Научная статья на тему 'Первый в России опыт применения низкопольной интраоперационной магнитно-резонансной томографии в хирургии супратенториальных опухолей головного мозга'

Первый в России опыт применения низкопольной интраоперационной магнитно-резонансной томографии в хирургии супратенториальных опухолей головного мозга Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
603
58
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
НИЗКОПОЛЬНАЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ МРТ / НИЗКОПОЛЬНАЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ / LOW FIELD INTRAOPERATIVE MAGNETIC RESONANCE IMAGING / ИМРТ / АППАРАТ POLESTAR N20 / POLESTAR N20 / СМЕЩЕНИЕ МОЗГА / УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА / СТЕПЕНЬ РАДИКАЛЬНОСТИ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛИ МОЗГА / ИМРТ-ФЕНОМЕН КОЛЬЦЕВИДНОГО НАКОПЛЕНИЯ КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА / LOW FIELD INTRAOPERATIVE MRI / IMRI / BRAIN SHIFT / BRAIN TUMOR RESECTION / BRAIN TUMOR EXTENT OF RESECTION / RINGENHANCING LESION IMR-PHENOMENON

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Щербук Александр Юрьевич, Щербук Юрий Александрович, Тюрин Роман Викторович, Ерошенко Максим Евгеньевич, Семенов Александр Владимирович

В статье впервые в России представлен опыт удаления супратенториальных опухолей головного мозга у 7 пациентов с использованием низкопольной интраоперационной магнитно-резонансной томографии (иМРТ) на аппарате PoleStar N20 для нейронавигации и контроля степени резекции. По гистологической структуре опухоли распределились следующим образом: 4 (57,1%) пациента с глиобластомами WHO Gr IV, по 1 (14,3%) больному с папиллярной краниофарингиомой, менинготелиальной менингиомой Gr I и неходжкинской B-клеточной лимфомой. Сканирование проводилось в режимах e-steady, T1 c контрастированием, T2 и FLAIR. Во всех случаях были получены изображения хорошего качества. Выполнение более двух последовательных МР-сканирований потребовалось при распространении опухоли в подкорковые ганглии, функционально значимые зоны головного мозга либо зоны близкого расположения магистральных сосудов с целью максимально прецизионного и малотравматичного удаления оставшейся части новообразования. Проведение низкопольной иМРТ незначительно увеличило продолжительность оперативного вмешательства. Использование иМРТ позволило нам полностью нивелировать феномен смещения мозгаbrain shift») и приблизить методику МР-навигации к режиму реального времени. Наиболее перспективным, на наш взгляд, является применение интраоперационной магнитно-резонансной томографии в хирургии глиальных опухолей, опухолей хиазмально-селлярной области и базальных менингиом. Метод эффективен и безопасен и позволяет увеличить степень радикальности оперативного вмешательства. Библиогр. 20 назв. Ил. 7.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Щербук Александр Юрьевич, Щербук Юрий Александрович, Тюрин Роман Викторович, Ерошенко Максим Евгеньевич, Семенов Александр Владимирович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

LOW FIELD INTRAOPERATIVE MAGNETIC RESONANCE IMAGING GUIDED SURGERY OF SUPRATENTORIAL BRAIN TUMORS: FIRST SINGLE CENTER EXPERIENCE IN RUSSIA

In this paper we present the first Russia’s experience in supratentorial brain tumors surgery assisted by low field intraoperative magnetic resonance imaging (iMRI) using the PoleStar N20 movable magnet for neuronavigation and resection extent control. We performed surgeries on 7 patients with supratentorial brain tumors. The histological distribution of tumors was as follows: 4 (57,1%) glioblastomas WHO Gr IV, and one of each (14,3%): papillary craniopharyngioma, meningothelial meningioma Gr I and non-Hodgkin B-cell lymphoma. We used e-steady, contrast enhanced T1, T2 and FLAIR scans. The quality of acquired images was acceptable in each case. We had to perform more than two sequential MR-scans in cases with tumors expanding to the subcortical ganglia, located in the eloquent brain areas or close to the main blood vessels in order to maximize the precision of residual tumor resection while keeping it less traumatic. The use of low field iMRI has not significantly increase the time of surgery. iMRI technology served as immediate feedback allowing us to fully compensate the brain shift effect and therefore use it as the real-time guidance. In our opinion, the usage of intraoperative magnetic resonance imaging looks the most promising in the surgery of glial tumors, sellar area tumors as well as in basal meningiomas surgery. This method is proven to be effective and safe, serving to increase the extent of tumor resection and therefore provides for better surgical radicality. Refs 20. Figs 7.

