CC BY
15УДК 616.14-002.44-005.03-07-089:616.8-009.85:378
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЕРМАТОЛИПЭКТОМИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
© 2016 С.Е. Каторкин1, М.А. Мельников1, П.Ф. Кравцов1, А.А. Жуков1,
М.Ю. Кушнарчук1
1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Проведено комплексное лечение 71 пациента С6 клинического класса по CEAP. Возраст 62,3 ± 7,1 лет. Анамнез трофических язв 6,8 ± 1,7 лет. Выполнялась флебэктомия (n = 71) в сочетании со свободной аутодер-мопластикой ращепленным перфорированным лоскутом. Пациентам I группы (n = 35) выполнялась послойная дерматолипэктомия. В II группе (n = 36) shave therapy не проводилась. Статистических различий между группами не зафиксировали. Оценка отдаленных результатов лечения проведена в сроки от 1 до 12 месяцев. У 27 (77,1 %) пациентов I группы полное приживление аутодермотрансплантата, в II группе у 7 (19,4 %) пациентов (Х2 = 23,674; р = 0,001). Эпителизация частичного некроза трансплантата (24,3 ± 4,8 см2) у 8 (22,9 %) пациентов I группы на 42,4 ± 4,5 сутки. В II группе частичный некроз (67,1 ± 10,5 см2) у 29 (80,6 %), у 3 (8,3 %) отсутствие полной эпителизации. Послойная дерматолипэктомия с аутодермопластикой перфорированным лоскутом является эффективным методом лечения при персистирующих рефрактерных венозных трофических язвах.
Ключевые слова: хронические заболевания вен, хроническая венозная недостаточность, венозные трофические язвы, липодерматосклероз, дерматолипэктомия, shave therapy, сулодексид.
Введение. Трофические язвы (ТЯ) являются тяжелым осложнением хронических заболеваний вен (ХЗВ), приводящим к функциональной недостаточности нижних конечностей и значительному ухудшению качества жизни пациентов [4, 5, 12, 13]. Неблагоприятные социально-экономические последствия обусловлены значительной стоимостью лечения, длительной потерей трудоспособности, инвалидизацией, а также рефрактерным течением ТЯ и повышенной склонностью к рецидивам [6, 7]. Для стойкого заживления ТЯ целесообразно применение комбинации различных вариантов консервативного и оперативного лечения [1, 3, 8, 15, 16]. Местное лечение венозных ТЯ не является основным компонентом, и выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса и состояния тканей, окружающих трофический дефект [2, 4]. Более эффективны ранние хирургические вмешательства, которые направленны на коррекцию венозной гемодинамики не дожидаясь полной эпителизации ТЯ консервативными методами [17, 18]. Значительному количеству пациентам необходима кожная пластика ТЯ, при этом общепринятые методы пластического закрытия язвенного дефекта часто оказываются неэффективными [8, 13]. Частота рецидива ТЯ достигает от 15 до 100 % после консервативного лечения и от 4,8 до 31 % после хирургического вмешательства. При персистирующих рефрактерных ТЯ с развитием выраженного липо-дерматосклероза мягких тканей, несомненный интерес представляет метод послойного иссечения язвенного дефекта вместе с фиброзно-измененными тканями (shave therapy) и последующей пластикой расщепленным перфорированным аутодермотрансплантатом [8, 9, 11, 14].
Цель исследования: улучшить результаты комплексного лечения пациентов с С6 клиническим классом ХЗВ за счет применения послойной дерматолипэктомии.
Материал и методы исследования. В проспективном сравнительном исследовании принял участие 71 пациент с ХЗВ С6 класса по СЕАР. От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании, которое проводилось в соответствии с утвержденным протоколом, этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Сеул, 2008). Критерии включения пациентов в исследование: возраст старше 18 лет; пол любой; отсутствие беременности; подтвержденное ХЗВ С6 клинического класса; подписанное добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения пациентов были: отказ от участия на любом этапе лечения; невозможность сотрудничать; наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации и остром периоде; период лактации; беременность в ходе исследования, наличие сахарного диабета; наличие клинически значимой артериальной патологии нижних конечностей.
