CC BY
57
Научно-практический журнал «Гуманизация образования» № 6/2012
наблюдений констатировать при курортной терапии позитивные изменения степени активности зуда, в т. ч. уменьшение расчесов и признаков вторичной инфекции пораженной кожи. 2. Продолжительность санаторных процедур (в зависимости от уровня их энергозатратности и повышенной конвективной теплоотдачи пораженных кожных покровов) определялась следующей очередностью: первоначально назначались (как самые энергоемкие) бальнеопроцедуры, затем (по убыванию энергонапряженности) морские купания, гелиопроцедуры, ландшафтотерапия в сочетании с аэролечением, физиотерапевтические аппаратные воздействия, психотерапевтические приемы профилактической деструкции очагов застойного возбуждения в коре головного мозга, фито- и диетотерапия.
Библиографический список
1. Винокуров, Б.Л. Классификация, этиология и патогенез метеопатических реакций, возникающих на курортах у больных зудящими дерматозами [Текст] / Б.Л. Винокуров, В.П. Утехина // Науч. вестн. курортов рос. Причерноморья. 2008. № 7. С. 26-31.
Яковлева О.В.
ЛАНДШАФТОТЕРАПИЯ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ больных сахарным ДИАБЕТОМ С БЕССИМПТОМНОЙ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА И ПОРАЖЕНИЕМ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ГОЛЕНЕЙ
Внедрение в практику деятельности российских поликлинических служб методов эхосканирования и импульсной допплерографии с цветовым и энергетическим картированием кровотоков нижних конечностей сделали доступной для больных сахарным диабетом (с сопутствующей венозной недостаточностью голеней на фоне бессимптомной ишемии миокарда) на амбулаторном уровне прецизионную диагностику, в т. ч. и начальных стадиях варикозной болезни. Возможность «увидеть» и измерить просвет вены, даже невидимой и непальпируемой, позволила определить, что варикозная болезнь чаще всего начинается с притоков, вторично поражая венозную стенку ствола в области их впадения. Тотальное варикозное поражение поверхностных вен появляется у больных зудящими дерматозами значительно позже, чем у пациентов, где венозная недостаточность выступает в виде самостоятельного поражения, т. е. через 5-7 лет существования сахарного диабета на фоне бессимптомной ишемии миокарда и поражения кровеносных сосудов голеней.
С помощью неинвазивной ультразвуковой регистрации венозной дисфункции установлено, что рефлюкс остиальных клапанов не всегда определяет тяжесть течения варикозной болезни у пациентов с зудящими дерматозами, различаясь уровнем распространения по стволу большой подкожной вены или вообще отсутствуя в 26,9 % случаев наблюдения (рис. 1). Полученные данные способствовали уменьшению агрессивности хирургических подходов, став основой формирования комбинированных
61
ISNN 1029-3338
схем восстановительного лечения больных зудящими дерматозами с сопутствующим варикозным расширением вен нижних конечностей.
Как отмечают ведущие учёные Алтайского государственного медицинского университета (В.Ф. Черненко, А.Г. Гончаренко, А.Ю. Шувалов и др.), наблюдающийся рост заболеваемости периферических сосудов конечностей у больных сахарным диабетом на фоне бессимптомной ишемии миокарда с ее тяжелым исходом (трофические язвы, ампутации голеней) оказывает существенное влияние на снижение качества жизни этих пациентов, проявляющейся в длительной потере трудоспособности, в смене привычной профессии и в установлении инвалидности. Объективная аналитическая
Рис. 1. Сводные данные [1] результатов ультразвукового предоперационного картирования вен нижних конечностей у больных сахарным диабетом на фоне ишемии миокарда
62
Научно-практический журнал «Гуманизация образования» № 6/2012
информация по этому вопросу позволяет определить складывающиеся тенденции в этом направлении и возможные пути профилактики социальных потерь.
При этом названные исследователи приводят достаточно полный анализ инвалидизации больных с наиболее часто встречающимися сосудистыми заболеваниями у пациентов с зудящими дерматозами, проживающими в достаточно крупном субъекте Российской Федерации,— Алтайском крае. Названные авторы подчеркивают, что при венозной патологии в последние годы инвалидность I группы у больных сахарным диабетом с сопутствующей бессимптомной ишемией миокарда и венозной патологией нижних конечностей практически сведена к нулю, однако значительными остаются показатели потери трудоспособности (II группа инвалидности) — при сопутствующих тромбофлебитах — от 28 до 47,5 %; при сопутствующем варикозном расширении вен нижних конечностей — от 47 до 66,7 % и т. д.
