CC BY
33
Использование гипоксического прекондиционирования для подготовки аутодермотрансплантата у больных со скомпрометированной микроциркуляцией
С.Г. Измайлов1'2, В.В. Бесчастнов1'2, М.В. Багрянцев1'2, H.A. Щелчкова2, A.A. Миронов2'3
]ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 30 Московского района»; Россия, 603157, Нижний Новгород, ул. Березовская, 85а; 2ФГБОУВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России; Россия, 603950, ГСП-470, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1; 3ФГАОУВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского»;
Россия, 603950, Нижний Новгород, проспект Гагарина, 23
Контакты: Максим Владимирович Багрянцев maks-bagiyancev@mail.ru
Цель исследования — изучение влияния концентрации в донорской области цитокина Н1Г-1а на процессы репаративной регенерации при свободной аутодермопластике расщепленным кожным трансплантатом у больных с патологией микроциркулятор-ного русла и улучшение результатов аутодермопластики путем локальной стимуляции выработки Н1Г-1а в целях подготовки трансплантата к условиям гипоксии.
Материалы и методы. В эксперименте гипотезу влияния локальной циркуляторной гипоксии на концентрацию НШ- 1а проверили на 18 белых беспородных крысах-самцах массой тела 250—300 г. Уровень микроциркуляции контролировали методом лазерной допплеровской флоуметрии. Критериями, позволяющими оценить правильность гипотезы, явились данные иммуноферментного анализа. В клинике использовали предложенный способ при лечении 18 больных с синдромом диабетической стопы, требовавшим выполнения кожно-пластических операций, сравнивая с результатами лечения 22 больных, у которых свободную аутодермоплас-тику выполняли традиционным способом.
Результаты. Выявлена статистически значимая разница в концентрации цитокина Н1Г-1а в коже донорской области при подготовке ее к условиям гипоксии предложенным способом. Данные эксперимента подтверждены в клинике. В основной группе после выполнения свободной аутодермопластики по разработанной методике жизнеспособность трансплантата сохранялась на Ме <2^ 84 (78; 93) % его площади. В контрольной группе приживление отмечено на Ме <2^ 72 (65; 79) % площади трансплантата (р = 0,012).
Ключевые слова: диабет, рана, дефект, гипоксия, аутодермопластики, гипоксическое прекондиционирование, Н1Г-1а, лазерная допплеровская флоуметрия, репаративная регенерация, иммуноферментный анализ
Для цитирования: Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Багрянцев М.В. и др. Использование гипоксического прекондиционирования для подготовки аутодермотрансплантата у больных со скомпрометированной микроциркуляцией. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка 2016;3(2):47—54.
DOI: 10.17650/2408-9613-2016-3-2-47-54
The use of hypoxic preconditioning to prepare autodermografter for patients with compromised microcirculation =
S.G. Izmaylov1'2, V. V. Beschastnov1'2, M. V. Bagryantsev1'2, N.A. Shchelchkova2, A.A. Mironov2'3
iCity Clinical Hospital No 30, Moscow Region; 85a Berezovskaya St., Nizhniy Novgorod, 603157, Russia;
TO
Nizhniy Novgorod State Medical Academy, Ministiy of Health of Russia; 10/1 Minina i Pozharskogo Sqare, Nizhniy Novgorod, GSP-470, 603950, Russia; 3N.I. Pobachevskiy State University of Nizhniy Novgorod; 23 Prospect Gagarina, Nizhniy Novgorod, 603950, Russia
OS
Objective: to study the impact of the concentration of cytokine HIF-la in the donor area on the processes of reparative regeneration in free _ autodermografting by split-thickness skin graftfor patients with disorders of the microvasculature and to improve results of autodermografting by local stimulation ofHIF- la to prepare skin graft to hypoxia conditions. ^
Materials and methods. The hypothesis of the influence of the local circulatoiy hypoxia on the concentration of HIF-la was checked ^ in the experiment with 18 white outbred male rats weighing 250—300g. The microcirculation level was controlled by laser dopplerflowmetiy <u method. The indications to appraise the correctness of the hypothesis were analytical data of Enzyme Multiplied Immunoassay. This method = of treatment was used in the clinic, where 18 patients with diabetic foot infections syndrome needed dermatoplastic surgeiy, and compared with = the results of treatment of 22 patients with free autodermografting performed by traditional way.