Текст научной работы на тему «Первый в России опыт применения низкопольной интраоперационной магнитно-резонансной томографии в хирургии супратенториальных опухолей головного мозга»

2015

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Сер. 11

Вып. 4

НЕВРОЛОГИЯ. НЕЙРОХИРУРГИЯ. ПСИХИАТРИЯ

УДК 616.831-006+616-089.8

А. Ю. Щербук1,2, Ю. А. Щербук1, Р. В. Тюрин1-2, М. Е. Ерошенко12, А. В. Семенов2, А. А. Желтухин2, К. А. Довгополая2

ПЕРВЫЙ В РОССИИ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОПОЛЬНОЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ХИРУРГИИ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

1 Санкт-Петербургский государственный университет,

Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9

2 Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический), Российская Федерация, 197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, Ленинградская ул., 68а, лит. А

В статье впервые в России представлен опыт удаления супратенториальных опухолей головного мозга у 7 пациентов с использованием низкопольной интраоперационной магнитно-резонансной томографии (иМРТ) на аппарате PoleStar N20 для нейронавигации и контроля степени резекции. По гистологической структуре опухоли распределились следующим образом: 4 (57,1%) пациента с глиобластомами WHO Gr IV, по 1 (14,3%) больному с папиллярной краниофарингиомой, менинготелиальной менингиомой Gr I и неходжкинской B-клеточной лимфомой. Сканирование проводилось в режимах e-steady, T1 c контрастированием, T2 и FLAIR. Во всех случаях были получены изображения хорошего качества. Выполнение более двух последовательных МР-сканирований потребовалось при распространении опухоли в подкорковые ганглии, функционально значимые зоны головного мозга либо зоны близкого расположения магистральных сосудов с целью максимально прецизионного и малотравматичного удаления оставшейся части новообразования. Проведение низкопольной иМРТ незначительно увеличило продолжительность оперативного вмешательства. Использование иМРТ позволило нам полностью нивелировать феномен смещения мозга («brain shift») и приблизить методику МР-навигации к режиму реального времени. Наиболее перспективным, на наш взгляд, является применение интраоперационной магнитно-резонансной томографии в хирургии глиальных опухолей, опухолей хиазмально-селлярной области и базальных менин-гиом. Метод эффективен и безопасен и позволяет увеличить степень радикальности оперативного вмешательства. Библиогр. 20 назв. Ил. 7.

Ключевые слова: низкопольная интраоперационная МРТ, низкопольная интраоперацион-ная магнитно-резонансная томография, иМРТ, аппарат PoleStar N20, смещение мозга, удаление опухоли головного мозга, степень радикальности удаления опухоли мозга, иМРТ-феномен кольцевидного накопления контрастного вещества.

LOW FIELD INTRAOPERATIVE MAGNETIC RESONANCE IMAGING GUIDED SURGERY OF SUPRATENTORIAL BRAIN TUMORS: FIRST SINGLE CENTER EXPERIENCE IN RUSSIA

A. Yu. Shcherbuk1,2, Yu. A. Shcherbuk1, R. V. Tyurin1,2, M. E. Eroshenko1,2, A. V. Semenov2, A. A. Zheltukhin2, K. A. Dovgopolaya2

1 Saint-Petersburg State University, Russian Federation, 199034, Saint-Petersburg, Universitetskaya nab., 7/9

2 Saint-Petersburg City Cancer Center.

Russian Federation, 197758, Saint-Petersburg, Pesochny, Leningradskaya ul., 68a, lit. A

In this paper we present the first Russia's experience in supratentorial brain tumors surgery assisted by low field intraoperative magnetic resonance imaging (iMRI) using the PoleStar N20 movable magnet for neuronavigation and resection extent control. We performed surgeries on 7 patients with supratentorial brain tumors. The histological distribution of tumors was as follows: 4 (57,1%) glioblastomas WHO Gr IV, and one of each (14,3%): papillary craniopharyngioma, meningothelial meningioma Gr I and non-Hodgkin B-cell lymphoma. We used e-steady, contrast enhanced T1, T2 and FLAIR scans. The quality of acquired images was acceptable in each case. We had to perform more than two sequential MR-scans in cases with tumors expanding to the subcortical ganglia, located in the eloquent brain areas or close to the main blood vessels in order to maximize the precision of residual tumor resection while keeping it less traumatic. The use of low field iMRI has not significantly increase the time of surgery. iMRI technology served as immediate feedback allowing us to fully compensate the brain shift effect and therefore use it as the real-time guidance. In our opinion, the usage of intraoperative magnetic resonance imaging looks the most promising in the surgery of glial tumors, sellar area tumors as well as in basal meningiomas surgery. This method is proven to be effective and safe, serving to increase the extent of tumor resection and therefore provides for better surgical radicality. Refs 20. Figs 7.

Keywords: low field intraoperative MRI, iMRI, low field intraoperative magnetic resonance imaging, PoleStar N20, brain shift, brain tumor resection, brain tumor extent of resection, ring-enhancing lesion iMR-phenomenon.

Введение

Несмотря на значительные достижения в онконейрохирургии после появления операционных микроскопов и систем нейронавигации, проблема тотального удаления глиальных опухолей головного мозга остается весьма актуальной. В большинстве случаев границы глиальных опухолей неразличимы даже под микроскопом. Нейронавигация на основе предоперационных изображений зачастую также не позволяет точно определить границы резекции вследствие феномена «смещения мозга» («brain shift»), возникающего во время операции после истечения ликвора и/или удаления значительного объема опухоли [1-10].

Одним из путей улучшения результатов хирургического лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями различной гистологической природы является совершенствование методов «лучевого сопровождения» на этапе хирургического лечения — рациональное дифференцированное применение высокоинформативного метода интраоперационной визуализации (иМРТ) с целью повышения радикальности операций, снижения их риска, улучшения функциональных исходов и увеличения показателей выживаемости [1-20]. В последние годы в нейрохирургии применяют различные виды передвижных и стационарных иМР-томографов: низкопольные [3-15, 17-20] и высокопольные [1, 2, 16, 20].