По данным А.В. Покровского, больных сахарным диабетом (на фоне сопутствующей ишемией миокарда и хронической венозной недостаточности) только 50 % трофических язв на нижних конечностях заживают под воздействием медикаментозного лечения в период 5-летнего наблюдения. Причем 12,5 % из этих пациентов из-за подобных клиниче ских проявлений вынуждены оставить привычную работу. В то же время массовое оздоровление лиц, страдающих сахарным диабетом с начальными проявлениями венозной недостаточности (при использовании современных малоинвазивных эндоскопических методов и склерозантов в амбулаторных условиях), в 69,5 % случаев улучшают качественные показатели реабилитации, т. е. приводят к почти полному излечиванию больных. Таким образом, вопрос о снижении потери трудоспособности и инвалидизации больных сахарным диабетом, сочетано страдающими бессимптомной ишемией миокарда и заболеваниями вен голени, фактически сводится к проведению глобальной медико-социальной профилактики осложнений заболеваний периферических сосудов конечностей у названных пациентов, что может быть достигнуто сплошной ранней диагностикой и комплексным специализированным лечением, включающим не только медикаментозный, но и санаторно-курортный компонент реабилитации подобных больных. Вместе с тем, проведенный анализ открытых литературных и официальных источников позволяет констатировать отсутствие системного использования в процессе восстановительного лечения больных сахарным диабетом (с сопутствующими гиподермальными поражениями кровеносных сосудов нижних конечностей на фоне бессимптомной ишемии миокарда) всего лечебного спектра природных и преформированных физических факторов курорта Сочи, включая ландшафтотерапию [табл. 1]. Комментируя данные табл. 1, следует подчеркнуть, что научно обоснованные инновации назначения процедур ландшафтотерапии определяют позитивную динамику микроциркуляции в тканях нижних конечностей больных сахарным диабетом. Это подтверждается данными табл. 2, где представлен вейвлетанализ оценки показателей микроциркуляции в нижних конечностях наблюдаемых пациентов. Комментируя этот процесс, следует указать, что наша обновленная техника дозирования пешеходных нагрузок (с учетом радиуса пешеходной доступности, иоклиматической комфортности пешеходной зоны, эвивалента энергозатрат пациента на преодоление пешеходной тропы, угла наклона маршрута, скорости и частоты повторения порывов ветра на пешеходной тропе) позволяла в 69,4 % компенсировать имевшие место до лечения гиподермальные поражения кровеносных сосудов нижних конечностей у больных, сочетанно страдающих сахарным диабетом и бессимптомной ишемией миокарда.
63
ISNN 1029-3338
Таблица 1. Ландшафтотерапия в форме пешеходных маршрутов для изучаемых пациентов
на курорте Сочи [2]
Маршрут Длина марш- рута Угол подъема, градус Высшая точка над уровнем моря, м Затененность маршрута Продолжи- тельность прогулки Кому разрешается
Морской вокзал — 2200 м до 2° 10 открытое 45-50 минут больным
курортная полик- место всех режимов
линика № 1 двигательной
активности
Пешеходная тропа 3700 до 5° в 2-х 30 частично или 1,5-2 часа все режимы
(стадион — НИЦ местах полностью двигательной
курортологии и затененный активности
реабилитации)
Орлиные скалы — 8 км до 4° 2500 3,5-4 часа щадяще-
Агурские водопа- тренирующий
ды и тренирующий
режимы
Тисо-самшитовая 3-11 до 3° 3-4 часа все режимы
роща км двигательной
активности
Агура — Большой 12 км О L/i о 654 затененный 3-4 часа щадяще-
Ахун тренирующий
и тренирующий
режимы
Ореховские водо- 3 км 113 2 часа »
пады
Оптимальный выбор радиуса пешеходной доступности (до 4 градусов уклона) местности способствовал восстановлению числа активно функционирующих капилляров, что в ЛДФ-грамме отображалось в изучаемом окне кожных тканей нижних конечностей как доминирование амплитуд осцилляций кровотока миогенного происхождения над амплитудами сенсорного пептидергического генеза. Одновременно индекс комфортности биоклиматических показателей рекомендуемой пешеходной зоны (включая выбор оптимальной скорости порывов ветра и частоты их повторения на данном маршруте) способствовал увеличению числа активно (S) функционирующих капилляров, что опять же отображалось в изучаемом окне (700 х 580 мкм) пораженной кожной ткани нижних конечностей наличием нормированных амплитуд колебаний осцилляций кровотока нейрогенного симпатического происхождения и отсутствием амплитуд эндотелиального генеза. Оптимальный эквивалент энергозатрат пациента на преодоление пешеходной тропы заданного радиуса доступности (в контексте скорости его движения по терренкуру) определялся соотношением число активно функционирующих
