CC BY
137
НАУЧНЫЕ СООБЩЕНИЯ
А.В. Павлышин, В.А. Шидловский, П.А. Герасимчук
Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского, Украина
Пластическое закрытие ран и трофических язв рельефным аутодермотрансплантатом у больных с синдромом диабетической стопы
В статье проанализированы результаты аутодермопластики острых и хронических ран рельефным и плоским кожным лоскутом у 185 больных с синдромом диабетической стопы, которые находились на стационарном лечении в клинике общей хирургии Тернопольского государственного медицинского университета им. И.Я. Горбачeвского в период с 2007 по 2012 г. Описана усовершенствованная методика аутодермопластики рельефным лоскутом. Применение данного метода позволило получить хорошие косметические и функциональные результаты у 81,7% больных и сократило сроки лечения на 12 койко-дней.
Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, аутодермопластика, рельефный лоскут.
72
Ф
Введение
Во всем мире сахарный диабет занимает четвертое место среди лидирующих причин смертности и признан самым распространенным хроническим заболеванием, которое в структуре эндокринной патологии составляет более 70%. По последним данным экспертов Международной диабетической федерации (The International Diabetes Federation, IDF), к 2030 г. в мире ожидается увеличение числа больных сахарным диабетом до 439 млн [1, 2]. Среди грозных осложнений сахарного диабета большая роль отводится синдрому диабетической стопы, диагностируемому у 40—80% больных, который сопровождается гнойно-некротическими осложнениями. Успешное лечение синдрома диабетической стопы невозможно без адекватного пластического закрытия язв и раневых дефектов стопы. В настоящее время аутодермопластика свободным кожным лоскутом далека от совершенства: часто наблюдается лизис и отторжение лоскута, ретракция и плохая переносимость аутотрансплантатами механических нагрузок [1, 3].
Цель исследования: оценить клиническую эффективность методики аутодермопластического закрытия ран стопы при помощи рельефных аутодермотрансплантатов у больных с синдромом диабетической стопы.
Пациенты и методы Участники исследования
В работе проанализированы результаты аутодермопластического закрытия язв и раневых дефектов у 185 больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы. Исследования проводились среди больных, которые находились на стационарном лечении в клинике общей хирургии Тернопольского государственного медицинского университета им. И.Я. Горбачeвского в период с 2007 по 2012 г. Из них мужчин было 109 (59%), женщин — 76 (41%). Больных сахарным диабетом 2-го типа было 138 (74,6%), 1-го типа — 47 (25,4%). Средний возраст больных сахарным диабетом 1-го типа составил 33,2+11,7 года и 56,5±7,6 года — при сахарном диа-
#
A.V. Pavlyshyn, У.О. Shidlovskiy, P^. Herasimchuk
I.Ya. Horbachevsky Ternopil State Medical University, Ukraine
Plastic closure of wounds and trophic ulcers in patients with diabetic foot syndrome by relief autoshred
This article describes the features of the surgical treatment of patients with diabetes mellitus complicated with diabetic foot syndrome. Results of autodermoplasty of acute and chronic skin damages withripped and flat skin graft in 185 patients who were treated in the clinic of general surgery of I.Ya. Horbachevsky Ternopil State Medical University, Ukraine, in the period from 2007to 2012. Using of this method leads to improved cosmetic and functional results in 81,7% of patients with reducing of treatment duration up to 12 days.
Key words: diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, autodermoplasty, relief transplantant.
#
НАУЧНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Рис. 1. Стандартный клеевой дерматом.
Рис. 2. Модифицированный клеевой дерматом.
Ф
бете 2-го типа. Невропатически-инфицированная форма была диагностирована у 63 (34%) пациентов, ишемичес-ки-гангренозная — у 122 (66%) больных.
Методы исследования
Всем больным были проведены общеклинические, микробиологические исследования, измерение температуры тела, магистрального и регионарного кровотока нижних конечностей. Непосредственно перед аутодермопластическим закрытием проведена радикальная хирургическая обработка гнойно-некротического очага с последующей подготовкой раневой поверхности, что позволило снизить микробное число в ране до 102—103 микроорганизмов на 1 г тканей и добиться цитологической картины воспалительного или воспалительно-регенераторного типа.
Пластическое закрытие ран проводили на 1—3-й день после хирургической обработки равномерно плоским кожным лоскутом (контрольная группа) и рельефным лоскутом, согласно разработанной методике с использованием модифицированного клеевого дерматома с рельефной рабочей поверхностью. Рельефный кожный аутолоскут получали при помощи модифицированного клеевого дерматома [4].
С помощью стандартного клеевого дерматома невозможно произвести забор рельефного аутодермотрансплантата переменного сечения (рис. 1). Поставленную задачу решает модифицированный клеевой дерматом (рис. 2).
