CC BY
679
УДК 617-089.844:615.462
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (обзор литературы)
И. С. Нытик; И.Г. ЖЖук, д.м.н. ; В.М. П£йбак, д.м.н. ; Н.И. Прокопчик, к.м.н.; П.Н. Гракович, к. т.н.
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
В статье изложены современные подходы к пластике мягких тканей. Ключевые слова: дефекты, пластика, ткани.
The article shows current approaches to the plasty of soft tissue defects. Key words: defects, plasty, tissue
Пластическая хирургия - это область хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов. Задачей пластической хирургии является устранение дефектов, которые могут быть врожденными или приобретенными, возникающих вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств и вызывающих функциональные или анатомические изменения [25, 27, 36].
Многообразие способов пластики дефектов мягких тканей организма, материалов для протезирования, используемых в клиниках, свидетельствует о нерешенности проблемы «идеального» материала, используемого в пластической хирургии. Каждому из них в равной степени присущи определенные недостатки [1, 3, 6].
В косметической хирургии используются трансплантаты на основе аутотканей, а также искусственных соединений: полиэфирные губки, полиуретан, силикон, тефлон и другие материалы [2, 6, 18, 46]. Специалисты, выполняющие реконструктивные и пластические вмешательства, идут по пути не только совершенствования оперативных методик, но и ведут активный поиск новых материалов для протезирования.
В пластике мягких тканей широко используется аутоткани (на питающей ножке, свободная пластика). Операции, подобные современным операциям пластической хирургии, выполняли еще 600 лет до нашей эры [15].
Несвободная, связанная, или пластика на питающей ножке, предусматривает связь выкроенного тканевого лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещенная часть полностью не врастет в новое место [2, 19, 41].
Свободная пластика или трансплантация - это пересадка тканей, осуществляемая при полном отделении трансплантата от материнских тканей [13, 17, 30].
Предложено большое количество самых разнообразных способов аутопластики с использованием разных типов лоскутов: осевые лоскуты - лобные, дельтовидно-грудные и сальниковые. В основе таких лоскутов лежат специфические сосуды, за счет чего они лучше васкуляризованы и более пригодны [2, 10, 19]; фасциально-кожные лоскуты
- подлежащая фасция и подкожные ткани. Хорошее кровоснабжение позволяет брать более длинные лоскуты [14, 29, 51, 53, 56]; мышечные или мышечно-кожные лоскуты - мышцы (с их кровоснабжением) и лежащей сверху кожей [9, 16, 20, 41]; свободное перемещение тканей - мышечно-кожные и фасциально-кожные лоскуты имеют сосудистую ножку, которая может быть рассечена и повторно сшита с сосудами реципиентной зоны [11, 17, 30, 52].
Хирургическое лечение дефектов и деформаций лица при помощи аутотрансплантатов давно привлекает внимание пластических хирургов[15]. Основной из главных задач восстановительной хирургии лица является восстановление симметрии лица и нарушенных функций, как при деформации костного скелета или мягких тканей, так и при их сочетанных деформациях. С целью восстановления контуров и симметрии лица используется круглый стебель В.П. Филатова, дерможировая аутот-рансплантация, применяется цельный и размельченный реберный хрящ, аллогенная широкая фасция бедра. Однако хрящ и фасция, по данным А.Т. Титова, не всегда являются эффективными при пластических операциях, особенно при устранении объемных дефектов тканей. Пересадка хряща противопоказана под атрофичные и рубцово-изменен-ные ткани, а также в участки лица, не имеющие костной опоры [45].
