CC BY
0
ОБЗОР
DOI: 10.21045/1811-0185-2024-5-15-27 УДК 614.2
ПЛАНИРОВАНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТА НА МОДЕЛИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, РЕАЛИЗУЮЩЕЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «БОРЬБА С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ» ДЛЯ НАХОЖДЕНИЯ ЭЛЕМЕНТА ОПТИМАЛЬНОГО ПРОТОТИПА
А.В. Ахоховаа: , И.К. Тхабисимова b, А.Б. Тхабисимова c,
Ф.Х. Оракова d, М.Х. Тлакадугова e, Л.А. Анаева f,
А.М. Шомаховаg, И.Н. Айбазова h, А.А. Гадзаева ', З.Х. Нахушева j
а Общество с ограниченной ответственностью Фирма «СЭМ», г. Нальчик, Россия; а, ь, d, в, f, g, h, I, I фгбОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет имени Х.М. Бербекова» Минобрнауки России, г. Нальчик, Россия; c Независимый исследователь, кандидат экономических наук.
1 https://orcid.org/0000-0003-2370-9701 : https://orcid.org/0009-0003-2374-853X ' https://orcid.org/0000-0003-1329-6085 ' https://orcid.org/0000-0002-6735-2428
ь https://orcid.org/0000-0003-4065-989X; d https://orcid.org/0009-0000-4231-6968
f https://orcid.org/0000-0001-8421-8661; h https://orcid.org/0009-0001-3486-091X; [ https://orcid.org/0009-0004-6884-1321; j https://orcid.org/0009-0008-9333-2755.
И Автор для корреспонденции: Ахохова А.В.
АННОТАЦИЯ
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений у пациентов высокого риска является важнейшей составляющей федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», направленной на достижение целей и результатов его выполнения.
Целью исследования явилось определение факторов влияния на процессы регионального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (объект исследования), для нахождения и оптимизации элементов прототипа модели медицинской организации, используя методы планирования эксперимента.
Материалы и методы. Методами исследования стали планирование эксперимента и моделирование процессов для выбора числа и условий для постановки опыта, необходимого для решения конкретной задачи с требуемой точностью для принятия решений. Планирование эксперимента направлено на попытку сконструировать оптимальную модель медицинской организации для воплощения стратегических целей федерального проекта, путем поэтапного нахождения элемента(ов) прототипа. Результаты. Объектом исследования выступили процессы, реализуемые медицинскими организациями в рамках федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», входящими в национальный проект «Здравоохранение». Авторами идентифицированы постоянные и переменные факторы влияния на фактическую модель медицинской организации, реализующей проект для нахождения элемента оптимального прототипа в рамках процессов планирования эксперимента. Из многочисленного спектра наличествующих факторов влияния (процессы «входа») на объект исследования, процессы организации в операционном ядре организационной структуры управления медицинской организации, стали ключевыми элементами исследования.
Нахождение максимального оптимистического, пессимистического и вероятного расчетных показателей нагрузки на врачей-специалистов (процессы «выхода») стали критериями (откликами) для определения и выбора оптимального времени организации процессов в управленческом аппарате операционного ядра медицинской организации.
Вывод. Оптимизируя один элемент модели медицинской организации, реализующей проект, невозможно осуществить полную оптимизацию прототипа, учитывая многоуровневость системы здравоохранения и сложность взаимосвязанных элементов проектов. В рамках изучения исследовательского вопроса планируется продолжить поиск элементов оптимального прототипа. Последовательное выполнение итераций с различными значениями оптимизационных параметров элементов и нахождением оптимальных значений прототипа позволит достичь значения заданной целевой функции с наименьшими потерями ресурсов. Ключевые слова: модель медицинской организации, оптимальный элемент прототипа, организационная структура проекта, операционное ядро, планирование эксперимента, кибернетический подход.
Для цитирования: Ахохова А.В., Тхабисимова И.К., Тхабисимова А.Б., Оракова Ф.Х, Тлакадугова М.Х, Анаева Л.А., Шомахова А.М, Айбазова И.Н., Гадзаева А.А., Нахушева З.Х. Планирование эксперимента на модели медицинской организации, реализующей региональный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» для нахождения элемента оптимального прототипа. Менеджер здравоохранения. 2024; 5:15-27. DOI: 10.21045/1811-0185-2024-5-15-27.
© Ахохова А.В., Тхабисимова И.К., Тхабисимова А.Б., Оракова Ф.Х, Тлакадугова М.Х, Анаева Л.А, Шомахова А.М., Айбазова И.Н., Гадзаева А.А., Нахушева З.Х., 2024 г.
•КС
№5 Manager /Менеджер
2024 Zdravoochranenia / здравоохранения
Введение
Планирование эксперимента - есть новый кибернетический подход в организации и проведении экспериментальных исследований сложных многоуровневых систем, особенно в отрасли здравоохранения [1].
Выбор числа опытов и условий их проведения призван в первую очередь сконструировать оптимальную для воплощения стратегических задач федерального проекта модель медицинской организации. Признание факта существования данной задачи и ее формулировка не требуют обоснования для поиска механизмов ее реализации.
Оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь при реализации программ борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, является главной целью эксперимента [2].
Подцелью стал выбор факторов и уровней МО, реализующей проекты, которые являются независимыми переменными, исследуемыми в эксперименте (процессы «входа»). Для изучения поведения модели МО при заданных условиях с целью повышения производительности процессов, необходимо нахождение значений заданных параметров, при которых достигается наилучший результат работы модели.
Суть оптимизации модели МО заключается в последовательном выполнении итераций модели с различными значениями параметров и нахождении оптимальных для конкретных задач проекта значений параметров ее элемента(ов). При этом выбор переменной отклика должен быть измеримым для вычисления значения целевой функции для каждого параметра.
Нахождение оптимального значения показателя элемента модели МО (оптимального времени работы врачей-специалистов) для достижения целей большего порядка - индикативных показателей, установленных Соглашением и Правилами предоставления и распределения субсидии на обеспечение профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого риска [3, 4, 5] является вектором исследования.
Авторами предложена схема проведения эксперимента на модели МО, реализующей региональный проект, которая достаточно точно описывает объект. Поскольку любая модель объекта является лишь его аналогом в рамках принятых допущений и ограничений, использован принцип
адекватности данной модели для принятия решений и рекомендаций [6].