Современные исследования доказывают, что полное или почти полное удаление глиом улучшает прогноз заболевания по сравнению с субтотальным или частичным удалением опухоли [2, 4, 5, 7, 13, 18]. В настоящее время для решения данных проблем все шире используются методы интраоперационной перерегистрации изображений, одним из которых является низкопольная иМРТ. Она создает

возможность непосредственно в операционной визуализировать остаточную опухолевую ткань и принимать решение по коррекции хирургической тактики [3-15, 17-19].

Высокая эффективность иМРТ подтверждена также при транссфеноидальном удалении аденом гипофиза [11, 12, 20], глиальных опухолей [1-4, 6-9, 16, 18], а также в хирургии метастатических опухолей головного мозга [19].

Данный метод уже несколько лет с успехом применяется в различных нейрохирургических клиниках Европы, Израиля, США и доказал свою безопасность и эффективность [3-15, 17-20].

Материал и методы исследования

В данной работе впервые в России представлен опыт применения системы низкопольной иМРТ Ро1е81аг N20 для нейронавигации и контроля степени резекции опухолей головного мозга. Передвижной иМРТ Ро1е81аг N20 имеет следующие технические параметры: напряженность магнитного поля — 0,15 тесла, поле обзора — 20x20x19 см, разрешение — 128x128x64 воксела; расстояние между полюсами магнита — 27 см (рис. 1).

Рис. 1. Общий вид интраоперационного МРТ Ро1е81аг N20 в операционной и гараж для его хранения

С целью выявления противопоказаний для проведения МРТ каждый пациент перед операцией заполнял стандартизированный опросник, включающий вопросы о наличии в его организме металлических имплантатов и предметов, искусственного водителя ритма и др. Кроме того, все больные подписывали информированное согласие на проведение оперативного вмешательства с использованием иМРТ.

После расположения пациента на операционном столе, его голову жестко фиксировали в амагнитной титановой дуге, на держателе которой закрепляли рефе-ренсную рамку со светоотражающими сферами в зоне видимости инфракрасной камеры. На голове больного также размещали радиочастотную принимающую катушку FlexiCoi1. Далее проводили оптическую регистрацию головы на основании данных диагностических МР-изображений высокопольного томографа, внесенных в навигационную систему с компакт-диска.

Низкопольный иМРТ Ро1е81аг N20 перемещали из гаража хранения в операционный зал и устанавливали под головной конец операционного стола (рис. 2).

Рис. 2. Перемещение и установка интраоперационного МРТ PoleStar N20 под головным концом операционного стола

Магнит томографа переводили с помощью пульта дистанционного управления из положения Home position в положение сканирования Scan position (рис. 3, а). Оптическая регистрация положения магнита томографа проводилась автоматически. Далее над столом и пациентом раздвигали ширму StarShield (рис. 3 б, в).

Рис. 3. Интраоперационный МРТ PoleStar N20 установлен в положение сканирования Scan position. Голова пациента жестко фиксирована в амагнитной титановой дуге в трех точках (а), защитная ширма StarShield раздвинута в рабочее положение (б, в)

Следующий этап — выполнение калибровки и тестирования прибора с целью оценки наличия радиочастотных помех, соотношения сигнал-шум через интерфейс программы иМРТ. Затем выполняли сканирование в режиме e-steady (продолжительность — 24 с) для определения оптимального положения магнита. Оптимальным положением считали расположение центра магнита на уровне опухолевого узла и радиочастотной принимающей катушки FlexiCoil. Получив изображения хорошего качества в режиме e-steady, далее осуществляли сканирование в режиме Т1 ВИ (продолжительность — 11 мин) с предварительным введением контрастного вещества Магневист. При необходимости проводили сканирование в режиме T2 ВИ и FLAIR. Полученные изображения сопоставляли в режиме Compare программы иМРТ с изображениями высокопольного томографа с целью сравнения их качества, определения локализации опухоли. Защитную ширму StarShield возвращали в исходное положение, а магнит иМРТ — в положение Home position к головному концу операционного стола. Томограф находился в этом положении до следу-

ющего контрольного сканирования либо выводился в сторону от операционного стола и помещался для хранения в гараж.

Полученные иМР-изображения передавали в навигационную систему и далее использовали их в ходе операции.

Ассистент-оператор управлял навигационной системой и иМРТ Ро1е81аг N20, используя сенсорный экран монитора навигационной станции (рис. 4, а).

Анестезиолог в ходе операции использовал специальные МР-совместимые наркозно-дыхательный аппарат (рис. 4, б) и монитор витальных функций (рис. 4, в).

Рис. 4. Станция с монитором управления навигационной системой и интраоперационным МРТ Ро1е81аг N20 (а). Специальные МР-совместимые наркозно-дыхательный аппарат (б) и монитор витальных функций (в)

Всем пациентам проводили оперативные вмешательства с применением операционного микроскопа OPMI Pentero (Carl Zeiss). Хирургический доступ осуществляли классическим способом. Операции с применением иМРТ PoleStar N20 проводили в положении нейрохирурга «стоя», с томографом, установленным в положении Home position (рис. 5, а), либо в положении «сидя», при этом томограф выводили от операционного стола в гараж (рис. 5, б). Для контрольного сканирования в ходе операции томограф повторно устанавливали под головной конец операционного стола и переводили в положение Scan position (рис. 5, в).

