CC BY
47
■ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И МИКРОСОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
РЕКОНСТРУКЦИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ДЕФЕКТОВ СВОДА ЧЕРЕПА У БОЛЬНЫХ
СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ
ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ Лысов Андрей Андреевич -аспирант отделения черепно- A.А. Лысов, М.А. Кропотов, В.Ж. Бржезовский, А.Х. Бекяшев, B.А. Соболевский, Ю.Ю. Диков
челюстно-лицевой хирургии
ФГБУ «Российский онкологический ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
научный центр им. Н.Н. Блохина»
Минздрава России (Москва)
E-mail: [email protected] Хирургическое лечение злокачественных опухолей кожи волосистой части головы с поражением костей свода черепа немыслимо без одномоментной реконструкции послеоперационного дефекта. Последняя является неотъемлемой частью социальной и трудовой реабилитации данной категории больных, а в некоторых клинических ситуациях - жизненно важной процедурой. В работе проведена сравнительная оценка различных способов реконструкции дефектов кожи скальпа и костей свода черепа после удаления местнораспространенного рецидивного рака кожи волосистой части головы. Сделана попытка выработать показания для вида реконструкции в зависимости от площади и локализации мягкотканного и костного дефекта скальпа. В результате исследования были сделаны выводы о том, что большинство дефектов может быть восстановлено с помощью местных кожно-апоневротических лоскутов, при необходимости в комбинации с расщепленными свободными кожными трансплантатами. Реконструкцию реваскуляризированными лоскутами следует рассматривать, когда все другие, более простые
варианты пластики исчерпаны. Использование аллотрансплантатов оправданно при дефектах костей свода черепа в эстетически важных областях, таких как лобная, с целью сохране-
Ключевые слова:
рак кожи, реконструкция, ния контуров головы и защиты головного мозга от внешних воздействий. От реконструкции
дефект скальпа, дефект ограниченных дефектов костей черепа можно воздержаться без существенных последствий
костей свода черепа для больного. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 4. С. 56-62.
Reconstruction of combined defects of cranial vault in patients with malignant tumors of the scalp
CORRESPONDENCE Lysov Andrey A. - Postgraduate A.A. Lysov, M.A. Kropotov, V.Zh. Brzhezovsky, A.Kh. Bekyashev, V.A. Sobolevsky, Yu.Yu. Dikov
Student, Department of Head and Neck Surgery, N.N. Blokhin N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow
Russian Cancer Research
Center (Moscow)
E-mail: [email protected] Surgical treatment of skin cancer of the scalp, involving calvaria is inconceivable without one-stage reconstruction of postoperative defect. The latter is an integral part of social and labor rehabilitation of this kind of patients, and in some clinical situations - a procedure of vital importance. In this research, there is comparative valuation of reconstruction methods of scalp and calvarial defects after removal of locally advanced recurrent skin cancer. There was also an attempt made to propose indications for the kind of reconstruction depending on the size and localization of soft tissue and bone defects of the scalp. As a result, studies have concluded that most of the defects could be repaired using local flaps, and if necessary, in combination with split-thikness skin grafts. Reconstruction with free revascularized
flaps should be considered when all other easier options have been exhausted. The use of allografts is justified for bone defects of the cranial vault in aesthetically important areas such as the frontal, in order to preserve the contours of the head and brain protection from external influences. The reconstruction of limited calvarial defects could be refrained without significant consequences for the patient.
Keywords:
skin cancer, reconstruction, scalp defect, calvarial defect
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2015. N 4. Р. 56-62.
Рак кожи занимает 1-е место среди злокачественных опухолей кожи волосистой части головы [1]. Для его лечения используются различные методы: лучевую терапию, криогенное и криолучевое лечение [2], химиотерапию, хирургическое лечение. Последнее является одним из наиболее часто используемых и включает не только удаление новообразования, но и реконструкцию образовавшегося дефекта.
Восстановление мягких тканей волосистой части головы и костей свода черепа после удаления опухолей является неотъемлемой частью социальной и трудовой реабилитации пациентов. Существуют клинические ситуации, когда реконструкцию дефекта необходимо выполнить и по жизненным показаниям - в случае обнажения во время операции жизненно важных структур. Ограниченные по глубине, но распространенные по площади дефекты кожи, особенно в эстетически важных областях, таких, как лобная, а также дефекты, включающие кожу, подлежащие мягкие ткани и кости свода черепа, всегда требуют реконструкции [3].