В арсенале хирургов, занимающихся лечением опухолей головы и шеи, имеется большой выбор пластического материала [23], оптимальное использование которого приводит к быстрой реабилитации данной группы больных. С внедрением в клиническую практику кожно-жировых и кожно-мы-шечных лоскутов с осевым сосудистым рисунком принципы первичной пластики получили свое дальнейшее развитие. Выбор того или иного лоскута при планировании операции определяется, прежде всего, его пластическими возможностями. Среди кожно-мышечных лоскутов наиболее часто (58,7%) использовался лоскут с включением большой грудной мышцы, так как этот вид лоскута имеет выраженный сосудистый рисунок и наиболее целесообразен при замещении дефектов полости рта и глотки. Из кожно-жировых лоскутов такими качества-
ми обладают дельто-пекторальный и носогубный лоскуты. В группу других видов пластики включены пластика свободным кожным лоскутом, лоскутом со слизистой оболочки щеки, языка, а также пластика стеблем Филатова. Кожно-мышечные лоскуты в 56% используются при замещении дефектов нижней зоны лица, а кожно-жировые лоскуты - при замещении средней зоны лица (61,5%). Самыми частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде являются мягко-тканные свищи на фоне длительной лимфореи и частичный некроз лоскута вследствие недостаточности кровоснабжения питающей ножки [23].
Некоторые хирурги [26] для замещения обширных дефектов покровных тканей конечностей, захватывающих одну и более анатомических зон, путем натяжения кожи с простой отслойкой кожи, используют торако-дорсально-паховый мегалоскут. Возможность ротирования лоскута в обоих направлениях делает его пригодным для замещения дефектов как на верхней, так и нижней конечностях.
Тотальные послеожоговые рубцовые контрактуры шеи, передней брюшной стенки, пояснично-крестцовой области могут быть устранены путем пластики встречными кожно-фасциальными лоскутами, выкроенными из рубцовых тканей [44].
Использование свободной пересадки комплексов тканей с автономным кровоснабжением открывает новые возможности в лечении больных с руб-цово-язвенными деформациями, дефектами мягких тканей в результате травмы, врожденными пороками развития тканей [11, 17, 52].
Свободный васкуляризированный лоскут передней зубчатой мышцы и ребро может использоваться для закрытия комбинированных дефектов нижней зоны лица различной этиологии. Положительной характеристикой данного вида пластической операции является - простота в поднятии, возможность выкраивания поликомплекса со всеми видами тканей (кожа, клетчатка, фасция, мышца, хрящ, кость, плевра и васкуляризируемый нерв), длинная сосудистая ножка и большой диаметр сосудов, а также гарантированное кровоснабжение за счет богатой сети анастомозов, большая протяженность кости, легкость моделировки по форме нижней челюсти, отсутствие функциональных и эстетических нарушений со стороны донорской зоны. Недостатком лоскута является отсутствие возможности работы двух бригад хирургов одновременно, что удлиняет время операции [13].
Для закрытия обширных дефектов челюстно-лицевой области после удаления послеожоговых рубцов и контрактур, вызывающих грубые функциональные нарушения, используются многослойные лоскуты с передней брюшной стенки. Лоскуты, основанные на перфорантных ветвях глубоких нижних надчревных артерий или с включением небольшого фрагмента прямой мышцы живота размером 2,5х5 см, имеют подходящие размеры. Основное преимущество техники формирования перфорантных лоскутов заключается в том, что при
этом достигается большая точность в реконструкции и в то же самое время минимизируется болезненность в донорской области и сокращается послеоперационный период. Эта техника позволяет использовать только кожную ткань с тонким слоем клетчатки для реконструкции, сохраняя анатомию фасции, двигательного нерва и мышцы [17].
При лучевых повреждениях мягких тканей по-яснично-крестцовой области, в качестве основного метода пластики используются васкуляризиро-ванные кожно-мышечные лоскуты на основе большой ягодичной мышцы. В раннем послеоперационном периоде самыми частыми осложнениями были мягкотканные свищи на фоне длительной лимфореи и частичный некроз лоскута вследствие недостаточности кровоснабжения питающей ножки [41].
Ряд авторов [39, 43] рекомендуют при тяжёлых костно-мышечных повреждениях, таких как атро-фические дефекты, не срастающиеся переломы, костные дефекты костей, остеомиелиты использовать для последующей пересадки костно-мышеч-но-кожный лоскут, состоящий из реваскуляризован-ной кости с сохранённым остеогенезом без перерождения и рассасывания и широчайшей мышцы спины.