Опухоли головного мозга удаляли с помощью микрохирургической техники или аспиратора-резектора Cusa EXcel+ (Integra Radionics) под постоянным визуальным контролем положения инструментов по монитору навигационной системы. После удаления новообразований осуществлялся тщательный гемостаз.

Контрольное интраоперационное МР-сканирование проводили в том случае, когда нейрохирург подтверждал факт полного удаления опухоли, основываясь на визуальном изображении, полученном через окуляры микроскопа. Полученные изображения хорошего качества передавались в навигационную систему и автоматически регистрировались.

Рис. 5. Проведение операции с интраоперационным МРТ PoleStar N20:

а — в положении «стоя» с томографом, установленным под головным концом операционного стола; б — в положении «сидя» после выведения томографа из-под головного конца операционного стола; в — повторная установка томографа под головной конец операционного стола для контрольного сканирования

В случае выявления накопления контрастного препарата в остатках опухоли, по данным контрольных иМРТ, выполняли их удаление. После чего проводили заключительное МР-сканирование и на полученных изображениях подтверждали радикальное удаление опухоли (рис. 6, 7).

В ходе операции анализировали технические аспекты применения иМРТ: продолжительность и особенности подготовки к оперативному вмешательству (от укладки больного на операционный стол до разреза кожи), его длительность, безопасность иМРТ и ее влияние на принятие решений хирурга в отношении дальнейшего удаления опухоли, а также оценивали качество и информативность полученных МР-изображений.

Результаты исследования и их обсуждение

Удаление опухолей головного мозга с использованием низкопольной иМРТ выполнено 7 пациентам: 4 (57,1%) мужчинам и 3 (42,9%) женщинам. Их средний возраст составил 63,8±8,3 лет (от 51 до 77 лет). Локализация новообразований была супратенториальной: у 3 (42,9%) пациентов опухоль располагалась в области лобной доли, в 2 (28,6%) случаях — в теменной доле, у 1 (14,3%) больного — в височной, теменной и затылочной долях и у 1 (14,3%) — в хиазмально-селлярной области. По гистологической структуре опухоли распределились следующим образом: 4 (57,1%) пациента с глиобластомами WHO Gr IV, по 1 (14,3%) больному с папиллярной краниофарингиомой, менинготелиальной менингиомой Gr I и неходжкин-ской B-клеточной лимфомой.

Использование низкопольного иМРТ PoleStar N20 (Medtronic) при удалении опухолей головного мозга было безопасным для больного и операционной бригады.

Необходимо подчеркнуть, что в ходе проведения оперативного вмешательства магнитное поле не оказывало негативного воздействия на микроскоп, нейрона-вигационную систему и ультразвуковой деструктор-аспиратор при нахождении томографа под операционным столом в положении Home position. В одном случае нами наблюдалось намагничивание микрохирургических инструментов в ходе

Patient Scanner Archive Pages Compare Presentation View Images Graphic Tools Utilities Info

Scan View Archive

4 m r <rr£±r >

Adjust Zoom Move

Current scope: Selected Page

H. Ш

&

■J, Д

4M

R,Z /

' * I

Compare Main Planes lightbox

Navigate ю ci

3-20

A Ax, Sp-36.1

— 12:16

6-22

A Ax, Sp-37.4

19:08

/ -[ #y.

шш

_ Snapshot

Scanned at 1 9:08 Last scan at 19:08 Page 6 of 6

Рис. 6. МР-изображения, полученные на различных этапах оперативного вмешательства: I столбец — исследование № 1, выполненное после укладки и интубации больного; II столбец — «этапное» исследование № 2 после удаления опухоли: белой стрелкой показан остаточный фрагмент опухоли, прилежащий к подкорковым узлам; III столбец — исследование № 3 после удаления остаточного фрагмента опухоли — тотальное удаление опухоли: белыми стрелками показан феномен равномерного кольцевидного распределения контрастного вещества вдоль стенок опухолевого ложа в результате его проникновения через разрушенный ге-матоэнцефалический барьер

операции в положении иМРТ под головным концом операционного стола, что не оказывало отрицательного влияния на хирургические манипуляции.

Во всех 7 случаях полученные интраоперационные МР-изображения были хорошего качества. При работе с иМРТ не было необходимости в привлечении врачей-рентгенологов, рентгенлаборантов, а также технического персонала.

В 4 (57,1%) случаях потребовалось дополнительное удаление остатков опухоли для достижения желаемой степени радикальности.

Выполнение трех последовательных МР-сканирований потребовалось 4 (57,1%) больным из-за распространения опухоли в подкорковые ганглии и функционально значимые зоны мозга, а также близкого расположения новообразования к магистральным сосудам (рис. 6).

В 3 (42,9%) наблюдениях интраоперационное МР-сканирование осуществляли дважды (рис. 7).

