CC BY
4
ентке была выполнена ортотопическая ТС по бикавальной методике.
Случай 2. ВПС: Бикуспидальный клапан аорты, аортальный стеноз, аневризма восходящего отдела аорты был выявлен при рождении. В возрасте 13,5 лет мальчику была проведена операция Бенталла. Через 1,5 месяца отмечалось развитие клинической картины острого коронарного синдрома с тяжелой левожелудочковой недостаточностью. По данным коронароангиографии (КАГ) выявлена субокклюзия ствола левой коронарной артерии (ЛКА), было проведено стентирование с положительным результатом. В динамике отмечалось прогрессирование симптомов СН до 4 ФК и выраженное снижение ФВ ЛЖ до 13%. При контрольной КАГ в возрасте 14,5 лет были выявлены рестеноз 80% в стенте ЛКА. Выполненное повторное стентирование ствола ЛКА значимого улучшения не оказало. В результате всестороннего обследования ребенка для уточнения причин декомпенсации была выявлена реактивация Эбштейн-Барр вирусной инфекции, а по данным эндомиокардиальной биопсии — активный миокардит с экспрессией парововируса В19. По совокупности данных мальчик расценивался как пациент с наличием ишемической КМП, течением миокардита, осложненными прогрессирующей бивентрикулярной СН. Несмотря на проводимое лечение, отмечалась отрицательная динамика СН, в связи с чем ребенку была проведена ТС. Ранний послеоперационный период как в 1, так и во 2 случае протекал без осложнений. В настоящий момент проводится динамическое наблюдение, регулярные госпитализации для оценки функции трансплантированного сердца, выявления признаков отторжения трансплантата, а также коррекции дозировки терапии.
ТС может рассматривать как эффективный метод лечения терминальной СН у детей с ВПС. Тщательный отбор кандидатов позволит получить хорошие отдаленные результаты, сопоставимые с таковыми у детей после ТС, не имевших ВПС в анамнезе.
5. ИЗМЕНЕНИЯ ПРОЦЕССОВ
РЕПОЛЯРИЗАЦИИ В МИОКАРДЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПОДРОСТКОВ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ БАСКЕТБОЛОМ
Шумов А. В., Краева Н. В., Макарова В. И.
ФГБОУ ВО Северный государственный медицинский университет Минздрава России, Архангельск, Россия
На фоне высоких физических нагрузок адаптационные процессы в организме ребенка в первую очередь связаны с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы
(ССС). При превышении существующего порога происходит срыв адаптации виде формирования патологии, например, возникновении жизнеугрожающих аритмий, сопряженных с риском внезапной сердечной смерти. По мнению Л. М. Макарова в США чаще всего данные катастрофы возникали у спортсменов, занимающихся в баскетбольной секции.
Цель. Выявить особенности процессов реполяризации в миокарде левого желудочка у подростков, занимающихся баскетболом, при помощи метода дисперсионного картирования электрокардиограммы.
Материал и методы. Под наблюдением находились 129 детей в возрасте от 12 до 18 лет I и II группы здоровья. Среди них — 59 детей, занимающихся баскетболом (37 мальчиков и 22 девочки). Средний стаж занятий спортом — 6,3 года (от 2 до 11 лет), средняя продолжительность тренировок в неделю — 6 часов (от 4 до 10 часов). Референсная группа — 70 детей не занимающихся в спортивных секциях (40 мальчиков и 30 девочек). Всем детям проведены лабораторно-инстру-ментальные исследования, выполнена оценка реполяриза-ции миокарда левого желудочка до и после теста с физической нагрузкой. Статистическая обработка результатов проведена с помощью программ 81а1а, Ехсе1.
Результаты. В группе детей-баскетболистов в 40,7% случаев отмечены статистически значимые умеренные отклонения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка, в то время как в референсной группе изменения отмечены только у 7% (х2 = 27,1, р<0.01). После теста с физической нагрузкой (20 приседаний) в основной группе отклонения реполяри-зации отмечены в 84,7%, причем у 54,2% изменения имели выраженный характер. (х2 = 121,1, р<0,01). Среди детей, не занимающихся спортом, умеренные отклонения отмечены в 11,4 % случаев. Статистически значимой связи между отклонениями реполяризации в миокарде у баскетболистов и спортивным стажем мы не обнаружили. Также не выявлена связь и с интенсивностью тренировочного процесса.
