CC BY
23
СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Яковлева О.В.
ПИТЬЕВАЯ БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ И САНАТОРНОМ ЭТАПЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БЕССИМПТОМНОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА
у больных сахарным диабетом
Стрессонасыщенные ситуации в современном обществе заставляют говорить о повсеместной распространенности бессимптомной ишемии миокарда среди 5 % популяции населения России [7], а по данным европейских исследователей [10], подобная ишемия миокарда выявляется у 10-20 % больных сахарным диабетом.
Одним из наиболее значимых исследований бессимптомной ишемии миокарда является Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study, в котором сравнивали различные стратегии лечения больных с ИБС и бессимптомной ишемией миокарда (БИМ). В исследование были включены 558 больных с ангиографически доказанной ИБС и коронарной анатомией, допускающей реваскуляризацию. Рандомизацию осуществляли в одной из трех групп: 1) лечение стенокардии с титрованием доз антиангинальных препаратов до ее исчезновения (n = 183); 2) лечение стенокардии и ишемии под контролем АЭКГМ (n = 183); 3) реваскуляризация с помощью ангиопластики или аортокоронарного шунтирования (n = 192; из них 49 % проведена ангиопластика, 41 % — аортокоронарное шунтирование и 10 % — без вмешательств). Медикаментозную терапию в первых двух группах проводили атенололом, комбинацией атенолола с нифе-дипином, дилтиаземом или комбинацией дилтиазема с изосорбидом динитратом. Ишемия миокарда при АЭКГМ через 12 недель от начала лечения не регистрировалась у 39 % группы лечения стенокардии, у 41 % больных группы лечения стенокардии и ишемии и у 55 % группы реваскуляризации. Все три стратегии лечения приводили к уменьшению среднего количества эпизодов ишемии и общей продолжительности периодов депрессии сегмента ST при АЭКГМ. Однако самым важным результатом исследования ACIP считают более благоприятный показатель выживаемости без кардиальных событий в группе реваскуляризации по сравнению с группами медикаментозной терапии через один год наблюдения. При этом 65 % больных в группе реваскуляризации не нуждались в медикаментозной терапии. Сравнение медикаментозной терапии выявило более эффективное подавление ишемии миокарда в подгруппе лечения атенололом и/или нифедипином по сравнению с подгруппой лечения дилтиаземом и/или изосорбидом динитратом.
Продолжая развивать поднятую проблему (S.M. Grundy) подчеркивают, что сахарный диабет I типа (инсулинзависимый, диабет молодого возраста и др. синонимы) возникает при частичной или полной гибели клеток, которые вырабатывают инсулин. Современные теории предполагают, что бета-клетки уничтожаются антителами собственного организма (аутоантитела), которые могут образоваться после банальной вирусной инфекции (грипп). Причиной, по которой они начинают бороться с клетками
33
ISNN 1029-3338
собственного тела, может быть то, что у некоторых людей клетки имеют структуру, сходную с некоторыми вирусами. На поверхности клеток нашего организма есть определенные структуры, единственные (специфичные) для каждого из нас. Они служат для того, чтобы организм распознал, какие клетки его собственные, а какие чужие. Эта система называется HLA (более подробная информация выходит за рамки этой статьи, ее можно найти в специальной литературе) и диабет I типа связан с антигенами HLA В8, В15, Dw3 и Dw4. Сахарный диабет I типа называется инсулинзависимым, потому что инсулин в организме полностью отсутствует, т. к. уничтожены клетки, вырабатывающие его. Пациент с диабетом этого типа должен соблюдать диету и обязательно вводить инсулин, большей частью по несколько раз в день, чтобы содержание сахара в крови поддерживалось на нормальном уровне, как у здоровых. Симптомы диабета этого типа проявляются быстро, возникает жажда, выделяется большое количество мочи (по-лиурия), человек худеет, испытывает чувство голода, пациент может терять сознание — впадать в диабетическую кому.
