CC BY
202
Е.Б. Шахов1, Е.М. Захарова2, С.В. Зиновьев2,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ ТЕМАМ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ У БОЛЬНЫХ С РАКОМ ШЕИКИ И ТЕЛА МАТКИ: МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Рак шейки матки и рак тела матки занимают одну из лидирующих позиций в структуре заболеваемости женского населения Российской Федерации. Адекватная оценка дооперационного стадирования онкогинекологического процесса сопряжена с осуществлением более качественного комплексного органосохраняющего лечения. Учитывая совокупность возможностей тканевой и пространственной визуализации, оптимальным методом интраскопии является магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ-исследование является оптимальным в диагностике размера опухоли, глубины инвазии и распространенности онкологического процесса. МРТ позволяет не только выявить стадию рака тела и шейки матки, но и определить тактику дальнейшего лечения. МРТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении распространения опухолевого процесса при РШМ и РТМ на стенки мочевого пузыря и прямой кишки.
Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, рак тела матки, рак шейки матки, онкогинекология, диагностический стандарт.
Cervical cancer and uterine corpus cancer has one of the leading positions in the structure of morbidity of female population of the Russian Federation. Relevant evaluation of pre-surgical staging of oncological gynecologic process is connected with carrying out more qualified comprehensive organ preserving treatment. Taking into account the integrity of tissue and space visualization optimal method of imaging is magnetic resonance tomography (MRT). MRT study is an optimal study in the case of diagnosing size of tumor, depth of invasion and spread of oncological process. MRT allows not only to discover the stage of cervical and uterine corpus cancer, but also to determine approach to further treatment. MRT has high sensitivity and specificity in discovering tumor process in the case of cervical cancer and uterine corpus cancer spreading to walls of urinary bladder and straight intestine.
Key words: magnetic resonance tomography, cervical cancer, uterine corpus cancer, oncological gynecology, diagnostic standard.
Шахов Евгений Борисович -е-mail: [email protected]
По данным официальной статистики рак шейки матки (РШМ) и рак тела матки (РТМ) занимают одну из лидирующих позиций в структуре заболеваемости женского населения Российской Федерации [1], и в возрастной группе 40-54 года занимают 2-е место после рака молочной железы. Несмотря на своевременное оказание высокотехнологичной помощи, способствующей снижению смертности от этого вида онкопатологии, актуальной задачей настоящего по-прежнему остается осуществление своевременной и качественной диагностики неопластических процессов шейки и тела матки [1, 2]. Достоверно известно, что адекватная оценка дооперационного стади-рования онкогинекологического процесса с учетом локализации и распространенности РШМ и РТМ сопряжено с осуществлением более качественного комплексного органосохраняющего и функционально-щадящего лечения [3].
Традиционно в диагностике заболеваний органов малого таза у женщин широко применяется ультразвуковое исследование. Несмотря на ряд неоспоримых достоинств
и широкую доступность метода, существует ряд ограничений, затрудняющих обследование пациенток - ограниченное поле обзора, недостаточная подготовка пациентки, прямая зависимость между качеством обследования и квалификацией специалиста [4, 5].
Учитывая совокупность возможностей тканевой и пространственной визуализации, оптимальным методом интраскопии, сопровождающим комплексное лечебное воздействие (эндоваскулярное и классическое хирургическое вмешательство, радио- и химиотерапевтическое лечение), бесспорно является магнитно-резонансная томография (МРТ) [3]. Именно поэтому магнитно-резонансная томография была рекомендована Международной федерацией акушеров-гинекологов как один из ведущих методов в планировании лечения пациенток с РШМ и РТМ [4, 5].
Место МРТ в структуре диагностического процесса.
Согласно данным Е.Г. Жук, В.С. Дударева, А.В. Карман и др. (2014), комплексная магнитно-резонансная томография органов малого таза перед проведением комплексно-
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ ТЕМАМ
го лечения РШМ становится методом выбора практически сразу после госпитализации пациенток с онкогинекологи-ческой патологией [6]. Место МРТ в диагностике РШМ представлено на рисунке 1.
МРТ-исследование является оптимальным в диагностике размера опухоли, глубины инвазии и распространенности онкологического процесса, не только не уступая, но и во многом опережая другие методы визуализации [5]. Сравнительная характеристика методов визуализации в диагностике РШМ представлена ниже (таблица 1).
ТАБЛИЦА 1.