Заключение. Вероятно, нарушение процессов реполяри-зации могут быть предрасполагающим фактором в возникновении жизнеугрожающих аритмий у баскетболистов. Известно, что процессы восстановления миокарда на электрокардиограмме отражены зубцом Т, нисходящая часть которого является уязвимым периодом. Любой внеочередной импульс, возникший в данном периоде, может привести к раннему сокращению миокарда. Использование метода дисперсионного картирования электрокардиограммы позволит на ранних этапах выявить формирующиеся изменения и осуществить динамический контроль.
Финансирование. Работа поддержана грантом (приказ №241 ректора ФГБОУ ВО СГМУ от 30.07.18).
РАЗДЕЛ 8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ АРИТМОЛОГИЯ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ.
1. ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОБОТИЗИРОВАННОЙ МАГНИТНОЙ НАВИГАЦИИ ДЛЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Белобородов В. В., Филиппенко А. Г., Лосик Д. В., Шабанов В. В., Романов А. Б.
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е. Н. Мешалкина Минздрава России, Новосибирск, Россия
Цель. Оценить эффективность и безопасность лечения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) с помощью роботизированной магнитной навигации (РМН).
Материал и методы. В ретроспективный анализ было включено 267 (165 (62%) мужчин, средний возраст 59,3±8,7 лет) пациентов с ФП (169 (63%) — пароксизмальная форма ФП, 55 (21%) — персистирующая ФП, 43 (16%) — длительно персисти-рующая ФП). Всей когорте пациентов было выполнено интервенционное лечение с помощью роботизированной магнитной навигации (Stereotaxis, Niobe®, St. Louis MO, США) на базе нефлюороскопической 3D навигационной системы (CARTO 3, Biosense Webster, Inc., Diamond Bar, CA, USA). В исследовании был проведен анализ интраоперационных показателей (длительности процедуры и времени флюороскопии) и безопасности метода РМН. Также проведена оценка эффективности процедуры: отсутствие фибрилляции предсердий и других пред-сердных тахиаритмий в отдаленном периоде наблюдения.
Результаты. Среднее время флюороскопии, аблационного воздействия и интервенционного вмешательства составило
5,7±2,2 мин, 47,06+18,15 мин, 117,3+44,9 мин, соответственно. Ни одного осложнения, связанного с применением РМН, у пациентов не выявлено. Период наблюдения составил 12 [914] мес. У 215 (80%) пациентов сохранялся синусовый ритм по данным 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ при контрольном обследовании после процедуры абла-ции без антиаритмической терапии.
Заключение. Первый опыт применения роботизированной магнитной навигации у пациентов с фибрилляцией предсердий в Российской Федерации продемонстрировал свою безопасность и эффективность. Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования с длительным периодом наблюдения для оценки отдаленной эффективности РМН по сравнению с другими технологиями интервенционного лечения ФП.
2. ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
ОТВЕТА НА СЕРДЕЧНУЮ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩУЮ ТЕРАПИЮ. РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОЦЕНТРОВОГО РЕТРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Зорин Д. А.1, Илов Н. Н.2
АГМУ, Астрахань; 2ФГБУ ФЦССХ Минздрава России, Астрахань, Россия
Согласно действующим рекомендациям устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) должны имплантироваться больным хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 35%, имеющим продолжительность QRS более 150 мс либо более 130 мс (при наличии морфологии блокады левой ножки пучка Гиса — ПБЛНПГ). Эффективность СРТ можно повысить, отбирая на эту терапию больных с прогнозируемым хорошим ответом.
Цель. Определить предикторы гемодинамического ответа на СРТ.
Материал и методы. В ретроспективное исследование были включены 83 пациента (медиана возраста — 55; IQR:20-60,5; мужчины — 67,5%), которым в соответствии с действующими рекомендациями были имплантированы СРТ. Эффективность оценивали по снижению конечно-систолического объема (КСО) на >15% и приросту ФВ ЛЖ на >5%. Время наблюдения — 12 месяцев. Клинические, эхокардиографи-ческие и электрокардиографические параметры были подвергнуты однофакторной и многофакторной логистической регрессии.
Результаты. Респондерами по ФВ ЛЖ стали 49 пациентов (59%). КСО ЛЖ снизилась более чем на 15% у 43 больных (52%). Ответ по обоим показателям продемонстрировали 37 пациентов (45%). Независимым предиктором ответа на СРТ по КСО ЛЖ оказалось наличие критериев ПБЛНПГ по Strauss (р=0,001). Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) почти в 4 раза (ОШ=3,6; 95% ДИ: 1,1-11,2; р=0,024), а хроническая болезнь почек — в 3 раза (ОШ=2,7; 95% ДИ: 1,03-7,19; р=0,04) снижали вероятность ответа на СРТ по КСО ЛЖ.
