CC BY
55
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 618.146-006.6:616.13-007.64-08
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СЕЛЕКТИВНОЙ ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОК С РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ
Е.Б. Шахов1, Н.В. Канишева2, А.М. Ермолаева2, Д.Н. Парунов2, Е.М. Захарова2, О.И. Павлова2,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»
Шахов Евгений Борисович - e-mail: es-ngma@yandex.ru
Введение. Женщины с местно-распространенным раком шейки матки (РШМ) зачастую получают паллиативный вариант лечения с применением селективной химиоэмболизации маточных артерий (ХЭМА). Материал и методы. В ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер» обследованы 10 больных с местно-распространенным РШМ. Группу 1 составили 6 (60%) пациенток с первично выполненной ХЭМА. Группу 2 - 4 (40%) больных, у которых ХЭМА выполнялась после сеансов лучевой терапии (ЛТ) и системной химиотерапии (СХТ). Всем пациенткам выполнялась магнитно-резонансная томография для оценки эффективности лечения. Результаты. Через три месяца в группе 1 у всех пациентов после первичной ХЭМА, дополненной курсом ЛТ и СХТ, наблюдался достоверный регресс опухоли. В это же время в группе 2 мы не наблюдали достоверного уменьшения размеров новообразования. Выводы. При проведении паллиативного лечения местно-распространенного РШМ целесообразно выполнять ХЭМА. ХЭМА наиболее эффективна в качестве первого этапа лечения с последующим проведением курсов ЛТ и СХТ.
Ключевые слова: рак шейки матки, химиоэмболизация, паллиативное лечение, регресс опухоли.
Introduction. Women with locally advanced cervical cancer often treated with palliative uterine artery che-moembolization. Material and methods. Ten women with locally advanced cervical cancer has been investigated. The Group 1 has been consisted of 6 (60%) patients with primary uterine artery chemoemboliza-tion. In the Group 2 were 4 (40%) women in whom the endovascular procedure was performed after courses of chemoradiotherapy. Tumor size changes were evaluated using the magnetic resonance imaging. Results. After 3 months in the Group 1 patients a significant regression of the tumor size was observed. In the Group 2 there were no a significant regression of the tumor size. Выводы. Palliative uterine artery chemoembolization may be used in patients with locally advanced cervical cancer. Primary uterine artery chemoembolization is more effective, than endovascular procedure after courses of chemoradiotherapy.
Key words: cervical cancer, chemoembolization, palliative treatment, regression of the tumor.
Введение
В настоящее время рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований женских половых органов. Причем современная статистика показывает неуклонный рост числа заболевших местно-распространенным РШМ среди женщин молодого возраста [1, 2]. Необходимо помнить о том, что лечение такого грозного вида онкопатологии по радикальной программе зачастую ограничено возможностями классического хирургического лечения, а также лучевой и системной химиотерапии при больших объемах опухоли, её прорастании в соседние органы, наличии угрожающих жизни состояний [3].
С внедрением в широкую клиническую практику методики селективной эндоваскулярной доставки химиопре-парата к патологическим тканям у пациентов с местно-рас-пространенными злокачественными новообразованиями шейки матки стало возможным добиваться стойкого регресса опухоли, позволяющего в дальнейшем увеличить эффективность лучевого и системного химиотерапевтиче-ского воздействия [4].
Эндоваскулярные вмешательства могут осуществляться как на начальном, так и на завершающем этапе лечения -после ранее проведенных курсов химиотерапии и лучевой терапии.
Цель исследования: оценить эффективность селективной химиоэмболизации маточных артерий, осуществляемой на начальном и завершающем этапах нерадикального лечения пациенток с местно-распространенным раком шейки матки.
Материал и методы
В период с июня по сентябрь 2015 года в ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер» были госпитализированы 10 больных с местно-распространенным раком шейки матки. Средний возраст пациенток составил 46,8±8,5 года. Стадия заболевания у всех анализируемых нами больных была оценена по международной классификации TNM как Т3^М0. При госпитализации клиническая картина пациенток была представлена болями внизу живота, однократными обильными или мажущими кровянистыми выделениями из половых путей, не связанными с менструальным циклом.