В настоящее время в арсенале хирургов имеются как традиционные методы пластических операций, так и различные виды лоскутной пластики с использованием микрохирургической техники. Использование микрохирургической техники дает новые возможности и позволяет выполнять пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей у пациентов с дефектами тканей различного происхождения и локализации, они более надежны, эффективны и экономичны, чем традиционные. Основными особенностями этих операций являются исключительная техническая сложность, значительная трудоёмкость и длительность, наличие обширных доступов, длительность анестезии и возможность сокрушительных неудач [32, 34, 52].
Широко применяется в хирургии баллонное растяжение тканей [42, 48]. Эндоскопическая имплантация экспандеров, силиконовые баллоны, ускоренная методика растяжения и модифицированная пластика растянутыми тканями позволяет значительно улучшить результаты лечения. Основными недостатками баллонного растяжения тканей являются большая продолжительность и значительная частота осложнений: серома, гематома, инфекция, расхождение краев раны, пролежень над баллоном или клапанной трубкой, нарушение герметичности экспандера, несостоятельность клапанной трубки [28, 58].
Накопление клинического опыта показало, что существенным изъяном аутопластики следует считать то обстоятельство, что при взятии материала больному наноситься дополнительная травма, удлиняется время основной операции, используются сложные операционные доступы, что требует специальной подготовки хирурга. Возможно, по-
вреждение жизненно важных органов и окружающих тканей во время забора материала (оболочек головного мозга, плевры, крупных артерий и вен). Важной проблемой является аутопластика в донорской области после забора свободных реваскуля-ризированных аутотрансплантатов. Кроме того, аутопластика невыполнима в раннем детском возрасте, у пожилых людей с сопутствующей патологией, при некоторых системных заболеваниях, лучевой болезни, а также у больных, которым необходимо провести подсадку костных трансплантатов больших размеров [38]. Именно поэтому, признавая пластику дефектов с помощью аутотканей наиболее физиологичной, многие хирурги, тем не менее, продолжают совершенствовать оперативные методики, ведут активный поиск новых материалов для протезирования мягких тканей.
Несмотря на большое количество публикаций об использовании синтетических материалов для пластики дефектов мягких тканей, идет активный поиск новых полимерных материалов, которые обладали бы большей биологической совместимостью и инертностью с тканями организма, стабильностью во времени, достаточной прочностью, простотой в стерилизации и по показаниям - эластичностью и легкостью моделирования, должен быть дешевым и в массовом количестве производиться на отечественных заводах [3, 6]. Хотя все материалы, используемые в медицине, проходят испытание на биоинертность, токсичность, канцеро-генность, нередко после их использования возникают местные осложнения воспалительного характера, миграция из зоны имплантации, приводящие к удалению конструкции, а в дальнейшем и к отказу от их применения [3, 7]. В поисках инертных биосовместимых материалов, близких по своим физико-механическим свойствам к мягким тканям, одни полимеры сменялись другими.
С целью восстановления рельефа и симметрии лица в последние десятилетия широко применяется силиконовый каучук [7, 45, 49, 61]. По сравнению с ранее используемыми полимерными материалами (полиметилметакрилат, полиэтилен), силиконовый каучук обладает стабильными - эластичностью, мягкостью, гибкостью, биологической иннертностью. Эти свойства позволили применять силиконовые имплантаты не только для устранения дефектов и деформаций лицевого скелета, но и для восстановления рельефа мягких тканей лица. Однако существуют иные мнения по поводу использования кристаллического силикона. По плотности он не подходит для исправления деформаций мягких тканей лица, так как имеет склонность к комкообразованию, что и послужило к его отказу в использовании в пластической хирургии [59]. Силиконовые протезы за последние 30-40 лет широко использовались и в эндопротезировании молочной железы. Но основным недостатком явилась склонность низкомолекулярных фракций геля-заполнителя просачиваться сквозь силиконовую оболочку и распространяться по организму. Большин-
ство исследователей подчёркивают меньшую частоту капсулярных контрактур при использовании маммопротезов с гладкой полиуретановой оболочкой, которая не содержит токсических примесей при длительном нахождении в организме и отмечается минимальное поверхностное взаимодействие [40, 57]. Силиконовые протезы также могут быть использованы и в восстановлении рельефа грудной клетки в результате отсутствия большой грудной мышцы («Польский синдром»). Эта реконструктивная техника является простой альтернативой пластики мягких тканей грудной клетки с использованием аутотканей. Однако для оценки положительного результата использования силиконового геля потребуются более отдаленные сроки [58].