Вместе с этим, K.U. Kirchgasser et al. [8], описывая сахарный диабет II типа, указывают, что его синонимы — инсулиннезависимый, диабет взрослых, диабет без кетоацидоза. Этот тип сахарного диабетачасто связан с ожирением. Его причиной является малое количество инсулинорецепторов и вытекающая отсюда инсулинорезистентность (нечувствительность клеток к инсулину). У пациентов, страдающих ожирением, предполагается высокое содержание глюкозы, а потом и повышение уровня инсулина в крови. Клинические признаки проявляются гораздо медленнее, чем при заболевании I типа; иногда диабет определяется только по результатам анализа крови и мочи при профилактическом обследовании.
Одним из основных методов обследования наблюдаемых больных являлось УЗИ сердца, которое проводилось у 579 пациентов ЛПУ и здравниц с бессимптомной ишемией миокарда (основная группа наблюдения n = 300; контрольная группа n = 279, p < 0,01) на аппарате «Toshiba SSH-60A» (Япония), оборудованном электронными датчиками с частотой 2,5 и 3,75 МГц, по модифицированной методике [5]. В М-режиме измерялись следующие параметры: индекс конечного диастолического и систолического объема (КДО и КСО, мл/м2) левого желудочка; индекс массы миокарда (в г/м2); фракция выброса левого желудочка (в %); индекс относительной толщины стенки (2H/D) левого желудочка. В ходе исследования проводили суточное мониторирование ЭКГ с использованием системы «Кардиотехника-400» («Инкарт», г. С.-Петербург), с интерпретацией результатов по методике А. Дабровски [2]. Выделяли эпизоды появления безболевой ишемии миокарда, расчет параметров которых производили раздельно. При этом в каждом конкретном случае отмечали частоту сердечных сокращений (ЧСС) в момент появления ишемии — порог ишемии и рассчитывали его вариабельность ^ЧСС) как разницу максимальной и минимальной ЧСС в момент регистрации депрессии сегмента ST на ЭКГ. Активность антиоксидантных ферментов Cu, Zn-супероксиддисмутазы (Cu, Zn-СОД), каталазы, глутатионпероксидазы (ГПО), а также содержание TSH, гемоглобина (Hb), активность глутатионредуктазы (ГР) в эритроцитах больных определяли при поступлении в здравницу по методике Б.В. Калининой и соавт. [3] до назначения процедур санаторнокурортной реабилитации и через 21 день после начала этого курса восстановительного лечения, включая конвективные составляющие курортной терапии.
Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) использовали в качестве индекса ПОЛ по методике H. Ohkawa et al. [9]. Для исследования липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов у изучаемого
34
Научно-практический журнал «Гуманизация образования» № 5/2012
контингента больных кровь брали из локтевой вены натощак. При этом определяли следующие фракции липидов: общие фосфолипиды (ОФЛ), свободный холестерин (СХ), неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХС) и спектр фосфолипидов (ФЛ): лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфин-гомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА), кардиолипин (КЛ). При анализе результатов исследований вычисляли соотношение (СХ+ЭХС/ФЛ), коэффициент ХС/ФЛ. Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), расчет отношения атерогенных фракций липидов к неатерогенным проводили по методике А.Н. Климова и К.Г. Ни-кульчевой.
Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и тесту Люшера, констатируя позитивные изменения (под влиянием авторских схем восстановительного лечения) самочувствия, активности, настроения, работоспособности. ВЭМ-проба проводилась со ступенчато возраставшей нагрузкой в положении обследуемого сидя и с мониторированием ЭКГ в отведениях по Нэбу. Продолжительность ступени нагрузки составляла 3 минуты. Результат пробы считался положительным, если обнаруживался эпизод депрессии ST более 2 мм косонисходящего или горизонтального типа хотя бы в одном отведении и/или на высоте нагрузки развивались тупые, ноющие боли в проекции сердца.