Объектом исследования выступают процессы, реализуемые медицинской организацией в рамках федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», входящего в национальный проект «Здравоохранение» (далее - проект ССЗ). Для описания объекта использованы общие закономерности процессов управления и передачи информации, применяемые в кибернетической системе, которая имеет «входы» и «выходы», преобразующей процессы входа на основе обратной связи.
Задачи, для решения которых используется планирование эксперимента, направлены в первую очередь на поиск условий, выбор существенных факторов, в которых осуществляет деятельность МО, реализующая проекты путем отбора приемлемых процессов, с наилучшими условиями их реализации для выбора оптимального прототипа.
Выбор организационной структуры, оптимизация процессов медицинского персонала явились предметом изучения исследовательского вопроса. Решение об избрании наилучшего управленческого аппарата, повышении уровня производительности труда медицинских работников в сложившейся модели управления МО, реализующей проекты ССЗ, требует пересмотра и совершенствования.
Одним из авторов [7] проведены исследования, свидетельствующие о влиянии сложившейся стереотипной культуры поведения в медицинских организациях на фоне возрастающих требований к скорости и качеству реализации проектов в них. Обратная реакция в виде оперативного отклика и эксперимента невозможны, так как укоренившийся управленческий аппарат с его неэффективным делегированием полномочий между подразделениями нивелирует запланированный экономический эффект проектов. Автор [7] рекомендует в государственных медицинских учреждениях формировать структуры управления, ответственные за получение результата проекта и его развитие, наделяя их ресурсами и компетенциями для достижения стратегических целей, а именно в сфере цифровой трансформации МО.
Авторами настоящей статьи изначально предпринята попытка воссоздать действующую модель МО, которая призвана достичь индикативных показателей, установленных органом исполнительной власти субъекта или федеральным проектом ССЗ [5] для региона с целью ее анализа
Менеджер
здравоохранения /
Мападег №5
2с1гт\/оосЬгвпвп'1в 2024
и последующего выбора процессов оптимизации проекта. Ранее авторами [8] предложена матрица взаимодействия внешних и внутренних факторов влияния, которые оказывают воздействие на выбор организационной структуры и позволяют декомпозировать модель управления МО на структурные составляющие, формализовать цели МО по SMART-критериям, а также разбить их по элементам проектной среды.
Вместе с тем, необходимость определения критериев оценки деятельности МО, реализующей проекты ССЗ, в контексте одного из элементов проектной среды (операционного ядра), требует дальнейшего анализа и обобщения особенностей для совершенствования проектных процессов.
Определение факторов влияния на процессы проекта в МО, реализующей проект ССЗ для выбора параметров оптимизации
Параметрами оптимизации в рамках проекта ССЗ необходимо рассматривать численные характеристики целей исследования, т. е. целевую функцию, которая представляет собой зависимость критериев оптимальности от параметров, влияющих на ее значение.
По мнению автора, в рамках исполнения порядка обеспечения лекарственными препаратами граждан с ССЗ в регионе [9], для достижения индикативных показателей проекта, установленных Соглашением о предоставлении субсидии, заключенного между Министерством здравоохранения Российской Федерации и высшим исполнительным органом субъекта Российской Федерации (далее -Соглашение) [5], установление целевой функции необходимо для каждого конкретного объекта исследования (процессов МО, реализующей проект ССЗ) с учетом особенностей последнего.
Т.е. параметрами оптимизации необходимо считать характеристики целей, определенных Соглашением («выходы» объекта исследования), выразив их через у. Для проведения эксперимента необходимо определить факторы влияния на объект исследования (процессы МО) («входы»), выражающиеся х,, хп,... х .
Т 2 к
Нахождение математической модели исследования будет выражаться уравнением у = ф (хи х2,... хк), связывающим параметры оптимизации (выходы процессов) с факторами (входы процессов). Функция (ф) - является функцией отклика и по сути является зависимостью, получаемой
при подстановке в нее оценок значений ее параметров.
Кроме того, что возможно большое количество «входов» (факторов влияния на процессы проекта), каждый из факторов может принимать в исследовании одно или несколько значений (уровней).
Так как целью настоящего исследования является определение приоритетных задач оптимизации из многочисленного спектра наличествующих, а именно выбора организационной структуры МО, реализующей проект ССЗ, то необходимо определить факторы влияния, т.е. процессы входа в отношение данного элемента проектной среды.
Поскольку избыточно большое количество параметров объекта моделирования (процессов МО) повлечет математическое описание большого числа взаимосвязей между ними [10, 11], то авторами предложено определить фактор влияния, для последующего назначения величины или определения числа дискретных уровней на него. При этом фиксированный набор уровней факторов определяет одно из состояний объекта исследования во времени.
В организационной структуре МО главенствующим элементом - фактором влияния является операционное ядро объекта (персонал, выполняющий основные для данной организации виды работ). Одним из авторов [12] сделано предположение, что более точное описание системных свойств организации дает понятие организационная конфигурация. Кроме типа и особенностей оргструктуры оно рассматривает управленческий профиль последней, взаимоувязанный с ее типом, целями и задачами [Минцберг, 2010]. Минцберг условно выделяет в организации совокупность пяти базовых элементов ее конфигурации: стратегическую вершину, среднюю линию, операционное ядро, техноструктуру и вспомогательный персонал.
В настоящее время в управлении государственными программами и проектами руководителями медицинских организаций в основном применяется функциональный подход [13], что нивелирует ожидаемый экономический эффект от использования финансовых средств федерального или регионального бюджетов. А принимая во внимание сложившуюся годами конфигурацию, которая сформировалась и отвечает на требования внешней среды проекта, можно предположить, что проблемы в реализации национальных проектов требуют поиска новых подходов их решения [14].
