CC BY
120
УДК 618.146-006-073.7
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Впервые на большом клиническом материале изучены возможности комплексной лучевой диагностики в обследовании больных распространенным раком шейки матки. Разработана ЭГ, КТ, МРТ - семиотика инвазивного рака шейки матки соответственно стадиям патологического процесса. Уточнена роль современных методов лучевого обследования в определении распространенности опухолевого процесса. Изучены возможности ЭГ, КТ, МРТ в оценке первичного опухолевого очага, инвазии РШМ во влагалище и тело матки, распространении опухоли в параметральную клетчатку, мочевой пузырь и прямую кишку. Проведен сравнительный анализ информативности ЭГ, КТ и МРТ в диагностике специфического поражения забрюшинных лимфатических узлов и вовлечении в патологический процесс органов мочевыводящей системы. Определено место методов лучевой диагностики в оценке эффективности лечения рака шейки матки. Детально изучена лучевая картина полной и частичной ремиссии, стабилизации, а также прогрессирования заболевания.
Работа основана на результатах обследования 120 больных распространенным РШМ. Диагноз заболевания во всех случаях верифицирован гистологически. Возраст 66.6% больных приходился на 4-5 декады жизни. У большинства обследованных больных была установлена III стадия РШМ (66.7%), двухсторонний параметральный вариант (56%), смешанная форма роста опухоли (57.5%). По гистологической структуре преобладал плоскоклеточный неороговевающий рак (44.2%).
Была сформулирована лучевая семиотика согласно стадиям заболевания, разработаны четкие МРТ/КТ -критерии характеризующие инфильтрацию параметральной клетчатки, инвазию опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку, распространение опухоли в тело матки и влагалище.
На основании полученных результатов сформулирован алгоритм лучевого обследования, разработаны практические рекомендации для онкогинекологов.
Ключевые слова: рак шейки матки, лучевая семиотика, стадирование.
Рак шейки матки (РШМ) занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости у женщин, стабильно находясь на втором месте после рака эндометрия среди злокачественных поражений органов женской репродуктивной системы [24, 25, 26, 30].
Ежегодно в мире более 600 тысяч женщин заболевает раком шейки матки [12, 13, 14, 15]. В последние годы возросла частота инвазивного рака шейки матки у женщин репродуктивного возраста, особенно заметно повышение заболеваемости в группе женщин до 30 лет [10, 11, 31, 36].
К сожалению, в настоящее время в нашей стране наблюдается значительное количество запущенных случаев инвазивного рака шейки матки [7, 8 ,10]. Традиционно, диагностика и стадирование рака шейки матки осуществляется с помощью бимануального гинекологического обследования и морфологических исследований [5, 16, 17, 26, 28, 31, 34]. Изменение размеров, структуры, визуальных характеристик влагалищной части шейки матки, инфильтрация параметральной клетчатки и гистологическая верификация позволяют установить диагноз и определить стадию патологического процесса [5, 16, 17, 33, 34, 41, 42]. Доступность и относительная простота постановки клинического диагноза рака шейки матки привели к сравнительно редкому использованию методов лучевой диагностики в этом разделе онкогинекологической патологии [1, 2, 6, 21, 22, 37, 38].
Эхография (ЭГ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), являясь неинвазивными методами лучевой диагностики, могут значительно облегчить оценку распространенности злокачественного процесса данной локализации, позволяя повысить точность клинического стадирования и оценить эффективность выбранного метода лечения [3, 18, 19, 20, 39, 40]. Для оптимизации обследования женщин с гистологически подтвержденным раком шейки матки, необходимо решить вопрос о роли, последовательности применения и взаимозаменяемости различных методов лучевой диагностики в комплексном обследовании данной категории больных [4, 41, 42]. Проведенный анализ позволит повысить эффективность клинического обследования и качественно влиять на тактику ведения больных в зависимости от полученных результатов [4, 21, 22, 31, 32].
Целью работы было совершенствование диагностики и стадирования опухолевого процесса у больных распространенным раком шейки матки с помощью радиологических методов исследования.
Материал и методы исследования. Работа основана на результатах обследования 120 больных распространенным РШМ. Диагноз заболевания во всех случаях верифицирован гистологически. Возраст 66.6% больных приходился на 4-5 декады жизни. У большинства обследованных больных была установлена III стадия РШМ (66.7%), двухсторонний параметральный вариант (56%), смешанная форма роста опухоли (57.5%). По гистологической структуре преобладал плоскоклеточный неороговевающий рак (44.2%).
Для обследования пациенток применялись следующие методы: 1. Клинико - анамнестический. Каждой пациентке помимо сбора анамнеза, выполняли бимануальное ректовагинальное обследование, осмотр в зеркалах, цитологическое исследование соскобов с шейки матки и из цервикального канала, биопсию шейки матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала. 2. Инструментальный. Всем пациенткам выполняли цистоскопию и ректороманоскопию для исключения прорастания опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку, а также лабораторные исследования. 3. Лучевой. Лучевая диагностика включала в себя эхографическое исследование и компьютерную томографию органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза; магнитно-резонансную томографию органов малого таза.