Возможности методов визуализации в диагностике РШМ
Признаки УЗИ КТ МРТ ПЭТ
Размер опухоли + + + +
Глубина инвазии +
Распространение на параметрии + +
Распространение на стенку влагалища + + +
Распространение на мочевой пузырь или прямую кишку + +
Поражение лимфатических узлов + + +
Отдаленные метастазы + + +
Примечания: УЗИ - ультразвуковое исследование; КТ - компьютерная томография; ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография.
Дополняя клиническое, цитологическое и гистологическое исследование, а также комплексную ультразвуковую диагностику женской половой системы, МРТ позволяет не
только выявить стадию рака тела матки, но и определить тактику дальнейшего лечения [7]. Место магнитно-резонансной томографии в диагностике РТМ представлено на рисунке 2.
Магнитно-резонансная томография является «золотым стандартом» оценки комплексного лечения рака шейки и тела матки с применением неоадъювантной химиотерапии. По данным S. Bipat и др. (2003) общая точность МРТ в определении стадии инвазивного РШМ составляет 77-90% [8].
При этом акцент делается на МРТ-диагностику местного рецидива опухоли и метастазов в лимфатических узлах таза с решением вопроса об объеме планируемого хирургического вмешательства [9].
Ограничение метода МРТ.
Несмотря на значимую роль МРТ в диагностике РШМ и РТМ, существует ряд противопоказаний к проведению исследования [10]:
• наличие электрокардиостимулятора или других имплантированных электронных устройств, деятельность которых может быть нарушена в сильном магнитном поле;
• смещаемые ферромагнитные материалы вблизи крупных сосудов;
• заболевания, не позволяющие сохранять неподвижность пациента во время исследования (общее тяжелое состояние, психические расстройства);
РИС. 1.
Место магнитно-резонансной томографии в диагностике РШМ (по данным Е.Г. Жук, В.С. Дударева, А.В. Карман и др., 2014).
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ ТЕМАМ
• клаустрофобия;
• первый триместр беременности при желании женщины ее сохранить;
• наличие аллергических реакций на контрастные вещества по данным анамнеза;
• наличие хронической почечной недостаточности (кре-атинин >110 мкмоль/л) при проведении исследования с внутривенным контрастным усилением;
• временной интервал менее 14 дней между выполнением биопсии шейки матки и МРТ-исследованием.
Особенности методики МРТ-исследования.
При проведении МРТ у пациенток к РШМ целесо-образ-но использование высокопольного магнитно-резонансного томографа с напряженностью магнитного поля в 1,5 Тесла. Во время сканирования пациентка должна распо-
лагаться на спине, мочевой пузырь должен быть заполнен на половину, а матричная катушка должна быть закреплена на области таза [10, 11]. При проведении исследования целесообразно использование следующих импульсных последовательностей и плоскостей сканирования (таблица 2).
При осуществлении диагностики рака тела матки МРТ-исследование выполняется в сагиттальной, аксиальной и коронарной плоскостях с использованием ниже перечисленных импульсных последовательностей (таблица 3).
Для оценки стадии опухолевого процесса необходимо применение определенных импульсных последовательностей и плоскостей сканирования (таблица 4).
Основными в исследовании РШМ являются Т2-взвешенные изображения (Т2-ВИ), которые
bk-ibuF ы-:1.чн1 .hi-i»iH
РИС. 2.
Место магнитно-резонансной томографии в диагностике РТМ (по данным Е.Г. Жук, В.С. Дударева, А.В. Карман и др., 2014).
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ ТЕМАМ
характеризуются высокой контрастностью мягких тканей и позволяют оптимально дифференцировать опухоль от
ТАБЛИЦА 2.
Импульсные последовательности и плоскости сканирования во время МРТ при РШМ
ИП Плоскость TR, мс TE, мс с м Толщина, мм Число изображений FOV, мм Время, мин:сек
Локалайзер В трех плоскостях 20 5 10 3 400x400 0:14
Т2-ВИ Сагиттальная 4900 97 4,5 25 230x230 4:02
Т2-ВИ Трансверсальная 4000 97 4 36 230x230 4:10
Т1-ВИ Трансверсальная 598 11 5 30 310x310 4:00
Т2-ВИ Коронарная 3580 93 4 38 300x330 2:48
TIRM или STIR Коронарная 5390 23 130 5 25 380x380 4:48
Примечания: ИП - импульсная последовательность; Т2-ВИ -Т2-взвешенные изображения; Т1-ВИ - Т1-взвешенные изображения; TIRM (Time Inversion Recovery Magnitude) - импульсная последовательность с подавлением жира; STIR (Short Tau Inversion Recovery) -импульсная последовательность с подавлением жира; TR - время повторения; TE - время эха; TI - время инверсии; FOV - поле обзора.