Краткий анализ используемых способов пластики
Расщепленный и полнослойный кожные лоскуты применяются, когда реципиентное ложе хорошо кровоснабжается. Размер дефекта может быть внушительным, но необходимым условием для хорошего приживления трансплантата являются интактные надкостница или фасция. Кожный лоскут поверх кости, лишенной надкостницы, всегда плохо адаптируется и легко некро-тизируется вследствие недостаточного кровоснабжения [4, 5].
Кровоснабжение мягких тканей волосистой части головы осуществляется посредством парных надблоковых, надглазничных, поверхностных височных, задних ушных и затылочных артерий и сопровождающих их вен [б]. По данным Lesavoy, кожно-апоневротические лоскуты за счет хорошего кровоснабжения сразу из нескольких источников могут быть с успехом использованы для пластики дефектов размером до 450 см2, или до 50% площади скальпа. Так, при обширных дефектах можно вы-
кроить лоскут необходимого размера для укрытия раны, а донорское ложе восстанавливать с помощью расщепленного кожного трансплантата. Последнее в идеале должно располагаться в наименее эстетически значимых зонах и содержать надкостницу. Ткани теменной области наиболее эластичны, поэтому они лучше всего подходят для формирования кожно-фасциального лоскута, который должен включать как минимум один питающий сосуд. При размере дефекта до 100 см2 местных тканей может быть достаточно для закрытия и дефекта, и донорского ложа при широкой препаровке и выполнении галеальных насечек [7].
Для реконструкции дефектов скальпа и костей свода черепа применяются также кожно-мы-шечные лоскуты с включением трапециевидной, большой грудной или широчайшей мышцы спины. Из их достоинств следует отметить относительную простоту забора и возможность реконструкции распространенных по площади и глубине дефектов скальпа и костей свода черепа. Возможность применения регионарных лоскутов для восстановления дефектов исключительно затылочной либо затылоч-но-височной области ограничивает их использование. Относительным недостатком кожно-мышечных лоскутов, особенно у тучных больных, является их излишний объем. Среди других недостатков можно выделить неудовлетворительные функциональные и эстетические результаты со стороны донорского ложа, необходимость менять положение пациента во время операции. Ишемия вследствие ротации сосудистой ножки в сторону дефекта либо компрессия последней извне могут привести к частичному или полному некрозу лоскута. Количество местных осложнений увеличивается среди курильщиков, больных мультифокальным атеросклерозом, диабетом. Реконструкция с использованием регионарных лоскутов на мышечной ножке может быть методом выбора в случаях, когда имеются противопоказания для пластики свободными реваскуляризированными аутотрансплантатами [8, 9].
В онкологической практике нередко возникают ситуации, когда больной поступает с рецидивом опухоли после лучевой терапии и/или неоднократных хирургических вмешательств. При этом процесс зачастую распространяется на кости свода черепа, а возможности пластики с использованием местных
тканей в силу выраженного рубцового процесса зачастую исчерпаны. В этом случае оптимальным пластическим материалом считаются различные по составу и размеру реваскуляризированные лоскуты. Выбор последних зависит от многих факторов: площади дефекта, длины сосудистой ножки, размера и толщины лоскута, возможных осложнений со стороны донорского ложа, а также предпочтений хирурга. Для восстановления распространенных по площади дефектов (от 150 см2) хорошо зарекомендовали себя мышечные лоскуты с включением широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы и прямой мышцы живота. Достаточный массив пересаживаемой мышечной ткани позволяет надежно укрыть алло- или аутотрансплантаты, восполнить при необходимости глубокие дефекты [10]. Реконструкция обширных дефектов скальпа, вплоть до тотального его поражения, также возможна с помощью лоскута большого сальника [11]. Метод забора трансплантата достаточно прост, но его использование ограничено ввиду необходимости выполнения лапаротомии [12-14].