ЭГ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза проводили на аппаратах УЗИ экспертного класса в режиме реального времени абдоминальными конвексными датчиками с частотой 3.5-5.0 мГц, вагинальным и/или полостным датчиками с частотой 6.5-7.5 мГц. Компьютерная томография живота и малого таза была выполнена на спиральном рентгеновском компьютерном томографе "Toshiba Aquillion 16". KT проводилась после предварительного контрастирования перорально раствором "Триомбраста". ЖКТ водорастворимым рентгеноконтрастным препаратом "Триомбраст" 60 или 76% - 20 ml. Во влагалище вводили смоченный в водном растворе урографина ватный тампон. У 18 пациенток нативная КТ была дополнена в/венным болюсным усилением с помощью автоинжектора "Medrad".
MPT проводилась на МР - томографе « Magnetom -Avanto» (Siemens ) с напряженностью магнитного поля 1.5 Т, линейной приемной катушкой для туловища (torso phasd array coil). Исследование осуществляли с использованием T2FSE импульсной последовательности в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях, T1SE - в аксиальной плоскости, T2FatSet - в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Во влагалище вводили пропитанный масляным раствором ватный тампон.
Таблица 1
Клинико-лучевое обследование больных распространенным РШМ_
Методы исследования п / п в %
Исследование в зеркалах 120 100%
Бимануальное ректовагинальное исследование 120 100%
Кольпоскопия 5 4.2%
Цитологическое исследование соскобов с влагалищной порции шейки матки, из зоны переходного эпителия и из цервикального канала 120 100%
Гистологическое исследование материала, полученного при биопсии шейки матки 120 100%
Фиброцистоскопия 120 100%
Ректороманоскопия 120 100%
Эхография (ЭГ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства 120 100%
Эхография (ЭГ) органов малого таза 120 100%
Цветовое допплеровское картирование органов малого таза 120 100%
Энергетическое допплеровское картирование органов малого таза 120 100%
Спиральная рентгеновская компьютерная томография (КГ органов брюшной полости и органов малого таза 120 100%
КТ органов брюшной полости и органов малого таза с в/в болюсным усилением с помощью автоинжектора 18 15%
Магнитно—резонансная томография (МРТ) органов малого таза 20 16.7%
ЭГ контроль 120 100%
КТ контроль 27 22.5%
Все методы лучевой диагностики использовались для оценки первичного опухолевого очага, окружающих органов и выявления специфических изменений со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Кроме того, при КТ все полученные срезы оценивались в «костном» режиме (bone window) с применением специальных фильтров для исключения вторичных изменений со стороны костных структур.
Результаты исследования и их обсуждение. В настоящей работе можно выделить три основных раздела. Первый из них посвящен разработке лучевой семиотики первичного опухолевого очага соответственно стадиям патологического процесса.
ДЛЯ I СТАДИИ РШМ в лучевом изображении характерны следующие признаки: 1) патологический очаг, окруженный неизмененной стромой шейки -100%; 2) шейка матки (ШМ) нормального размера (80%) или незначительно увеличена (20%); 3) форма ШМ не изменена -100%; 4) контуры ШМ четкие и ровные -100%.
Кроме того, эхографически были выявлены следующие особенности IB стадии: - очаг в толще стромы в виде гипо- или изоэхогенного участка с нечеткими, неровными контурами, широким основанием прилежащий к наружному зеву или нижней трети цервикального канала (100%); -граница ШМ с окружающей клетчаткой не изменена (100%); -эхогенность ткани шейки вокруг очага не изменена ИЛУ: незначительно снижена (100%); -изображение цервикального канала не изменено при эксцентричном расположении узла (40%) или смещено при центральном его расположении (60%); - гиперваскуляризация патологического очага (80%).
Нативная КТ была неэффективна в оценке первичного опухолевого очага у больных IB стадией. Болюсное контрастирование в 80% случаев IB стадии позволило отчетливо визуализировать опухолевый узел. Наиболее информативным было исследование в паренхиматозную фазу. При этом значимого изменения показателей денситометрической плотности получено не было.
МРТ была высокоэффективна в оценке первичного опухолевого очага у больных IB стадией РШМ. Опухолевый узел характеризовался умеренно гиперинтенсивным сигналом на Т2ВИ и гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ. Необходимо отметить, что интенсивность сигнала от опухоли напрямую зависела от ее размера: так, наиболее высокий сигнал давали маленькие опухоли, при опухолях большого размера интенсивность сигнала снижалась до умеренной. Во всех случаях наблюдалось исчезновение изображения переходной зоны в месте локализации опухоли.
ДЛЯ II СТАДИИ РШМ в лучевом изображении характерны следующие признаки: 1) практически полное замещение стромы шейки матки опухолевыми массами; 2) умеренное увеличение размеров ШМ, преимущественно передне-заднего (100%); 3) форма шейки матки округлая (100%); 4) наружные контуры ШМ достаточно четкие, могут быть неровными; 5) отсутствуют изображения кист эндоцервикса (100%).