У всех пациентов подтверждено тотальное удаление опухоли по данным иМРТ (рис. 6, 7). На завершающем этапе оперативного вмешательства после то-

StealthStation'

Coronal {»J V^^ ЯЦ& PolcStori¡1

Sagittal 0 ^ Г PoleStar jjP

.»VcJP ;

I L I

ЩГ^г

Load Plan Setup Niiv End

0rthO9QWl Tr«fdory UjMbw Cowyr»

The system is ready for C> navigation. 5"»

Press 'Scan' below to acquire ^ intraoperative scans. ^

( 3D Model )

( Checkpoints )

с Surgical Plans )

( Tip Extension )

»

^Ji Bronze Planàr Probe fy (^f Bronze Patient Tracker )

f Back Next

Рис. 7. МР-изображения до (I) и после (II) удаления опухоли, полученные во время операции. Скриншот с экрана компьютерной навигационной системы. Тотальное удаление опухоли

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

тального удаления глиальных опухолей мозга у всех 4 больных на контрольных МР-томограммах был отмечен феномен равномерного кольцевидного распределения контрастного вещества вдоль стенок опухолевого ложа, который связан с проникновением контрастного вещества через разрушенный гематоэнцефалический барьер (рис. 6, III столбец).

При выполнении первых 4 операций отмечалось увеличение продолжительности хирургического вмешательства в среднем на 80-90 мин за счет временных затрат на подготовку к исследованию, укладку пациента и непосредственно саму процедуру иМРТ. В остальных 3 наблюдениях продолжительность операции возросла лишь на 50-70 мин. Удлинение этапа подготовки и продолжительности операции не увеличили числа интра- и послеоперационных осложнений.

Клинический пример. Больная Л., 68 лет, поступила в нейрохирургическое отделение с жалобами на периодически возникающую головную боль, сужение поля зрения справа, слабость в левых конечностях, шаткость при ходьбе, снижение памяти. Из анамнеза известно, что 2 месяца назад, в мае 2014 года впервые стала беспокоить головная боль, появилась слабость в левых конечностях и шаткость при ходьбе. При выполнении МРТ головного мозга выявлено объемное образование правой гемисферы головного мозга. По рекомендации невролога 2 недели полу-

чала дексаметазон по 12 мг в сутки. Госпитализирована в нейрохирургическое отделение для оперативного лечения. Общее состояние при поступлении по шкале Карновского 70 баллов, сознание ясное, контактна, адекватна, общемозговая симптоматика в виде головной боли гипертензионного характера, правосторонняя го-монимная гемианопсия, левосторонний центральный гемипарез до 4 баллов в руке и 3 баллов в ноге, симптом Бабинского слева, координаторные расстройства в виде неустойчивости в позе Ромберга. Осмотр офтальмологом: острота зрения OD=0,8; OS=0,9, начальные явления застоя дисков зрительных нервов, правосторонняя гомонимная гемианопсия. МРТ головного мозга с контрастированием: определяется крупное многоузловое неправильной формы объемное образование правых височной, теменной и затылочной долей, размерами 40x21x42 мм и 50x53x40 мм, с неоднородным кольцевидным накоплением контраста и умеренно выраженным перифокальным отеком. Срединные структуры смещены влево на 15 мм.

Диагноз: многоузловое объемное образование правых височной, теменной и затылочной долей.

25.07.2014 выполнена операция: костно-пластическая трепанация черепа в ви-сочно-теменно-затылочной области справа, микрохирургическое удаление опухоли правых височной, теменной и затылочной долей с применением компьютерной нейронавигации и иМРТ на аппарате PoleStar N20.

Положение больной на операционном столе на левом боку. Голова жестко фиксирована в амагнитной титановой дуге. На дуге закреплена референсная матрица с 4 светоотражающими сферами. Выполнена МРТ головного мозга (исследование № 1) в e-steady и далее Т1 с внутривенным контрастированием (Магневист 20,0 мл) (продолжительность — 11 мин), T2- и FLAIR-режимах. Получено четкое МР-изображение головного мозга с хорошим контрастным усилением опухоли (рис. 6, I столбец). Автоматически выполнена регистрация и совмещение положения головы в пространстве с МР-изображениями. Подтверждена высокая точность регистрации. Выполнен подковообразный разрез кожи в височно-теменно-затылочной области справа, кожно-апоневротический лоскут отведен к правой ушной раковине. Скелетирована чешуя височной, теменной и затылочной костей. С помощью моторной системы Core Stryker сформирован костный лоскут в височно-теменно-затылочной области справа, который удален из раны на время операции. Твердая мозговая оболочка напряжена, передаточная пульсация мозга не определяется, рассечена Н-образным разрезом. Мозг выбухает в трепанационный дефект до 2 см, отечен, извилины сглажены, борозды уплощены, передаточная пульсация крайне слабая. Выявлен участок выхода опухоли на кору размерами 3,5x3,0 см на стыке правых теменной и затылочной долей. Опухоль серо-желтого цвета, мягко-эластической консистенции, обильно васкуляризирован-ная, крайне кровоточива, без четких границ с веществом мозга. Фрагменты опухоли отправлены на гистологическое исследование, заключение — глиобластома. С помощью коагуляции и микрохирургической техники (нейрохирургический микроскоп OPMI Pentero, Karl Zeiss и ультразвуковой деструктор-аспиратор CUSA EXcel+, Integra Radionics), под контролем нейронавигации выполнено удаление опухоли в пределах границ, видимых глазом. В ходе удаления вскрыта бухта заднего рога правого бокового желудочка. Выполнена контрольная МРТ головного мозга (исследование № 2) в режиме Т1 (продолжительность — 11 мин) с внутривенным контрастированием (Маг-невист 20,0 мл). Выявлен участок накопления контраста, прилежащий к подкорковым

