CC BY
34
Федотов В.П., Дюдюн А.Д. ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАПТИВЫ (ЭФАЛИЗУМАБ).
УДК 616. 517-036. 17-035:612.017.1:53.04
Первые результаты применения Раптивы (эфализумаб) в терапии распространенных и осложненных форм псориатической болезни
Федотов В.П., Дюдюн А.Д.
Днепропетровская государственная медицинская академия
ПЕРШ1 РЕЗУЛЬТАТИ ВИКОРИСТАННЯ РАПТ1ВИ (ЕФАЛ1ЗУМАБ) В ТЕРАПП РОЗПОВСЮДЖЕНИХ ТА УСКЛАДНЕНИХ ФОРМ ПСОР1АТИЧНО1 ХВОРОБИ Федотов В.П., Дюдюн А.Д.
Тератя трьох хворих на псорiатичну хворобу з розпов-сюдженими та ускладненими формами з використан-ням Раппви показала, що препарат е новим високо-ефективним стандартом лкування. Регрес клiнiчних проявiв дерматозу виявляеться уже пюля 2-3 iн'екцií препарату, що було пщтверджено пiдрахунком оцЫю-вальних критерiíв активностi захворювання (РАЭ1) та дерматологiчного iндексу якостi життя (DLQI).
THE FIRST RESULTS OF APPLICATION OF RAPTIVA (EFALIZUMAB) IN THERAPY OF DISSEMINATED AND COMPLICATED FORMS OF PSORIATIC ILLNESS Fedotov V.P., Dyudyun A.D.
Therapy of 3 patients with disseminated and complicated forms of psoriatic illness with application of preparation Raptiva has shown, that the preparation is the high-performance standard of the treatment. Regress of clinical manifestations was shown already after 2-3 injections of the preparation that has been confirmed with estimate of points of disease activity (PASI) and the dermatological index of quality of life (DLQI).
Псориатическая болезнь является одной из наиболее распространенных болезней кожи невыясненной этиологии и занимает одно из ведущих мест среди всех дерматозов. По данным разных авторов, распространенность дерматоза среди населения земного шара варьирует от 2 до 7 % [1-3]. В Украине этот показатель составляет 10-15 % от общего количества заболеваний кожи, а среди детей - 20-22 % [1, 5].
Псориатическая болезнь занимает ведущее место среди дерматозов, которые характеризуются хроническим течением с периодами обострений и ремиссий. Весьма существенно то, что заболевание сопровождает человека на протяжении всей жизни, негативно влияя на его жизнедеятельность и трудоспособность. В последнее десятилетие отмечено увеличение заболеваемости псориатической болезнью и изменение структуры дерматоза с увеличением количества осложненных инвалидизирующих форм, резистентных к терапии [6-8].
В связи со значительной заболеваемостью,
1-2 (11)' 2008
хроническим течением и рецидивирующим характером, псориатическая болезнь представляет собой серьезную социально-экономическую проблему, тем более, если учесть, что её терапия представляет определенные трудности для практических врачей и не всегда дает желаемый эффект. Отсутствие методов, которые бы полностью излечивали это заболевание, требует поиска патогенетически обоснованных методов, особенно в случаях тяжелого течения дерматоза.
Среди миллионов больных псориатической болезнью более 35-40 % нуждаются в систематическом лечении или фототерапии для обеспечения контроля над течением болезни и улучшения качества жизни [9, 10]. Хотя и традиционные методы лечения у многих пациентов эффективно уменьшают симптомы, длительное применение препаратов невозможно из-за их токсичности (псорален, ультрафиолет А, метотрексат, циклоспорин, ацитретин) или неудобства (фототерапия). В связи с этим, при-
бегают к последовательному приему, чередованию различных методов или комбинированному приему препаратов. Поэтому существует потребность в таких методах терапии, которые бы позволяли длительное лечение без существенных осложнений [11, 12].
В последние годы существенно углубились наши знания о базисном иммунопатогенезе псориатической болезни, что позволило разработать более направленные виды иммуномоде-лирующей терапии (биологические агенты), которые, по-видимому, станут революционными в терапии осложненных и распространенных форм.