Инъекционный метод объемной и контурной коррекции различных дефектов мягких тканей является перспективным, простым, удобным в применении, позволяющим достичь оптимальных эстетических результатов. Разработки оптимальных для этих целей материалов продолжаются уже несколько лет [27, 35].
Р.Х. Магомадов в своей кандидатской диссертации [28] проводит разностороннее изучение четырех различных по физико-химическим свойствам полимерных материалов, предназначенных для инъекционной пластики. В их числе жидкий силиконовый гелевый материал «Биогель», двухкомпо-нентный самоотверждающийся силиконовый геле-вый компаунд (Эластосил МИ), двухкомпонентный силиконовый компаунд (Сиэл-мед.И) на основе платины, гидрофильный полиакриламидный гель (Ин-терфал). Двухкомпонентный силиконовый компаунд (Сиэл-мед.И) на основе платины по плотности лучше Эластосила МИ имитирует мягкие ткани, сохраняя во времени форму и объём. Жидкий силиконовый гелевый материал «Биогель» сохраняет in vivo первоначальный объем и консистенцию, тогда как ПААГ (Интерфал) в течении 2-3 дней в тканях теряет объём до 70%. Показанием к применению инъекционного двухкомпонентного само-отверждающего силиконового гелеевого компаунда Эластосила МИ являются небольшие и особенно сложные по форме объёмные дефекты мягких тканей в зонах, отдаленных от функционально активных областей. Инъекционная пластика полиак-риламидным гелем показана при малых дефектах мягких тканей и как дополнение к контурной пластике «Эластосилом МИ» [28].
В.А. Виссарионов и соавт. использовал в качестве коррекции формы внутренних поверхностей голеней ПААГ - Интерфал. К положительным сторонам методики относятся отсутствие грубого капсулообразования и кальцинирования, возможность создания необходимых контуров оперированных тканей и их естественной упругости [12]. Анализ данных клинико-морфологических исследований после инъекции подтверждает выводы других авторов, что полиакриламидный гель не подвергается рассасыванию, фрагментации и отторжению.
Он постоянно присутствует в месте введения, окружен тонкой нежно-волокнистой соединительнотканной капсулой. После введения гидрогеля в мелкие ткани организма он остается инертным, не меняет своих свойств, чем и достигается необходимый функциональный и косметический эффект. Структура и функция органов не нарушается. Отсутствие частичек геля или продуктов его распада в регионарных лимфатических узлах, кровеносных и лимфатических сосудах, тканях внутренних органов, а также в моче экспериментальных животных свидетельствует о том, что гидрогель не мигрирует в окружающие ткани. Преимущество гидрогеля в контурной пластике мягких тканей лица, перед традиционными методами состоит в том, что он: сохраняет форму и вид мягких тканей лица клинический эффект устойчив, послеоперационные рубцы отсутствуют, медикаментозное воздействие не требуется, чувствительность мягких тканей и мимика восстанавливаются после исчезновения отека в области вмешательства (в течение 5-7 дней) [50].
Однако Н.О. Миланов и соав. в своих исследованиях, говорят об обратном [31]. Инъекции ПААГ в ретромаммарную клетчатку сопровождаются очень частыми осложнениями: миграция ПААГ в ткань железы, подкожную клетчатку и более отдаленные области (подмышечную впадину), инкапсуляция инородного материала с гигантоклеточной реакцией типа инородных тел, склероз и атрофия ткани молочной железы.