с
#хс
№ 5 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
Пациенты, состоящие на «Д» учете в поликлинике
МО, реализующая проект ССЗ
Осмотр врачом-неврологом и врачом-кардиологом (участковыми) Осмотр врачом-неврологом и врачом-кардиологом (трудовая функция в рамках проектной деятельности)
Выписка лекарственных препаратов по рецептам № 148-1/у-04 (л), маркированных литерой «Субсидия-ССЗ»
Внесение данных в Регистр граждан с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сердечно-сосудистыми осложнениями у пациентов высокого риска в программе АСММС*
*Автоматизированная система мониторинга медицинской статистики ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России
Рис. 1. Алгоритм действия МО, направленной на обеспечение лекарственными препаратами пациентов, страдающих ССЗ («грубое» приближение)
Идентификация постоянных и переменных факторов влияния на фактическую модель МО, реализующую проект для нахождения элемента оптимального прототипа в рамках процессов планирования эксперимента
В рамках настоящего исследования авторами предложено для планирования эксперимента изучить влияние на процессы проекта нескольких переменных: количество врачей-специалистов МО, участвующих в реализации проекта ССЗ и количество пациентов, страдающих ССЗ, обеспечение лекарственными препаратами которых осуществляется за счет средств субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта [5].
Прежде чем определить количество и сложность опытов, которые необходимо включить в эксперимент в целях решения поставленной задачи, необходимо в рамках «грубого» приближения визуализировать данное звено в схеме (алгоритме) Порядка взаимодействия медицинских организаций по обеспечению лекарственными препаратами граждан, перенесших ССЗ, в амбулаторных условиях на уровне региона [9], элементы которого исследователи хотят оптимизировать (рис. 1).
На основание действующего Порядка, направленного на реализацию проекта ССЗ [9] врачами-специалистами (неврологом, кардиологом) осуществляются осмотры пациентов с ССЗ в рамках диспансерных осмотров (без уточнения времени
и графика в проекте) в рамках текущей (рутинной) основной работы, назовем ее условно «без отрыва от рабочего процесса».
На рис. 1 авторами в звено данного алгоритма введен элемент «Осмотр врачом-неврологом и врачом-кардиологом (трудовая функция в рамках проектной деятельности)», названное «в рамках проектной деятельности».
Таким образом, прием врачей-специалистов разделен на два потока, но требования к их квалификации и трудовой функции едины. Определим данный довод первым фактором влияния (К1).
С учетом норматива продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности, который установлен для перечня должностей и (или) специальностей медицинских работников [15] врачи, осуществляющие исключительно прием амбулаторных пациентов, трудятся не более 5,5 часов при 6-дневной рабочей неделе и 6,6 часов при 5-дневном графике работы. Определим это вторым фактором влияния (К2).
Типовыми отраслевыми нормами времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом, время приема врачом-кардиологом составляет - 24 минуты*1 [16].
1 * без применения поправочных коэффициентов, установленных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 декабря 2016 г. № 973н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта»
Менеджер
здравоохранения /
Мапедег № 5
2с1гт\/оосЬгвпвп'1в 2024
Время приема врача-невролога - 22 минуты*2 [17]. Так как законодательно не определены иные нормативы времени для работников, осуществляющих деятельность в проектной среде МО, то данные (константы) нормы времени врачей-специалистов аналогичные - третий фактор влияния (К3).
Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 12 июля 2004 г.) является рабочим прототипом ныне действующему [18] и формирует единые подходы к обеспечению взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи, единую систему оценки экономических характеристик медицинских услуг, разработку критериев и методологию оценки лечебно-диагностических возможностей медицинских организаций и доступности медицинской помощи.
Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-невролога (В 04.023.01) и врача-кардиолога (В 04.015.03) содержат в перечнях по 15 медицинских услуг обязательного ассортимента в каждом. Простая медицинская услуга «Назначение лекарственной терапии.» входит в комплекс сложных услуг по двум наименованиям специальностей. Данный показатель в виде формализиро-ванного объема медицинских услуг можно считать четвертым фактором влияния (К4). Он необходим для соотнесения данного фактора влияния в проекте с качеством оказания медицинских услуг (их полноты).
Принимая во внимание рекомендуемые штатные нормативы кабинетов: врача-невролога поликлиники [19]: 1 врач на 15 тыс. прикрепленного населения; врача-кардиолога поликлиники [20]:1 врач на 20 тыс. прикрепленного населения, можно предположить предусмотренную плановую численность подлежащего контингента граждан ССЗ из общей численности прикрепленного населения к участку врача-специалиста и, соответственно, кадровую укомплектованность. Данный показатель является пятым фактором влияния (К5).
Таким образом, в «идеальной» модели операционного ядра, предложенной авторами, находятся 5 постоянных факторов влияния для нахождения элемента оптимального прототипа:
2 без применения поправочных коэффициентов, установленных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 2 июня 2015 г. № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога»
• наименования должностей врачей-специали стов (невролог, кардиолог), которые в соответствии с квалификационными требованиями [21], предъявляемыми к специалистам данных специальностей, оказывают медицинскую помощь пациентам по нозологическим единицам заболеваний МКБ-10 100-199;
• продолжительность работы врачей-специалистов, в часах, при 6 и 5-дневной рабочих неделях;
• нормы времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-невролога и врача-кардиолога;
• формализированный перечень медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента для врача-невролога и врача-кардиолога при диспансерном осмотре пациента;
• рекомендуемые штатные нормативы кабинетов поликлиник врачей-специалистов.
В рамках регионального Порядка [9], направленного на реализацию проекта ССЗ авторами выделены две существенные переменные из всей совокупности факторов влияния, для поиска оптимального прототипа (функции отклика), подлежащие дальнейшему детальному изучению:
• вариабельное количество врачей-специалистов, участвующих в реализации проекта ССЗ в МО, реализующей проект (с учетом предусмотренных штатных нормативов и укомплектованности физическими лицами);
• вариабельное количество пациентов, страдающих ССЗ, от численности прикрепленного населения в структуре поликлиники.
На основании изложенного можно определить число различных опытов:
N = р х к,
где N - число опытов, р - число уровней, к - число факторов. Т.е. число опытов может быть вариабельно (Ц, исходя из числа уровней (р), например, количества врачей; и числа факторов (к), например, количества пациентов. С учетом этого, выражение N = р х к, может принимать разные значения.