Местные воспалительные и некротические явления в ТЯ расценивали как экссудатив-ную фазу язвенного процесса. Это потребовало проведения предоперационной подготовки, сроки которой составили 6,3 ± 0,8 суток в обеих группах. Все пациенты получали однотипное местное лечение, включающее ежедневный двукратный туалет язвенной поверхности с ее орошением лекарственным препаратом «Октенидин дигидрохлорид» и мазевые повязки. На весь период лечения пациентам рекомендовали лечебно-охранительный режим с элементами постурального дренажа. Компрессионную терапию осуществляли с помощью медицинского компрессионного трикотажа 3 -й степени компрессии. В ходе исследования назначались флеботропные препараты и дезагреганты. Всем пациентам выполнялись оперативные вмешательства с учетом выявленных венозных гемодинамических нарушений: кроссэкто-мия, короткий стриппинг, эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен, удаление варикозно трансформированных притоков большой и малой подкожных вен.
Методом случайной выборки в I группу были включены пациенты с четными номерами, а в группу II - с нечетными номерами историй болезни. Статистических различий между группами по возрасту (t = 0,2; p = 0,831), полу (х2 = 0,008; p = 0,993), нозологии (х2 = 0,004; p = 0,995), давности ХЗВ (t = 0,14; p = 0,891), длительности ТЯ (t = 0,21; p = 0,829) и планиметрическим параметрам ТЯ (t = 0,18; p = 0,863) не зафиксировали.
В I группе (n = 35) наблюдались пациенты (22 женщины и 13 мужчин) в возрасте от 38 до 75 лет (в среднем 61,1 ± 6,3). Варикозная (ВБ) и посттромбофлебитическая (ПТБ) болезни диагностированы у 27 (77,2 %) и 8 (22,8 %) пациентов соответственно. Давность ХЗВ в группе составила 16,8 ± 4,4 лет. Площадь ТЯ в данной группе варьировала от 128 до 226 см2 (178 ± 21 см2). У 24 (68,6 %) пациентов ТЯ локализовалась на левой, а в 11 (31,4 %) наблюдениях - на правой голени. Длительность ТЯ колебалась от 3 до 12 лет (6,8 ± 1,7 лет). Индекс массы тела (ИМТ) находился в диапазоне от 22,4 до 38,6 кг/м2 (28,7 ± 3,4). ИМТ превышал 30 кг/м2 у 6 женщин и 1 мужчины. Значения показателя лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) превышали 0,8 у всех пациентов. У пациентов этой группы оперативные вмешательства были дополнены shave therapy с последующей кожной пластикой расщепленным перфорированным аутодермотрансплантатом. Использовался дерматом Acculan 3Ti (GA 670) c регулируемыми диапазонами толщины (0,2-1,2 мм) и ширины (8-78 мм), а также перфоратор BA720R (B.Braun, ФРГ) с коэффициентом увеличения площади лоскута (1:1,5; 1:3 и 1:6) и возможностью нанесения насечек или прорезывания насквозь. Дерматомом послойно удаляли ТЯ и фиброзно-измененные ткани на голени (рис. 1). Как правило, одномоментно срезаемый слой не превышал 0,4 мм. Обязательно удаляли грануляции, рубцовые и индурирован-ные ткани. Критерием адекватного удаления измененных тканей являлось появление диф-
фузной кровоточивости. На образующийся раневой дефект укладывали аутодермотранс-плантат с передней поверхности бедра толщиной 0,3-0,4 мм и фиксировали по краям отдельными узловыми швами материалом «Пролен 4/0» (ЕТНГСО^ Бельгия). На зону пластики укладывали салфетки, смоченные стерильным глицерином. Перевязочный материал фиксировали марлевым бинтом. На всю конечность накладывалась компрессионная эластическая повязка с использованием бинтов длинной растяжимости.