64
Научно-практический журнал «Гуманизация образования» № 6/2012
Таблица 2. Инновационность процедур ландшафтотерапии при оценке капиллярной гемодинамики у больных сахарным диабетом с гиподермальным поражением кровеносных сосудов нижних конечностей при бессимптомной ишемии миокарда
Параметры ЛДФ-грамм Основная группа (n = 278) Контрольная группа (n = 278)
по методике А.И. Крупаткина и соавт. до лечения после лечения до лечения после лечения
1. Число активно функционирующих капилляров в изучаемом окне кожных тканей нижних конечностей при доминировании амплитуд осцилляций кровотока миогенного происхождения (Ам-диапазона) над Асп (амплитуд сенсорного пептидергического ге-неза). N = 5,22-5,31 3,98±0,14 г = 0,74 p < 0,05 5,27±0,02 г = 0,79 p < 0,05 4,00±0,03 г = 0,75 p < 0,05 5,11±0,02 г = 0,77 p < 0,05
2. Число активно (S) функционирующих капилляров в изучаемом окне (700 х 580 мкм) пораженной кожной ткани нижних конечностей при наличии нормированных амплитуд колебаний осцилляций кровотока нейрогенного симпатического происхождения (Анс-диапазона) и отсутствии амплитуд эндотелиального генеза (Аэт-диапазона). N = 6,85-6,95 3,77±0,04 г = 0,73 p < 0,05 6,86±0,01 г = 0,80 p < 0,05 3,76±0,05 г = 0,72 p < 0,05 5,85±0,06 г = 0,77 p < 0,05
3. Число активно функционирующих капилляров в изучаемом окне пораженной кожной ткани нижних конечностей при доминировании Асп над Ам. N = 4,64^,78 5,39±0,07 г = 0,84 p < 0,05 4,76±0,01 г = 0,81 p < 0,05 5,16±0,03 г = 0,84 p < 0,05 4,94±0,02 г = 0,83 p < 0,05
Примечание. г—коэффициент Спирмена, т е. ранговая корреляция показателей тонуса микрососудов с числом активно функционирующих капилляров (S) по формуле: r = S/А (N = 0,78-0,82). При этом An — некая переменная величина и для конкретного расчета отображалась цифровыми значениями индексов Ам, Асп, Анс, Аэт в каждом конкретном случае.
капилляров (до и после лечения), что демонстрировалось на ЛДФ-грамме в изучаемом окне пораженной кожной ткани нижних конечностей при доминировании Асп над Ам (п. 3 табл. 2). Это подтверждалось динамикой коэффициента Спирмена, т. е. ранговой корреляцией показателей тонуса микрососудов с числом активно функционирующих капилляров (S), что в итоге в санаторной группе наблюдения колебалось в пределе значений г = 0,79-0,81, тогда как у больных из контрольной группы наблюдения (которым ландшафтотерапия не назначалась) названный показатель так и не достиг нормальных значений. В этой связи потребовалась научная разработка дополнительных систем иммуностимуляции (естественными природными факторами).
Сформированное нами научное обоснование немедикаментозных инноваций (в рамках санаторной реабилитации больных сахарным диабетом с гиподермальным поражением кровеносных сосудов нижних конечностей при бессимптомной ишемии миокарда) позволило выявить высокий терапевтический эффект ландшафтотерапии, когда обновленная техника дозирования этих процедур (с учетом радиуса пешеходной
65
ISNN 1029-3338
доступности, биоклиматической комфортности пешеходной зоны, эквивалента энергозатрат пациента на преодоление пешеходной тропы, угла наклона маршрута, скорости и частоты повторения порывов ветра на пешеходной тропе) позволяла в 69,4 % восстановить у наблюдаемых больных число активно функционирующих капилляров в изучаемом (на ЛДФ-граммах по методике А.И. Крупаткина) участке пораженной кожной ткани нижних конечностей при наличии нормированных амплитуд колебаний осцилляций кровотока нейрогенного симпатического происхождения (Анс-диапазона) и отсутствии амплитуд эндотелиального генеза (Аэт-диапазона).
Библиографический список
1. Алекперова, Т.В. Результаты ультразвукового картирования вен нижних конечностей у больных сахарным диабетом на фоне ишемии миокарда [Текст] / Т.В. Алекперова // Инструмент. диагностика. 2006. № 4. С. 41-45.
2. Утехина, В.П. Пешеходные маршруты ближнего туризма для больных сахарным диабетом с бессимптомной ишемией миокарда и поражением сосудов нижних конечностей [Текст] / В.П. Утехина, О.В. Яковлева // Науч. вестн. курортов рос. Причерноморья. 2012. № 3. С. 78-82.