Раптива (эфализумаб) - синтезированный лабораториез Сероно С. Ф. СН:1170 Обонн, Швейцария (рег. удостоверение ИА/5424/01/01 от 16.11.2006) является единственным обратимым Г-клеточным модулятором, действующим на три этапа патогенеза псориатической болезни [13-16]:
- на первом этапе в лимфатических узлах идет ингибирование активации Г-клеток, т.е. Раптива препятствует первичной активации Г-клеток антиген презентирующими клетками;
- на втором этапе в крови идет ингибирова-ние миграции Г-клеток, т.е. Раптива препятствует связыванию Г-клеток и проникновению их через эндотелий в кожу;
- на третьем этапе в коже Раптива ингиби-рует вторичную активацию Г-клеток, т.е. она препятствует вторичной активации Г-клеток антиген презентирующими клетками, тем самым предупреждая высвобождение цитокинов.
Раптива вводится подкожно один раз в неделю на протяжении 12 недель. Начальная доза составляет 0,7 мг/кг массы тела, все последующие инъекции проводятся из расчета дозы 1,0 мг/кг массы. Места инъекций необходимо менять (плечи, бедра, живот и т.д.). Необходим ежемесячный контроль числа лейкоцитов и тромбоцитов.
Поскольку опыт применения препарата Рап-тива в Украине небольшой, мы сочли необходимым поделиться своими наблюдениями при лечении больных псориатической болезнью в Клинике кожных и венерических болезней Днепропетровской государственной медицинской академии.
отсутствием ремиссий. 1-2 раза в год находилась на стационарном лечении с очень короткими периодами улучшения. Неоднократно получала курсы кортико-стероидных гормональных препаратов с временным улучшением. Последние 2 года отмечает появление болей и опухание коленных суставов, суставов кистей. В прошлом получала хлорофилл, Омега-3 и 6, витамины, местно - Магниспор.
Перед началом амбулаторного лечения больная жаловалась на обильные кожные высыпания, шелушение, боли в суставах, интенсивный зуд. При объективном обследовании: папулезная сыпь в виде бляшек, сливных очагов и монетовидных элементов ярко-красного цвета с толстыми чешуйками. При поскабливании папул получили три характерных псориатических феномена. Вблизи основных очагов наблюдалось обилие мелких, величиной с булавочную головку, ярко-красного цвета папул. Отмечена ониходистрофия.
Был поставлен диагноз: крупнобляшечная псо-риатическая болезнь в стадии прогрессирования, недифференцированный тип, артралгии.
Больной рекомендовали инъекции Раптивы по вышеприведенной схеме 1 раз в неделю. К третьей неделе отмечено резкое побледнение очагов и рассасывание большинства мелких папул, фрагментация и уплощение бляшек, усиление шелушения. Появления свежих элементов не отмечалось, практически исчезли боли и отёк суставов. К 5-ой инъекции полностью рассасывались мелкие папулы, в очагах оставались отдельные уплощенные папулы с незначительным шелушением. К 7-ой инъекции отмечено полное клиническое выздоровление. Больная продолжает получать Раптиву и находится под постоянным наблюдением. Индекс РА81 до лечения составил 10, а к концу лечения - 75; дерматологический индекс качества жизни (БЬр1) до начала лечения - 25 баллов, после - 0.
После окончания лечения в местах высыпаний отмечалась гиперпигментация; о наличии псориати-ческой болезни свидетельствовала ониходистрофия. Осложнений во время лечения не было; переносимость препарата хорошая. Больная остается под наблюдением.
Необходимо отметить, что после первой инъекции Раптивы у больной развилась пневмония (которую она связывает с простудным фактором), в связи с чем лечение Раптивой было приостановлено на 17 дней; затем инъекции препарата были возобновлены.
Больная С.В.В., 1980 г. рождения, болеет 11 лет. У родственников псориаз не зарегистрирован. Последние 3 года течение болезни особенно злокачественное, со значительной диссеминацией высыпаний,
Больной В.В.А., 1954 г. рождения, болеет псориа-тической болезнью 22 года. У родственников аналогичной болезни не было. Последние 10 лет течение болезни отмечается особенной тяжестью, ремиссии отсутствуют. Периодически находился на стационарном лечении, постоянно лечился амбулаторно. Применялись различные методы терапии, в том числе и глюкокортикоиды, иммуноспорин, эссенциале-
Федотов В.П., Дюдюн А.Д. ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАПТИВЫ (ЭФАЛИЗУМАБ).