ТАБЛИЦА 3.
Импульсные последовательности и плоскости сканирования во время МРТ при РТМ
Название импульсной последовательности Плоскости
Т2-взвешенные изображения Сагиттальная Аксиальная Коронарная
Т2-взвешенные изображения с жироподавлением Аксиальная
Т1-взвешенные изображения Аксиальная
Т1-взвешенные изображения с жироподавлением докон-трастные и постконтрастные Аксиальная
Диффузионно-взвешенные изображения Аксиальная
стромы шейки матки и прилежащих структур [4, 5]. Существует четкая корреляция между клиническим ста-дированием онкологического процесса по классификации FIGO (2009) и МРТ-картиной РШМ на Т2-ВИ (таблица 5).
С задачей дифференциальной диагностики опухолевого поражения и воспалительных изменений параме-трия на современном этапе хорошо справляется МРТ: диагностическая точность метода в выявлении инвазии параметриев составляет 88-97%, чувствительность -44-100%, специфичность - 80-97%, отрицательная предсказательная ценность - 94-100% [12-14].
ТАБЛИЦА 5.
МРТ-стадирование РШМ по Т2-взвешенным изображениям
Стадия I А Нет изменений
Стадия I В Опухоль в пределах шейки, гипер- или изоинтенсивный МРТ-сигнал по отношению к гипоинтенсивной строме шейки матки
Стадия IIA Опухоль инфильтрирует верхние 2/3 влагалища — потеря нормального гипоинтенсивного МРТ-сигнала стенок влагалища
Стадия IIB Инвазия параметриев — утрата (разрыв) гипоинтенсивного МРТ-сигнала стромы шейки матки по окружности. Сохранение целостности гипоинтенсивного МРТ-сигнала по окружности исключает инвазию параметриев
Стадия IIIA Распространение опухоли на нижнюю треть влагалища — потеря нормального низкого МРТ-сигнала от нижней трети стенок влагалища
Стадия IIIB Распространение опухоли до стенок таза (опухоль в пределах 3 мм от внутренней запирательной, грушевидной мышцы, мышцы, поднимающей задний проход и подвздошные сосуды; гидронефроз; поражение лимфатических узлов)
Стадия IVA Прорастание опухолью слизистой прямой кишки и/или мочевого пузыря
Стадия IVB Отдаленные метастазы, в том числе поражение парааортальных и паховых лимфатических узлов
ТАБЛИЦА 4.
Интерпретация МРТ-картины для определения стадии РШМ и РТМ
Стадия опухоли МРТ-картина ИП
сТ1а Чаще не выявляется Т2-ВИ
сТ1Ь Локализация опухоли в пределах шейки с сохранением кольца гипоинтенсивной стромы Т2-ВИ
сТ2а (при инвазии опухоли в верхние 2/3 влагалища) Однородное или неоднородное повышение сигнала от стенки влагалища, ее утолщение Т2-ВИ (сагиттальная плоскость)
сТ3а (при инвазии опухоли в нижнюю 1/3 влагалища) Однородное или неоднородное повышение сигнала от стенки влагалища, ее утолщение Т2-ВИ (сагиттальная плоскость)
сТ2Ь (инвазия опухоли пара-метрий) Инвазия отсутствует — опухоль окружена кольцом гипоинтенсивной стромы со всех сторон; инвазия вероятна — разрыв кольца гипоинтенсивной стромы с четким наружным контуром (чувствительность симптома 90,9%, специфичность 53,8%, точность 64,8%); признаки инвазии — полное замещение кольца гипоинтенсивной стромы опухолью с узловатым или тяжистым наружным контуром (чувствительность симптома 72,7%, специфичность — 76,9%, точность — 75,7%) Т2-ВИ (трансверсальная и коронарная плоскости)
сТ3Ь (инвазия опухоли в ткани стенки таза) Прямое распространение опухоли на мочеточники (с их расширением или без расширения), внутренние подвздошные или обтураторные сосуды, обтураторные или грушевидные мышцы Т2-ВИ (трансверсальная и коронарная плоскости)
сТ4а (инвазия опухоли в мочевой пузырь и/или прямую кишку) Разрыв низко-интенсивного сигнала от стенки мочевого пузыря и/или прямой кишки Т2-ВИ (сагиттальная и трансверсальная плоскости)
сN1 (метастазы в лимфатических узлах) Увеличение лимфатических узлов более 1 см по короткой оси позволяет установить их метастатическое поражение с чувствительностью 44,4%, специфичностью 90,3% и точностью 80%. Для метастатических лимфоузлов чаще всего характерна круглая форма, в то время как для доброкачественной гиперплазии — овоидная с зоной жировых ворот Т2-ВИ (сагиттальная плоскость) Т2-ВИ и Т1-ВИ (трансверсальная плоскость) ТШМ(коронарная плоскость) или STIR
Примечания: ИП - импульсная последовательность; Т2-ВИ - Т2-взвешенные изображения; Т1-ВИ - Т1-взвешенные изображения.