В опровержение вышесказанного О.Г. Казинни-кова [24] утверждает, что полученный высокий процент неудовлетворительных результатов обусловлен несовершенством используемого инъекционного материала. Это подтверждается осложнениями, возникающими в отдаленные сроки, без признаков инфицирования в зоне инъекции. "Фор-макрил"- это химическое веществ, которое, находясь в тканях, со временем активно взаимодействует с ферментами и продуктами жизнедеятельности клеток, вызывая, в конечном счете, асептическое воспаление тканей, кисты, гелевые свищи. По-видимому, отсутствие оболочки, гидрофиль-ность полимера и обусловленная этим динамика физико-химических изменений приводят в последующем, при наличии способствующих факторов (травматизация прилежащих тканей, снижение сопротивляемости организма, сдвиги в иммунном статусе) к развитию осложнений [21, 22].
Новой возможной техникой пластической операции после мастэктомии, для замещения частично разрушенной большой грудной мышцы может использоваться полипропиленовая сетка, которая сшивается с большой грудной мышцей, и, таким образом, исправляет дефект мышечной ткани [63].
Использование гидрогеля из карбокси-метил-целлюлозы в пластике мягких тканей грудной клетки показало, что основные осложнения, которые возникают при имплантации синтетических материалов в живую ткань, отсутствуют, отмечен низкий процент капсулярных контрактур [55].
На основании данных литературы можно сделать вывод, что на современном этапе имеется большой арсенал разнообразных, нередко конкурирующих материалов и способов коррекции тех или иных врожденных и приобретенных дефектов мягких тканей. И использование их должно быть строго по показаниям с учетом достоинств и недостатков каждого, так как до настоящего времени при многих существующих способах объемной и контурной пластики дефектов тканей, к сожалению, нередко развиваются осложнения. Поэтому поиск новых инертных биосовместимых материалов, близких по своим физико-механическим свойствам к мягким тканям, является актуальной задачей пластической хирургии, которая позволит пластическим хирургам шире внедрять их в практику, а также разрабатывать новые оригинальные подходы для решения традиционных задач.
Литература
1. Абдулаев Ш.Ю., Арипова М.Х. Использование новых биологически совместимых материалов при восполнении дефектов челюсти // Стоматология.- 1999.- Т. 78, №3.- С. 37-38.
2. Абламасов К.Г. Чичкин В.Т. Гарелик Е.И. Первичная пластика обширных дефектов конечностей васкуляризованными лоскутами // Анналы хирургии.- 2004.- №6.- С. 47-53.
3. Адамян А.А. Основные направления и перспективы в создании и клиническом применении полимерных имплантатов // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: Тез. докл. науч. конф.- Москва,1995.- С. 177-179.
4. Адамян А.А. Суламанидзе М.А. Результаты коррекции дефектов мягких тканей полиакриламидным гелем // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2004.-№1.- С. 23-31.
5. Адамян А.А., Острецова Н.И., Чудинова Е.М. Проблема разработки и применения силиконовых материалов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 1997.-№2.- С. 41-49.
6. Адамян А.А., Сергиенко Е.Н., Щеголев А.И. Полимерные материалы в восстановительной и эстетической хирургии лица (обзор литературы) // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2005.- №1.- С. 62-68.
7. Адамян А.А., Сергиенко Е.Н., Щеголев А.И. Полимерные материалы в восстановительной и эстетической хирургии: Обзор литературы. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2005.- №1.- С. 62-68.
8. Аджиева З.А. Хирургическая коррекция деформации мягких тканей нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / Ин-т хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.- Москва, 2004.- 30 с.
9. Белоногов Л.И. Использование кожно-мышечной пластики в пластической и реконструктивной хирургии: Автореф. дис. канд. мед. наук:14.00.27 / Ленинградский гос. мед. ин-т им. И.П. Павлова.- Ленинград, 1987.- 23 с.
10.Варданян С.С., Манасерян А.П. Применение лобного лоскута для замещения дефектов верхнего отдела лица // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2005.-№2.- С. 54-55.