Al
SSM
Всем женщинам с PHIM было проведено полное клинико-инструментальное исследование.
При влагалищном исследовании: смешанная форма рака шейки матки выявлялась у 8(80%) пациенток, экзо-фитная - у 1 (10%) больной. В одном случае диагностировалась эндофитная форма опухоли.
При гистологическом исследовании: аденокарцинома выявлялась у 3 (30%) пациенток с PIM, плоскоклеточный рак - у 7 (70%) больных.
Акцент был сделан на детальное изучение и анализ результатов предоперационного и раннего послеоперационного магнитно-резонансного томографического (MPT) исследования. MPT выполнялась на высокопольном томографе Optima 450 W (General Electric, США) с использованием стандартных протоколов импульсных последовательностей (Sag T1 FSE, Sag T2 FSE, Cor STIR с жироподавле-нием, Ax DWI Multiphase, Sag T1 FSE+C, Ax LAVA Multiphase, Ax T2 FRFSE) до, спустя 1 и 3 месяца после рентгенохирур-гического вмешательства. Для более четкой визуализации новообразования MPT-исследования выполнялись с контрастным усилением. Для дифференцировки новообразования осуществляли внутривенное введение 15 мл контрастного вещества «Омнискан». Анализировались сагиттальный (Œ), вертикальный №) и поперечный размеры ^P) новообразования шейки матки, полученные в процессе MPT. В ходе магнитно-резонансной томографии оценивалась степень раковой инфильтрации параме-тральной клетчатки, а также выраженность распространения опухоли на соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка) и своды влагалища. Изучалось состояние регионарных лимфатических узлов.
В наше исследование были включены только те пациентки с местно-распространенным PHIM, хирургическое лечение которых не было возможным в виду распространенности процесса.
Все обследованные нами больные были условно разделены на две группы. Группу 1 составили 6 (60%) пациенток, которым первично выполнялась химиоэмболизация маточных артерий (ХЭMA) с последующей лучевой терапией №T), а во вторую очередь (через 1,5-2 месяца после интервенции) осуществлялась системная химиотерапия (СХЛ. Группу 2 составили 4 (40%) женщины, у которых ХЭMA выполнялась вторично через 1,5-2 месяца после проведения сеансов ЛT и СХТ
Эндоваскулярный этап вмешательства проводился на мобильной цифровой С-образной дуге Fluorostar 7900 (General Electric, США). Селективная ХЭMA осуществлялась последовательно. Вначале проводилась химиоинфузия препарата гемцитабин по 500 мг в левую и правую маточную артерии в течение 60 минут, а затем выполнялась нетотальная окклюзия левой и правой маточных артерий эмболизационным материалом PVA от 300 до 1180 микрон или кровоостанавливающей гемостатической губкой.
Сеансы лучевой терапии проводились пациентам 5 раз в неделю на линейном ускорителе электронов Phillips 6 MэB (Германия). Pазовая очаговая доза ^ОД) составляет 2 Гр. Суммарная очаговая доза (СОД) - 40 Гр.
Системная химиотерапия выполнялась с использованием препаратов доцетаксел (75 мг/м2), паклитаксел (175 мг/м2) и карбоплатин AUC 5-6.
Статистическая обработка данных была выполнена с помощью лицензированной программы STATISTICA 13. Результаты были представлены в виде M±sd, где М -среднее значение, sd - среднее квадратичное отклонение. Для оценки результатов использовался непараметрический статистический анализ полученных данных при помощи парного критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых переменных. Статистически достоверными считались значения р<0,05 [5].
Результаты исследования
В группе 1 у пяти обследованных нами пациентов в первые три месяца после первичной ХЭМА, дополненной курсом ЛТ и СХТ по данным магнитно-резонансной томографии, наблюдали достоверное уменьшение размеров опухоли (рис. 1). Наиболее заметная динамика прослеживалась в отношении сагиттального и поперечного размеров опухоли (СР исходно 5,6±2,1 мм; СР через три месяца 3,0±1,1 мм; р=0,043; ПР исходно 5,2±1,3 мм; ПР через три месяца 2,7±2,0; р=0,043).