Кроме того, эхографически были выявлены следующие особенности II стадии: структурные изменения ШМ в виде: 1) очага - гипо- или изоэхогенного участка с нечеткими, неровными контурами, широким основанием прилежащего к наружному зеву или нижней и средней трети цервикального канала (42.9%); 2) диффузного поражения (57.1%), сопровождающегося повышением зернистости изображения, диффузным снижением (70%) или повышением (30%) эхогенности измененной - ШМ; граница ШМ с окружающими тканями подчеркнута; могут выявляться локальные скопления гиперэхогенных включений в ткани шейки; изображение цервикального канала деформировано (25.7%), может быть фрагментарным (74.3%); выраженная гиперваскуляризация опухоли (80%).
Значительные трудности представляла собой оценка структуры измененной шейки при нативной компьютерной томографии. В большинстве случаев структура измененной шейки представлялась однородной. Помимо увеличения размеров и изменения формы ШМ, КТ позволила выявить нарушение целостности контуров ШМ и инвазию опухоли в параметральную клетчатку. МРТ позволила в полной мере оценить структуру измененной ШМ у больных с II стадией. Все опухоли небольшого размера имели однородную структуру.
ДЛЯ III СТАДИИ РШМ в лучевом изображении характерны следующие признаки: 1) неизмененная ткань ШМ не прослеживается (77.5%), видна фрагментарно (22.5%); 2) размеры ШМ резко увеличены -100%; 3) форма ШМ бочкообразная или неправильная - 100%; 4) контуры ШМ неровные - 100%, могут быть нечеткими.
Кроме того, эхографически были выявлены следующие особенности III стадии РШМ: -структурные изменения шейки в виде диффузного поражения (относительно однородная структура - 83.7%, резко гетерогенная - 16.3%); - граница ШМ с окружающими тканями подчеркнута, постепенно становится смазанной; гиперэхогенные включения без акустической тени, располагающиеся диффузно или локальными скоплениями (33.8%); - изображение цервикального канала отсутствует (67.5%), может быть фрагментарным (32.5%);- значительно выражена гиперваскуляризация опухоли (93.7%).
Мелкие гиперденсные включения в толще шейки (29 человек) или кистовидные включения с денситометрической плотностью воздуха - участки дегенерации и некроза, выявленные у 26.7% пациенток с III стадией - те немногочисленные изменения, которые были выявлены при КТ.
При помощи МРТ у пациенток с III стадией заболевания на Т2ВИ неизмененная строма шейки определялась либо в виде тонкой полоски с низким сигналом, окружающей опухоль (5 наблюдений - 25%) или же не определялась вовсе, что свидетельствовало о полном замещении шейки опухолью (45%). Все опухоли большого размера были неоднородными на МРТ.
Также нами были изучены возможности различных методов лучевой диагностики в оценке распространенности опухолевого процесса.
ИНФИЛЬТРАЦИЯ ПАРАМЕТРАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ. Эхография была малоинформативным методом оценки состояния параметральной клетчатки. Достоверным эхографическим признаком распространения патологического процесса в параметрий является видимое нарушение целостности наружных контуров шейки в случаях распада опухоли, выявленное только у 4 пациенток с Ш стадией - 5%. При использовании цветового и энергетического допплеровского картирования не было выявлено достоверных признаков инвазии в параметрий. Гиперваскуляризация параметральной клетчатки чаще всего была обусловлена варикозным расширением вен малого таза.
При КТ инфильтрация проявлялась тяжистыми уплотнениями структуры параметральной клетчатки и повышением денситометрической плотности тканей на 40-70 ед.Х. Если выявленная инфильтрация определялась в виде минимальной сетчато-ячеистой деформации параметрия (в виде «дымки»), ее расценивали как минимальную, при более выраженном уплотнении жировой клетчатки как умеренную, в случаях интенсивного уплотнения - как выраженную. При переходе изменений на крестцово-маточные связки изображение последних становилось подчеркнутым. При проведении компьютерной томографии во всех случаях была выявлена двухсторонняя инфильтрация, при этом поражение одной из сторон в ряде случаев значительно превосходило по выраженности противоположное. Инфильтрация параметральной клетчатки была выявлена в 72.2% - у пациенток с II и III стадиями рака шейки матки.
Для оценки состояния параметральной клетчатки с помощью МРТ максимально информативными были T2FSE в аксиальной и коронарной плоскостях. Использование Т2ВИ в аксиальной и сагиттальной плоскостях позволило более достоверно оценить четкость контуров шейки.