Рис. 1. Фрагмент выполнения послойной дерматолипэктомии у пациентки с клиническим диагнозом:
С68, Ер, А^рД Рг; 03. 04.15; ЬШ
Группу II составили пациенты (п = 36) у которых оперативная коррекция венозной гемодинамики была дополнена пластикой ТЯ расщепленным перфорированным аутодермот-рансплантатом без выполнения послойной дерматолипэктомии. В нее были включены 23 женщины и 13 мужчин в возрасте от 36 до 77 лет (63,1 ± 7,5 года). ВБ и ПТБ были диагностированы у 28 (77,8 %) и 8 (22,2 %) пациентов соответственно. Анамнез ХЗВ в среднем составил 15,9 ± 4,7 лет. Площадь ТЯ варьировала от 118 до 214 см2 (167 ± 23 см2), а длительность ТЯ составила от 2 до 11 лет (в среднем 6,2 ± 2,3 года). У 31 (72,2 %) пациентов ТЯ локализовалась на левой, а в 10 (27,8 %) наблюдениях - на правой голени. Диапазон составил ИМТ от 21,6 до 37,9 кг/м2 (28,1 ± 4,2 кг/м2). У 7 женщин и 1 мужчины ИМТ превышал 30 кг/м2. Значения ЛПИ у всех пациентов превышали 0,8.
В послеоперационном периоде всем пациентам назначались анальгетики, антибиотики, дезагреганты. На область забора кожного лоскута ежедневно накладывалась повязка с мазью «Левомеколь». Первую перевязку зоны пластики и оценку состояния аутодермотранспланта-та проводили на 5 сутки. В последующем смена повязок осуществлялась ежедневно. На фиксированный перфорированный кожный лоскут накладывались повязки с мазью «Левоме-коль». Швы, фиксирующие лоскут по периметру, снимали на 8-10 сутки. После выписки из стационара пациентам назначалась в течение двух месяцев компрессионная терапия с использованием бинтов средней растяжимости, а затем компрессионный трикотаж III класса
компрессии. Из медикаментозных препаратов назначались флеботоник (диосмин в дозировке 600 мг - 1 раз в сутки в течение 60 дней) и сулодексид (ежедневно внутримышечно или внутривенно 600 ЛЕ в течение 20 суток, затем по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в день в течение 30 суток). Рекомендовались индивидуальные ортезы каркасного типа для коррекции сопутствующей ортопедической патологии стоп.
Исследование включало: 1) осмотр флеболога; 2) определение ЛПИ; 3) измерение роста и массы тела; 4) ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей; 5) клинический и биохимический анализ крови; 6) общий анализ мочи; 7) тест на беременность у женщин детородного возраста; 8) контактную планиметрию ТЯ; 9) классический микробиологический и цитологический методы.
Оценка эффективности применения shave therapy проводилась на основании следующих критериев: 1) возникновение интраоперационных и послеоперационных осложнений, течение послеоперационного периода; 2) динамика показателей заживления ТЯ после 1, 2, 6 и 12 месяцев лечения. ТЯ считали излеченной, если произошла полная эпителизация поверхности. Первичный исход заболевания - оценка эпителизации ТЯ через 1 месяц. Вторичные исходы исследования - динамические изменения в процессе эпителизации ТЯ через 2 месяца и контрольные амбулаторные осмотры через 6 и 12 месяцев.
Полученные результаты представлены в виде абсолютных и относительных величин, средних со стандартным отклонением. Значимость различий количественных данных оценивали c использованием t-критерия Стьюдента, при оценке различия долей использовали критерий х2. Критические значения уровня статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равными p < 0,05.