Чрезвычайно важным для нас явился тот факт, что у одной пациентки спустя три месяца после проведенных ранее ХЭМА, ЛТ и СХТ наблюдали полный ответ на химиотерапию и ЛТ в виде МРТ-критериев исчезновения новообразования шейки матки (рис. 2).
В группе 2 у всех обследованных нами пациентов, перенесших ХЭМА после проведения сеансов ЛТ и СХТ, не наблюдали достоверного уменьшения размеров опухоли в ранние послеоперационные сроки (рис. 3).
В одном случае было выявлено увеличение СР и ВР опухоли спустя три месяца после вторичной ХЭМА (СР до операции 9,0 мм; ВР через три месяца 4,5 мм; р=0,285; СР до операции 9,4 мм; ВР через три месяца 5,1 мм; р=0,285).
Летальных исходов и осложнений в процессе проведения ХЭМА, а также этапов ЛТ и СХТ у наших пациенток не было.
Обсуждение
В настоящее время эндоваскулярная химиоэмболизация маточных артерий получила широкое распространение в лечении новообразований шейки матки. Инфузия химически активного вещества, сопровождающаяся последующей эмболизацией артериального сосуда, питающего пораженный злокачественной опухолью орган, приводит к некрозу опухоли и замедлению ее роста [6-10].
В нашем исследовании в группе 1 мы получили достоверный, подтвержденный МРТ-исследованием частичный ответ на химиотерапию у 5 (83 %) больных и полный ответ -у одного пациента. В группе 2 у 3 (75%) больных отмечалась недостоверная регрессия опухоли. В одном случае наблюдалось прогрессирование опухолевого роста.
Положительная динамика, наблюдаемая в группе 1, может быть объяснена тем, что наиболее выраженный регресс опухоли выявляется именно при первичном выполнении ХЭМА, дополненной в последующем курсами ЛТ и СХТ. Регионарная неоадъювантная химиотерапия оказывает более мощное, по сравнению с системным введением цитостатических препаратов, разрушающее воздействие на раковые клетки [1].
Очевидно, что ХЭМА, выполняемая пациенткам с РШМ после проведения сеансов ЛТ и СХТ, имела менее значимый эффект в связи с активацией защитных механизмов
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
опухоли, способствующих снижению эффективности регионарной химиотерапии и уменьшению порога чувствительности раковых клеток к ишемии [3].
Выводы
У пациенток с местно-распространенным раком шейки матки в случае невозможности осуществления лечения по радикальной программе целесообразно выполнять эндо-васкулярную селективную химиоэмболизацию маточных артерий.
Химиоэмболизация маточных артерий является безопасным комплексным методом лечения пациенток с местно-распространенным раком шейки матки.
Эндоваскулярную химиоэмболизацию маточных артерий целесообразно осуществлять в качестве первого этапа лечения с последующим проведением курсов лучевой терапии и системной химиотерапии.
ЕЯ
ЛИТЕРАТУРА
1. Налгиева Ф.Х., Шаназаров Н.А. Проблема лечения осложненного рака шейки матки на современном этапе. Фундаментальные исследования. 2011. № 11 (1). С. 221-226.
Nalgieva F.Kh, Shanazarov N.A. Problema lecheniya oslozhnennogo raka sheyki matki na sovremennom etape. Fundamental'nyie issledovaniya. 2011. № 11 (1). S. 221-226.
2. Таразов П.Г. Методы регионарной химиотерапии опухолей различных локализаций. Практическая онкология. 2015. Т. 16. № 4. С. 131-139.
Tarazov P.G. Metody regionarnoy khimioterapii opukholey razlichnykh lokalizaciy. Prakticheskaya onkologiya. 2015. T. 16. № 4. S. 131-139.