Надежным признаком отсутствия параметральной инвазии является сохранение вокруг опухоли неразорванного кольца цервикальной стромы, сохраняющего свой низкоинтенсивный сигнал. Явным признаком инвазии служит изменение интенсивности сигнала от параметрия. Протрузия опухоли через нарушенное кольцо цервикальной стромы вначале невелика и имеет треугольную форму. Широким основанием прилегая непосредственно к опухоли, инвазия острием направлена в сторону костных стенок таза. В дальнейшем инфильтрация параметрия протекает по типу ракового лимфангита, в виде "тяжистой" извитой деформации структуры параметральной клетчатки. Интенсивность изменения сигнала от параметральной клетчатки соответствует степени выраженности инфильтрата.
ИНВАЗИЯ В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И ПРЯМУЮ КИШКУ. У 3 пациенток (2.5%) из 120 обследованных по данным ультразвукового исследования было заподозрено и в 2 случаях морфологически подтверждено прорастание РШМ в мочевой пузырь. Инвазия опухоли в прямую кишку была заподозрена в 4 случаях, и только в 1 случае была верифицирована при ректороманоскопии. Ложноположительные эхографические признаки прорастания чаще были обусловлены спаечным процессом и выраженным метеоризмом.
Чувствительность ЭГ в диагностике инвазии в мочевой пузырь составила 66.7%, специфичность 99.1%, точность 98.3%. Чувствительность ЭГ в диагностике инвазии в прямую кишку составила 50%, специфичность 97.5%, точность 96.7%.
С помощью КТ инвазия в мочевой пузырь в виде локального неравномерного утолщения его стенки была заподозрена в 7 случаях (5.8%) и подтверждена при цистоскопии в 2 случаях из 120 (1.7%). Наличие признаков инфильтрации прецервикальной клетчатки не является доказательством инвазии в мочевой пузырь. Инфильтрация параректальной клетчатки была выявлена у 40 (33.3%) пациенток. Прорастание опухоли в прямую кишку было заподозрено в 4 случаях и подтверждено при ректороманоскопии в 2 случаях (1.6% от общего числа обследованных).
Чувствительность КТ в диагностике инвазии в мочевой пузырь составила 66.7%, специфичность 95.7%, точность 95.0%. Чувствительность КТ в диагностике инвазии в прямую кишку составила 97.7%, специфичность 98.3%, точность 98.3%.
Достоверным признаком прорастания опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку при МРТ было распространение гиперинтенсивного сигнала опухоли на стенку прилежащего органа. При этом клетчатка, располагающаяся между шейкой и пораженным органом, была истончена и сигнал от нее отсутствовал. Наиболее демонстративными вышеописанные изменения были на T2FSE и T2FatSet в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Достоверным признаком отсутствия инвазии являлось наличие неизмененной, равномерно выраженной клетчатки в виде прослойки между шейкой и стенкой мочевого пузыря или прямой кишки.
У пациенток с Ш стадией заболевания, обследованных с помощью МРТ, прорастание в мочевой пузырь было заподозрено в 1 случае, в прямую кишку -у 2 пациенток. Чувствительность МРТ в диагностике инвазии в мочевой пузырь составила 98.7%, специфичность 96.1%, точность 96.6%. Чувствительность МРТ в диагностике инвазии в прямую кишку составила 97.2%, специфичность 89.4%, точность 90.0%.
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ОПУХОЛИ В ТЕЛО МАТКИ И ВЛАГАЛИЩЕ. Достоверно выявить распространение опухоли на стенки влагалища не удалось ни на одном этапе ультразвукового исследования. В 36.7% (у 44 пациенток) с II и III стадией РШМ была обнаружена инвазия в тело матки, в виде гипоэхогенного участка клиновидной формы, широким основанием исходящего непосредственно из опухолевого очага, острием направленного в сторону дна матки.
При нативной рентгеновской компьютерной томографии отчетливо выделить границу между опухолью и здоровыми тканями влагалища или тела матки не удалось. Реконструкции в сагиттальной плоскости позволили предположить распространение опухоли на тело матки у 4 пациенток с Ш стадией РШМ из 120 обследованных - 3,33% случаев.
Только в 10.8% случаев при нативной компьютерной томографии была заподозрена инвазия во влагалище. Чувствительность КТ в оценке распространения опухоли во влагалище -46.2%, специфичность - 93.8%, точность - 88.9%.
Максимально информативными для выявления инвазии в тело матки оказались Т2ВИ в коронарной плоскости и T2FSE, T2FatSet в сагиттальной плоскости. Верхняя граница патологического процесса отчетливо определялась благодаря различной интенсивности сигнала миометрия и опухолевой ткани. Форма инвазии на МР - томограммах близка к клиновидной. Граница с неизмененным миометрием имела четкие, волнообразные контуры. Распространение рака шейки матки на влагалище было обнаружено у 4 пациенток и проявлялось локальным утолщением стенки влагалища с потерей низкоинтенсивного сигнала на Т2ВИ. Как и при оценке маточного варианта наиболее информативными были сагиттальные срезы.
Чувствительность МРТ в определении инвазии во влагалище составила -80%, специфичность - 94.1% и точность - 90.9% соответственно. Распространение опухоли на тело матки с помощью МРТ диагностировано в 36.7% наблюдений.