11.Винокуров М.Ю. Применение свободных лоскутов с заданными свойствами в детской хирургии: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.0027 / Рос. мед. акад. последиплом. образования.-Москва, 2002.- 28 с.
12.Виссарионов В.А., Якимец В.Г., Карпова Е.И. Оценка эффективности применения полиакриламидного геля для коррекции мягких тканей нижних конечностей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2000.- №3.- С. 61 -66.
13.Возможности применения свободных васкуляризированных мышечно-реберных лоскутов для замещения дефектов нижней челюсти. Неробеев А. И., Осипов Г. И., Малаховская В. И. И др. // Анналы хирургии.- 2001.- №5.- С. 57-64.
14.Герниопластика аутодермальным лоскутом при рецидивных и послеоперационных грыжах Ким В.Ю., В.В. Волков, Е.С. Ка-рашуров и др. // Хирургия.- 2001.- №8.- С.37-34.
15.Горелова Л.Е. Страницы истории пластической хирургии // Русский медицинский журнал.- 2003.- Т. 11.- №12.- С. 754.
16.Гришкевич В.М., Мороз В.Ю. Хирургическое лечение обширных и глубоких дефектов мягких тканей голени икроножным кожно-мышечным лоскутом // Хирургия.-1990.-№36.-С.25-26.
17.Замещение дефектов челюстно-лицевой области комплексами тканей с передней брюшной стенки Неробеев А. И., Осипов Г И., Малаховская В. И., Вербо Е. В., Аль-Саяги Я. // Анналы хирургии.- 2003.- №4.- С. 26-30.
18.Заричанский В. А., Сенюк А. Н., Юрковский О. И. Применение полимерных имплантатов в челюстно-лицевой хирургии // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости: Сб. науч. тр.- М., 1996.- Т.5.- С. 92.
19.Зеленин В.Н. Замещение дефектов тканей лоскутами с осевым кровотоком. Непосредственные и отдаленные результаты лечения: Автореф. дис. докт. мед. наук: 140027 / Иркут. гос. ин-т усовершенствования врачей. - Иркутск, 2004.- 43 с.
20.Иванов С.А. Хейлопластика кожно-мышечными лоскутами при лечении опухолей нижней губы // Здравоохранение.- 2004.-№11.- С. 50-53.
21.Инъекционный метод коррекции объема и формы молочных желез Лукомский Г.И., Чочия С.Л., Махмутова Г.Ш., Миронова М.В. // Российский медицинский журнал.-2000.-№1.-С.22-24.
22. Инъекционный полиакриламидный гидрогель «Формакрил» и тканевая реакция на его имплантацию / Шехтер А. Б., Лопатин
B. В., Чочия С. Л., Матиашвили Г. Г. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 1997.- №2.- С. 11-21.
23.Использование реконструктивных пластических операций в лечении опухолей головы и шеи / Азизян Р.И., Подвязников
C.О., Федотенко С.П. и др. // Современная онкологи.- 2002я.-Т.4.- № 3.- С. 25-31.
24.Казинникова О.Г. Опыт коррекции мягких тканей полиакрила-мидным водосодержащим гелем "Формакрил" // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 1999.-№2.- С. 60-62.
25.Касымов А.И. Этические аспекты пластической хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2004.- №4.- С. 86.
26.Каюмаджиев А.А., Саидкариев УВ., Мамаджанов И.В. Замещение обширных посттравматических дефектов конечностей у детей // Анналы хирургии.- 1998.- №6.- С.73-74.
27.Константинов Б.А., Кабанова С.А., Богорад И.В. Прошлое, настоящее и будущее реконструктивной хирургии (к 95-летию академика Б.В. Петровского и 40-летию основания Российского научного центра хирургии РАМН) // Анналы хирургии.- 2003.- №3.- С. 5-10.
28.Магомадов Р.Х. Контурная пластика мягких тканей различными инъекционными полимерными материалами: Автореф. дис. канд. мед. наук: 140027 / Ин-т хирургии им. А.В. Вишневского.- М., 1997.- 22 с.