Определение числа и визуализация опыта(ов) с использованием переменных и заданных уровней, с учетом плановых значений, поставленных перед МО, реализующими региональный проект ССЗ
В Региональной программе «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» [22] участвуют медицинские организации, оказывающие первичную
с
#хс
№ 5 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
и первичную специализированную медицинскую помощь при ССЗ в количестве 11, расположенных в 9 муниципальных районах республики.
Каждая МО оказывает помощь по территориально-участковому принципу, имеет территориально прикрепленное население, в структуре заболеваемости которого определены лица, страдающие ССЗ и подлежащие обеспечению лекарственными препаратами за счет средств федеральной субсидии.
Проведя несложный расчет можно установить нормативную модель нагрузки врачей-специалистов, осуществляющих деятельность в проекте ССЗ (в рабочий день, месяц, год), без учета установленных плановых значений по субъекту для МО. Соответственно, установив нормативные показатели нагрузки для одного врача-специалиста, при полной занятости ставки (невролога, кардиолога), можно предполагать о плановом количестве пациентов с ССЗ, которых необходимо обеспечить лекарственными препаратами в МО1, МО2, МО3... с учетом различной занятости ставок и структуры заболеваемости ССЗ прикреплённого населения (таблица 1).
Для получения расчета нормативной модели нагрузки врачей-специалистов, осуществляющих деятельность в проекте ССЗ, без учета установленных плановых значений показателей использованы:
1. Общее время реализации проекта для МО -2 календарных года с момента постановки на «Д» учет пациента с заболеваниями МКБ-10 100-199. Соответственно, в «нормативной» модели общее время реализации проекта в рабочих днях в 2024 году при пятидневной рабочей неделе с двумя выходными
днями будет 248, в 2023 году - 247 рабочих дней (данные производственного календаря). Т.е. общее количество рабочих дней реализации проекта составит - 495.
2. Норматив количества пациентов, принятых врачом-кардиологом в час, с учетом отраслевого норматива времени на посещение одним пациентом (25 мин.), составит 2,4 пациента/час, для врача-невролога (22 мин.) составляет 2,7 пациента/час.
3. Общее количество пациентов с ССЗ, принятых врачом-кардиологом и врачом-неврологом в рабочий день (5,5 часов/день), составляет 13,2 и 14,8 соответственно.
4. Общее количество осмотренных пациентов с ССЗ врачами-специалистами за рабочий день составит 28 чел. (13,2+14,8).
5. Среднее количество рабочих дней в месяц при 6-дневной рабочей неделе составляет 25 дней (300/12).
6. Общее количество осмотренных пациентов врачами-специалистами с ССЗ за месяц составит 700 чел. (25х28). Для кардиолога -330, невролога - 370 пациентов соответственно.
7. Общее количество штатных единиц устанавливается из расчета 15 тыс.населе-ния - 1 ст. врача-невролога; 20 тыс.на-селения - 1 ст. врача-кардиолога.
Необходимо отметить, что плановые значения для всех МО, участвующих в проекте ССЗ, рассчитывает орган управления здравоохранением региона, взяв за основу штатную укомплектованность и количество прикрепленного населения, в структуре которого находятся пациенты с ССЗ
Таблица 1
Нормативная модель нагрузки врачей-специалистов, осуществляющих деятельность в проекте ССЗ, без учета установленных плановых значений показателей для нахождения вероятного показателя
Наименование специальности Штатные нормативы, ед Заняты должности, ед Норматив численности прикрепленного населения к МО, чел Отраслевой норматив времени на посещение одним пациентом, мин Среднее количество человек/в час, чел Общее количество пациентов с ССЗ, рабочий день (5,5)*, чел Общее количество пациентов с ССЗ в месяц ¡300/12}**, чел Общее количество пациенто в ССЗ в год, чел Общее количество пациентов с ССЗ за 2 года, чел
врач-кардиолог 1 1 20 000 25 2,4 13,2 330 3960 7920
врач-невролог 1 1 15 000 22 2,7 14,8 370 4440 8880
* - шестидневная рабочая неделя;
** - среднее количество рабочих дней в месяце при 6-дневной рабочей неделе составляет 25 дней (производственный календарь).
Менеджер / Мапедег № 5
здравоохранения / 2с!гт\/оосЬгвпвп'1в 2024
(переменная), обеспечение лекарственными препаратами которых должно осуществляться за счет средств федеральной субсидии.
Принимая во внимание структуру заболеваемости по регионам, Соглашением для каждого субъекта РФ [5] уже определены индикативные показатели: доля лиц, подлежащих обеспечению лекарственными препаратами, сумма финансовых ассигнований, направленных на данные цели. На основании этого органом управления здравоохранением региона формируется помесячный план для каждой МО для его контроля и корректировки.
Т.е. при наличии в штате любой МО, реализующей проект по обеспечению пациентов лекарственными препаратами с ССЗ 2 укомплектованных ставок врачей-специалистов (кардиолога, невролога), выполняющих трудовую функцию в течение рабочего дня (5,5 час), рабочей недели (6 дней/нед.), в течение 1 месяца, исполнение плана составит 700 чел./месяц. Это вероятный показатель (нормативный), по сути, для каждой МО, которая реализует проект ССЗ и укомплектована врачами-специалистами (по 1 ст.). При условии, что общая численность прикрепленного населения не менее 20 тыс. человек.
Если предположить, что определение показателя достижения плана по субъекту (чел.) «Х» для каждой МО будет рассчитываться исходя из нахождения ожидаемого значения для каждой МО, с учетом штатной укомплектованности, то для каждой из МО необходимо найти три значения:
Оптимистическое, т.е. минимальная возможная длительность выполнения задачи в предположении, что всё происходит наилучшим или наиболее удачным образом.
Пессимистическое, т.е. максимально возможная длительность выполнения задачи в предположении, что всё происходит наихудшим или наименее удачным образом (исключая крупные катастрофы).
Вероятное, т.е. длительность выполнения задачи в предположении, что всё происходит так, как бывает чаще всего (как обычно).