ДИАГНОСТИКА ЗАБРЮШИННОЙ ЛИМФАДЕНОПАТИИ. Все методы лучевой диагностики были сопоставимо информативны в оценке поражения забрюшинных лимфатических узлов. С помощью ЭГ забрюшинные ЛУ были выявлены в 29.1%, КТ - 37.5%.
Минимальные размеры обнаруженных с помощью ЭГ забрюшинных лимфатических узлов составили 8 мм, максимальный размер одиночных ЛУ не превышал 45 мм в диаметре. В серии представленных наблюдений для РШМ были более характерны одиночные метастатические ЛУ или пакеты увеличенных ЛУ. Как для первой, так и для второй группы пораженных ЛУ была свойственна округлая или овоидная форма, четкие и ровные контуры, однородная структура и пониженная эхогенность.
КТ была особенно эффективна в выявлении увеличенных лимфатических узлов (ЛУ), располагающихся вдоль брюшного отдела аорты и нижней полой вены. Однако, в ряде случаев, КТ не позволила выявить увеличенные ЛУ подвздошных групп.
Любая из выполненных импульсных последовательностей при МРТ позволяла визуализировать измененные ЛУ, однако для уточнения объема поражения более информативным оказалось Т1ВИ, где контраст ЛУ с окружающей их клетчаткой был максимальным, в то время как на Т2ВИ лучше удавалось оценить их структуру.
Также нами была оценена роль методов лучевого исследования в оценке эффективности лечения больных распространенным раком шейки матки.
Лучевые признаки ремиссии РШМ характеризовались исчезновением или значительным уменьшением проявлений опухолевого поражения, стабилизация - уменьшением их менее чем на 50% от исходного. Прогрессирование РШМ наблюдалось в различные сроки после окончания лечения и проявлялось в лучевом изображении признаками,- идентичными проявлениям первичной опухоли (локализованные в полости малого таза - 29, лимфатических узлах -10, отдаленные метастазы - 6 случаев).
На основании результатов проведенного обследования были разработаны алгоритм лучевого обследования первичных пациенток со злокачественным поражением шейки матки и алгоритм динамического обследования больных РШМ.
АЛГОРИТМ ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ. 1. Комплексное применение лучевых методов обследования больных обеспечивает успешную диагностику и стадирование РШМ. Эхография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза является скрининговым методом в оценке распространенности опухолевого процесса и служит методом отбора для последующей МРТ и КТ. 2. При 1В стадии размеры, форма и контуры ШМ не изменены. При ЭГ патологический очаг имеет пониженную эхогенность, при цветовом допплеровском картированим (ЦДК) и энергетическом допплеровском картировании (ЭДК) отмечается гиперваскуляризация опухоли. На МР томограммах опухолевый узел характеризуется стандартными изменениями МР -сигнала. КТ позволяет визуализировать патологический очаг только при болюсном усилении. 3. П стадия РШМ характеризуется умеренным увеличением размеров ШМ и изменением ее формы на округлую. При ЦДК и ЭДК структурные изменения ШМ сопровождаются выраженной гиперваскуляризацией. МРТ и КТ достоверно выявляют нарушение целостности контуров ШМ и степень инфильтрации параметральной клетчатки. 4. Для III стадии характерно значительное увеличение размеров ШМ с одновременной ее деформацией. Данные ЭГ свидетельствуют о диффузном изменении структуры ШМ (66.2%), сопровождающимся значительным снижением ее эхогенности с одновременной гиперваскуляризацией. МРТ и КТ выявляют распространение инфильтратов в параметрии до стенок малого таза. 5. Все методы лучевого исследования с высокой степенью достоверности выявляют инвазию опухоли ШМ в мочевой пузырь. Для оценки прорастания опухоли во влагалище и прикую кишку предпочтительно использовать МРТ и КТ (чувствительность МРТ 80.1% и 86%, КТ 46.2% и 78% соответственно).6. Распространение опухолевого процесса на тело матки диагностировано с помощью ЭГ и МРТ в 36.7% наблюдений. Все методы лучевого обследования сопоставимо информативны в диагностике поражения забрюшинных ЛУ. По данным ЭГ специфическое поражение забрюшинных ЛУ выявлено в 28%, МРТ - в 35%, КТ - в 37.5% наблюдений. 7. Скрининговым методом выявления профессии РШМ, эффективности проводимой терапии и выявления отдаленных рецидивов является ЭГ. Выполнение МРТ и КТ целесообразно при сомнительных и отрицательных результатах ЭГ.