Кожно-фасциальные лоскуты предплечья и лопатки оптимально подходят для реконструкции дефектов лобной области. По мнению В.А. Соболевского, применение последних оправданно при размерах дефекта, не превышающих 10x15 см, и отсутствии других альтернативных, более простых методов реконструкции [15].
Пластика костей свода черепа предпочтительна при обширных дефектах, для предотвращения синдрома трепанированных, защиты головного мозга от внешних воздействий и в эстетических целях. Диапазон используемых материалов и методик кра-ниопластики достаточно широк и продолжает увеличиваться. На данный момент аллотрансплантаты, такие как титановая сетка, пластмассы из группы метиметакрилатов и гидроксиапатит, получили наибольшее распространение. Титановая сетка позволяет закрыть большие костные дефекты и редко вызывает реакцию отторжения трансплантата. Из ее недостатков следует отметить хорошую тепло-и холодопроводимость. Иногда она может быть причиной артефактов, обнаруживаемых при контрольных рентгенологических исследованиях, что снижает их информативность. Метилметакрилат также широко применяется в реконструкции костей свода черепа. Этот материал долговечный, легко формируется по размеру и форме дефекта, хуже металла проводит тепло и холод [16, 17].
Для злокачественных опухолей кожи скальпа характерен инвазивный рост с поражением не только костей свода черепа, но и твердой мозговой оболочки и коры головного мозга. В таких случаях предпочтительно удалять экстра- и интракра-ниальные компоненты опухоли en bloc. Пораженная опухолью ткань головного мозга удаляется до
макроскопически не измененного, «здорового» участка в пределах физиологически дозволенного. При опухолевой инвазии функциональных зон коры больших полушарий (двигательная, речевая и т.д.) хирургическая тактика должна быть более сдержанной. При распространенных опухолях далеко не всегда можно удалить последнюю в едином блоке. В этих случаях на первом этапе удаляют экстракраниальный компонент с резекцией костей свода черепа, отступив 1-1,5 см от опухолевой инфильтрации. Вторым этапом удаляют пораженную твердую мозговую оболочку и участок коры головного мозга по возможности в пределах здоровых тканей. С целью предотвращения послеоперационной ликвореи пластика твердой мозговой оболочки выполняется с помощью надкостничного лоскута, широкой фасции бедра или свободным жировым лоскутом передней брюшной стенки [18-20].
Характеристика собственного материала
В хирургическом отделении опухолей черепно-челюстно-лицевой области РОНЦ им. Н.Н. Блохина с 2003 по 2013 г. были прооперированы 13 пациентов с распространенными злокачественными эпителиальными опухолями кожи волосистой части головы с инвазией в кости свода черепа. Всем 13 больным до поступления в клинику РОНЦ им. Н.Н. Блохина проводили неоднократные хирургические вмешательства по удалению опухоли (от 1 до 4) и курсы лучевой терапии (от 46 до 50 Гр) на зону операции по месту жительства, поэтому они стадированию не подвергались. Среди них у 10 (76,9%) морфологический тип опухоли соответствовал базально-клеточному раку кожи, у 3 (23,1%) - плоскоклеточному. Средняя площадь мягкотканного дефекта после удаления опухолей у этих пациентов составила 132 см2 (40-204 см2). Всем больным потребовалась резекция костей свода черепа в различном объеме. Из них резекция твердой мозговой оболочки выполнена у 5 (38,4%), у 1 (7,6%) пациента при локализации опухоли в затылочной области резецирована кора больших полушарий теменно-затылочной области вследствие вовлечения последней в опухолевый процесс. Пластика твердой мозговой оболочки проводилась свободным надкостничным лоскутом. Реконструкция костей свода черепа проведена 3 (23%) больным, в 1 (7,6%) случае заранее изготовленным индивидуальным титановым сетчатым аллотрансплантатом при локализации дефекта в лобной области (рис. 1) и в 2 (15,2%) - пластиной из протакрила. Больные, которым не выполнялась пластика костей свода черепа, в будущем не предъявляли активных жалоб на головные боли местного и общего характера возникающие и/или усиливающиеся при изменении
атмосферного давления и температуры окружающей среды (так называемый синдром трепанированных). Для реконструкции дефекта в 7 (53,8%) случаях использовали комбинированный метод, включающий
пластику образовавшегося дефекта перемещенным кожно-жировым лоскутом скальпа и донорского ложа расщепленным свободным кожным лоскутом с передней поверхности бедра (рис. 2, 3);
Рис. 1. Пациент Н. Распространенный рецидив базально-клеточного рака кожи лобной области после лучевой терапии с инвазией в наружную кортикальную пластинку лобной кости
А - намечены границы резекции опухоли и границы выкраивания височно-теменного кожно-фасциального лоскута скальпа; Б - удалена опухоль кожи в блоке с участком лобной кости, выкроен височно-теменной лоскут; В - дефект кости укрыт титановым сетчатым имплантом; Г, Д - вид больного через 1 год после операции; донорское ложе теменной области замещено свободным расщепленным кожным лоскутом с передней поверхности бедра.