Дерматом используется следующим образом. Перед операцией донорскую область кожи моют, обезжиривают эфиром, на нее наносят шар клея и ждут около 3 мин. Ведущий край полуцилиндра с рельефной поверхностью прижимают к покрытой клеем коже и держат 2 мин. В результате происходит деформация кожи, после чего проводят забор аутодермотрансплантата. Полученный таким способом рельефный кожный лоскут состоит в поперечном сечении из двух частей: тонкой, которая быстро и хорошо приживается,
и толстой, которая хорошо выдерживает механические нагрузки.
Аутодермотрансплантат адаптирован к раневой поверхности оригинальным зондом, который позволяет тщательно, с дозированием силы нажима и без травмати-зации тканей выполнить его пересадку [4—7]. Для фиксации аутодермотрансплантата использован силиконовый адаптер с серебряными полусферами [5, 7].
Результаты
Все полученные числовые результаты подлежали статистической обработке общепринятыми методами с использованием значений критерия Стьюдента и непараметрических критериев по праграммам S-PLUS 2000, Statistica, Exel. Результаты считались достоверными при значениях р<0,05.
Результаты аутодермопластического закрытия ран нами были классифицированы следующим образом:
• хорошие (в раннем послеоперационном периоде приживление кожных лоскутов не менее 90% с последующей полной эпителизацией ран);
• удовлетворительные (приживление лоскутов на 50—90% с отсутствием симптомов пролонгации патологического процесса и возможностью дальнейшего самостоятельного заживления раны путем эпителизации);
• неудовлетворительные (приживление кожных лоскутов менее 50%) (табл. 1).
Таким образом, при выполнении аутодермопластики трофических язв и ран рельефным кожным лоскутом хорошие и удовлетворительные результаты составляли 81,7 против 63,6% при использовании лоскута равномерной толщины. Неудовлетворительные результаты были зарегистрированы у 36,4% больных с пластическим закрытием ран плоским кожным аутолоскутом и только у 18,3% при проведении аутодермопластики рельефным лоскутом.
Неудовлетворительные результаты были связаны с отсутствием регенераторных процессов в ране, вторичным
Таблица 1. Результаты пластического закрытия ран
Результаты аутодермопластики Аутодермопластика лоскутом равномерной толщины (п =85) Аутодермопластика рельефным лоскутом (п =100)
Хорошие 31 (36,4%) 54 (53,4%)
Удовлетворительные 23 (27,2%) 28 (28,3%)
Неудовлетворительные 31 (36,4%) 18 (18,3%)
#
73
74
ВЕСТНИК РАМН /2013/ № 1
Таблица. 2. Характеристика ранних послеоперационных осложнений аутодермопластики
Вид осложнения Пластика лоскутом равномерной толщины (n =85) Пластика рельефным лоскутом (n =100)
Острая рана (n =46) Хроническая рана (n =39) Острая рана (n =66) Хроническая рана (n =34)
Смещение кожных лоскутов 3 (6,5%) 4 (10,2%) 3 (4,5%) 3 (9,0%)
Частичный лизис кожных лоскутов 6 (13,0%) 7 (18,0%) 5 (7,5%) 5 (14,7%)
Полный лизис кожных лоскутов 2 (4,3%) 4 (10,2%) 0 2 (5,9%)
Ишемический некроз лоскутов 2 (4,3%) 1 (2,6%) 2 (3,0%) 1 (3,0%)
Общий процент осложнений 28,1% 41,0% 15,0% 32,6%
инфицированием и пролонгацией патологического процесса. Таким больным были произведены повторные хирургические обработки с последующим пластическим закрытием язв и раневых дефектов, что в свою очередь не гарантировало сохранения пораженной конечности. Осложнения, которые встречались в раннем послеоперационном периоде, приведены в табл. 2.
Хроническими ранами мы считали трофические язвы и раневые дефекты, которые не заживали в течение 8 нед с момента начала лечения. Анализ ранних послеоперационных осложнений показал, что смещение кожных лоскутов возникало за счет ранней физической активности больных и несоблюдения врачебных рекомендаций. Чрезмерная физическая активность, нагрузка на пораженную конечность способствовали смещению повязки и кожного трансплантата. При пластическом закрытии острых ран смещение лоскутов наблюдалось реже, что обусловлено лучшей фиксацией кожного трансплантата за счет пленки фибрина и меньшего количества микроорганизмов в ране. Рельефные лоскуты смещались реже.