В итоге, автор стремится получить искомое ожидаемое значение, при котором оценка длительности выполнения задачи на основе оценок оптимистического, пессимистического и наиболее вероятного времени будет складывается из нахождения, средневзвешенного с использованием формулы:
(Л, + М + Г)
^ _ )_0_т_р!_
Таблица 2
Нахождение оптимистического показателя для МО с учетом нагрузки на врачей-специалистов по нормативу, для обеспечения лекарственными препаратами пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями
Медицинская организация, оказывающая первичную и первичную специализированную медицинскую помощь при ССЗ* Численность лиц, страдающих ССЗ, находящихся на диспансерном наблюдении в МО, (чел.) Штатная численность врачей кардиолог (К***), невролог (Н***) (1, 2, 3 чел.) Расчетные оптимальные (плановые) показатели достижения (чел./мес.) ** Плановое значение пациентов, обеспеченных лекарственными препаратами в рамках проекта ССЗ (чел.) Показатель достижения плана (дата) по субъекту, (чел)
Рабочий час. К/Н Рабочий день Рабочая неделя Месяц 1 год/2 года
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
МО1 Х 1К, 1Н Х о! о! 13,2 14,8 79,2 88,8 330 370 8400/16800
и„„ у 2К, „ 4,8 26,4 158,4 660 , ,0„„ МО2 Х 2Н Х 5,4 29,7 178,2 742,5 16800/33600 -
МО3 Х 3К, 3Н Х 7,2 8,1 39,6 44,55 504 990 1113,75 25200/50400
Итого: —
* - шестидневная рабочая неделя;
** - план МО, утвержденный органом управления здравоохранения субъекта (Х-искомая) величина; *** - врач-кардиолог и невролог.
С
#хс
№ 5 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
где время оптимистическое (0), пессимистическое (tp), и наиболее вероятное (tj, затраченное на пациентов врачами-специалистами. Для этого необходимо установить значение пессимистического (/J показателя (таблица 3).
Пессимистический показатель (tp) (месячный) -основан на анализе наиболее неблагоприятного сценария при исполнении плана, в связи с чем авторами рассчитан показатель исходя из минимальной нагрузки рабочего времени, затраченного врачами-специалистами на прием пациентов с ССЗ, учитывая 33-часовую рабочую неделю для врачей, проводящих исключительно амбулаторный прием [23].
Соответственно, для 0,25 ст., 0,5 ст., 0,75 ст. врача-невролога и кардиолога эти значения будут следующими. При показателях занятости штатной ед. и отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врачей-специалистов, получаем:
- на 0,25 ст., общее количество работы врачей-специалистов будет 1,375 час. (82,5 мин.). Соответственно, количество принятых пациентов врачом-кардиологом: 3,3 чел.; врачом-неврологом: 3,7 чел.
- на 0,5 ст., общее количество работы врачей-специалистов будет 2,75 час. (165 мин.). Соответственно, количество принятых пациентов врачом-кардиологом: 6,6 чел.; врачом-неврологом: 7,5 чел.
- на 0,75 ст., общее количество работы врачей-специалистов будет 4,125 час. (247,5 мин.). Соответственно, количество принятых пациентов врачом-кардиологом: 9,9 чел.; врачом-неврологом: 11,25 чел.
Вероятностный показатель для каждой МО рассчитывается с учетом возможных рисков исполнения
плана, по анализу результатов предшествующих лет, проблемах в реализации задач, компетентности сотрудников, ответственности и др. (с учетом многообразия причин, влияющих на исполнение проекта, данный показатель в статье составляет 2800 и складывается как произведение рассчитанного нормативного (вероятного) значения - 700
на коэффициент 4^ из формулы f = ^--
Вместе с тем МО, используя данный алгоритм действий, может самостоятельно установить значение, исходя из Матрицы распределения количества обеспеченных лекарственными препаратами граждан, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями в зависимости от штатной укомплектованности врачами-специалистами в конкретной МО (таблица 5) в соответствии с вышеуказанной формулой.
Оценка затрат времени врачей-специалистов на обеспечение определенного количества пациентов, страдающих ССЗ, лекарственными препаратами, в зависимости от штатных нормативов и укомплектованности МО, основана на трех точках (оптимистической, вероятной и пессимистической) с предполагаемым распределением. Составлена Матрица (таблица 5), которая наглядно демонстрирует ожидаемое количество обеспеченных лекарственными препаратами пациентов/месяц с ССЗ вне зависимости от двух переменных МО (численности пациентов с ССЗ, состоящих на учете «Д» и планов распределения органом управления здравоохранения субъекта), и проясняет диапазон неопределенности ожидаемой обеспеченности лекарственными препаратами.
Так, в гр.9 таблицы 2 и гр. 6 таблицы 4 определены Расчетные оптимальные (плановые) показатели
Таблица 3
Нахождение пессимистического показателя для МО, в целях определения оптимального расчетного времени
Медицинская организация, оказывающая первичную и первичную специализированную медицинскую помощь при ССЗ Численность лиц, страдающих ССЗ на диспансерном наблюдении в МО (чел.) Штатная численность врачей кардиолог (К), невролог (Н) (чел.) Пессимистический показатель (tJ достижения плана (неделя), чел. Пессимистический показатель (tJ достижения плана (месяц), чел. Расчетные оптимальные (плановые) показатели достижения (чел.) **
1 2 3 4 5 6
МО1 Х 0,25К, 0,25Н 3,3 3,7 82,5 92,5 Х
МО2 Х 0,5К, 0,5Н 6,6 7,5 165 187,5 Х
МО3 Х 0,75К, 0,75Н 9,9 11,25 247,5 281,25 Х
Итого:
Менеджер
здравоохранения /
Manager №5
ZdrevoochreneniB 2024
Таблица 4
Нахождение ожидаемого расчетного показателя для каждой МО, в целях определения оптимальных (плановых) значений для достижения индикативных показателей проекта ССЗ по субъекту
Медицинская организация, оказывающая первичную и первичную специализированную медицинскую помощь при ССЗ Численность лиц, страдающих ССЗ на диспансерном наблюдении в МО (чел.) Штатная численность врачей кардиолог (К), невролог (Н) (чел.) Формула расчета ожидаемого обеспечения лекарственными препаратами, чел. мес
1 2 3 4
Ожидаемый показатель ^) обеспечения лекарственными препаратами пациентов МО (чел.), в зависимости от гр.3, чел. мес. Расчетные оптимальные (плановые) показатели достижения (чел.), 2 года (из гр.9 табл. 2) «Зазор» оптимизации (разность столбцов 6 и 2)
5 6 7
МО1
см. матрицу f =
(tn + 4t + t)
» 0 m p>
см. матрицу
16800
{/„ + 4t + t) . _ » 0 m р>
МО2 Х см. матрицу см. матрицу 33600 Х
c 6
см. матрицу
50400
Х
Х
Х
достижения (чел.), на 2 года: 16800, 33600, 50400. Соответственно, среднее количество пациентов с ССЗ на 24 мес. (2 года) в МО1, МО2, МО3, составляет: 700 чел./мес., 1400 чел./мес. и 2100 чел./мес. В соответствие с Матрицей можно найти оптимальное необходимое количество штатных единиц (в диапазоне от 0,25 до 3,0 ст.) для выполнения необходимого значения (чел./мес.) в месяц, с учетом выбора оптимального количества обеспеченных лекарственными препаратами граждан, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, выбрав нагрузку на врачей-специалистов по горизонтали и вертикали.