Рис. 2. Пациентка К. Рецидив базально-клеточного рака кожи теменной области после комбинированного лечения с инвазией в теменную кость
A, Б - удалена рецидивная опухоль в пределах здоровых тканей с резекцией теменной кости и твердой мозговой оболочки;
B, Г - комбинированная пластика дефекта; Д, Е - вид пациентки через 1 год после операции.
Рис. 3. Пациентка Л.
В
Г
Д Е Ж З
А - распространенный рецидив базально-клеточного рака кожи теменной области после лучевой терапии с поражением теменных костей; Б, В - КТ- и МРТ-изображения опухоли; Г, Д - вид операционной раны после удаления опухоли и резекции теменных костей и вид непосредственно опухоли, удаленной в пределах здоровых тканей; Ж - выкроен кожно-фасциальный височно-теменно-затылочный лоскут на 2 питающих поверхностных височных артериях; З -вид пациентки через 10 дней после операции; донорское ложе укрыто расщепленным свободным кожным лоскутом с передней поверхности бедра.
А - рецидив базально-клеточного рака кожи теменной области после комбинированного лечения по месту жительства; Б - вид раны после удаления опухоли и резекции наружной кортикальной пластинки теменной кости; В - дефект затылочной области замещен свободным реваскуляризированным лоскутом большого сальника; Г - вид больного через 1 год после операции.
Рис. 5. Пациентка Т.
А - рецидив плоскоклеточного рака кожи затылочной области после неоднократного хирургического лечения и лучевой терапии с поражением затылочной кости и твердой мозговой оболочки; Б - намечены границы резекции и выкраивания трапециевидного кожно-мышечного лоскута; В, Г - МРТ-изображения опухоли; Д - вид операционной раны после удаления опухоли, резекции затылочной и височной костей, резекции твердой мозговой оболочки и коры больших полушарий теменно-затылочной области; Е - пластика твердой мозговой оболочки свободным надкостничным лоскутом; Ж - трапециевидный кожно-мышечный лоскут выделен и подведен к дефекту мягких тканей и костей свода черепа; З - вид пациентки через 10 сут после операции.
в 5 (38,4%) случаях использованы реваскуляризиро-ванные свободные аутотрансплантаты (лоскут большого сальника - 2 (рис. 4); лучевой - 1; ТДЛ - 1; лопаточный - 1); у 1 (7,б%) пациента пластика дефекта выполнена перемещенным кожно-мышечным лоскутом с включением трапециевидной мышцы (рис. 5). Из местных осложнений наблюдался краевой некроз перемещенного лоскута скальпа, который возник в 1 (7,б%) случае (см. таблицу).
Собственные клинические наблюдения
Лечение больных с распространенными опухолями кожи волосистой части головы требует тщательного предоперационного планирования и участия хирургов нескольких специальностей, ане-
стезиологов, лучевых терапевтов. Способ реконструкции во многом зависит от размера дефекта, состояния тканей, общего статуса пациента. Большинство дефектов может быть восстановлено с помощью местных кожно-апоневротических лоскутов, при необходимости в комбинации с расщепленными свободными кожными трансплантатами. Реконструкцию свободными реваскуляризированными лоскутами следует рассматривать, когда все другие, более простые варианты пластики исчерпаны. Дефекты костей свода черепа предпочтительно восстанавливать в эстетически важных областях, таких как лобная, с целью сохранения контуров головы и защиты головного мозга от внешних воздействий. От реконструкции ограниченных дефектов костей черепа можно воздержаться без существенных по-следствийдля больного.