Results. It is identified the significant difference in concentration of cytokine HIF-la in the donor skin area in preparation it for hypoxia conditions by proposed method. The experimental data are confirmed in the clinic. After the free autodermografting based on developed tech- _
nique in the main group the viability of grafter was preseiyed on Me (Qf Q^ 84 (78; 93) % of its area. In the control group graft acceptance is registered on Me (Q}; QJ 72 (65; 79) % of grafter area (p = 0.012).
Key words: diabetes, wound, defect, hypoxia, autodermografting, hypoxic preconditioning, HIF-la, laser dopplerflowmetry, reparative regeneration, enzyme multiplied immunoassay
For citation: Izmaylov S.G., Beschastnov V.V., Bagiyantsev M.V. et al. The use of hypoxic preconditioning to prepare autodermografter for patients with compromised microcirculation. Wounds and Wound Infections. The Prof. B.M. Kostyuchenok Journal 2016;3(2):47—54.
Введение
Раневые дефекты, возникшие у пациентов со скомпрометированным микроциркуляторным руслом, например у больных сахарным диабетом, составляют особую проблему хирургии. Отличительной чертой таких дефектов является длительное, упорное течение, причиной которого служит поражение кровеносных сосудов, в частности микроангиопатия. Патогенез диабетической микроангиопатии многокомпонентен: гипергликемия нарушает обмен мукополисахаридов и индуцирует накопление гликопротеинов и липо-протеидов низкой плотности в базальной мембране артериол, которая утолщается и препятствует диффузии кислорода в ткани, а связывание избытка глюкозы с гемоглобином, образование сорбитола, нарушение перекисного окисления липидов, накопление свободных радикалов способствуют отеку и тканевой гипоксии [1]. Существенным патогенетическим фактором заживления ран при сахарном диабете является снижение на фоне гипоксии ангиогенеза и клеточной пролиферации [2].
Закрытие дефектов мягких тканей у больных с синдромом диабетической стопы выполняют различными способами, при этом одним из наиболее распространенных является свободная кожная пластика. Однако способ имеет известный недостаток: при его использовании у больных сахарным диабетом, т.е. в условиях скомпрометированного на микроцирку-ляторном уровне кровоснабжения тканей реципиент -ной зоны, высока вероятность некроза трансплантата _а на фоне тканевой гипоксии.
Е Одним из предложенных решений этой проблемы
я явился способ подготовки донорских участков при выЕ полнении кожной пластики [3], который включает " введение в подкожную клетчатку донорского участка оз озонированного (содержание озона 160—200 мкг) фи-3 зиологического раствора в объеме 150—200 мл за 10— = 15 мин до срезания трансплантатов. Однако известно, что период полураспада озона в физиологическом я растворе составляет 30 мин [4], а введение озониро-е ванного раствора в целях профилактики ишемиче-= ских некрозов эффективно в течение 3—4 ч, после чего раствор теряет способность отдавать кислород тканям, е. При таком способе воздействия на донорскую область в кожный трансплантат, находившийся в условиях
гипероксии, переходит в гипоксическое состояние, что является серьезным стрессом и может само по себе вызвать некробиотические изменения. Таким образом, до настоящего момента не найдено адекватного решения проблемы подготовки кожи к пересадке в условиях скомпрометированной микроциркуляции.
В то же время известно, что гипоксическая тренировка, или так называемое гипоксическое прекон-диционирование, позволяет тканям значительно эффективнее противостоять недостатку кислорода [4]. Адаптация к гипоксии представляет собой комплекс регуляторно-компенсаторных механизмов, позволяющий в срочном или отсроченном порядке уменьшить эффект нарушения потребления кислорода. Гипоксическое прекондиционирование является профилактической мерой и заключается в кратковременном неповреждающем гипоксическом или ишемическом воздействии, приводящем к выраженной устойчивости к более тяжелому уровню ишемии.