Результаты исследования. До начала лечения в обеих группах выявлялся высокий уровень микробной обсемененности ТЯ, достигающий 107-108 с преобладанием в посевах отделяемого St. aureus. Статистически значимого различия по уровню микробной обсеме-ненности (х2 = 0,012; p = 0,974), микробиологической картине (х2 = 0,016; p = 0,971) и микроскопическом исследовании раневых отпечатков (х2 = 0,319; p = 0,889) не выявлено. Дегенеративно-воспалительный тип цитограммы был установлен у 24 (68,6 %) пациентов I группы и 23 (63,9 %) пациентов II группы. Различия статистически не значимы (х2 = 0,174; p = 0,658). Результаты микробиологического исследования посевов отделяемого с поверхности ТЯ в I и II группах на 5 сутки лечения статистически значимо не отличались и имели однонаправленную тенденцию к сужению микробного спектра (р < 0,05). Это характерно на примере St. aureus соответственно с 16 (45,7 %) до 5 (14,3 %) и с 17 (47,2 %) до 6 (16,7 %) наблюдений. Между сравниваемыми группами статистически значимой разницы не выявлено (х2 = 0,077; p = 0,783). На 5 сутки от начала лечения у пациентов I и II группы отмечено снижение уровня микробной обсемененности на несколько порядков соответственно с - 107-108 до 104-105 (р < 0,05). У пациентов обеих групп на 5 сутки отмечена статистически значимая (р < 0,05) смена цитограммы с дегенеративно-воспалительного на воспалительно-регенераторный тип соответственно с 24 (68,6 %) на 4 (11,4 %) в I и с 24 (66,7 %) на 3 (8,3 %) во II группе наблюдений. Сроки очищения поверхности ТЯ и появления грануляций в I и II группах не имели статистически значимых различий и в общем составляли 5,6 ± 0,8 и 5,9 ± 0,9 суток (t = 0,25; p = 0,796). Достоверного сокращения площади ТЯ в период 1-5 сутки не отмечено.
Учитывая полученные результаты и рассматривая поведенное лечение в качестве предоперационной подготовки поверхности ТЯ, пациентам I и II групп (n = 71) на 5-6 сутки проводилось оперативное лечение. Послеоперационный период в обеих группах протекал бла-
гоприятно. Специфических особенностей, обусловленных выполнением послойной дермато-липэктомии, у пациентов I группы не выявлено. У всех пациентов был умеренно выраженный болевой синдром в области послеоперационных ран и забора кожного лоскута, требующий применения ненаркотических анальгетиков. Необходимо отметить, что болевой синдром у I группы пациентов был наиболее выражен в области дерматолипэктомии и у 5 пациентов сохранялся до 6 суток. В то же время, несмотря на новые, а иногда и довольно обширные раны после проведения shave therapy, уже на 1-2 сутки после операции у большей части пациентов отмечается быстрое уменьшение боли, вплоть до бессимптомного течения. Это можно объяснить последствием обширной и радикальной некрэктомии, но требует дальнейшего патофизиологического обоснования. Пациенты II группы отмечали умеренно выраженный болевой синдром в области послеоперационных ран и несколько более выраженный - в месте забора донорского кожного лоскута, который сохранялся у 3 пациентов до 8 суток и купировался приемом ненаркотических анальгетиков.
Гнойно-септических осложнений у пациентов обеих групп не отмечено. Послеоперационные раны вне зоны пластики заживали первичным натяжением. Оценка сроков эпителиза-ции ТЯ позволила сравнить эффективность лечебных действий в изучаемых группах. Частичный некроз трансплантата отмечен у 8 (22,9 %) пациентов I группы. Его размеры составили 24,3 ± 4,8 см2. Большая часть трансплантата у этих пациентов находилась в удовлетворительном состоянии и была сохранена. Возникшие дефекты эпителизировались в течение 1-2 месяцев (42,4 ± 4,5 сутки) за счет разрастания эпителия с сохранившихся участков. У остальных 27 (77,1 %) пациентов I группы отмечено полное приживление аутодермотранс-плантата. В II группе у 7 (19,4 %) пациентов отмечено полное приживление кожного лоскута. Частичный некроз трансплантата отмечен у 29 (80,6 %) пациентов. Его размеры составили 67,1 ± 10,5 см2. Возникшие дефекты не эпителизировались полностью у 3 (8,3 %) пациентов. Результаты свободной аутодермопластики ТЯ расщепленным лоскутом у пациентов I и II групп представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты свободной аутодермопластики (п = 71) венозных трофических язв нижних конечностей
расщепленным лоскутом
Группы пациентов Количество оперативных вмешательств Приживление аутодермотрансплантата
Полное (Абс/%) Частичное (Абс/%)
I группа* 35 27 (77,1 %) 8 (22,9 %)
II группа* 36 7 (19,4 %) 29 (80,6 %)
Абс. 71(100 %) 34 (47,9 %) 37 (52,1 %)
Примечание: * х2 = 23,674; р = 0,001.