У больных с хроническими ранами фиксация аутолоскутов происходила хуже, что было связано с особенностями течения раневого процесса, морфологическими изменениями и наличием в ране вторичной микрофлоры. Все эти факторы лежат и в основе лизиса лоскута за счет нарушения трофики и действия протеолитических ферментов вторичной микрофлоры. Рельефные аутолоскуты воздействия этими неблагоприятными факторами выдерживают намного лучше. Это связано с тем, что они являются более стойкими по отношению к протеолитическим ферментам, имеют больший запас питательных веществ, луч-
ше переносят условия ишемии. Ретроспективный анализ причин лизиса кожных аутолоскутов позволил сделать вывод, что причиной этого осложнения были недостаточная подготовка раневой поверхности к пластическому закрытию, а также наличие в ране тканей с плохой васкуляризацией (сухожилия, фасции, кости).
Некрозы лоскутов обнаружены у 6 (3,2%) больных с пограничным или критическим нарушением периферического кровоснабжения. Это было прогностически неблагоприятным симптомом течения патологического процесса. Повторные хирургические обработки у данной группы больных, как правило, позитивного эффекта не имели и в дальнейшем приводили к выполнению высоких ампутаций нижних конечностей.
Заключение
Приживление рельефных аутодермотрансплантатов с последующей эпителизацией раны отмечали у 81,7% больных со средним сроком эпителизации ран 12,8±3,7 дней, в то время как у пациентов с аутопластикой плоским лоскутом приживление отмечали только у 63,6% со средним сроком эпителизации ран 14,3±4,6 дней. Это позволяет нам рекомендовать методику аутодермопластики рельефным лоскутом при лечении язв и раневых дефектов у больных с синдромом диабетической стопы.
Применение предложенных методик аутодермопластического закрытия раневых дефектов с использованием силиконового адаптера с серебряными полусферами значительно улучшает трофику рельефного трансплантата и способствует его приживлению.
#
ЛИТЕРАТУРА
1. Ляшс М.О., Герасимчук П.О. Симндром стопи дiабетика. Тер-нотль: Укрмедкнига. 2001. 276 с.
2. International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and the Prevention of the Diabetic Foot. Int. Working Group on the Diabetic Foot. 2007. www.iwgdf.org
3. Царюк Ю.С. Лшування гншно-некротичних ура-жень стопи у хворих на цукровий дiабет iз використан-ням озонотерапи. Буковинський медичний вкник. 2007; 11 (1): 88-90.
4. Коптюх В.В., Перепелиця М.П., Коптюх В.В., Павлишин А.В. Декларацшний патент на корисну модель 9719 Украша, МПК (2005) А61В 17/322. Дерматом рельефний. Заявник i власник: Приватний вищий навчальний заклад «Медичний коледж». № u 2005 02468; заявл. 18.03.2005; опубл. 17.10.2005, Бюл. № 10.
5. Коптюх В.В., Перепелиця М.П., Коптюх В.В., Павлишин А.В. Декларацшний патент на корисну модель 13001 Украша, МПК (2006) А61В17/00. Споаб трансплантацц рельефного авто шматка. Заявник i власник: Приватний вищий навчальний заклад «Медичний коледж». № u 2005 07810.; заявл. 5.08.2005; опубл. 15.03.2006, Бюл. № 3.
6. Коптюх В.В., Перепелиця М.П., Коптюх В.В., Павлишин А.В., Зот М.В., Панасюк А.М. Декларацшний Патент на корисну модель 13458 Украша, МПК (2006) В28В 11/14. Зонд. Заявник i власник: Приватний вищий навчальний заклад «Медичний коледж». № u 2005 10478; заявл. 07.11.2005; опубл.17.04.2006, Бюл. № 4.
7. Павлишин А.В. Патент на корисну модель 33112 Украша, МПК (2006) А61В 17/00. Споаб пластики. Заявник i власник: Павлишин А.В. № u 2008 01587; заявл. 07.02.2008; опубл. 10.06.2008, Бюл. № 11.
#
НАУЧНЫЕ СООБЩЕНИЯ
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Павлышин Андрей Владимирович, ассистент кафедры общей и оперативной хирургии с топографической анатомией Тернопольского государственного медицинского университета им. И.Я. Горбачeвского
Адрес: 46001, Украина, Тернополь, площадь Воли, д. 1; тел.: +38(035) 252-44-92; e-mail: [email protected] Шидловский Виктор Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей и оперативной хирургии с топографической анатомией Тернопольского государственного медицинского университета им. И.Я. Горбачeвского Адрес: 46001, Украина, Тернополь, площадь Воли, д. 1
Герасимчук Петр Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей и оперативной хирургии с топографической анатомией Тернопольского государственного медицинского университета им. И.Я. Горбачeвского Адрес: 46001, Украина, Тернополь, площадь Воли, д. 1; тел.: +38 (035) 252-44-92; e-mail: [email protected]
75
#
#