Вместе с тем, как следует из столбца 6, таблицы 4 «Расчетные оптимальные (плановые) показатели достижения (чел.), 2 года» могут превышать общую фактическую «Численность лиц, страдающих ССЗ на диспансерном наблюдении в МО (чел.)», несмотря на рассчитанный оптимальный показатель обеспечения пациентов МО (чел.) лекарственными препаратами, в месяц. Причинами могут стать:
- вероятный показатель (1^) достижения оптимистического показателя, который рассчитывается каждой организацией с учетом предшествующего опыта, рисков и др. факторов влияния;
Таблица 5
Матрица распределения количества обеспеченных лекарственными препаратами граждан, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в зависимости от штатной укомплектованности врачами-специалистами МО
-Q Пессимистическиу показатель (ч /ел. мес)
fe о вр./ставка К (0,25) Н (0,25) К (0,5) Н (0,5) К (0,75) Н (0,75)
стический показ (чел. мес) 82,5 92,5 165 187,5 247,5 281,3
К (1,0) 330 889,17 984,17 1077,967
Н (1,0) 370 919,17 1002 1084,2
К (2,0) 660 1219,2 1314,2 1407,967
и ! с Ci Н (2,0) 742,5 1291,7 1374 1456,7
К (3,0) 990 1549,2 1644,2 1737,967
Н (3,0) 1114 1662,9 1745 1827,9
№ 5 Manager
2024 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
- показатель штатной укомплектованности кадрами, который является переменной величиной. Возможно, в МО2 и МО3 нет необходимости в полной занятости штатных единиц в рамках проекта, и возможна оптимизация процессов и перенаправление трудовых ресурсов на реализацию иных целей МО;
- показатель числа лиц, страдающих ССЗ и состоящих на диспансерном учете также является переменной величиной. Пациенты теряют право на льготу на получение лекарственных препаратов ССЗ в рамках субсидии по причине появления получения социальной услуги в виде обеспечения лекарственными препаратами в соответствии с Федеральным законом «О государственной социальной помощи» [24] и снимаются с «Д» учета;
- открепления от МО, смерть, отмена терапии, окончание срока «Д» наблюдения и др.
Вместе с тем, «Зазор» оптимизации, таблица 3 (разность столбцов 6 и 2) дает возможность маневра и пересмотра позиции МО с точки зрения оптимизации ресурсов (времени, кадров, финансов) в рамках проекта для нахождения элемента оптимального прототипа в дельте установленной разницы, в том числе с использованием Матрицы.
Необходимо понимать, что чем больше оптимизационных параметров исследователями будут задано, тем медленнее будет производиться оптимизация модели прототипа. С другой стороны, оптимизируя один элемент модели МО, реализующей проект, невозможно найти полный оптимальный прототип модели МО, учитывая многоуровневость системы и взаимосвязи всех ее элементов.
Оптимизация модели МО должна заключаться в последовательном выполнении нескольких итераций модели с различными значениями оптимизационных параметров и нахождении тех значений параметров, при которых достигается оптимальное значение заданной целевой функции.
Ввиду изложенного авторами планируется продолжить изучение данного вопроса для продолжения
поиска элементов модели оптимального прототипа в целях оптимизации проектных процессов медицинскими организациями в рамках осуществляемой проектной деятельности при использовании схем лекарственной терапии ССЗ.
Выводы
Планирование эксперимента является инструментом оптимизации сложных систем, кибернетический подход которого позволяет организовать и провести экспериментальные исследования сложных многоуровневых систем в отрасли здравоохранения. Планирование эксперимента призвано сократить число опытов, соответственно оптимизировать затраты и сроки проведения эксперимента. Кроме того, количественные оценки влияния факторов, математические модели, с построением графиков, позволяют визуализировать полученный опыт.
В свою очередь, нахождение оптимального расчетного показателя для каждой МО (например, нагрузки врача-специалиста), реализующей проект, в целях определения оптимальных (плановых) значений для достижения индикативных показателей проекта ССЗ по субъекту, призвано пересмотреть и выбрать наилучшую модель работы МО.
А нахождение главных элементов оптимизации модели МО позволит повысить освоение финансовых ассигнований, направленных на софинансиро-вание расходных обязательств субъекта Российской Федерации, связанных с реализацией мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями; пересмотреть кадровый потенциал организации и др.
По-видимому, необходимость осуществления параллельных процессов оптимизации и изучения итеративных изменений хода реализации процессов в рамках проектной деятельности МО поможет найти наилучшие решения в отрасли для достижения значения целевых функций, установленных национальным проектом «Здравоохранение».
1. Землянский А.А., Мордовин Г.М. Планирование эксперимента и статистическая обработка результатов. Методические указания. Балаково: БИТТУ, 2004; 32.
2. Национальный проект «Здравоохранение» ОРГЗДРАВ: Новости. Мнения. Обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018; 3(13):7-20. URL: https://cybeHemnka.ru/artide/n/natsionalnyy-proekt-zdravoohraneme (Дата обращения: 10.03.2024).
3. Указ Президента РФ от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года».
4. Постановление Правительства РФ от 26 декабря 2017 г. № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (с изменениями и дополнениями). URL: https://base. garant.ru/71848440/.