В условиях ишемии в тканях процесс адаптации контролируется, прежде всего, специфическим кислород очувствительным белком HIF-la (hypoxia-inducible factor la); последними исследованиями подтверждена его роль в заживлении ран, в частности диабетических [5,6]. Этот фактор, накапливаясь в тканях в условиях гипоксии, отвечает за экспрессию белков, контролирующих доставку кислорода в клетку. HIF-1 а ингиби-рует окислительный стресс и действие воспалительных факторов и влияет на частоту выживания трансплантата у крыс [7]. Он является ключевым регулятором транскрипции для нескольких факторов ангиогенеза, в частности, индукция HIF-la вызывает экспрессию генов-мишеней, в том числе фактора роста эндотелия сосудов [8—10]. Тканевая гипоксия имеет большое значение в заживлении ран, поскольку она обычно играет ключевую роль в регуляции всех процессов, участвующих в репарации тканей, а HIF-la является критическим фактором транскрипции, который регулирует адаптивные реакции к гипоксии. Накопление в тканях HIF-la — необходимое и достаточное условие для стимулирования заживления ран в диабетической среде [11, 12].
Целью исследования явилось изучение влияния концентрации в донорской области цитокина HIF-la на процессы репаративной регенерации при свободной
аутодермопластике расщепленным кожным трансплантатом у больных с патологией микроциркуля-торного русла и улучшение результатов аутодермо-пластики путем локальной стимуляции выработки HIF- 1а в целях подготовки трансплантата к условиям гипоксии.
Материалы и методы
Объектом исследования явились процессы репара-тивной регенерации при свободной аутодермопластике расщепленным кожным трансплантатом у больных с патологией микроциркуляторного русла. Предметом исследования в эксперименте послужили данные об изменениях концентрации HIF-la в условиях локального гипоксического прекондиционирования, в клинике — качество приживления трансплантата в реципиентной зоне в условиях локального гипоксического прекондиционирования. Рабочая гипотеза заключалась в том, что при поэтапном формировании кожного трансплантата в условиях сформировавшейся локальной циркуляторной дозированной гипоксии на фоне снижения микроциркуляции происходит активация HIF-la, что приводит к повышению устойчивости трансплантата к гипоксии и увеличению площади прижившейся кожи.
В эксперименте гипотезу влияния локальной гипоксии на концентрацию HIF-la проверили на 18 белых беспородных крысах-самцах массой тела 250— 300 г. У животных моделировали донорскую зону для забора трансплантата путем формирования участка кожи, находящегося в условиях гипоксии, между 2 разрезами кожи длиной 2 см на расстоянии 1 см друг от друга (т. е. размеры участка составляли 1x2 см) на боковой поверхности обеих нижних конечностей животного. Участок кожи с левой конечности направляли на иммуноферментный анализ непосредственно после нанесения ран (контрольная группа). На правой конечности раны ушивали, через 24 ч иссекали участок кожи между разрезами и также направляли на иммуноферментный анализ (основная группа).
Критерием, позволяющим оценить правильность гипотезы, явились данные иммуноферментного анализа: содержание HIF-la в коже экспериментальных животных определяли с помощью коммерческого набора ELISA Kit for Hypoxia Inducible Factor 1 Alpha (HIFl-a) SEA798Ra для гомогенатов тканей фирмы Cloud-Clone Corp. (КНР). Уровень микроциркуляции контролировали методом лазерной допплеров-ской флоуметрии с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока JIAKK-02.