узлам, — остаточная опухолевая ткань размерами 3,0x2,5x1,5 см (рис. 6, II столбец), которая удалена с помощью микрохирургической техники. Выполнена повторная контрольная МРТ головного мозга (исследование № 3) в режиме Т1 (продолжительность — 11 мин) с внутривенным контрастированием — признаков остаточной опухоли не выявлено. Отмечен феномен равномерного кольцевидного распределения контрастного вещества вдоль стенок опухолевого ложа за счет его проникновения через разрушенный гематоэнцефалический барьер (рис. 6, III столбец). После удаления опухоли образовалось ложе неправильной формы размерами 8,0x6,0x5,0 см. Отмечено появление отчетливой пульсации мозгового вещества, западение его в трепана-ционный дефект. Гемостаз с помощью биполярной коагуляции. Контроль гемостаза. Контроль раны на инородные тела. ТМО зашита непрерывно, наглухо, дополнительно подшита к надкостнице по периметру костного дефекта. Костный лоскут уложен на место, фиксирован 4 титановыми пластинами CranioFix. Послойное зашивание раны. Спиртовая асептическая повязка. Гистологическое заключение — глиобластома (Gr IV). В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика в виде восстановления мышечной силы до 5 баллов в левой руке и 4 баллов в левой ноге, а также полный регресс общемозговой симптоматики и координаторных нарушений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. Пациентка ходит, самостоятельно себя обслуживает. Контрольный осмотр офтальмологом: сохраняется правосторонняя гомонимная гемианопсия, регресс застойных явлений дисков зрительных нервов. Контрольная МРТ головного мозга с контрастированием: состояние после тотального удаления опухоли правых височной, теменной и затылочной долей. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии (по шкале Карновского 80 баллов) для дальнейшего проведения химиолучевой терапии.

Таким образом, благодаря использованию иМРТ на аппарате PoleStar N20 в ходе удаления крупной многоузловой глиобластомы удалось достичь тотального удаления опухоли (максимально возможной циторедукции), улучшить качество жизни больной, а также с успехом продолжить химиолучевое лечение.

Выводы

1. Низкопольная иМРТ — современная методика, позволяющая четко визуализировать образования головного мозга и оценить их распространенность на всех этапах нейрохирургической операции.

2. С помощью низкопольной иМРТ возможно выявление участков опухоли после удаления в пределах видимых глазом границ и выполнение более радикального удаления новообразования.

3. Применение низкопольной иМРТ в хирургии опухолей головного мозга является безопасным и эффективным методом, наиболее перспективным при удалении глиальных опухолей, опухолей хиазмально-селлярной области и базальных менингиом.

4. Выполнение оперативного вмешательства возможно в положениях хирурга «сидя» и «стоя» при постоянном расположении МР-томографа под головным концом операционного стола, откуда он может выводиться после завершения сканирования и устанавливаться обратно в случае необходимости его повторения.

5. Для работы с МР-томографом и управления монитором навигационной системы в операции, помимо прошедших специальную подготовку нейрохирурга и его ассистента, должен принимать участие обученный ассистент-оператор. Интерфейс программ управления навигационной системой и томографом PoleStar N20 доступен, логичен и прост в использовании.

6. Для работы с иМРТ привлечения врачей-рентгенологов, рентгенлаборантов, а также технического персонала не требуется.

7. Использование иМРТ PoleStar N20 обязательно требует наличия в операционной МР-совместимых наркозно-дыхательного аппарата и монитора витальных функций. В ходе операции следует избегать приближения металлических нейрохирургических инструментов к катушкам МР-томографа из-за высокого риска их при- и намагничивания.

8. Выполнение более двух последовательных МР-сканирований, на наш взгляд, требуется в случае распространения опухоли в подкорковые ганглии, функционально значимые зоны мозга либо зоны близкого расположения магистральных сосудов с целью максимально прецизионного и малотравматичного удаления оставшейся части новообразования.

9. Проведение низкопольной иМРТ незначительно увеличивает продолжительность оперативного вмешательства в основном за счет этапа укладки больного на операционном столе и повторного размещения томографа под его головным концом. Продолжительность операции снижается по мере накопления опыта применения иМРТ. Увеличение продолжительности подготовки и операции не приводит к увеличению числа интра- и послеоперационных осложнений.

10. Интраоперационную низкопольную МР-томографию целесообразно проводить с внутривенным введением контрастного вещества. На завершающем этапе оперативного вмешательства после удаления глиальных опухолей мозга на контрольных МР-томограммах отмечается феномен равномерного кольцевидного распределения контрастного вещества вдоль стенок опухолевого ложа, который не следует принимать за остаточные фрагменты опухоли. Появление этого феномена, по-видимому, обусловлено проникновением контрастного вещества через разрушенный гематоэнцефалический барьер.

11. Использование иМРТ позволяет полностью нивелировать феномен смещения мозга («brain shift») и приблизить методику МР-навигации к режиму реального времени.

12. Применение иМРТ позволяет достичь максимально возможной циторе-дукции опухоли головного мозга.