Взаимосвязи между частотой регистрации конечной точки и эксцентрическим типом ремоделирования (прямая связь), а также наличием ишемической болезни сердца и сахарного диабета (СД; обратные связи) имели уровни значимости близкие к критическому (р=0,095; р=0,075 и р=0,08, соответственно).
Вероятность стать респондером по ФВ ЛЖ достоверно увеличивалась при регистрации критериев ПБЛНПГ по Strauss (р=0,001) и митральной регургитации выше 2 степени (р=0,029) и снижалась при наличии фибрилляции предсердий (р=0,017). Прямое влияние эксцентрического типа ремоделирования на ответ по ФВ ЛЖ имело уровень значимости близкий к критическому (р=0,094). Комплексный анализ параметров позволил выделить факторы с наибольшим прогностическим потенциалом, линейно и нелинейно связанных с ответом на СРТ. К ним относились ПИКС, СД, ПБЛНПГ по Strauss, тип ремоделирования ЛЖ (для ответа
по КСО) и митральная регургитация выше 2 ст., ФП, ПБЛНПГ по Strauss (для ответа по ФВ ЛЖ). Метрики лучшей прогностической модели для ответа на СРТ по КСО составили: AUC — 0,78+0,05 с 95% ДИ:0,68-0,88; специфичность — 70%, чувствительность — 72%. Метрики лучшей прогностической модели для ответа на СРТ по ФВ ЛЖ составили: AUC — 0,76 ± 0,05 с 95% ДИ:0,65-0,86; специфичность — 50%, чувствительность — 83%.
Заключение. Проведенное исследование позволило выявить клинические, электрокардиографические и эхокардио-графические предикторы ответа на СРТ, что может в будущем улучшить отбор больных на данный вид лечения ХСН.
3. ПРЕДИКТОРЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СТРУКТУРНОГО ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА
Лебедев Д. И., Деева Н. С., Евтушенко А. В.
ФГБУН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово, Россия
Послеоперационная фибрилляция предсердий (ПОФП) — частое осложнение кардиохирургических вмешательств с частотой от 10 до 63%. Точные механизмы и сигнальные пути, участвующие в развитии ПОФП, остаются не совсем понятными. Таким образом, превентивные стратегии эффективны лишь частично и практически не влияют на снижение общей заболеваемости ФП за последние два десятилетия.
Цель. Выявить предикторы развития послеоперационной фибрилляции предсердий.
Материал и методы. В исследование включены 100 пациентов с показаниями к кардиохирургическому вмешательству в возрасте от 53 до 82 лет (средний возраст 67,2±17 лет), без ФП в анамнезе. Кардиохирургическое вмешательство в группе было представлено у 63 пациентов в виде аортоко-ронарного шунтирования, а у 37 пациентов вмешательством на сердечных клапанах. Все респонденты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 39 пациентов (39%), у которых в раннем послеоперационном периоде наблюдались пароксизмы ФП длительностью более 30 секунд с пиком на 1-2 сутки, из них у 13 (33,3%) пациентов наблюдался рецидив ФП. Вторая группа представлена 61 пациентом (61%) без нарушений сердечного ритма после операции. У пациентов обеих групп была выполнена эхокардиогра-фия с измерением размера левого предсердия до операции и произведен забор периферической крови с определением концентрации С-реактивного белка (СРБ) в раннем послеоперационном периоде. Для оценки ассоциации исследуемых факторов с формированием ФП после кардиохирургиче-ских операций использовалась множественная логистическая регрессия.
Результаты. При оценке полученных результатов и проведении ретроспективного анализа было обнаружено, что увеличение СРБ более 150 мг/л достоверно приводило к развитию пароксизма ФП после кардиохирургических операций, в среднем 176,6 мг/л (p<0,001), как и предоперационное увеличение продольного размера левого предсердия более 4,8 см (p<0,001). Был проведен ROC-анализ выявленных предикторов, который показал высокую диагностическую ценность для СРБ (AUC = 1,000) и продольного размера левого предсердия (AUC = 0,987), также была выявлена высокая специфичность признаков 100% и 95,1%, соответственно. Дополнительно было выведено уравнение регрессии, которое позволяет прогнозировать риск развития ПОФП на предоперационном этапе.
Заключение. Результаты, полученные с помощью логистической регрессии, показали, что концентрация СРБ в периферической крови пациентов и продольный размер левого предсердия являются предикторами развития ПОФП, и могут быть использованы для разработки эффективной стратегии ее профилактики.