Менеджер
здравоохранения /
Manager № 5
ZdrevoochreneniB 2024
5. Соглашения о предоставлении субсидии из федерального бюджета республиканскому бюджету Кабардино-Балкарской Республики от 22 декабря 2019 г. № 056-09-2020-265 (в ред. дополнительных соглашений от 1 марта 2022 г № 056-09-2020-265/3 и от 27 декабря 2022 г. № 056-09-2020-265/4). URL: https://docs. cntd.ru/document/574754096/titles/22P6I7T.
6. Максимей И.В., Смородин В.С., Демиденко О.М. Разработка имитационных моделей сложных технических систем.; М-во образования РБ, Гом. гос. ун-т им. Ф. Скорины. Гомель: ГГУ им. Ф. Скорины, 2014;298.
7. Габидуллина Л.Ф. Цифровая культура в учреждениях здравоохранения. Пациентоориентированная медицина и фармация. 2023;l(2):21-30. https://doi.org/10.37489/2949-1924-0010.
8. Ахохова А.В., Тхабисимова И.К., Сижажева С.Х., Нахушева З.Х., Балкизова Д.А. Формирование инструмента (матрицы) для повышения эффективности проектной работы в медицинских организациях. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2023. Т. 9, № 3. С. 36-50. DOI: https:// doi.org/10.33029/241 1-8621-2023-9-3-36-50.
9. Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 30 января 2020 г. № 39-П «Об утверждении Порядка взаимодействия медицинских организаций по обеспечению граждан, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, оперативное лечение (аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием, катетерная абляция) по поводу сердечно-сосудистых заболеваний лекарственными препаратами в амбулаторных условиях в рамках диспансерного наблюдения и лечения». URL: https://base.garant.ru/30581795/.
10. Бояринов А.И., Кафаров В.В. Методы оптимизации в химической технологии. М.: Химия. 1969;564.
11. Бондарь А.Г., Статюха Г.А. Планирование эксперимента при оптимизации процессов химической технологии: учеб. пособие. - Киев. 1980;264.
12. Михненко П.А. Методика анализа организационных конфигураций. Современная конкуренция. 2015; 5(53):39-69. URL: https://cyberleninka.rU/article/n/metodika-analiza-organizatsionnyh-konfiguratsiy (Дата обращения: 05.03.2024).
13. Руденко М.Н., Багаутдинова И.В. Специфика внедрения проектного управления в учреждениях здравоохранения. Известия СПбГЭУ. 2018;4(112):106—116. URL: https://cyberleninka.ru/artide/n/spetsifika-vnedreniya-proektnogo-upravleniya-v-uchrezhdeniyah-zdravoohraneniya (Дата обращения: 05.03.2024).
14. Агафонова В, Гарин Л. Проблемы реализации национального проекта «Здоровье». Вести научных достижений. 2019;(5):17—23. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/problemy-realizatsii-natsionalnogo-proekta-zdorovie (Дата обращения: 06.03.2024).
15. Постановление Правительства РФ от 14 февраля 2003 г. № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности» URL: https://base.garant.ru/12129879/.
16. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 декабря 2016 г. № 973н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта» URL: https://base.garant.ru/71587580/.
17. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 июня 2015 г. № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога» URL: https://base.garant.ru/71169514/.
18. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» URL: https://base.garant.ru/71805302/.
19. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы» URL: https:// normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=209808.
20. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» URL: https://minzdrav. gov.ru/documents/9130-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot- 15-noyabrya-2012-g-918n-ob-utverzhdenii-poryadka-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-bolnyiri-s-serdechno-sosudistyiTii-zabolevaniyami.
21. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 мая 2023 г. № 206н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием» URL: https://www. garant.ru/products/ipo/prime/doc/406869654/.
22. Распоряжение Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 31 мая 2021 г. № 219-рп Об утверждении региональной программы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Кабардино-Балкарской Республике» URL: https://docs.cntd.ru/document/574754096.
23. Приказ Минздравсоцразвития России от 13.08.2009 № 588н «Об утверждении Порядка исчисления нормы рабочего времени на определенные календарные периоды времени (месяц, квартал, год) в зависимости от установленной продолжительности рабочего времени в неделю» URL: https://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_92167/a47abe7162ac502a7d7e253908900038d89071f6/.
24. Федеральный закон «О государственной социальной помощи» от 17.07.1999 № 178-ФЗ URL: URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_23735/.
№ 5 Manager
2024 Zdravoochranenia
/Менеджер
здравоохранения
Ш
зЯо f
REVIEW
PLANNING AN EXPERIMENT ON A MODEL OF A MEDICAL ORGANIZATION IMPLEMENTING THE REGIONAL PROJECT "FIGHTING CARDIOVASCULAR DISEASES" TO FIND AN ELEMENT OF THE OPTIMAL PROTOTYPE
A.V. Akhokhovaa : , I.K. Tkhabisimovab, A.B. Tkhabisimovac, F.Kh. Orakovad, M.Kh. Tlakadugova e, L.A. Anaeva f, A.M. Shomakhovag, I.N. Aibazova h, A.A. Gadzaeva 1 , Z.Kh. Nakhusheva j
a Limited liability company Firm «SEM», Nalchik, Russia;
a, t, d, e, f, g, h, |, j Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Kabardino-Balkarian State University named after H.M. Berbekov» Ministry of Education and Science of Russia, Nalchik, Russia.
c Independent researcher, Candidate of Economic Sciences.
a https://orcid.org/0000-0003-2370-9701; b https://orcid.org/0000-0003-4065-989X; c https://orcid.org/0009-0003-2374-853X; d https://orcid.org/0009-0000-4231 -6968; e https://orcid.org/0000-0003-1329-6085; f https://orcid.org/0000-0001-8421 -8661; g https://orcid.org/0000-0002-6735-2428; h https://orcid.org/0009-0001-3486-091X; i https://orcid.org/0009-0004-6884-1321; j https://orcid.org/0009-0008-9333-2755.
H Corresponding author: Akhokhova A.V.
ABSTRACT
Prevention of cardiovascular diseases and complications in high-risk patients is the most important component of the federal project "Combating Cardiovascular Diseases", aimed at achieving the goals and results of its implementation.