форте, ПУВА-терапия, с временным улучшением. В результате санаторно-курортного лечения на Азовском побережье в последние 3-4 года улучшения кожного процесса не наступало. Обострение заболевания - в осенне-зимний период.
Перед началом лечения больной жаловался на наличие высыпаний на коже, периодический зуд, боли в коленных суставах, появление отечности при нагрузке. Объективно: на коже волосистой части лица, туловища и конечностей, ладоней и подошв - обильная папулезная сыпь размерами от булавочной головки до детской ладони, местами - сливная. Папулы синюшно-красного цвета, покрыты толстыми чешуйками, при поскабливании - появление трех характерных для псориаза феноменов. Отмечается значительная припухлость коленных суставов. У больного выраженная ониходистрофия. Был поставлен диагноз: диффузная псориатическая болезнь в стационарной стадии, артропатия, зимний тип.
Пациенту рекомендовано лечение с использованием инъекций Раптивы по схеме, предложенной фирмой, 1 раз в неделю. Противопоказаний к терапии не было. Больной получил 12 инъекций препарата, что привело к полному клиническому выздоровлению: рассасывание папул, устранение артрита. В местах папул остались гиперпигментированные пятна, явления ониходистрофии. Симптомов непереносимости и осложнений во время лечения Рап-тивой не зарегистрировано. Индекс PASI до лечения составил 15, а к концу лечения - 75; дерматологический индекс качества жизни (DLQI) до начала лечения - 20 баллов, после - 3. Больной остается под наблюдением.
Больной Н.Н., 32 года, болеет 15 лет псориати-ческой болезнью; аналогичное заболевание у двоих близких родственников. Заболевание характеризуется упорным прогрессирующим течением, отсутствием ремиссии. Неоднократно находился на стационарном лечении с кратковременным незначительным улучшением. В летний период оздоравливался на побережье Черного и Азовского морей. Получал ретиноиды, иммуноспорин, кортикостероидные гормональные препараты и другие средства в условиях амбулаторного лечения. Обострения заболевания наступают независимо от времени года.
Перед началом лечения больной предъявлял жалобы на высыпания на коже, зуд, жжение, боли в коленных и шейных суставах, в поясничной области. Объективно: на коже туловища, конечностей, волосистой части головы - обильная папулезная сыпь раз-
Выводы
мерами от горошины до ладони взрослого человека, синюшно-красного цвета, с толстыми чешуйками. При поскабливании - три псориатических феномена. В области ладоней и подошв, а также отдельных элементах нижних конечностей - выраженная эритема, незначительное мокнутие, обилие пузырьков и гнойничков (импетигоподобных). Припухлость и болезненность коленных, шейных и поясничных суставов, ограничение движений, выраженная они-ходистрофия типа онихогрифоза.
Был поставлен диагноз: псориатическая болезнь, экссудативно-пустулезная форма с явлениями артрита, недифференцированный тип.
Пациенту рекомендовано лечение Раптивой по традиционной схеме, инъекции 1 раз в неделю, всего - 12 инъекций. К 3-4-й инъекции существенно уменьшились субъективные ощущения, экссудация и гиперемия, отсутствовали новые высыпания. К 6-8-м инъекциям бляшки уплостились и появилась фрагментация элементов, а к 12-й инъекции осталась незначительная инфильтрация на местах отдельных папул, гиперпигментация, ониходистрофия. Существенно уменьшились боли в суставах, увеличился объем движений. Непереносимости препарата и осложнений не зарегистрировано.
Больной продолжает лечение. Индекс РА81 до лечения составил 5, а к концу лечения - 75; дерматологический индекс качества жизни (БЬр1) до начала лечения - 35 баллов, после - 10. Больной продолжает лечение.