Литература

1. Hatiboglu M. A., Weinberg J. S., Suki D. et al. Utilization of intraoperative motor mapping in glioma surgery with high-field intraoperative magnetic resonance imaging // Stereotact. Funct. Neurosurg. 2010. Vol. 88. P. 345-352.

2. Kiris T., Arica O. Impact of a low-field intraoperative MRI on the surgical results for high-grade gliomas // Acta Neurochir. Suppl. 2011. Vol. 109. P. 55-59.

3. Kubben P. L. et al. Intraoperative MRI-guided resection of glioblastoma multiforme: a systematic review // Lancet Oncol. 2011. Vol. 12. P. 1062-1070.

4. Liang D., Schulder M. The role of intraoperative magnetic resonance imaging in glioma surgery // Surg. Neurol. 2012. Vol. 3., suppl. 4. P. 320-327.

5. Schmidt T. Lows and Highs: 15 years of development in intraoperative Magnetic Resonance Imaging // Acta Neurochir. Suppl. 2011. Vol. 109. P. 145-149.

6. Seifert V., Gasser T., Senft C. Low field intraoperative MRI in glioma surgery // Acta Neurochir. Suppl. 2011. Vol. 109. P. 35-41.

7. Senft C. et al. Intraoperative MRI guidance and extent of resection in glioma surgery: a randomised, controlled trial // Lancet Oncol. 2011. Vol. 12. P. 997-1003.

8. Senft C. et al. Optimizing the extent of resection in eloquently located gliomas by combining intraoperative MRI guidance with intraoperative neurophysiological monitoring // J. Neurooncol. 2012. Vol. 109. P. 81-90.

9. Senft C., Franz K., Blasel S. et al. Influence of iMRI-guidance on the extent of resection and survival of patients with glioblastoma multiforme // Technol. Cancer Res. Treat. 2010. Vol. 9. P. 339-346.

10. Senft C., Franz K., Ulrich C. T. et al. Low field intraoperative MRI-guided surgery of gliomas: a single center experience // Clin. Neurol. Neurosurg. 2010. Vol. 112. P. 237-243.

11. Baumann F., Schmid C., Bernays R.-L. Intraoperative magnetic resonance imaging-guided transsphenoidal surgery for giant pituitary adenomas // Neurosurg. Rev. 2010. Vol. 33. P. 83-90.

12. Bellut D., Hlavica M., Schmid C. et al. Intraoperative magnetic resonance imaging-assisted transsphenoidal pituitary surgery in patients with acromegaly // Neurosurg. Focus. 2010. Vol. 29. P. E9.

13. Black P., Jolesz F. A., Medani K. From Vision to Reality: The origins of intraoperative MR imaging // Acta Neurochir. Suppl. 2011. Vol. 109. P. 3-7.

14. Czyz M., Tabakow P., Lechowicz-Giogowska B., Jarmundowicz W. Prospective study on the efficacy of low-field intraoperative magnetic resonance imaging in neurosurgical operations // Neurol. Neurochir. Pol. 2011. Vol. 45, N 3. P. 226-234.

15. Gasser T., Szelenyi A., Senft C. et al. Intraoperative MRI and functional mapping // Acta Neurochir. Suppl. 2011. Vol. 109. P. 61-65.

16. Mehdorn H. M. et al. High-field iMRI in glioblastoma surgery: improvement of resection radicality and survival for the patient? // Acta Neurochir. Suppl. 2011. Vol. 109. P. 103-106.

17. Mislow J. M., Golby A. J., Black P. M. Origins of intraoperative MRI // Neurosurg. Clin. North Am. 2009. Vol. 20. P. 137-146.

18. Senft C., Bink A., Heckelmann M. et al. Glioma extent of resection and ultra-low-field iMRI: interim analysis of a prospective randomized trial // Acta Neurochir. Suppl. 2011. Vol. 109. P. 49-53.

19. Senft C., Ulrich C. T., Seifert V. et al. Intraoperative magnetic resonance imaging in the surgical treatment of cerebral metastases // J. Surg. Oncol. 2010. Vol. 101. P. 436-441.

20. Wu J.-S., Shou X.-F., Yao C.-J. et al. Transsphenoidal pituitary macroadenomas resection guided by PoleStar N20 low-field intraoperative magnetic resonance imaging: comparison with early postoperative high-field magnetic resonance imaging // Neurosurgery. 2009. Vol. 65. P. 63-70.

References

1. Hatiboglu M. A., Weinberg J. S., Suki D. et al. Utilization of intraoperative motor mapping in glioma surgery with high-field intraoperative magnetic resonance imaging. Stereotact. Funct. Neurosurg., 2010, vol. 88, pp. 345-352.

2. Kiris T., Arica O. Impact of a low-field intraoperative MRI on the surgical results for high-grade gliomas. Acta Neurochir. Suppl., 2011, vol. 109, pp. 55-59.

3. Kubben P. L. et al. Intraoperative MRI-guided resection of glioblastoma multiforme: a systematic review. Lancet Oncol., 2011, vol. 12, pp. 1062-1070.

4. Liang D., Schulder M. The role of intraoperative magnetic resonance imaging in glioma surgery. Surg. Neurol., 2012, vol. 3., suppl. 4, pp. 320-327.

5. Schmidt T. Lows and Highs: 15 years of development in intraoperative Magnetic Resonance Imaging. Acta Neurochir. Suppl., 2011, vol. 109, pp. 145-149.