При злокачественном поражении шейки матки обязательно радиологическое исследование органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства. ЭГ - первый этап радиологического обследования больных распространенным РШМ. МРТ и/или КТ целесообразно выполнять для уточняющей диагностики в случаях, когда при эхографии получены сомнительные или недостаточно информативные данные. При использовании МРТ в качестве первого этапа оценки распространенности инвазивного РШМ, выполнение КТ с целью верификации нецелесообразно, ЭГ - желательно для последующей объективной оценки динамики патологического процесса. Сочетанное применение КТ и ЭГ позволяет осуществить объективное стадирование опухолевого процесса. В случаях выявления увеличенных забрюшинных ЛУ при эхографии выполнение КТ/МРТ для подтверждения не обязательно. При отсутствии КТ/МРТ -
признаков забрюшинной лимфоаденопатии показан динамический ЭГ -контроль. Для успешного мониторинга больных раком шейки матки в процессе лучевого лечения и после его окончания необходимо использование эхографии. КТ/МРТ следует выполнять всем пациенткам через 3-6 месяцев и/или через 10 - 14 месяцев после окончания лучевой терапии в зависимости от результатов клинико - лабораторных исследований и данных, полученных при ЭГ.
1. Ashrafyan L. A. Diagnostika atipichnyih matochnyih krovotecheniy u patsientok v peri - i postmenopauze kak aspekt interventsionnoy radiologii v ginekologii / L.A. Ashrafyan, V.A. Titova, N.V. Harchenko [i dr.] // Med. Viz. - 2008. - No.2. - S. 50-54.
2. Adamyan L. V. Spiralnaya kompyuternaya tomografiya v ginekologii / L.V. Adamyan, V. I. Kulakov, K. D. Murvatov [i dr.] // M.: Meditsina, - 2011. - 288 s.
3. Borovikov V. P. "STATISTICA: iskusstvo analiza dannyih na kompyutere / V. P. Borovikov // Dlya professionalov". SPb., "Piter", - 2001. - 656 s..
4. Berezovskaya T. P. Magnitno-rezonansnaya tomografiya pri opuholyah matki i pridatkov / T.P. Berezovskaya, A.A., Dyachkov, V.N. Valkova // - Arhangelsk, - 2002. - 111 s.
5. Bohman Ya. V. Rukovodstvo po onkoginekologii / Ya. V. Bohman // SPb., - 2002. - 540 s.
6. Bulanov M.N. Vozmozhnosti ultrazvukovoy diagnostiki pri kartsinome sheyki matki in situ / M. N. Bulanov // Ultrazvukovaya i funktsionalnaya diagnostika. - 2002. - No.2. - 147 s.
7. Bulanov M. N. Osobennosti ehostrukturyi i gemodinamiki sheyki matki pri maloinvazivnoy kartsinome / M. N. Bulanov // Ultrazvukovaya i funktsionalnaya diagnostika. - 2003. - No.1. - S.47-50.
8. Vasilevskaya L. N. Predrakovyie zabolevaniya i nachalnyie formyi raka sheyki matki / L.N. Vasilevskaya, M. L. Vinokur, N.I. Nikitina // - M.: Meditsina, - 1987, 160 s.
9. Vlasov V. V. Vvedenie v dokazatelnuyu meditsinu / V. V. Vlasov // - M.; Media Sfera. - 2001.-392 s.
10. Vishnevskaya E. E. Rak sheyki matki. Diagnostika. Hirugicheskoe i kombinirovannoe lechenie / E. E. Vishnevskaya // -Minsk, Vyisheyshaya shkola, - 2002, 234 s.
11. Vishnevskaya E. E. Limfografiya v onkoginekologii / E. E. Vishnevskaya, N.N. Aleksandrov // - Minsk, Vyisheyshaya shkola, - 2002. - 118 s.
12. Isamuhamedova M. A. Znachenie ehografii v otsenke stepeni rasprostranennosti raka sheyki matki III-IV stadii / M. A. Isamuhamedova, Ya. M. Mamadalieva, S.S. Halikov // Ultrazvukovaya i funktsionalnaya diagnostika. - 2002. -No.2. 155 s.
13. Kulakov V. I. Magnitno rezonansnaya tomografiya v ginekologii / V.I. Kulakov, L.V. Adamyan, K.D. Murvatov // -M.: Antidor, - 1999. - 192 s.
14. Kandakova E. Yu. Sochetannaya luchevaya terapiya mestno-rasprostranennogo raka sheyki matki u bolnyih reproduktivnogo vozrasta v usloviyah induktsionnoy polihimioterapii: Avtoref. dis.. kand. med. nauk. / Kandakova E. Yu. M., - 2001. - 27 s.
15. Kozachenko V. P. Sovremennoe sostoyanie problemyi raka sheyki matki. Zabolevaniya sheyki matki, vlagalischa i vulvyi / V. P. Kozachenko // Med press Inform, - 2003. - S.133-138.
16. Minkina G. N. Predrak sheyki matki / G.N. Minkina, I.B. Manuhin, G.A. Frank // - M.: Aerograf - media, - 2004. - 112 s.
17. Novikova E. G. Rak sheyki matki. Izbrannyie lektsii po klinicheskoy onkologii / E. G. Novikova, V. A. Antipov // - Moskva,
- 2000. - S. 501-521.