В клинике использовали предложенный способ при лечении 18 больных с синдромом диабетической стопы, требовавшим выполнения кожно-пластиче-ских операций (основная группа), сравнивая с результатами лечения 22 больных (контрольная группа),
у которых свободную аутодермопластику выполняли традиционным способом. Готовность реципиентной раны к аутодермопластике определяли с помощью балльной шкалы оценки готовности грануляционной ткани к свободной аутодермопластике НИИ им. И.И.Джанелидзе; при 17—18 баллах рану считали готовой к свободной аутодермопластике.
Предложенный способ осуществляли следующим образом. В донорской области (передне-латеральная поверхность бедра) выполняли 2 параллельных разреза кожи и подкожной клетчатки до поверхностной фасции таким образом, чтобы расстояние между разрезами было не менее 5 см, а длина разрезов превышала расстояние между ними в 2 раза. Проводили контроль микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии, при необходимости мобилизуя участок кожи, находящейся в условиях локальной циркуляторной гипоксии (мобилизация всей толщи кожи), для того чтобы добиться снижения показателя микроциркуляции до уровня 40—50 % от исходного, т. е. компенсированной гипоксии. При значении показателя микроциркуляции менее 40 % от исходного выраженной стимуляции пролиферативной активности не происходит, более 50 % — высок риск развития критической ишемии с формированием некрозов. После формирования области гипоксии на разрезы накладывали внутрикожные косметические швы.
Для статистической обработки полученных данных использовали компьютерную программу 6.0. Для статистического анализа количественных данных в зависимых выборках применяли критерий Вил-коксона, в независимых — критерий Манна—Уитни. Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения: Ме — медиана, С^ — верхний квартиль, 03 — нижний квартиль, р — величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5 % (р < 0,05).
Результаты
В основной группе в эксперименте через 24 ч л после создания условий локальной циркуляторной £ гипоксии в коже отмечено увеличение концентра- я ции Н1Р-1а (Ме (С^; 03) 437,6 (333,7; 545,6) нг/мл) Е по сравнению с контрольной группой (Ме (С^; 03) " 238,6 (200,4; 261,5) нг/мл; р = 0,01). Таким образом, ш при анализе результатов эксперимента выявлена ста- з тистически значимая разница в концентрации цито- = кина НI Я-1 а в коже донорской области при подготовке ее к условиям гипоксии предложенным способом. я Это свидетельствует о том, что в тканях, находящихся к между 2 параллельными разрезами, нарушается ми- = кроциркуляция и возникает циркуляторная компенсированная гипоксия. В условиях компенсированной а гипоксии при гипоксическом прекондиционировании в
E
та
E
и
происходит накопление цитокинов, в первую очередь HIF-la.
Данные эксперимента подтверждены в клинике. В основной группе после выполнения свободной аутодермопластики по разработанной методике жизнеспособность трансплантата сохранялась на 84 (78; 93) % его площади. В контрольной группе приживление отмечено на 72 (65; 79) % площади трансплантата (р = 0,012).
Клинический случай 1
Больной М., 1942 г.р., поступил в отделение гнойной хирургии ГБУЗ НО «ГКБ № 30 Московского района» 25.12.2015 с диагнозом: сахарный диабет 2-го типа, инсулинозависимый. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма, II стадия по Wagner, диабетическая микроангиопатия. Состояние после ампутации IVпальца правой стопы в августе 2015 г. Состояние после эндоваскулярной катетерной баллонной ангиопластики бедренно-подколенно-берцового сегмента правой нижней конечности 24.07.2015. Длительно незаживающая рана правой стопы. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2014 г.), фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, хроническая сердечная недостаточность IIA стадии, гипертоническая болезнь III стадии, II степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Хронический гастродуоденит. Цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (2012 г.). Жалобы на наличие незаживающей раны правой стопы (рис. 1).
Рис. 1. Послеоперационная рана тыльной поверхности правой стопы после подготовки к свободной аутодермопластике (17бамов по шкале готовности раны к свободной аутодермопластике НИИ им. И. И. Джанелидзе)
Fig. 1. Postoperative wound of dorslim of the rightfoot after preparation for the free autodennografting (17 points on a scale of readiness wounds for the free autodennografting, I.I. Janelidze Research Institute)
Рис. 2. Измерение исходного показателя микроциркуляции (ПМ) перед оперативным вмешательством с помощью аппарата ЛАКК-02 (ПМ 4,4 пф. ед.)