3. Косенко И.А., Матылевич О.П., Дударев В.С. и др. Эффективность комплексного лечения местно-распространенного рака шейки матки с использованием химиоэмболизации маточных артерий. Онкология. 2012. № 1. С. 15-19.
Kosenko I.A., Matylevich O.P., Dudarev V.S. i dr. Effektivnost' kompleksnogo lecheniya mestno-rasprostranennogo raka sheyki matki s ispol'zovaniem khimioembolizacii matochnykh arteriy. Onkologiya. 2012. № 1. S. 15-19.
4. Долгушин Б.И. Интервенционная радиология в онкологии: история развития и современное состояние проблемы. Практическая онкология. 2015. Т. 16. № 4. С. 119-130.
Dolgushin B.I. Intervencionnaya radiologiya v onkologii: istoriya razvitiya i sovremennoe sostoyanie problemy. Prakticheskaya onkologiya. 2015. T. 16. № 4. S. 119-130.
5. Петров В.И., Недогода С.В. Медицина, основанная на доказательствах: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 144.
Petrov V.l., Nedogoda S.V. Medicina, osnovannaya na dokazatel'stvakh: uchebnoe posobie. М.: GEOTAR-Media, 2009. S. 144.
6. Bode M.K., Tikkakoski Т., Johansson J. Lymphoma of the cervix. Imaging and transcatheter arterial embolization. Acta Radiologica. 2002. Vol. 43. P. 431-432.
7. Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Некласова Н.Ю. Артериальная эмболизация при злокачественных опухолях матки, осложненных кровотечением. Акушерство и гинекология. 1996. № 3. С. 39-42.
TarazovP.G., Suvorova Yu.V, Neklasova N.Yu. Arterial'naya embolizaciya pri zlokachestvennykh opukholyakh matki, oslozhnennykh krovotecheniem. Akusherstvo i ginekologiya. 1996. № 3. S. 39-42.
8. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Жаринов Г.М. Артериальная эмболизация при хроническом кровотечении у больных раком матки. Вопросы онкологии. 1996. Т. 42. № 4. С. 59-61.
Suvorova Yu.V, Tarazov P.G., Zharinov G.M. Arterial'naya embolizaciya pri khronicheskom krovotechenii u bolnykh rakom matki. Voprosy onkologii. 1996. T. 42. № 4. S. 59-61.
9. Столярова И.В., Винокуров В.Л. Современные возможности химиолуче-вой терапии в лечении распространенного рака матки // VII Российский онкологический конгресс 25-27 ноября 2003 г: мат-лы конгр. Москва, 2003. 198 с.
Stolyarova I.V., Vinokurov V.L. Sovremennye vozmozhnosti khimioluchevoy terapii v lechenii rasprostranennogo raka matki// VII Rossiyskiy onkologicheskiy kongress 25-27 noyabrya 2003 g: mat-ly kongr. Moskva, 2003.198 s.
10. Ермакова Н.А. Роль химиотерапии на различных этапах лечения рака шейки матки. Практическая онкология. 2002. № 3. С. 25-29.
Ermakova N.A. Rol' khimioterapii na razlichnykh etapakh lecheniya raka sheyki matki. Prakticheskaya onkologiya. 2002. № 3. S. 25-29.
I r.irxrunj-U* ™il4inl4iutl» -Пшгйко [i"yr<m.4i«f*l| -Hm^im -."knulm» ^dnwpro»
РИС. 1.
Динамика МРТ-размеров опухоли в группе 1.
РИС. 2.
МРТ-критерии исчезновения образования шейки матки.
loo
ал
V «Т
Ц/оптрнич |н I гушЖ'ИЭМЫ <кслилчми<ч|спус™1»«щлкг*ЖЭМ4| Сщкт£<«™»(п«л(ГКТ+ЛГ| IGHHTT4H*U¿ ^пЕфикыьнМ) ^мПэлервчшА-Лнх4ни (Стлтельмы]}-П»«Н!чм (ВсрпшлвшА) -/huSui" ftcocprouEQ
РИС. 3.
Динамика МРТ-размеров опухоли в группе 2.