Итак, Раптива обеспечивает быстрое улучшение состояния кожи, пораженной псориати-ческой болезнью, обычно - в течение первых 2-3 недель терапии. Легкость применения препарата (еженедельные подкожные инъекции) и отсутствие побочных действий способствуют положительной настроенности пациентов. Особенно благоприятно действует на больных положительный эффект уже после первых инъекций препарата и получение максимального результата лечения после 12 инъекций Раптивы. Отсутствие обострений инфекций или токсичности свидетельствует о безопасности препарата на протяжении всего лечения. Обязательных лабораторных анализов не требуется, хотя ввиду редких приступов тромбоцитопенической анемии рекомендуется постоянно следить за количеством тромбоцитов.
1. Препарат Раптива оказался высокоэффективным в терапии тяжелых и осложненных форм псориатической болезни, позволяет получить быстрый лечебный результат при хорошей переносимости и отсутствии осложнений.
2. Для назначения препарата решающее слово принадлежит врачу дерматовенерологу при обязательном согласовании с пациентом, с учетом тяжести течения заболевании, площади поражения, психосоциального статуса больного.
1-2 (11)' 2008 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
3. Контроль эффективности лечения необходимо проводить с помощью клинических и лабораторных данных, подсчета количества тромбоцитов, с учетом общего самочувствия пациента, используя оценочные критерии активности заболевания (PASI) и дерматологического
литература
1. Дащук А.М. Псориаз как коллагеновая болезнь (клинико-морфологические исследования). - Изд-во Харьковск. ун-та, 1993. -206 с.
2. Довжанский С.И. Псориаз или псориатиче-ская болезнь. - Саратов, 1992. - 260 с.
3. Корсун Б.Ф. Л^вання й реабштащя хворих на псорiаз. - Мшськ: Наука, 1991. - 127 с.
4. Маркушева Л.1., Савта М.1., Полетаев А.Н. Дцерш бшки кровi у iмунопатогенезi псорiа-зу // ¡мунолопя. - 1995. - № 1. - С. 39-41.
5. Мордовцев В.Н., Мушкет Г.В., Альбанова В.И. Псориаз. - Кишинев: Штиница, 1991. -186 с.
6. Короткий Н.Г., Уджуку В.Ю., Абдуллаева А.Э. и др. Комплексная иммуномоделирую-щая терапия больных псориазом // Рос. журн. кожн. венерич. болезней. - 2001. - С. 14-16.
7. Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В.А. и др. Эффективность глутоксима в комплексной терапии больных каплевидной формой псориаза // Рос. журн. кожн. венерич. болезней. - 2003. - .№ 1. - С. 38-41.
8. Backer B.S. et al. The immunology of psoriasis // Br. J. Dermatol. - 1992. - Vol. 126. - P. 1-9.
9. Bos J.D., De RieM.A. The pathogenesis of psoriasis immunological facts and speculations // Immunol. Today. - 1999. - Vol. 1. - P. 40-45.
индекса качества жизни (DLQI) .
4. Необходимо накопление данных об эффективности препарата Раптива при псориати-ческой болезни, особенно изучение отдаленных результатов лечения.
10.GottliedA.B., Weinstein G.D. Treatment of psoriasis // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 322. -P. 581-588.
11. Короткий Н.Г. Первый опыт применения анти ФНО-а (ремикейд) в лечении псориаза с тяжелым течением // Вестник дерматол. ве-нерол.. - 2001. - № 4. - С. 36.
12.Мошкалов А.В. Особенности экспрессии онкогенов в коже больных дерматозами: Авто-реф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 1995.
- 16 с.
13.Димант Л.Э. Терапия больных псориазом с учетом иммуноморфологических маркеров воспаления и пролиферативной активности кератиноцитов кожи: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Г., 2001. - 16 с.
14.Андрашко Ю.В. 1мунобюлопчна тератя блокатором ФНП-а: новий стандарт лшуван-ня псорiазу i3 середньотяжким та тяжким пе-ребпом // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2008. - № 2 (29).
- С. 36-36.
15.Peters B.P. et al. Pathophysiology and treatment of psoriasis // Am. J. Health. Syst. Pharm.- 2003.
- Vol. 57. - P. 645-659.
16.Gordon K.B. et al. Efalizumab for patients with moderate to severe plague psoriasis: A randomized controlled trial // JAMA. - 2003. - Vol. 290.
- P. 3073-3080.