29.Максимов М.О., Азолов В.В. Применение адаптированных к гипоксии кожно-подкожно-фасциальных лоскутов в реконст-руктивно-восстановительной хирургии тяжелых огнестрельных переломов костей конечностей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2005.- №2.- С. 46-52.
30.Микрохирургическое устранение дефектов мягких тканей стопы свободным васкуляризованным лоскутом / Морозов В.Ю, А.А. Юденич И.А. Михайлов, Т.Г. Кафаров // Хирургия.- 1997.-№7.- С. 40-43.
31.Миланов Н.О., Данченко Е.Д., Фисенко Е.П. Контурная пластика полиакриламидными гелями. Мифы и реальность // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2000.- №4.- С. 82-85.
32.Милонов Н.О. Микрохирургический способ пластики дефектов пальцев кисти // Хирургия.- 1997.- №2.- С. 52-55.
33.Мороз В. Ю., Шаробаро В. И. Профилактика осложнений баллонного растяжения тканей // Анналы хирургии.- 2000.- №6.-С. 42-47.
34.Неофиту Христакис Ставру Микрохирургическая пластика дефектов мягких тканей голени: Автореф. дис. канд. мед. наук: 140027 / Ин-т клинич. и экспер. хирургии АМН Укрины.-Киев, 1998.- 19 с.
35.Неробеев А.И. Инъекционные материалы в контурной пластике мягких тканей//Медицинсккая помощь.-1997.-№4.-С.20-24.
36.Неробеев А.И. Пластическая хирургия лица: пластические и эстетические проблемы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2003.- №3.- С. 36-45.
37.Новые подходы к баллонному растяжению тканей / Мороз В.Ю. Шаробаро В.И. Старков О.Т. Юденич А.А. // Анналы хирургии.- 2003.- №3.- С. 69-74.
38.Панкратов А.С., Капецкий И.С. Опыт применения траспланта-ционных и имплантационных материалов для замещения дефектов костной ткани нижней челюсти // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2000.- №1.-С. 20-26.
39.Перадзе И.Т., Перадзе Т.Я. Возможности использования составного костно-мягкотканного комплекса в реконструктивной хирургии // Хирургия.- 2005.- №4.- С. 64-68.
40.Плаксин С.А. Эндопротезирование молочных желез импланта-тами с полиуретановой оболочкой // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2000.- №2.- С. 36-43.
41.Пластика лучевых повреждений мягких тканей пояснично-кре-стцовой области васкуляризованным кожно-мышечным лоскутом. Пасов В.В. Бардычев М.С. Гулидов И.А. Белый О.В. // Российский онкологический журнал.- 2004.- №.1.- С. 21-26.
42.Применение дермотензии с помощью имплантируемых экспандеров при пластике обширных рубцовых деформаций кожи / Сахаутдинов В. Г., Гатауллин Р. А., Кузнецов В. О., Шамгуло-ва С. Ф. // Здравоохранение Башкортостана.- 1999.- Т.3.- №
1.- С. 598-609.
43.Реберно-торокодорсальный комплекс в реконструктивной хирургии / Перадзе Т.Я., Перадзе И.Т., Гогинашвили З.З., Мосла-ва Т.Ш. // Анналы хирургии.- 1998.- №6.- С. 68-70.
44.Сарыгин П. В., Мороз В. Ю., Юденич А. А. Местно-пласти-ческие операции в лечении тотальных послеожоговых рубцовых контрактур шеи // Хирургия.- 2005.- №10.- С.35-39.
45.Сельский Н.Е. Контурная пластика лица комбинированными аллотрансплантатами: Автореф. дис. канд. мед. наук: 140027 / Санкт-Петербургский гос. мед. ин-т им. И.П. Павлова.- СПб., 1992.- 16 с.
46.Соболева С. Н. Применение синтетических материалов в экспериментальной и клинической хирургии // Вопросы клинической, экспериментальной хирургии и прикладной анатомии: Сб. науч. раб.- СПб.,1998.- C. 265-266.