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ ТЕМАМ
Важным диагностическим моментом является выявление распространения опухоли за пределы шейки и тела матки, то есть инвазию параметриев, прямой кишки и мочевого пузыря, а также оценка состояния стенок таза. МРТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении распространения опухолевого процесса при РШМ и РТМ на стенки мочевого пузыря и прямой кишки - 71-100% и 88-91% соответственно, отрицательная предсказательная ценность при этом достигает 100% [5, 15].
Чрезвычайно важным в процессе МРТ-диагностики рака шейки и тела матки является анализ вовлеченности регионарных лимфатических узлов в метастатический процесс [10, 11].
Необходима тщательная оценка интенсивности и гетерогенности МРТ-сигнала, а также анализ формы и четкости контура лимфатического узла. Необходима оценка размера вовлеченного в метастатический процесс лимфатического узла, а также анализ измеряемого коэффициента диффузии (ИКД): при патологии размер узла по короткой оси более 0,8 см; ИКД^0,76х10-3 мм2/с [10]. Для выявления гипоинтенсивного сигнала от жировых ворот и высокого сигнала в области центрального и суб-капсулярного синусов лимфатического узла в случае вовлеченности узла в метастатический процесс используют импульсные последовательности с жироподавлением (например, Т2-взвешенные изображения с жироподав-лением).
О поражении лимфоузлов параметриев свидетельствует увеличение короткой оси лимфоузла более 5 мм, тазовых и парааортальных лимфоузлов - более 8-10 мм. Неправильность контуров, наличие центрального некроза и негомогенный характер накопления контрастного препарата лимфоузлами также могут говорить об их метастатическом поражении [16, 17].
Однако, нельзя забывать о том, что в настоящее время не существует ни одного метода лучевой диагностики, который бы мог с высокой вероятностью диагностировать специфические вторичные изменения в лимфоузлах. МРТ и компьютерная томография сопоставимы в своих возможностях выявлять метастазы в лимфоузлах: их чувствительность колеблется, по данным литературы, в слишком широких пределах - от 29 до 86%, чтобы говорить о высокой надежности этих методов в данном вопросе.
Таким образом, в настоящее время методом выбора в стадировании инвазивного РШМ и РТМ является МРТ, которая позволяет четко поставить стадию онкологического процесса, планировать комплексное лечение, оценивать его эффективность, а также диагностировать местный рецидив заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Урманчеева А.Ф. Рак шейки матки и беременность. Практическая онкология. 2002. № 3. С. 183-193.
Urmancheeva A.F. Rak sheyki matki i beremennost'. Prakticheskaya onkologiya. 2002. № 3. S. 183-193.
2. Седых С.А., Рубцова Н.А., Новикова Е.Г. Магнитно-резонансная томография в диагностике рака шейки матки. Медицинская технология. М. 2010. С. 23.
Sedyh S.A., Rubcova N.A., Novikova E.G. Magnitno-rezonansnaya tomografiya v diagnostike raka shejki matki. Medicinskaya tekhnologiya. M. 2010. S. 23.
3. Рубцова Н.А., Новикова Е.Г. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике рака эндометрия. Онкохирургия. М. 2011. Т. 3. № 2. С. 43-51.
Rubcova N.A., Novikova E.G. Rol' magnitno-rezonansnoj tomografii v diagnostike raka ehndometriya. Onkohirurgiya. М. 2011. T. 3. № 2. S. 43-51.
4. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2009. № 105 (2). Р. 103-104.