Средние сроки пребывания в стационаре после операции у пациентов I группы составили 9,3 ± 1,7 суток, у пациентов II - 11,7 ± 1,8 суток. Время полной эпителизации ТЯ в I группе составило 31,4 ± 4,7 суток. У 3 (8,3 %) пациентов II группы за все время наблюдения полной эпителизации ТЯ не установлено. Время полной эпителизации в остальных 33 (91,7 %) наблюдениях составило 49,4 ± 7,2 суток (табл. 2).
Таблица 2
Сроки эпителизации ТЯ нижних конечностей после выполнения свободной аутодермоплатики
расщепленным лоскутом (п = 71)
Группы пациентов Количество пациентов с полной эпителизацией ТЯ (Абс/%) Сроки эпителизации ТЯ (сут.)
I группа (n = 35)* 35 (100 %) 31,4±4,7
II группа (n = 36)* 33 (91,7 %) 49,4±7,2
Абс. 68 (95,8 %) 39,8±9,4
Примечание: * t = 2,09; p = 0,044.
Рецидив ТЯ в сроки до 12 месяцев в I группе не выявлен. Все пациенты отмечали положительный эффект от проведенного лечения, удовлетворенность результатами перенесенного хирургического вмешательства и были переведены в С5 клинический класс по СЕАР. При контрольных осмотрах у 33 (91,7 %) пациентов II группы также не отмечалось рецидива ТЯ. Уменьшение тяжести ХЗВ и положительный эффект от перенесенного лечения отмечали 26 (72,2 %) пациентов.
Обсуждение результатов исследования. Результаты бактериологического исследования свидетельствовали о необходимости включения в комплексное лечение ТЯ антимикробных препаратов. Учитывая литературные данные, свидетельствующие о бессмысленности местного применения большинства антибиотиков, использование препарата «Октенидин ди-гидрохлорид», обладающего широким спектром антимикробного действия [5] позволило проводить аутодермопластику пациентам обеих групп на 5,7 ± 0,9 сутки от начала госпитализации. Причем полное приживление аутодермотрансплантата наблюдалось у 27 (77,1 %) пациентов I и 7 (19,4 %) пациентов II групп, что, с нашей точки зрения, объясняются проведенной предоперационной подготовкой ТЯ. Отсутствие у пациентов обеих групп гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, также свидетельствует о необходимости проведения адекватной предоперационной подготовки зоны ТЯ.
Опыт применения послойной дерматолипэктомии с аутодермопластикой перфорированным лоскутом показал эффективность метода при лечении ХЗВ С6 клинического класса. По данным H.-J. Hermanns et al. [14] через 3 года в 79,2 % наблюдений был получен стойкий без рецидивный результат, в 8,4 % выявлялись незначительные остаточные трофические очаги. Необходимо поддержать мнение I. Stoffels et al. [18] о настоятельной необходимости сочетания shave therapy с устранением несостоятельных поверхностных и перфорантных вен. Благодаря хорошим и очень хорошим отдаленным результатам, по мнению I. Stoffels et al. [18] и H.- J. Hermanns et al. [14], в настоящее время shave therapy является методом выбора для хирургического лечения рефрактерных и персистирующих ТЯ, особенно при комплексном лечении. Мы согласны с выводами С.А. Сушкова с соавт. [11], объясняющих положительные результаты устранением трофических патофизиологических изменений в дерме и липодер-матосклероза в окружающих ТЯ тканях. Это положение подтверждают S. Braun, M. Jünger [12], рекомендуя shave therapy при жестком струпе ТЯ и липодерматосклерозе окружающих тканей. По мнению C. Schwahn-Schreiber [17], которое согласуется с полученными нами результатами, при послойной дерматолипэктомии происходит удаление измененных эпифас-циальных тканей, что позволяет добиться успешных результатов, достигающих 80 %. Поэтому, shave therapy является методом выбора при длительно незаживающих венозных ТЯ нижних конечностей.
При пересадке перфорированного кожного лоскута на гранулирующую поверхность трофического дефекта результаты хуже. Это объясняется тем, что в окружающих ТЯ и подлежащих тканях развивается липодерматосклероз и эластические структуры подкожной клетчатки замещаются рубцовой тканью. Поэтому пластика расщепленным кожным лоскутом позволяет только закрыть непосредственно язвенный дефект, а остающиеся измененные ткани являются основой для последующего рецидивирования ТЯ.