Fig. 2. The measurement of microcirculation initial index before surgery using LAKK-02 system (microcirculation index 4.4perfusion units)
Местный статус: кожные покровы обеих нижних конечностей телесного цвета, отека нет. Обе нижние конечности теплые на ощупь. Аускулыпативно в проекции магистральных сосудов шумы выслушиваются. Активные и пассивные движения в голеностопных суставах в полном объеме, безболезненные. Пальпация мышц обеих голеней безболезненная. Пульсация магистральных артерий определяется на обеих нижних конечностях на всех уровнях. Рана тыльной поверхности правой стопы трапециевидной формы, размерами 5,0 х 2,5 см, глубиной до 0,2 см, дно раны покрыто фибрином светло-желтого цвета, некротическими тканями, отделяемое скудное, серозно-гнойное.
Общее состояние средней степени тяжести. Результаты посева раневого отделяемого правой стопы: Staphylococcus epidemidis, 102КОЕ/мл, чувствительный к цефалоспоринам, фторхинолонам.
По данным рентгенографии правой стопы — диабетическая артропатия плюснефаланговых суставов II—III степени.
Проведено стандартное лечение: консервативная инфузионная вазотропная (пентоксифиллин), анальге-тическая (кетопрофен), спазмолитическая (но-шпа), антиоксидантная (тиоктовая кислота) терапия; а также местное лечение — ежедневные перевязки, включающие удаление фибрина острым путем, местная протеолитическая терапия (Химотрипсин — 20 мг), асептические повязки с водным раствором Хлоргекси-дина.
Первый этап кожной пластики выполнен 05.01.2016 под контролем лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02. Значение показателя микроциркуляции в донорской области составило 4,4 перфузионных единицы (пф. ед.) (рис. 2).
Рис. 5. Вид аутодермотрансплантата на 6-е сутки после оперативного вмешательства
Fig. 5. The view of autodermografter on the б"' day after surgery
(дерматом ДПЭ-60-2 с возвратно-поступательным движением ножа) толщиной 0,3 мм, который был взят с участка между разрезами (рис. 4). На донорскую рану наложена повязка с Бранолиндом Н, сверху — асептическая повязка с водным раствором Хлоргексидина. На ре-ципиентную рану наложена повязка с Бранолиндом Н, шариками со стерильным раствором вазелинового масла, сверху — асептическая повязка с водным раствором Хлоргексидина. Первую перевязку донорской зоны проводили на 3-й сутки, реципиентной зоны — на 6-е сутки после оперативного вмешательства, ориентируясь
Рис. 3. Рана донорской области после оперативного вмешательства в условиях локальной циркуляторной гипоксии (показатель микроциркуляции 2,2 пф. ед.)
Fig. 3. The donor area wound after surgery in local circulatory hypoxia conditions (microcirculation index 2.2perfusion units)
Формировали условия локальной циркуляторной компенсированной гипоксии на передне-наружной поверхности правого бедра путем проведения 2 параллельных разрезов кожи и подкожной клетчатки до поверхностной фасции таким образом, что расстояние между разрезами составило 5 см, а длина разрезов — 10 см. Участок кожи, находящийся в условиях локальной циркуляторной компенсированной гипоксии, мобилизован под контролем показателя микроциркуляции, после чего на разрезы наложен внутрикожный косметический шов. Зарегистрировано снижение значений показателя микроциркуляции до уровня 2,2 пф. ед. (50 % от исходного) (рис. 3).