The purpose was the identification of factors influencing the processes of the regional project "Fighting Cardiovascular Diseases" (object of research), to find and optimize elements of a prototype model of a medical organization, using experimental planning methods. Materials and methods. The research methods were experimental planning and process modeling to select the number and conditions for setting up the experiment necessary to solve a specific problem with the required accuracy for decision making. Planning the experiment is aimed at trying to construct an optimal model of a medical organization to implement the strategic goals of the federal project. Results. The object of the study was the processes implemented by medical organizations within the framework of the federal project "Combating Cardiovascular Diseases", which is part of the national project "Healthcare".
The author has identified constant and variable factors influencing the actual model of the medical organization implementing the project to find an element of the optimal prototype within the framework of the experiment planning processes.
From the numerous ranges of available factors of influence (processes of "entrance") on the object of research, organizational processes in the operational core of the organizational structure of the management of a medical organization have become key elements of the study. Finding the maximum optimistic, pessimistic and probable calculated indicators of the load on medical specialists (the "exit" processes) became the criteria (responses) for determining and selecting the optimal time for organizing processes in the management apparatus of the operational core of a medical organization.
Conclusion. By optimizing one element of the model of a medical organization implementing a project, it is impossible to fully optimize the prototype, given the multi-level nature of the healthcare system and the complexity of interconnected elements. As part of the study of the research question, it is planned to continue the search for elements of the optimal prototype.
Consecutive execution of iterations with different values of the optimization parameters of the elements and finding the optimal values of the prototype will allow achieving the value of the given objective function with the least loss of resources.
Key words: model of a medical organization, optimal element of the prototype, organizational structure of the project, operational core, experimental planning, cybernetic approach.
For citation: Akhokhova A.V, Thabisimova I.K, Thabisimova A.B, Orakova F.Kh., Tlakadugova M.Kh, Anaeva L.A., Shomakhova A.M., Aibazova I.N, Gadzaeva A.A., Nakhusheva Z.Kh. Planning an experiment on a model of a medical organization implementing the regional project "Fighting Cardiovascular Diseases" to find an element of the optimal prototype. Manager Zdravookhranenia. 2024; 515-27. DOT. 10.21045/1811-0185-2024-5-15-27.
Manager
ZdrBvoochrBnenie
№ 5
2024
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Ахохова Азис Владимировна - канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья, здравоохранения и профилактической медицины, ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет имени Х.М. Бербекова» Минобрнауки России; заместитель главного врача, ООО Фирма «СЭМ», г. Нальчик, Россия.
Azis V. Akhokhova - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Public Health, Public Health and Preventive Medicine, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Kabardino-Balkarian State University named after Kh.M. Berbekov» Ministry of Education and Science of Russia; Deputy Chief Physician, SEM Firm LLC, Nalchik, Russia. E-mail: Aza_stih@mail.ru.
Тхабисимова Ирина Корнеевна - канд. мед. наук, доцент, заведующая кафедрой общей врачебной подготовки и медицинской реабилитации, ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет имени Х.М. Бербекова» Минобрнауки России, г. Нальчик, Россия.
Irina K. Tkhabisimova - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of General Medical Training and Medical Rehabilitation, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Kabardino-Balkarian State University named after Kh.M. Berbekov» Ministry of Education and Science of Russia, Nalchik, Russia. E-mail: tkhabisim@mail.ru.
Тхабисимова Анжела Борисовна - независимый исследователь, кандидат экономических наук. Angela B. Tkhabisimova - independent researcher, Candidate of Economic Sciences. E-mail: anzhikl8l@gmail.com.
Оракова Фатима Хажбикеровна - доцент кафедры общей врачебной подготовки и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова», г. Нальчик, Россия.
Fatima Kh. Orakova - associate professor of the department of general medical training and medical rehabilitation FSBEI HE «Kabardino-Balkarian State University named after Kh.M. Berbekov», Nalchik, Russia. E-mail: aila0l@mail.ru.
Тлакадугова Мадина Хажисмеловна - заведующая кафедрой нормальной и патологической анатомии человека ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Беребекова», г. Нальчик, Россия.
Madina Kh. Tlakadugova - Head of the Department of Normal and Pathological Human Anatomy FSBEI HE «Kabardino-Balkarian State University named after Kh.M. Berbekov», Nalchik, Russia. E-mail: tla-madina@yandex.ru
и-
Анаева Лима Асланбиевна - доцент кафедры общей врачебной подготовки и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова», г. Нальчик, Россия.
Lima A. Anaeva - associate professor of the department of general medical training and medical rehabilitation FSBEI HE «Kabardino-Balkarian State University named after Kh.M. Berbekov», Nalchik, Russia. E-mail: anaeva.kbsu@mail.ru.
Шомахова Асият Мухамедовна - старший преподаватель кафедры общей врачебной подготовки и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова», г. Нальчик, Россия.
Asiyat M. Shomakhova - Senior Lecturer at the Department of general medical training and medical rehabilitation FSBEI HE «Kabardino-Balkarian State University named after Kh.M. Berbekov», Nalchik, Russia. E-mail: shomakhova-a@mail.ru.
Айбазова Ирина Николаевна - преподаватель медицинского колледжа ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова», г. Нальчик, Россия. Irina N. Aibazova - medical college teacher FSBEI HE «Kabardino-Balkarian State University named after Kh.M. Berbekov», Nalchik, Russia.
E-mail: tkoshevoy@bk.ru.
ik,
Гадзаева Аминат Асланбековна - ассистент кафедры общей врачебной подготовки и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова», г. Нальчик, Россия.
Aminat A. Gadzaeva - assistant of the department of general medical training and medical rehabilitation FSBEI HE «Kabardino-Balkarian State University named after Kh.M. Berbekov», Nalchik, Russia. E-mail: bor_am@mail.ru.
Нахушева Залина Хамидбиевна - ассистент кафедры нормальной и патологической анатомии человека ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Беребекова», г. Нальчик, Россия.
Zalina Kh. Nakhusheva - assistant at the Department of Normal and Pathological Human Anatomy FSBEI HE «Kabardino-Balkarian State University named after Kh.M. Berbekov», Nalchik, Russia. E-mail: nakhusheva zalina@mail.ru.
№ 5 Manager
2024 Zdravoochranenia
/Менеджер
здравоохранения