47.Сравнительный анализ использования реваскуляризированных мышечных аутотрансплантатов при лечении ишемической контрактуры Фолькмана / Маликов М.Х., Курбанов Х.А., Артыков К.П. и др. // Анналы хирургии.- 2005.- №4.- С. 29-33.
48.Старков Ю.Г., Мороз В.М., Шаробаро В.И. Методика и техника эндоскопической имплантации тканевых экспандеров в реконструктивной и пластической хирургии // Эндоскопическая хирургия.- 2003.- Т.9.- №1.- С. 3-7.
49.Усова Л.А., Острецова Н.И. Силиконовые материалы в рекон-структивно-восстановительной хирургии лица: обзор литературы, клинический опыт и перспективы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 1997.- №
2.- С. 52-54.
50.Филатов А.В., Миролюбов С.Н. Контурная пластика мягких тканей челюстно-лицевой области биологически совместимым полиакриламидным гелем // Стоматология.- 1998.- Т. 77.- № 1.- С. 45-48.
51 .Экспериментальное обоснование пластики мягкотканных дефектов конечностей фасциальными лоскутами / Федотов Е.Ю. Голубев В.Г. Нацвлишвили З.Г. Хохриков Г.И. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2004.- № 4.- С. 85-88.
52.Эюбов Ю.Ш. Истринов А.Л. Особенности микрохирургической пересадки свободных реваскулизированных аутотрансп-лантатов при одновременном использовании метода свободной кожной аутопластики // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2004.- № 1.- С. 36-40.
5 3 .Янов В.Н. Аутодермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных грыжах // Хирургия.- 2000. - № 6.- С. 23-27.
54.Analysis of the complications induced by poleacrylamide hydrogel ingection fend. Y. Cbuanxum, Yiming Zbang, Yurong Wang е.а. // Plast. Reconstr. Surgery.- 2004.- Vol. 114, № 1.- Р. 261-262.
5 5 . Carboxy-methyl-cellulose hydrogel mammary implants: our experience. M. Valeriani, P. Mezzana, F.S. Madonna Terracina // Acta Chir. Plast. - 2002.- Vol. 44, № 3.- P. 71-76.
56.Covering of soft tissue defects of the lower leg with adipo-facial flaps. C. Meyr, B. Hartmann, O. Kilian е.а. // Zentralbl. Chir.-2005.- Vol. 130, № 1.- Р. 26-31.
57.Gylbert L., Asplund O., Jurell G. Capsular contracture after breast reconstruction with silicone-gel and saline-filled implants: 6-yeas fallow-up // Plast. Reconstr. Surgery.- 1990.- Vol. 86, №1.- Р. 373-379.
58.Mild degree of Poland's Syndrome reconstruction with customized silicone prosthesis. G. Avci, A. Misirlioglu, G. Eker, T. Akoz // Aesthetic. Plast. Surg.- 2003.- Vol. 27, №. 2.- P. 112-115.
59.Niechajev I. Lip enhancement: surgical alternatives and histologic aspects // Plast. Reconstr. Surg.- 2000.- Vol. 105, № 3.- P. 11731183.
60.0reshkov A.B., Shvedovchenko I.V. Application of plasty with thoracodorsal flap in operative treatment of different deformations of the locomotor system in children // Poster discussions and poster book. 21st Triennial World Congress, 18-23 April.- Sydney, 1999. - P. 238.
61.Rees T.D., Smith D.W. Silicone injection therapy // Cosmetic facial surgery.- Saunders W.B. Company.- Philadelfia, London, Toronto.- 1973.- P. 232-267.
62.Silicone breast implants with silicone gel and autoimmune disease-are they related? E. Winkler, E. Bar-Meir, E. Regev е.а. // Harefuah.- 2003.- Vol. 142, № 7.- P. 536-540.
63.Use of mesh to repair the submuscular pocket in breast reconstruction: new possible technique. C. Amanti, L. Regolo, A. Moscaroli, M. Lo Russo е.а. // Chir.- 2002. - Vol. 23, № 10.-Р. 391-393.
Поступила 20.09.06