Объем резекции, способы пластики, осложнения и площадь дефекта после удаления опухолей
Резекция кости Резекция ТМО Резекция коры Вид пластики Осложнения Площадь дефекта, см2
Теменная - - Комбинированная Hет 4б
Теменная (к) - - Комбинированная Краевой некроз
Лобная - - Титановая пластина + комбинированная Hет l50
Теменная + затылочная + - Комбинированная Hет Иб
Теменная + - Комбинированная Hет 40
Затылочная + - Комбинированная Hет 9б
Теменная - - Комбинированная Hет l80
Лобная + - Торакодорсальный Hет Z00
Затылочная + + Трапециевидный Hет 160
Лобная (к) - - Лопаточный Hет l30
Теменная (к) - - Большой сальник Hет Z00
Теменная - - Протакрил+сальник Hет l94
Лобная - - Протакрил+лучевой Hет lZ0
Примечание. Теменная (к) - наружная кортикальная пластина теменной кости; лобная (к) - наружная кортикальная пластина лобной кости; ТМО - твердая мозговая оболочка.
Литература
1. Davydov M.I., Axel E.M. Statistics of malignant tumors in Russia and CIS in 2012. Moscow: Izdatelskaya gruppa RONC, 2014: 226 p. (in Russian)
2. Pustynskiy I.N. Modern treatment strategy of patients with basal and squamous cell skin cancer of head and neck: Autoabstract of diss. Moscow, 2014: 48 p. (in Russian)
3. Jatin Shah's Head and Neck Surgery and Oncology. 4th ed. / Edited by J.P. Shah, S.G. Patel, B. Singh. Philadelphia: Elsevier, 2012.
4. Matyakin E.G. Reconstructive surgery for head and neck tumors. Head and neck tumors: European school of oncology. Moscow, 1993. (in Russian)
5. Blokhin N.N. Plastic surgery for skin cancer. Moscow: Medgiz, 1979: 207 p. (in Russian)
6. Tolhurst D.E., Carstens M.H., Greco R.J., Hurwitz D.J. The surgical anatomy of the scalp. Plast Reconstr Surg. 1991; Vol. 87 (4): 603-12; discussion 613-4.
7. Lesavoy M.A., Dubrow T.J., Schwartz R.J., Wackym P.A., et al. Management of large scalp defects with local pedicle flaps. Plast Reconstr Surg. 1993; Vol. 91 (5): 783-90.
8. Lin S.J., Hanasono M.M., Skoracki R.J. Scalp and calvarial reconstruction. Semin. Plast. Surg. 2008; Vol. 22 (4). P. 281-93.
9. Nerobeev A.I. Plastic of extensive head and neck defects by complex flaps with axial vascular pattern: Autoabstract of diss. Moscow, 1982: 50 p. (in Russian)
10. Kalistru A.I. Free transplantation of vascularized soft tissue grafts in the surgical treatment of head basal cell carcinomas: Autoabstract of diss. Moscow, 1993: 117 p. (in Russian)
References
1. Davydov M.I., Axel E.M.. Statistics of malignant tumors in Russia and CIS in 2012 , Moscow//Izdatelskaya gruppa RONC,
2014.
11. Shilov B.L. Application of free omental flap in plastic and reconstruction surgery: Autoabstract of diss. Moscow, 1988: 123 p. (in Russian)
12. Reshetov I.V. Visceral grafts autotransplantation in the treatment and rehabilitation of oncological patients. IV International Congress of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 2003. (in Russian)
13. Earley M.J., Green M.F., Millang M.A. A critical appraisal of the use of free flaps in primary reconstruction of combined scalp and calvarial cancer defects. Br J Plast Surg. 1990; Vol. 43: 283-9.