Через 24 ч выполнена свободная кожная пластика перфорированным дерматомным трансплантатом
Рис. 4. Аутодермотрансплантат на реципиентной ране, фиксированный узловыми швами, в день операции
Fig. 4. The autodermografter on recipient wound fixed with interrupted sutures, the day of surgery
Рис. 6. Эпителизация раны тыльной поверхности правой стопы на 30-е сутки после оперативного вмешательства
Fig. 6. Epithelization of wound of dorslim of the rightfoot on the 30"' day after surgery
Рис. 7. Дефект кожи тыльной поверхности левой стопы Fig. 7. Skin defect of dorslim of the left foot
прежде всего на степень экссудации повязки. На 6-е сутки после операции при смене повязки зарегистрировано приживление трансплантата на 95 % площади (рис. 5). Следующие перевязки проводили через сутки с Бранолин-дом Н, водным раствором Хлоргексидина на донорскую и реципиентную раны. На 30-е сутки после оперативного вмешательства отмечали полную эпителизацию раны (рис. 6).
Клинический случай 2
Больная Р., 1950 г.р., поступила в отделение гнойной хирургии ГБУЗ НО «ГКБ №30 Московского района» 25.12.2015 с диагнозом: сахарный диабет 2-го типа, инсулинозависимый. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма, II стадия по Wagner, диабетическая микроангиопатия. Состояние после эндоваску-лярной катетерной баллонной ангиопластики передней большеберцовой и малоберцовой артерий левой нижней конечности 05.10.2015. Длительно незаживающая рана тыла правой стопы. Ишемическая болезнь сердца, ате-росклеротический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность IIA стадии, гипертоническая болезнь III стадии, II степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Жалобы на наличие незаживающей раны тыла правой стопы.
Местный статус: кожные покровы обеих нижних конечностей телесного цвета, умеренный отек тыла правой стопы. Пальпация мышц обеих голеней безболезненная. Пульсация магистральных артерий определяется на обеих нижних конечностях на всех уровнях. Рана тыльной поверхности правой стопы в форме неправильного четырехугольника, размерами 6x3 см, глубиной до 0,2 см, дно раны представлено фибрином светло-желтого цвета, некротическими тканями; отделяемое из раны скудное, серозно-гнойное (рис. 7).
Результаты посева раневого отделяемого правой стопы: Klebsiella pneumoniae 104 КОЕ/мл, чувствительная к фторхинолонам. Проводили антибактериальную (Ципрофлоксацин), антиагрегантную (пентоксифил-лин), антикоагулянтную (сулодексид), антиоксидантную
(тиоктовая кислота) терапию, инсулинотерапию. Местное лечение: ежедневные перевязки, включающие удаление фибрина острым путем, местная протеоли-тическая терапия (Химотрипсин 20 мг), асептические повязки с водным раствором Хлоргексидина.
По шкале НИИ им. И.И. Джанелидзе готовность реципиентной зоны к свободной аутодермопластике оценена в 17 баллов.
Первый этап кожной пластики выполнен 25.12.2015 под контролем лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02, значение показателя микроциркуляции в донорской области составило 5,2 пф. ед. Участок кожи на передне-наружной поверхности правого бедра ввели в состояние циркуляторной компенсированной гипоксии 2 параллельными разрезами кожи и подкожной клетчатки до поверхностной фасции таким образом, что расстояние между разрезами составило 5 см, а длина разрезов — 10 см. Участок кожи мобилизован под контролем состояния микроциркуляции до уровня значений показателя микроциркуляции 2,1 пф. ед. (40 % от исходного), после чего на разрезы наложен внутри-кожный косметический шов (рис. 8).
Через 12 ч выполнена свободная кожная пластика перфорированным дерматомным трансплантатом толщиной 0,3 мм, взятым с участка между разрезами. На донорскую рану накладывали асептическую повязку с Бранолиндом Д водным раствором Хлоргексидина, на реципиентную — асептическую повязку с Бранолиндом Н, шариками со стерильным вазелиновым маслом, водным раствором Хлоргексидина. На 2-е сутки проводили смену повязки донорской зоны, на 6-е сутки — смену повязки реципиентной зоны. Отмечали приживление трансплантата на 94 % площади (рис. 9). На донорскую и реципиентную раны накладывали повязки с Бранолиндом Н в течение 14 дней от момента операции, с водным раствором Хлоргексидина — до заживления, смену
Рис. 8. Рана донорской области после оперативного вмешательства в условиях локальной циркуляторной гипоксии (показатель микроциркуляции 2,1 пф. ед.)