Анализ реологических свойств крови осуществляли путем использования метода вискозиметрии [4] на фоне систематизации изменений плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза, что предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальцификации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. Для оценки массы тела применяли росто-массовый индекс Кетле II — масса тела (в кг)/рост. Избыточную массу тела констатировали при индексе Кетле II 29,0 и более у взрослых — согласно рекомендации А.А. Александрова [1]. Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р = 0,95 и более при t > или равном 2. Объем выборки наблюдений был репрезентативным, т. к. он лежал в пределах от р = 0,95 до р = 0,97. Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии.
На фоне либерализованной диетотерапии, рекомендованной Институтом питания РАМН [6], гиполипидемический эффект обеспечивался процедурами бальнеотерапии, где обязательными являлись два этапа: 1) прием общих сероводородных ванн (50-100 мг/л, 36 оС, 6-8-10-12-14 минут по нарастающей, ч/день, N 10 процедур) с использованием природных H2S минеральных вод (скв. № 1-РЭ Мацестинского месторождения курорта Сочи); 2) питьевые пролонгированные методики (шестикратный прием по 150 мл в 10-12-14-16-18-20 часов на протяжении 20 дней) гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) природной минеральной воды «Лазаревская». Авторская схема реабилитации основной группы больных бессимптомной ишемией миокарда предполагала эффективное задействование конвективной составляющей инновационных медицинских технологий для создания следующих условий доминирующего лечебного эффекта.
35
ISNN 1029-3338
Указанный лечебный эффект путём управления схемами врачебных назначений талассопроцедур концентрировался в следующих направлениях: а) нормализация показателей ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ); б) гипотензивный, психорелаксирующий и психокорригирующий эффект конвективных процедур (воздушные и солнечные ванны, теплые или индифферентные морские процедуры); в) стабилизация реологических констант крови; г) гиполипидемическое и лимфодренирующее воздействие конвективной составляющей ландшафтотерапии. К последней справедливо относят адекватные энергопотери (измеряемые в калориях, затраченных пациентом на 1 километр терренкура, т. е. лечебных прогулок у моря с дозированной физической нагрузкой), регулируемые: радиусами пешеходной доступности маршрута; индексом комфортности биоклиматических показателей пешеходной зоны (влажность воздуха, затененность приморских аллей, скорость ветра и др.); величиной уклона ландшафта местности, где проложен лечебный терренкур и т. д. Для больных, находящихся на щадящем режиме двигательной активности, рекомендовалась ландшафтотерапия (как конвективный ингредиент восстановительного лечения пациентов с бессимптомной ишемией миокарда) с эквивалентом энергозатрат до 50 кал/км при низком угле наклона пешеходных троп от 4 градусов и менее. Для рекреантов, находившихся на щадяще-тренирующем режиме двигательной активности, рекомендовались пешеходные зоны, характеризующиеся эквивалентом энергозатрат не выше 300 кал/км, тогда как при выписке из здравниц (при переводе наблюдаемых пациентов на III, т. е. тренирующий режим двигательной активности) уровень энергозатрат наблюдаемых пациентов в ходе дозированной ландшафтотерапии был значителен и составлял до 500 кал/км.
Другой значимой конвективной составляющей санаторной реабилитации изучаемых больных (I 25.6 по МКБ-Х) являлась аэротерапия, когда теплообмен регулировался авторской схемой назначения тёплых и индифферентных воздушных ванн (сухих, влажных, сырых) в зависимости от их аэростатических характеристик. Назначение солнечных ванн изучаемому контингенту пациентов основывалось в период проведения настоящего исследования на индивидуальных особенностях течения изучаемого заболевания у конкретного пациента, а также на биологическом лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра. Последнее регулировалось для конкретного пациента схемой врачебных назначений длительности приема солнечных ванн в утренние и вечерние часы теплых и прохладных периодов. Использование системных восстановительных мероприятий позволило (опираясь на конвективную составляющую предложенных технологий) профилактировать снижение уровня активности антиоксидантных ферментов: Cu, Zn-СОД, каталазы, ГПО, а также содержания TSH и активности ГР, обеспечивающей редокс-цикл восстановления TSH из его окисленной формы TSSE, по сравнению с данными больных из контрольной группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7-2,3 раза, в то время как уровень МДА повышался в 2 раза.