18. Ozerskaya I. A. Ultrazvukovaya diagnostika patologii sheyki matki (lektsiya) / I. A. Ozerskaya, M. I. Ageeva // Ultrazvukovaya i funktsionalnaya diagnostika. - 2002. - No.3. - S.109 - 114.
19. Rogovenko S. S. Diagnostika raka sheyki matki / S. S. Rogovenko // - L.: Medgiz, - 1957. - 131 s.
20. Rebrova O.V. Statisticheskiy analiz meditsinskih dannyih s pomoschyu paketa programm «Statistika» / O.V. Rebrova // -Moskva, Media Sfera, - 2002 - 380 s.
21. Sergienko V. I. Matematicheskaya statistika v klinicheskih issledovaniyah / V.I. Sergienko, I.B. Bondareva // - M.: Geotr, Meditsina, - 2000. - 256 s.
22. Tyulyandin S. A. Prakticheskaya onkologiya. Izbrannyie lektsii / S.A. Tyulyandin, V.M. Moiseenko //-SPB.: Tsentr TOMM,
- 2004.- S.607-708.
23. Urmancheeva A. F. Rak sheyki matki i beremennost / A. F. Urmancheeva // Prakticheskaya onkologiya. - 2002. - No.3. - S. 183-193.
24. Hanson D. Luchevaya terapiya v lechenii raka / D. Hanson // - Chapmen end Holl, - 2000. S.149-162.
25. Yunkerov V. I. Matematiko statisticheskaya obrabotka dannyih meditsinskih issledovaniy / V.I. Yunkerov, S.G. Grigorev // Lektsii dlya adyunktov i aspirantov. - SPb.:VmedA, - 2002. - 266 s.
26. Brenner D.E. An evaluation of the computed tomographic scanner for the staging of carcinoma of the cervix / D.E. Brenner, N.O. Whitley, T. Prempree [et al.] // Cancer. - 1982. Vol. 50(11). P. 2323-2328.
27. Berezovskaia T.P. Magnetic resonance tomography in the staging of uterine neoplasms / T.P. Berezovskaia // Vopr Onkol. 2003. - Vol.49(2).- P.227-231.
28. Bipat S. Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review / S. Bipat, A.S. Glas van der Velden [et al.] // Gynecol Oncol.- 2003.-Vol. 91(1). P. 59-66.
29. Chung H. The value of cystoscopy and intravenous urography after magnetic resonance imaging or computed tomography in the staging of cervical carcinoma / H. Chung, H.S. Ahn, Y.S. Kim [et al.] // Yonsei Med J. 2001. - Vol. 42(5). - P. 527-531.
30. Chiang S.H. Carcinoma of the cervix: role of MR imaging / S.H. Chiang, S.T. Quek // Ann Acad Med Singapore. - 2003. Vol. 32(4). -P.550-556.
31. Fulcher A. S. Recurrent Cervical Carcinoma: Typical and Atypical Manifestations / A.S. Fulcher, S.G. O'Sullivan, E.M. Segreti [et al.] // Radiographics. -1999.-Vol. 19.-P. 103-116.
32. Follen M. Imaging in cervical cancer / M. Follen, C.F. Levenback, R.B. Iyer [et al.] // Cancer. -2003. Vol. 98(9 Suppl). - P. 2028-2038.
33. Gaze M. N. IB cervical carcinoma: a clinical audit / M.N. Gaze, C.G. Kelly, P.R. Dunlop [et al.] // The British Journal of Radiology - 1992. - Vol.65, Issue 779. - P. 1018-1024.
34. Hawnaur J. M. Predictive value of clinical examination, transrectal ultrasound and magnetic resonance imaging prior to radiotherapy in carcinoma of the cervix / J. M. Hawnaur, R.J. Johnson, B.M. Carrington [et al.] // Br J Radiol.-1998. Vol. 71(848). - P. 819-827.
35. Hertel H. Laparoscopic staging compared with imaging techniques in the staging of advanced cervical cancer / H. Hertel, C. Kohler, T. Elhawary // Gynecol Oncol. -2002. Vol. 87(1). - P. 46-51.
36. Kaur H. Diagnosis, Staging, and Surveillance of Cervical Carcinoma / H. Kaur, P. M. Silverman, R.B. Iyer [et al.] // Am. J. Roentgenol. -2003.-Vol. 180(6).-P. 1621 1631.
37. Michniewicz K. Diagnostic imaging in invasive cervical carcinoma: MRI, CT and ultrasonography / K. Michniewicz, J. Oellinger // Zentralbl. Gynacol. - 2001. -Vol. 123(4). P.222-228.
38. Nicolet V. MR Imaging of Cervical Carcinoma: A Practical Staging Approach / V. Nicolet, L. Carignan, F. Bourdon [et al.] // Radiographics. - 2000. Vol.20. - P.1539-1549.
39. Sheu M. H. Preoperative staging of cervical carcinoma with MR imaging: a reappraisal of diagnostic accuracy and pitfalls / M. Sheu, C. Chang, J. Wang [et al.] // Eur. Radiol. -2001- Vol.11(9) .-P.1828-1833.
