CC BY
55
опыт работы онкологических учреждений
УДК: 616.5-006.04+616-006.3]-089.844
результаты одномоментной пластики дефектов кожи и мягких тканей в лечении злокачественных опухолей
И.Р. Аглуллин, И.Р. Сафин
Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань Приволжский филиал РОНц им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань 420000, г. Казань, ул. Сибирский тракт, 28, e-mail: [email protected]
Представлены результаты лечения 131 больного с местнораспространенными формами злокачественных опухолей кожи и мягких тканей. Из них радикальные операции с одномоментной пластикой дефектов покровных тканей кожномышечным лоскутом выполнены 83 пациентам. Использование васкуляризованных трансплантатов позволило снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные косметические и функциональные результаты без ущерба для радикальности хирургического вмешательства.
Ключевые слова: злокачественные опухоли кожи и мягких тканей, реконструктивно-пластические операции.
ONE-STAGE RECONSTRUCTION OF SKIN ANF SOFT TISSUE DEFECTS IN CANCER TREATMENT
I.R. Aglullin, I.R. Safin Republican Clinical Cancer Center, Kazan, Republic of Tatarstan Privolzhsky Affiliation of N.N. Blokhin RCRC RAMS, Kazan 28, Sibirskiy Tract Street, Kazan-420029, Russia, e-mail: [email protected]
Treatment outcomes for 131 patients with locally advanced skin/soft tissue cancer have been presented. Eighty three patients underwent radical surgery with one-stage reconstruction of skin/soft tissue defects by musculocutaneous flap. The use of vascularized grafts allowed the frequency of postoperative complications to be reduced and long-term cosmetic and functional results to be improved.
Key words: skin and soft tissue cancer, reconstructive-plastic surgery.
Высокий удельный вес больных со злокачественной патологией кожи и мягких тканей в общей структуре онкологической патологии демонстрирует серьезность этой проблемы. В 2007 г. в России из 475432 больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования на опухоли кожи и мягких тканей пришлось 67070 (13,6 %) случаев [2]. Заболеваемость злокачественными опухолями кожи и мягких тканей не имеет тенденции к снижению. Более того, несмотря на то, что эта патология относится к «опухолям визуальной локализации», большую часть составляют пациенты с местнораспространенными (Т3-Т4) формами заболевания [5].
Лечение этой категории больных представляет собой крайне сложную задачу, при этом наиболее эффективным методом является комбинированное лечение, хирургический компонент которого заключается в широком иссечении опухоли [4], что, к сожалению, приводит к образованию выраженного анатомического и функционального дефекта тканей [1, 7, 8]. Благодаря успехам в лечении злокачественных опухолей кожи и мягких тканей (ОКМТ) увеличилась продолжительность жизни этих пациентов, а также существенно возрастает возможность их полной социальной и трудовой реабилитации. С учетом современных достижений клинической онкологии выполнение
радикальных операций, носящих калечащий характер с образованием обширных дефектов на месте удаления опухоли, теряет целесообразность и не может удовлетворить как больного, так и общество. В связи с этим органосохраняющее и функционально-сберегающее лечение ОКМТ становится приоритетным научным и практическим направлением [3, 4, 6].
В РКОД МЗ РТ в период с 1996 по 2010 г. пролечен 131 пациент со злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей различной локализации (табл. 1). В проведенный анализ были включены случаи первичного плоскоклеточного или базальноклеточного рака кожи Т3-Т4 стадии и локальные рецидивы заболевания, а также первичные и рецидивные саркомы мягких тканей, соответствующие стадии Т2а-Т2Ь. Все пациенты получали предоперационную лучевую терапию на очаг в режиме классического фракционирования, СОД 40-44 Гр. В зависимости от метода реконструкции образовавшегося после удаления опухоли или в результате проведенного комбинированного лечения дефекта покровных тканей больные были распределены на следующие группы:
- первая группа состояла из 48 больных, которым была выполнена пластика дефекта свободным кожным лоскутом;
- вторую группу составили 83 пациента, которым была выполнена пластика дефекта перемещенными васкуляризированными лоскутами (кожно-мышечным, кожно-фасциальными).
Адекватный контроль жизнеспособности трансплантата является основной задачей как на этапе оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. В отличие от традиционных способов оценки кровоснабжения при формировании трансплантата мы предла-
гаем использовать методику оксифлоуметрии, которая заключается в том, что после выделения лоскута к нему с наружной и внутренней сторон подводят оптопары с открытыми оптическими каналами в инфракрасном, красном и синем спектральных диапазонах. По соотношению уровней сигналов красного и инфракрасного диапазонов судят об оксигенации трансплантата, а по соотношению уровней сигналов синего и инфракрасного диапазонов - о сатурации ткани трансплантата СО2. При снижении уровня окси-генации, при условии монотонного увеличения степени сатурации СО2, принимают решение о жизнеспособности лоскута и, при необходимости, об изменении хирургической тактики.