5. Petsuksiril J. et al. Advanced Imaging Applications for Locally Advanced Cervical Cancer. Asian Pacific J. Cancer Prev. 2012. № 13. Р. 1713-1718.
6. ZHuk E.G., Kosenko I.A., Dudarev V.S. et al. Opredelenie posledovatel'nosti metodov kompleksnoj luchevoj diagnostiki v ocenke rasprostranennosti raka ehndometriya. Aktual'nye voprosy diagnostiki i lecheniya zlokachestvennyh novoobrazovanij: materialy respublikanskoj nauchno-prakticheskoj konferencii, posvyashchyonnoj 40-letiyu kafedry onkologii. Minsk. 2014. Р. 34-36.
7. ZHuk E.G., Dudarev V.S., Karman A.V. et al. Metod kompleksnoj luchevoj diagnostiki rasprostranennosti raka tela matki [EHlektronnyj resurs]. Instrukciya po primeneniyu: gosudarstvennoe uchrezhdenie «Respublikanskij nauchno-prakticheskij centr onkologii i medicinskoj radiologii im. N.N. Aleksandrova», 2014. -Rezhim dostupa: www.med.by.
8. Bipat S. et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol. Oncol. 2003. № 91 (1). Р. 59-66.
9. Жук Е.Г., Дударев В.С., Карман А.В. и др. Метод комплексной лучевой диагностики распространенности рака тела матки [Электронный ресурс]. Инструкция по применению: государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова». Минск. 2014. - Режим доступа:www.med.by.
ZHuk E.G., Dudarev V.S., Karman A.V. et al. Metod kompleksnoj luchevoj diagnostiki rasprostranennosti raka tela matki [EHlektronnyj resurs]. Instrukciya po primeneniyu: gosudarstvennoe uchrezhdenie «Respublikanskij nauchno-prakticheskij centr onkologii i medicinskoj radiologii im. N.N. Aleksandrova». Minsk. 2014. - Rezhim dostupa: www.med.by.
10. Косенко И.А., Хоружик С.А., Матылевич О.П. и др. Определение стадии рака шейки матки с использованием магнитно-резонансной томографии [Электронный ресурс]. Инструкция по применению: государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова». Минск. 2014. - Режим доступа: www.med.by.
Kosenko I.A., Horuzhik S.A., Matylevich O.P. et al. Opredelenie stadii raka shejki matki s ispol'zovaniem magnitno-rezonansnoj tomografii [EHlektronnyj resurs]. Instrukciya po primeneniyu: gosudarstvennoe uchrezhdenie «Respublikanskij nauchno-prakticheskij centr onkologii i medicinskoj radiologii im. N.N. Aleksandrova». Minsk. 2014. - Rezhim dostupa: www.med.by.
11. Косенко И.А. , Матылевич О.П., Дударев В.С. и др. Эффективность комплексного лечения местно-распространенного рака шейки матки с использованием химиоэмболизации маточных артерий. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2012. № 1. С. 16-20.
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ ТЕМАМ
Kosenko I.A., Matylevich O.P., Dudarev V.S. idr. EHffektivnost'kompleksnogo lecheniya mestno-rasprostranennogo raka shejki matki s ispol'zovaniem himioehmbolizacii matochnyh arterij. Onkologiya. ZHurnal im. P.A Gercena. 2012. № 1. S. 16-20.
12. Chung H.H. et al. Can preoperative MRI accurately evaluate nodal and parametria! invasion in early stage cervical cancer. Jpn J. Clin. Oncol. 2007. № 37 (5). P. 370-375.
13. Giuliano R. et al. Diagnostic Accuracy of MRI in Primary Cervical Cancer Open Journal of Radiology. 2012. № 2. P. 14-21.
14. Lam W.W. et al. Detection of parametrial invasion in cervical carcinoma: role of short tau inversion recovery sequence. Clin. Radiol. 2000. № 55(9). P. 702-707.
15. Rockall A.G. et al. Can MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to help select patients for limited EUA. Gynecol. Oncol. 2006. № 101 (2). P. 244-249.
16. Sidath H. et al. MRI and PET scans for primary staging and detection of cervical cancer recurrence. Women's Health. 2010. № 6 (2). P. 251-269.
17. Yang W.T. et al. Comparison of dynamic helical CT and dynamic MR imaging in the evaluation of pelvic lymph nodes in cervical carcinoma. Am. J. Roentgenol. 2000. № 175 (3). P. 759-766.