Fig. 8. The donor area wound after surgery in local circulatory hypoxia conditions (microcirculation index 2.1 perfusion units)
повязок осуществляли через сутки. Через 3 мес после операции отмечена эпителизация раны (рис. 10), через б мес после вмешательства — полное заживление раны (рис. 11).
Обсуждение
Подготовка аутодермотрансплантата к пересадке является одной пз классических проблем пластической хирургии. Попытки гипоксической тренировки трансплантата предпринимались и ранее, но лишь для подготовки полнослойного лоскута на ножке. Так, известен способ тренировки кожного лоскута к гипоксии перед местной пластикой путем поэтапного формирования — так называемый метод delay [13]. Суть операции заключается в стимуляции роста сосудов на фоне снижения кровоснабжения в подготовленном участке кожи. С точки зрения безопасности (меньшая длительность операции, меньший объем кровопотери, более безопасный вид анестезии), особенно для такой тяжелой категории больных, как пациенты с сахарным диабетом и множественными сопутствующими заболеваниями, всегда следует стремиться к выполнению более простых видов реконструктивно-пластических вмешательств, особенно если раны расположены не на опорных поверхностях и не в функционально активных зонах, когда метод свободной аутодермо-пластики является операцией выбора. В предлагаемом нами способе после тренировки выполняют свободную кожную пластику расщепленным трансплантатом, при этом этапов только 2 — формирование участка кожи в условиях гипоксии и взятие трансплантата. Период между операциями сокращен до 24 ч, так как задача заключается не в формировании сети новообразованных сосудов, а в создании депо цитокинов, в первую очередь HIF-la. Длина разрезов не должна превышать удвоенное расстояние между ними, поскольку при большей длине разрезов участок кожи может оказаться в условиях критической ишемии [14]. В результате применения предложенного способа в тканях, находящих- л ся между 2 параллельными разрезами, ухудшается g микроциркуляция и возникает циркуляторная ком- я пенсированная гипоксия. В условиях компенсиро- Е ванной гипоксии происходит накопление цитокинов, в первую очередь HIF-la. При периоде времени менее 12 ч в тканях не успевает в достаточной мере сформироваться депо цитокинов, влияющих на про-лиферативную активность, при периоде времени более 24 ч компенсаторные процессы в организме, в частности развитие коллатерального кровотока, приводят к восстановлению кровоснабжения донорского участка.
Сравнительный анализ разработанного и традиционных способов показывает, что для подготовки
Рис. 11. Вид реципиентной зоны области тыла левой стопы через 6мес после оперативного вмешательства
Fig. 11. The view of the recipient area of dorsiim of the left foot at 6 months after surgery
Рис. 9. Приживление аутодермотрансплантата на 94 %, 6-е сутки
после оперативного вмешательства
Fig. 9. The viability of p'after at 94 %, the 6"' day after surgery
Рис. 10. Реципиентная рана тыльной поверхности левой стопы через Змее после оперативного вмешательства
Fig. 10. The recipient wound of dorsiim of the left foot at 3 months after surgery
WOUNDS AND WOUND INFECTIONS THE PROF. B.M. KOSTYUCHENOK JOURNAL
VOL. 3
трансплантата для свободной аутодермопластики по предложенной методике у больных со скомпрометированной микроциркуляцией не вводят препарат, действующий на процессы репаративной регенерации локально и кратковременно, а индуцируют образование эндогенных цитокинов, повышающих жизнеспособность тканей, путем создания локальной циркуляторной тканевой гипоксии.