В то же времявведение авторских схем бальнеотерапии (какосновного конвективного элемента комплексного восстановительного лечения) вызывало повышение активности ГР (в 1,2 раза), исходно сниженной (в 1,5 раза) в эритроцитах наблюдаемых больных при поступлении на поликлинический этап реабилитации в отличие от незначительного терапевтического эффекта старых методик поликлинического лечения, которые оказывали слабое влияние на активность ГПО. Одновременно индуцирующее действие предложенной автором схемы восстановительного лечения на активность каталазы позволяло не только компенсировать ее снижение (в 1,4 раза) при поступлении больного
36
Научно-практический журнал «Гуманизация образования» № 5/2012
бессимптомной ишемией миокарда на поликлинический этап лечения, но и преодолеть супрессию фермента, развивающуюся при действии устаревших традиционных форм лечения, в т. ч. тривиальной медикаментозной терапии.
После реализации на базах исследования основной группе наблюдения конвективной составляющей авторского курса процедур восстановительной терапии, изложенных выше, время рекальцификации плазмы увеличилось на 20,9±2 с (р < 0,01), а толерантность крови к гепарину уменьшилась на 23,4±1 с. Одновременно у этой же рандомизированной группы пациентов активированное парциальное тромбопластиновое время увеличилось на 18,5±1 с (р < 0,01), а фибринолитическая активность плазмина на 2,6±0,1 мм2. Относительная вязкость крови у этих больных бессимптомной ишемией миокарда за период реабилитации уменьшилась практически до нормальных значений (11,2±0,1 сП), а индекс деформированности эритроцитов возрос с 0,9±0,05 усл. ед. (исходно) до 1,55±0,04 усл. ед. при р < 0,01 и N = 1,5-2,1 усл. ед.
После использования авторских схем восстановительного лечения количество «отрицательных» ВЭМ-проб выросло по сравнению с исходными у больных основной группы наблюдения с 31,4 до 78,5%, а количество «положительных» ВЭМ-проб в этой же группе сократилось с 54,5 (при поступлении) до 19,6 % (при выписке). У больных основной группы на статистически достоверном уровне (n = 300, p < 0,01) индекса конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ c 92,34±1,06 мл/м2 (при поступлении) до 71,75±1,28 мл/м2 при выписке пациентов из названных баз исследования.
Среди пациентов основной группы наблюдения, лечившихся по инновационным схемам врачебных назначений конвективных процедур, были выписаны со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья 12,87 %, а 86,8 % были выписаны с улучшением этих же показателей, тогда как в контрольной группе наблюдения, где лечение на базах исследования осуществлялось по тривиальным (устаревшим) методикам, аналогичные показатели составили 1 и 68,2 % выписанных больных.
Одновременно без улучшения объективных показателей здоровья были выписаны 30,8 % больных из контрольной группы наблюдения и лишь 0,33 % пациентов из основной группы наблюдения. Динамика индекса гормональной адаптации (кортизол/ инсулин при N = 2-2,5) и индекса метаболической адаптации (трийодтиронин/тироксин при N = 0,007-0,009) у пациентов основной группы наблюдения по завершению ими этапа реабилитации позволила констатировать нормализацию названных гормональных и метаболических маркеров в рамках выбора правильной экспозиции для этих пациентов аэро-, гелио-, морских процедур, а также питьевых и непитьевых форм бальнеотерапии.
Библиографический список
1. Александров, А.А. Использование индексов Кетле при констатации уровня избыточной массы тела [Текст] / А.А. Александров // Нов. лаборатор. вестн. 1996. № 6. С. 9-11.
2. Дабровски, А. Антитромбоцитарная терапия у больных сахарным диабетом [Текст] / А. Дабровски // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 1998. № 5. С. 126-133.
