CC BY
32
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
Комбинированный аутодермотрансплантат при оперативном лечении глубоких ожогов
Л.П. Логинов, C.B. Смирнов
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Контакты: Лев Петрович Логинов, тел.: 8 (495) 620-10-26
Представлен новый способ кожной пластики комбинированными (эпидермо-дермальны.ми) аутотрансплан-татами, позволяющими увеличивать площадь кожных лоскутов в 2 и более раз. Проведен анализ степени приживления дермалъной части трансплантата у 10 больных с глубокими ожогами на площади от 5 до 15 % поверхности тела.
Показано, что наиболее полное приживление дермальной части трансплантата наблюдалось при использовании в послеоперационном периоде повязок, содержащих эпидермальный фактор роста (мазь «Эбермин») и создающих влажную среду (отечественная пленка «Бреймендерм»), Сроки окончательной эпителизации дермалъного компонента и донорской раны составили 2,5 ~ 3 нед после операции. Получение положительных результатов в приживлении дермалъного компонента комбинированного трансплантата позволяет использовать его для разрешения проблемы дефицита донорских ресурсов у тяжелообожженных.
Ключевые слова: ожоги, пересадка кожи, комбинированный аутотрансплантат.
Combined dermal autograft in the surgical treatment of full thickness hums
L.P. Loginov, S.V. Smirnov
SkUfosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow
The authors developed the method of skin grafting using a combined (epidermis-dermis) autograft that allows increasing the skin graft area two-fold or even more. We have assessed the survival of the dermal component of the graft in 10 patients who sustained full thickness burns of 5 - 15 % of the total body surface area (TBSA).
We have demonstrated that the most complete survival of the dermal component of the skin graft was observed in the cases of postoperative using the dressings containing epidermal growth factor (Hebermin ointment) and moisture-retaining film bandages (native-manufactured Breiemenderm film bandage). The period till the final epithelialization of the dermal component and donor wound made 2.5 - 3 weeks after grafting procedure. We hope that this period may be considerably shortened thanks to applying cellular technology and tissue engineering achievements in postoperative period.
Improved results obtained in the survival of the dermal component of the combined skin graft allow using it to solve the problem of deficient donor skin resources in the patients with severe extensive burns.
Key words: burns, skin grafting, combined autograft.
Введение
Лечение больных с обширными глубокими ожогами представляет большие трудности для ком-бустиологов, одной из которых является дефицит донорских ресурсов. Был предложен ряд методов, позволяющих увеличивать площадь срезанных кожных аутотрансплантатов. Одним из таких методов явился метод кожной пластики по 2т1е1 (1945), при котором срезанный дерматомом Педжета толстый кожный трансплантат с помощью специального инструмента или того же дерматома расщеплялся по толщине на два одинаковых по размеру лоскута:
эпидермальный и дермальный. Таким образом становилось возможным закрыть кожными лоскутами рану, в 2 раза превышающую площадь донорской раны. Однако метод 7лгАе\ не нашел применения в клинике при лечении глубоких ожогов из-за плохой способности к приживлению дермального трансплантата [1]. Свидетельством чего является отсутствие публикаций в доступной нам литературе о применении метода при лечении обожженных. Мы также в 70-х гг. прошлого века после неоднократных безуспешных попыток отказались от него. Лишь в 2010 г. в материалах III съезда комбусти-ологов России появилось сообщение о примене-
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 4*11
нии видоизмененной методики у больных с
глубокими ожогами [2]. В то же время внедрение в практическую комбустиологию достижений научно-технического прогресса (клеточные технологии, тканевая инженерия и др.), способствующих усилению репаративных процессов в ране, заставило нас вновь обратить внимание на возможность применения дермального трансплантата в новых условиях. А исследования последних лет полностью убедили нас в остро назревшей необходимости применения дермального трансплантата при лечении глубоких ожогов на больших площадях. Мы исходили из того, что пересаженный на гранулирующую рану дермальный трансплантат превращает последнюю в макет ожога III «А» степени, а донорская рана после срезания дермального кожного лоскута в 2/3 или 3/4 толщины кожи также становится идентичной ране после ожога «А» степени.