При использовании кожно-мышечной пластики степень сатурации трансплантата методом оксифлоуметрии оценена у 30 больных. При этом ишемических нарушений в формируемых лоскутах не наблюдалось. Кровотечения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 2 пациентов. В группе пациентов, которым выполнялась пластика свободным кожным лоскутом, послеоперационный период осложнился в 11 (22,9 %), при пластике дефекта кожно-мышечными лоскутами - в 14 (16,8 %) случаях (табл. 2). В среднем продолжительность пребывания больных в стационаре составила в первой группе - 13,5 койко-дня, во второй группе - 18,05 койко-дня. Оценка функциональных и косметических результатов оперативного лечения проводилась лечащим врачом и пациентом при контрольном обследовании по критериям: «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно».
Локальные рецидивы заболевания у пациентов, которым выполнялась пластика свободным кожным лоскутом, возникли в 7 (14,6 %) случа-
Таблица 1
распределение больных по локализации и гистотипу опухолевого процесса
Анатомическая локализация Кол-во больных ПКР БКР Саркома
Область головы и шеи 48 (36,7 %) 30 (22,9 %) 18 (13,7 %) -
Верхняя конечность 38 (29 %) 27 (20,6 %) 11 (8,3 %) 6 (4,5 %)
Нижняя конечность 24 (18,3 %) 10 (7,6 %) 2 (1,5 %) 4 (3 %)
Туловище 21 (16 %) 8 (6,1 %) 9 (6,8 %) 6 (4,5 %)
Итого 131 (100 %) 75 (57,2 %) 40 (30,5 %) 16 (12,3 %)
Примечание: ПКР - плоскоклеточный рак, БКР - базальноклеточный рак.
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2011. №5 (47)
Таблица 2
оценка результатов лечения в зависимости от частоты и структуры послеоперационных осложнений при различных способах замещения дефекта мягких тканей и кожи
Оценка результата Контрольная группа(n=48) Основная группа (n=83)
Кол-во больных Частота и вид осложнений Кол-во больных Частота и вид осложнений
«Хорошо» 12 (25 %) Кровотечение - 1 (2,1%) 17 (20,4 %) Кровотечение - 1 (1,2 %)
«Удовле- творительно» 31 (64,5 %) Некроз - 5 (10,4 %) 63 (75,9 %) Некроз - 4 (4,8 %)
Кровотечение - 2 (4,1 %) Кровотечение - 7 (8,4 %)
«Неудовлетво- рительно» 5 (10,4 %) Некроз - 3 (6,25 %) 3 (3,6 %) Некроз - 2 (2,4 %)
Всего 11 (22,9 %) 14 (16,8%)
ях, в сроки от 3 мес до 2 лет. Рецидивы после реконструкции операционного дефекта кожномышечным трансплантатом наблюдались у 11 (13,25 %) больных, в сроки от 5 мес до 3 лет. У 3 пациентов рецидив заболевания развивался дважды. Всем пациентам с рецидивами повторно выполнялось оперативное вмешательство.
Таким образом, оценивая непосредственные результаты одномоментной пластики дефектов кожи и мягких тканей, необходимо отметить большую устойчивость васкуляризи-рованных лоскутов (кожно-мышечных, кожнофасциальных). Свободный кожный лоскут хорошо адаптируется при неосложненных послеоперационных дефектах, с ровной раневой поверхностью. Метод оксифлоуметрической оценки кровоснабжения лоскута позволяет предупредить ишемические осложнения, что в конечном итоге отражается на результатов пластики. При оценке функциональных и косметических результатов пластики дефектов кожи и мягких тканей также выявлены преимущества методики формирования кожно-мышечными
лоскутами, что обусловлено отсутствием грубых рубцов, рубцовых деформаций, контрактур, трофических язв и т.п. Частота рецидивов в сравниваемых группах не имела различий, что было обеспечено соблюдением принципов онкологического радикализма при реконструтивно-пластических операциях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дарьялова С.Л., Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1993. С. 14-16.
2. Давыдов М.И., Аксель ЕМ. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ. М., 2008. С. 11-31.
3. ЗалуцкийИ.В. Реконструктивная и пластическая хирургия в клинической онкологии. Минск: Зорны верасень, 2007. 25 с.
4. Соболевский В.А. Реконструктивная хирургия в лечении больных с местно-распространенными опухолями мягких тканей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008. 49 с.
5. Харатишвили Т.К., Тюляндин С.А., Хатырев С.А. Возможности лечения местнораспространенного рака кожи // Вопросы онкологии. 2005. Т. 51, № 3. С. 385-387.
6. AllenR.J., Heitmann C. Preforators flaps - the history of evolution // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2002. Vol. 34. P. 216-218.
7. Chai Y., Zeng B., Zhang F. et at. Experience with the distally based sural neurofasciocutaneous flap supplied by the terminal perforator of peroneal vessels for ankle and foot reconstruction // Ann. Plast. Surg. 2007. Vol. 59 (5). P. 526-531.
8. Kawamura K., Yajima H., Kobota Y. et al. Clinical applications of free soleus and peroneal perforator flaps // Plast. Reconstr. Surg. 2005. Vol. 115. P. 114-119.
Поступила 17.05.11
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2011. №5 (47)