Заключение. Послойная дерматолипэктомия с аутодермопластикой перфорированным лоскутом в сочетании с хирургической коррекцией венозных гемодинамических нарушений является эффективным методом лечения пациентов с персистирующими рефрактерными трофическими язвами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Жуков Б.Н., Каторкин С.Е. Биомеханическая пневмовибрационная стимуляция при медицинской реабилитации больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 1993. - № 2. - С. 38-42.
2 Жуков Б.Н., Лысов Н.А., Махова А.Н. Экспериментальное обоснование использования лазерного излучения при аутодермопластике // Лазерная медицина. - 2003. - Т. 7, № 3-4. - С. 45-54.
3 Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Каторкин С.Е., Мышенцев П.Н. Сочетанные оперативные вмешательства при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей // Флебология. - Т. 2, № 4. - С. 62-67.
4 Жуков Б.Н. Венозные трофические язвы нижних конечностей. Диагностика, лечение и медицинская реабилитация: монография / Б.Н. Жуков, С.Е. Каторкин, А.А. Жуков. - Самара: Медицина, 2012. - 236 с.
5 Каторкин С.Е., Жуков А.А., Кушнарчук М.Ю. Комбинированное лечение вазотрофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Новости хирургии. - 2014. - Т. 22, № 6. - С. 701-709.
6 Каторкин С.Е., Насыров М.В. Применение фотодинамической терапии в местном лечении и предоперационной подготовке трофических язв венозной этиологии // Новости хирургии. - 2015. - Т. 23, № 2. - С. 182-188.
7 Комплексное лечение трофических язв / М.Н. Кудыкин [и др.] // Флебология. - 2008. - Т. 2, № 3. - С. 16-20.
8 Комплексный подход в лечении обширных трофических язв голеней в многопрофильном стационаре / Ю.Л. Шевченко [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2014. - Т. 7, № 3. - С. 221-227.
9 Послойная дерматолипэктомия (shave-therapy) при длительно незаживающих венозных трофических язвах / В.Ю. Богачев [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Т. 9, № 4. - С. 65-70.
10 Сизоненко Я.В., Каторкин С.Е., Лосев И.И. Дисфункция мышц венозной помпы у пациентов с сочетанным поражением опорно-двигательной и венозной систем нижних конечностей // Новости хирургии. - 2016. -Т. 24, № 1. - С. 55-61.
11 Сушков С.А., Кухтенков П.А., Хмельников В.Я. Первый опыт применения послойной дерматолипэктомии (shave-therapy) при лечении хронической венозной недостаточности // Новости хирургии. - 2007. - Т. 15, № 1. - С. 53-57.
12 Braun S., Jünger М. Methoden des Wunddebridements bei venösem Ulcus cruris // Phlebologie. - 2003. - Vol. 32, № 6. - Р. 152-156.
13 Coleridge-Smith P.D. Leg ulcer treatment // J Vasc Surg. - 2006. - V. 49, № 3. - P. 804-808.
14 Hermanns H.-J., Hermanns А., Waldhausen Р. Therapy-resistant Ulcera cruris et pedis in ludicrous foot deformity // Phlebologie. - 2011: 40: 6; 334-336.
15 Katorkin S., Sizonenko Y., Nasyrov M. Photodynamic therapy in the treatment of trophic leg ulcers // Vasomed. -2015. - V. 27, № 2. - Р. 82-84.
16 Paratibial fasciotomy with dissection of perforating veins - a surgical technique for the treatment of chronic venous ulcers / F. Sigala [et al.] // Phlebologie. - 2007; 36: 5; 260-264.
17 Schwahn-Schreiber C. Surgery of ulcus cruris venosum // Phlebologie. - 2010. - Vol. 39, № 3. - Р. 156-162.
18 Stoffels I., Dissemond J., Klode J. Modern wound surgery - Surgical treatment options // Phlebologie. - 2013. -Vol. 42, № 4. - Р. 199-204.
Рукопись получена: 28 марта 2016 г. Принята к публикации: 6 апреля 2016 г.