Заключение
Таким образом, применение принципа гипоксиче-ского прекондиционирования в отношении свободной кожной пластики является перспективным. Разработанный способ обеспечивает улучшение приживления трансплантата за счет его адаптации к условиям приживления в реципиентной зоне с исходно скомпрометированной микроциркуляцией.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Kasznicki J., Kosmalski M., Sliwinska A. et al. Evaluation of oxidative stress markers ill pathogenesis of diabetic neuropathy. Mol Biol Rep 2012;39(9):8669-78.
DOI: 10.1007/sl 1033-012-1722-9. PMID: 22718504.
2. Gao W., Ferguson G., Connell P. et al. High glucose concentrations alter hypoxia-induced control of vascular smooth muscle cell growth via a HIF-lalpha-dependent pathway.
J Mol Cell Cardiol 2007;42(3):609-19. DOI: 10.1016/j.yjmcc.2006.12.006. PMID: 17321542.
3. Аминев B.A., Докукина JI.H., Перетя-гин С.П. Способ подготовки донорских участков при выполнении кожной пластики. Патент РФ на изобретение № 2392885. [Aminev V.A., Dokukina L.N., Peretyagin S.P. A method ofpreparation of donor sites performing skin grafting. RFpatent
for the invention No 2392885. (In Russ.)].
4. Физиотерапия: национальное руководство. Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 252 с. [Physiotherapy: national guidance. Ed. by G.N. Ponomarenko. Moscow: GEOTAR-Media, 2009. 252p. (In Russ.)].
5. Lukyanova L.D., Germanova E.L., Kopa-ladze R.A. Development of resistance
of an organism under various conditions of hypoxic preconditioning: role of the hypoxic period and reoxygenation. Bull Exp Biol Med 2009;147(4):400—4. PMID: 19704933.
6. Ke Q., Costa M. Hypoxia-inducible factor-1 (HIF-1). Mol Pharmacol 2006;70(5):1469-80. PMID: 16887934.
7. Yu D.H., Mace K.A., Hansen S.L. et al. Effects of decreased insulin-like growth factor-1 stimulation on hypoxia inducible factor 1-alpha protein synthesis and function during cutaneous repair in diabetic mice. Wound Repair Regen 2007;15(5):628-35. DOI: 10.1111/j.l 524-475X.2007.00274.X. PMID: 17971008.
8. Duscher D., Maan Z.N., Whittam A.J. et al. Fibroblast-specific deletion of hypoxia inducible factor-1 critically impairs murine cutaneous neovascularization and wound healing. Plast Reconstr Surg 2015;136(5):1004-13.
DOI: 10.1097/PRS.0000000000001699. PMID: 26505703.
9. Chen G.J., Chen Y.I I., YangX.Q., Li Z.J. Nano-microcapsule basic fibroblast growth factor combined with hypoxia-inducible
factor-1 improves random skin flap survival in rats. Mol Med Rep 2016;13(2):1661-6. DOI: 10.3892/mmr.2015.4699. PMID: 26707180.
10. Leung K.W., Ng H.M., Tang M.K. et al. Ginsenoside-Rgl mediates a hypoxia-independent upregulation of hypoxia-inducible factor-la to promote angiogenesis. Angiogenesis 2011; 14(4):515—22.
DOI: 10.1007/sl0456-011-9235-z. PMID: 21964931.
11. Ahluwalia A., Tarnawski A.S. Critical role of hypoxia sensor — HIF-la in VEGF gene activation. Implications for angiogenesis and tissue injury healing. Curr Med Chem 2012;19(l):90-7. PMID: 22300081.
12. Botusan I.R., Sunkari V.G., Savu O. et al. Stabilization of HIF- lalpha is critical
to improve wound healing in diabetic mice. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105(49): 19426-31. DOI: 10.1073/pnas.0805230105. PMID: 19057015.
13. ЗолтанЯ. Пересадка кожи. Будапешт: Издательство академии наук Венгрии Akademiaiki ADO-BUDAPEST, 1984. 304 с. [Zoltan Ya. Skin grafting. Budapest: Izdatei'stvo akademii nauk Vengtii Akademiaiki ADOBUDAPEST, 1984. 304p. (In Russ.)].