Правомерность такого заявления зиждется на наличии однотипных структурных составляющих, из которых происходит заживление всех трех объектов: эпителиальные и другие клеточные элементы придатков кожи глубоких слоев дермы.
В то же время результаты проведенных исследований убедительно показали возможность быстрой эпителизации ожогов III «А» степени. Так, при использовании повязок из коллагена типа I с тромбоцитарным фактором роста эпителизация происходила в рекордно короткие сроки - в течение первых 5 — 7 суток с момента травмы [3], а при использовании повязок, содержащих аллофиброб-ласты, - за 6 - 9 суток [4].
Использование кожного эквивалента с алло-фибробластами после предварительно проведенной дермабразии позволило добиться заживления ожогов III «А» степени за 10 - 11 суток с момента травмы [5].
Мы учитывали факт, что рана, закрытая дерм-атомным трансплантатом, и донорская рана после срезания толстого кожного лоскута находятся в более выгодных условиях, чем ожог III «А» степени из-за отсутствия поврежденных в результате ожога клеток, матрикса, некротического слоя на поверхности. Все это привело к мысли, что заживление подобного искусственно созданного ожога должно произойти в короткие сроки после операции при условии применения в послеоперационном периоде достижений клеточной и тканевой инженерии.
Целью работы явились разработка нового способа свободной кожной пластики и изучение степени приживления дермального компонента аутотранс-плантата.
Материалы и метод
Мы решили видоизменить метод и примени дермальный трансплантат не изолированно, г составе комбинированного (эпидермодермально аутотрансплантата, посчитав, что более комфо{ ные условия расположения между эпидерма.; ными частями должны способствовать улучшен: степени приживления дермального компонента
Способ заключается в следующем. ВначЕ дисковым электродерматомом срезается обычн эпидермальный кожный лоскут толщиной 0,3 мм и шириной, зависящей от конструкь дерматома (чаще всего 4-5 см.). Последуюп трансплантаты срезаются следующим образ' диск электродерматома устанавливается так образом, что половина его диаметра располагав над предыдущей донорской раной, а другая по вина — над здоровой кожей, прилегающей к рг В результате получается трансплантат, сост щий из 2 частей: половина ширины представ на дермальным компонентом (лишенным эпид миса), а другая - эпидермальным. Соотноше ширины эпидермальной и дермальной час может быть различным в зависимости от п щади ран, подлежащих закрытию, но чаще вс оно составляет 1:1. Полученные комбинирован: трансплантаты переносятся и укладываются постожоговые гранулирующие раны таким о? зом, чтобы дермальные части лоскутов с обеих I рон соприкасались с эпидермальным компонен Закрытая трансплантатами рана представляет виде чередующихся полос дермального и эпид мального компонентов.
Комбинированные аутотрансплантаты б: применены нами у 10 пациентов с гранулируют ранами после глубоких ожогов на площади от 15 % поверхности тела, из них семеро (1-я гру лечились в 70-х гг. прошлого века и трое (2-я г] па) - в 2010 г.
У пострадавших 1-й группы в послеопер; онном периоде на трансплантаты накладыва, марлевые повязки, либо сухие, либо пропитаь антисептическим раствором или мазью. У бол!
2-й группы (15 комбинированных трансплантЕ на трансплантаты использовали повязки, соде{ щие эпидермальный фактор роста (мазь «Эберг» и создающие влажную среду (отечественное ночное покрытие «Бреймендерм»).