14. Hoffman J.F. Management of scalp defects. Otolaryngol Clin North Am. 2001; Vol. 34 (3): 571-82.
15. Sobolevskiy V.A. Reconstructive surgery in the treatment of patients with locally advanced bone, skin and soft tissue tumors: Autoabstract of diss. Moscow, 2008: 292 p. (in Russian)
16. Pennington D.G., Stern HS, Lee KK Free-flap reconstruction of large defects of the scalp and calvarium. Plast Reconstr Surg. 1989 Apr; Vol. 83 (N 4): 655-61.
17. Dunaevskiy A.E. et al. Reconstruction of calvarial defects. Klinicheskaya Khirurgiya [Clinical Surgery]. 1992; N 12: 23-6. (in Russian)
18. Nagasao T., Horiguchi T., Miyamoto J., Kishi K. Reconstruction of the scalp with a calva rial defect. Surg Today. 2011; Vol. 41: 189-96.
19. Lebedev V.V. Plastic of calva rial and the dura mater defects. Voprosy Neirokhirurgii [Neurosurgery Questions]. 1989; N 1: 49-51.
20. Safarov B.I. Cancer metastases into the brain: Autoabstract of diss. St. Petersburg, 2004. 128 p. (in Russian)
2. Pustynskiy I.N. Modern treatment strategy of patients with basal and squamous cell skin cancer of head and neck. Diss. Moscow; 2014. Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk, Moscow, 2014.
3. Jatin Shah's Head and Neck Surgery and Oncology. 4th ed. Shah JP, Patel SG, Singh B, eds. Philadelphia: Elsevier; 2012.
4. Matyakin E.G. Reconstructive surgery for head and neck tumors. Head and neck tumors: European school of oncology. Moscow; 1993.
5. Blokhin N.N. Plastic surgery for skin cancer. Moscow: Med-giz; 1979.
6. Tolhurst DE, Carstens MH, Greco RJ, Hurwitz DJ The surgical anatomy of the scalp. Plast Reconstr Surg. 1991 Apr; 87(4):603-12; discussion 613-4.
7. Management of large scalp defects with local pedicle flaps. Plast Reconstr Surg. 1993 Apr; 91(5):783-90. Lesavoy MA, Dubrow TJ, Schwartz RJ, Wackym PA, Eisenhauer DM, McGuire M
8. Scalp and Calvarial Reconstruction. Semin Plast Surg. Nov 2008; 22(4): 281-293. Samuel J. Lin, M.D.,1 Matthew M. Hanasono, M.D.,2 and Roman J. Skoracki, M.D.
9. Nerobeev A.I. Plastic of extensive head and neck defects by complex flaps with axial vascular pattern: Diss. Moscow; 1982.
10. Kalistru A.I. Free transplantation of vascularized soft tissue grafts in the surgical treatment of head basal cell carcinomas. Diss. Moscow, 1993.
11. Shilov B.L. Application of free omental flap in plastic and reconstruction surgery: Diss. Moscow, 1988.
12. 12. Reshetov I.V. Visceral grafts autotransplantation in the treatment and rehabilitation of oncological patients. IV International Congress of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery; 2003.
13. 13. Earley M J, Green M F, Millang M A. A critical appraisal of the use of free flaps in primary reconstruction of combined scalp and calvarial cancer defects. Br J Plast Surg. 1990;43:283-289.
14. 14. Hoffman JF Management of scalp defects. Otolaryngol Clin North Am. 2001 Jun; 34(3):571-82.
15. 15. Sobolevskiy V.A. Reconstructive surgery in the treatment of patients with locally advanced bone, skin and soft tissue tumors: Diss. Moscow; 2008.
16. Pennington DG, Stern HS, Lee KK Free-flap reconstruction of large defects of the scalp and calvarium. Plast Reconstr Surg. 1989 Apr; 83(4):655-61
17. Dunaevskiy A.E. Reconstruction of calvarial defects. Clinical surgery 1992. No12.
18. Reconstruction of the scalp with a calvarial defect. Surg Today. 2011;41:189-196. Nagasao T, Horiguchi T, Miyamoto J, Kishi K.
19. Lebedev V.V. Plastic of calvarial and the dura mater defects// Neurosurgery questions N.N.Burdenko. 1989 №1
20. Safarov B.I. Cancer metastases into the brain: Diss. St. Petersburg; 2004.