3. Калинина, Б.В. Инсулиннезависимый сахарный диабет: основы патогенеза и терапии [Текст] : метод. рек. / Б.В. Калинина, A.M. Грановская-Цветкова, B.C. Казей. М. : Рос. мед. акад. Минздрава РФ, 2001. 64 с.
4. Меньшиков, В.В. Использование метода вискозиметрии на фоне систематизации изменений плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза [Текст] / В.В. Меньшиков // Лаборатор. дело. 1998. № 2. С. 54-59.
37
ISNN 1029-3338
5. Распространенность сахарного диабета у населения Сибири и Дальнего Востока [Текст] / Н.П. Никитин, Е. С. Малахина, Г.Р. Казека, Г.И. Симонова // Сахарный диабет : тез. докл. 1-й Рос. диабетолог. конгресса. М., 1999. 232 с.
6. Тутельян, В.А. Либерализованная диетотерапия для больных сахарным диабетом [Текст] / В.А. Тутельян, Д.А. Шворин, И.П. Колокольцева // Рацион. питание. 2002. № 5. С. 86-89.
7. Чазова, Т.Е. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания [Текст] / Т.Е. Чазова и соавт. // Мед. помощь. 2009. № 5. С. 28-32.
8. Kirchgassler, K.U. Эффективность и переносимость 12-недельной терапии микронизирован-ным фенофибратом (200 мг в сутки) [ТехО] / K.U. Kirchgassler, H. Schmit, G. Bachh // Clin. Drug Invest. 1998. 15(3). S. 197-204.
9. Ohkawa, H. On behalf of the CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) : multicentre randomized placebocontrolled trial [ТехО / H. Ohkawa, D. Betteridge, P. Durrington // The Lancet. 1999. V 364. Р. 685-696.
10. Swedberg, K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure : executive summary (update 2005) [ТехО] / K. Swedberg, J. Cleland, H. Dargie et al. // Eur Heart J. 2005. 26 (11). P. 1115-1140.
Напсо З.К.
НАУЧНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОМПОЗИТАРНОСТИ ПРИРОДНЫХ КУРОРТНЫХ ФАКТОРОВ В РЕАБИЛИТАЦИИ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ КОМПЬЮТЕРНОЙ УСТАЛОСТИ
Актуальность темы исследования. Международная статистическая классификация болезней, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-Х), принятая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и обязательная к исполнению в Российской Федерации, к сожалению, не объединяет в какой-либо одной рубрике синдром компьютерной усталости, синдром усталости от сотовой связи, синдром утомляемости (F 48.0), астению, хроническую или невротическую слабость, усталость (R 53), переутомление или состояние истощения жизненных сил (Z 73.0). Как показывает контент-анализ литературных и официальных источников, подобная классификационная разбросанность названных симптомов у взрослых и детей, по мнению ряда ведущих отечественных и зарубежных неврологов и психотерапевтов (Б.Д. Карвасарский, Ю.Л. Нуллер, Я.Б. Юдельсон, Л.Н. Собчик, А.Г. Галямов, Е.В. Корсун, А.В. Смулевич, R.K. Price, E.A. Walker, K. Kroenke), размывает так называемое «психопатологическое ядро» названных клинических проявлений, особо отличающихся нарушением чувственного опосредования утомления с повышенной восприимчивостью нейтральных (в норме) внешних раздражителей и несоразмерностью ощущений, отражающих физиологическую деятельность внутренних органов. Между тем, только в России на 1 июня 2012 г. зарегистрированы 50 млн. пользователей сотовой связи, а объем продаж ноутбуков и других бытовых компьютеров, включая детские, превысил за последние три года рубеж в 20 млн. ед. В свою очередь Минздрав России официально предоставляет сведения о том, что синдром компьютерной усталости и усталости от сотовой связи поражает каждого третьего пользователя. Таким образом, прогнозируемый круг потребителя новой линейки предлагаемого способа немедикаментозной профилактики вышеназванных синдромов, включающего особые режимы употребления бути-лированной минеральной воды, снабженной этикеткой с методикой её приема, состав-
38