Клинический пример. Больной А-в, 40 . история болезни № 2665-10, поступил в нимационное отделение Московского ожоге центра 14.02.2010 г. с диагнозом: ожог плам
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
II - III степени лица, головы, шеи, груди, живота, спины, левого плеча, предплечья, кисти, левой ягодицы, стоп — 25 % поверхности тела, из них глубоких ожогов 23 %. Ожоговый шок. Проводились противошоковые мероприятия, выполнялись этапные некрэктомии. Под общим обезболиванием 11.03.2010 г. была выполнена свободная пересадка кожи: с правого бедра срезаны кожные лоскуты (рис. 1) и гранулирующие раны левого плеча, предплечья и тыла кисти (рис. 2) закрыты сплошными комбинированными трансплантатами (рис. 3),
раны на остальной площади закрыты стандартными эпидермальными кожными лоскутами. На перевязке 19.03.2010 г. комбинированные аутотрансплантаты жизнеспособны в стадии эпителизации (рис. 4), 29.03.2010 -полное приживление эпид ер мольного компонента и почти полная эпителизация дермальных компонентов (рис. 5) и полная эпителизация донорской раны (рис. 6), 30.03.2010 г. произведена стандартная пересадка кожи на оставшиеся небольшие гранулирующие раны. Выписан из центра на амбулаторное лечение.
Рис. 3. Гранулирующая рана закрыта комбинированными трансплантатами
Рис. 4. Прижившиеся эпидермальные и наполовину заэпителизировавшиеся дермальные части трансплантатов (8-е сут после операции)
Рис. 5. Полная эпителизация дермального компонента Рис. 6. Почти полная эпителизация донорской раны (18-е (18-е сут после операции) сут после срезания комбинированного аутотрансплантата)
Рис. 2. Гранулирующая рана кисти и предплечья после ожога
Рис. 1. Донорская рана после срезания комбинированного трансплантата
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 4*11
Результаты и обсуждение
Приживление эпидермальной части комбинированных аутотрансплантатов в обеих группах было хорошим.
В 1-й группе у пятерых больных дермальный компонент трансплантата некротизировался с последующей мумификацией, у двоих больных наблюдался влажный некроз трансплантата. В отличие от этого, у больных 2-й группы дермальные части всех 15 кожных трансплантатов полностью прижились, полная эпителизация их закончилась через 2,5 - 3 недели после операции. Донорские раны заэпителизировались в эти же сроки. Длительные сроки эпителизации дермальной части трансплантата и донорских ран вызывают негативное отношение к способу у коллег-специалистов. В то же время преимущества способа неоспоримы: увеличение площади срезаемых трансплантатов в 2 и более раз без увеличения площади донорских ран и в связи с этим уменьшение травматичности операции.
Закпюче»
Таким образом, создание для дермаль» трансплантата комфортных условий, приме] ние в послеоперационном периоде эпидермалы го фактора роста и повязок, создающих влажн среду, способствовали хорошему приживлен последнего, что позволяет использовать его г дефиците донорских ресурсов у тяжелообожж' ных. Можно надеяться, что более широкое испо. зование данного способа в практической комб тиологии с применением различных современн покрытий, изделий клеточных технологий и т невой инженерии в недалеком будущем позво. сократить сроки окончательной эпителизаг дермального компонента и донорской раны, 1 это уже произошло при ожогах III «А» степею когда научный поиск увенчается успехом, спо пересадки кожи комбинированными аутотра плантатами займет достойное место в компле лечебных мероприятий по спасению тяжелообс женных.
1. Арьев, Т.Я. Термические поражения / Т.Я. Арьев. - М. : Медицина, 1966. -С. 350.
2. Способ аутодермопластики расщепленными перфорированными трансплантатами при ожогах /
С.Н. Хунафин [и др.] // Сб. науч. трудов III съезда комбустиологов России, Москва, 2010. - М., 2010. - С. 217.
3. Сычевский, М.В. Эффективность
Литература
модифицированной повязки на основе коллагена типа 1 при лечении обширных ожоговых ран III «А» степени: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.В. Сычевский - М., 2010. -21 с. 4. Жиркова, Е.А. Клинико-экспери-ментальное обоснование применения аллогенных фибробластов для лечения ожоговых ран III «А» степени : автореф. дис. ... канд. мед. наук /
Е.А. Жиркова. - М., 2011. - 25. с.
5. Опыт применения дермального эквивалента в лечении ожогов III степени / K.M. Крылов [и др.] //Ci научных трудов III съезда комбустиологов России, Москва 2010. - M 2010. - 174 с.
6. Пат. № 2434595 Российская Фед рация / Л.П. Логинов, C.B. Смирно]