40. Sheu M. MR staging of clinical stage I and Ha cervical carcinoma: a reappraisal of efficacy and pitfalls / M. Sheu, C. Chang, J. Wang [et al.] // Eur. J. Radiol. -2001. Vol.3 8(3). - P.225-231.
41. Shigeaki U. Vascular Dilatation in the Pelvis: Identification with CT and MR Imaging / U. Shigeaki, K. Takashi, T. Kaori [et al.] // Radiographics. - 2004 - Vol.24. - P.193-208.
42. Sironi S. Invasive carcinoma of the cervix uteri / S. Sironi, A. Zanello, M.G. Rodighiero [et al.] // (Stage TB-11B).
СУЧАСН1 АСПЕКТИ ПРОМЕНЕВО1 Д1АГНОСТИКИ РАКУ ШИЙКИ МАТКИ
Дубшша В. Г., Лук'янчук О.В., Демидова Е. А.
Вперше на великому кйшчному матерiалi вивчеш можливост комплексно! променево! дiагностики в обстеженш хворих поширеним раком шийки матки. Розроблено ЕГ, КТ, МРТ - семютика швазивного раку шийки матки вщповщно стадш патолопчного процесу. Уточнена роль сучасних метэдв променевого обстеження у визначенш поширеност пухлинного процесу. Вивчено можливост ЕГ, КТ, МРТ в оцшщ первинного пухлинного вогнища, швазп РШМ в тхву i теломатю, поширенш пухлини в параметральнукйтковину, сечовий мiхур i пряму кишку. Проведено порiвняльний аналiз шформативност ЕГ, КТ та МРТ в дiагностицi специфiчного ураження заочеревинних лiмфатичних вузлiв i залученш в патолопчний процес оргашв сечовивщно! системи. Визначено мюце метздв променево! дiагностики в оцшщ ефективност лжування раку шийки матки. Детально вивчено променева картина повно! i частково! ремюп, стабшзацп, а також прогресування захворювання.
Матерiали i методи: Робота заснована на результатах обстеження 120 хворих поширеним РШМ. Дiагноз захворювання у вЫх випадках верифжовано пстолопчно.
Вж 66.6% хворих припадав на 4-5 декади життя. У бшьшост обстежених хворих була встановлена III стадiя РШМ (66.7%), двостороннш параметральну варiант (56%), змшана форма росту пухлини (57.5%). За пстолопчною структурою переважав плоскокйтинний незроговший рак (44.2%).
Результати: була сформульована променева семютика зпдно стадiям захворювання, розроблеш ч^ю МРТ / КТ -критерп характеризують шфшьтращю параметральной кл^ковини, швазто пухлини в сечовий мiхур i пряму кишку, поширення пухлини в тшо матки i тхву.
Висновки: на пiдставi отриманих результата сформульований алгоритм променевого обстеження, розроблено практичт рекомендацп для онкопнеколопв.
Ключовi слова: рак шийки матки, променева семютика, стадирование.
Стаття надшшла 18.04.2015 р.
MODERN ASPECTS OF RADIATION DIAGNOSIS OF CERVICAL CANCER Dubinina V., Lukyanchuk A.V., Demidova E.A.
Background: The possibility of a comprehensive survey of radiation diagnosis of patients with advanced cervical cancer has been studied for the first time on a large clinical material. Ultrasound, CT, MRI - semiotics of invasive cervical cancer, according to the stages of the pathological process have been developed. The role of the current methods of radiation survey in determining the prevalence of cancer has been clarify. The possibilities of ultrasound , CT, MRI in the evaluation of primary tumor focus, invasion of cervical cancer in the vagina and uterine body, spread of tumors to parametrial tissue, bladder and rectum have been studied. A comparative analysis of the information content of the ultrasound, CT and MRI in the diagnosis of specific lesions and retroperitoneal lymph node involvement in the pathological process of the urinary system. The significance of diagnostic imaging approaches in the evaluation of the effectiveness of treatment for cervical cancer has been identified. The radiation pattern of complete and partial remission, stabilization, as well as progression of the disease has been studied in detail.
Material and methods: The research is based on a survey of 120 patients with advanced cervical cancer. Diagnosis of the disease in all cases was verified histologically.
Age of 66.6% of all patients accounted for 4-5 decades of life. The majority of the examinees had stage III cervical cancer (66.7%), double-sided version of the parametrium (56%), mixed form of tumor growth (57.5%). Non-keratinizing squamous-cell cancer (44.2%) prevailed according to the histological structure.
Results: the radial semiotics according to the stages of the disease was formulated, the developed clear MRI / CT -criteria give characteristic of infiltration of parametrial tissue, tumor invasion into the bladder and rectum, the spread of tumors in the body of the uterus and vagina.
Conclusions: on the basis of the results the algorithm of ultrasound examination was formulated, practical recommendations for gynecologists were developed.
Key words: cervical cancer, radiation semiotics, staging.
Рецензент Лiхачов В.К.