6. Seifert V., Gasser T., Senft C. Low field intraoperative MRI in glioma surgery. Acta Neurochir. Suppl., 2011, vol. 109, pp. 35-41.

7. Senft C. et al. Intraoperative MRI guidance and extent of resection in glioma surgery: a randomised, controlled trial. Lancet Oncol., 2011, vol. 12, pp. 997-1003.

8. Senft C. et al. Optimizing the extent of resection in eloquently located gliomas by combining intraoperative MRI guidance with intraoperative neurophysiological monitoring. J.Neurooncol., 2012, vol. 109, pp. 81-90.

9. Senft C., Franz K., Blasel S. et al. Influence of iMRI-guidance on the extent of resection and survival of patients with glioblastoma multiforme. Technol. Cancer Res. Treat., 2010, vol. 9, pp. 339-346.

10. Senft C., Franz K., Ulrich C. T. et al. Low field intraoperative MRI-guided surgery of gliomas: a single center experience. Clin. Neurol. Neurosurg., 2010, vol. 112, pp. 237-243.

11. Baumann F., Schmid C., Bernays R.-L. Intraoperative magnetic resonance imaging-guided transsphenoidal surgery for giant pituitary adenomas. Neurosurg. Rev., 2010, vol. 33, pp. 83-90.

12. Bellut D., Hlavica M., Schmid C. et al. Intraoperative magnetic resonance imaging-assisted transsphenoidal pituitary surgery in patients with acromegaly. Neurosurg. Focus, 2010, vol. 29, p. E9.

13. Black P., Jolesz F. A., Medani K. From Vision to Reality: The origins of intraoperative MR imaging. Acta Neurochir. Suppl., 2011, vol. 109, pp. 3-7.

14. Czyz M., Tabakow P., Lechowicz-Giogowska B., Jarmundowicz W. Prospective study on the efficacy of low-field intraoperative magnetic resonance imaging in neurosurgical operations. Neurol. Neurochir. Pol., 2011, vol. 45, no. 3, pp. 226-234.

15. Gasser T., Szelenyi A., Senft C. et al. Intraoperative MRI and functional mapping. Acta Neurochir. Suppl., 2011, vol. 109, pp. 61-65.

16. Mehdorn H. M. et al. High-field iMRI in glioblastoma surgery: improvement of resection radicality and survival for the patient? Acta Neurochir. Suppl., 2011, vol. 109, pp. 103-106.

17. Mislow J. M., Golby A. J., Black P. M. Origins of intraoperative MRI. Neurosurg. Clin. North Am., 2009, vol. 20, pp. 137-146.

18. Senft C., Bink A., Heckelmann M. et al. Glioma extent of resection and ultra-low-field iMRI: interim analysis of a prospective randomized trial. Acta Neurochir. Suppl., 2011, vol. 109, pp. 49-53.

19. Senft C., Ulrich C. T., Seifert V. et al. Intraoperative magnetic resonance imaging in the surgical treatment of cerebral metastases. J. Surg. Oncol., 2010, vol. 101, pp. 436-441.

20. Wu J.-S., Shou X.-F., Yao C.-J. et al. Transsphenoidal pituitary macroadenomas resection guided by PoleStar N20 low-field intraoperative magnetic resonance imaging: comparison with early postoperative high-field magnetic resonance imaging. Neurosurgery, 2009, vol. 65, pp. 63-70.

Статья поступила в редакцию 9 апреля 2015 г.

Контактная информация

Щербук Александр Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор; заведующий отделением нейрохирургии; gkod06@gmail.com

Щербук Юрий Александрович — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой нейрохирургии и неврологии; 9361661@gmail.com Тюрин Роман Викторович — ассистент кафедры нейрохирургии и неврологии; врач-нейрохирург отделения нейрохирургии; galactica2117@mail.ru

Ерошенко Максим Евгеньевич — ассистент кафедры нейрохирургии и неврологии; врач-нейрохирург отделения нейрохирургии; max912@mail.ru

Семенов Александр Владимирович — врач-нейрохирург отделения нейрохирургии; semenov1978@mail.ru

Желтухин Александр Александрович — врач-нейрохирург отделения нейрохирургии; alecx78@yandex.ru

Довгополая Ксения Алексеевна — врач-невролог отделения нейрохирургии; preadoption@mail.ru

Shcherbuk Alexander Yu. — Doctor of Medicine, Professor; Head of Neurosurgery Department; gkod06@gmail.com

Shcherbuk Yuriy A. — Doctor of Medicine, Professor, Member of the Russian Academy of Sciences, Head of Sub-faculty of Neurosurgery and Neurology; 9361661@gmail.com

Tyurin Roman V. — Assistant; Neurosurgeon, Department of Neurosurgery; galactica2117@mail.ru Eroshenko Maxim E. — Assistant; Neurosurgeon, Department of Neurosurgery; max912@mail.ru Semenov Alexander V. — Neurosurgeon, Department of Neurosurgery; semenov1978@mail.ru Zheltukhin Alexander A. — Neurosurgeon, Department of Neurosurgery; alecx78@yandex.ru Dovgopolaya Ksenia A. — Neurologist, Department of Neurosurgery; preadoption@mail.ru

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.