CC BY
55БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ С ЛЕЧЕБНЫМ ПЛАЗМАФЕРЕЗОМ Мадашева А.Г.1, Жураева М.З.2
'Мадашева Анажон Газхановна - ассистент, курс гематологии,
Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд;
2Жураева Муниса Закировна - ассистент, кафедра гематологии, Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Республика Узбекистан
Аннотация: представлены данные по клинической картине тяжелых форм псориаза. Приведены результаты комплексной терапии, включающей процедуру плазмафереза в сочетании со стандартными методами лечения. Результаты проведенного исследования показали, что данный алгоритм терапии позволил сократить время пребывания в стационаре, а также продлить ремиссию заболевания.
Ключевые слова: псориаз, клиника, плазмаферез, фармакотерапия, биохимические показатели.
Актуальность. Учение о псориазе имеет многовековую историю. По свидетельству Роберта Виллана (Willan,1809), термин «psoriasis» впервые применил знаменитый римский врач и естествоиспытатель Клавдий Гален (ок.129г.-ок.201г. до н.э.). Однако psoriasis' ом Гален называл поражение век и углов глаз с образованием чешуек, а также чешуйчатое поражение кожи мошонки со значительным зудом и экскориациями [23-26].
Псориаз - распространенный хронический воспалительный дерматоз мультифакторной природы, ассоциированный с такими системными заболеваниями и состояниями, как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и метоболический синдром, а также с повышенным риском сердечно -сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда и инсульт [7-9]. Несмотря на пристальное внимание ученых к вопросам разработки новых методов лечения и профилактики заболевания, псориаз и сегодня остается актуальной проблемой дерматологии. Распространенность данного дерматоза продолжает расти как в Узбекистане, так и за рубежом. Отдельного внимания заслуживают тяжелые распространенные формы заболевания, а именно экссудативный, эритродермический, псориатический артрит. Самой частой разновидностью заболевания является хронический бляшечный псориаз, характеризующийся четко очерченными папулами и бляшками, покрытыми серебристо-белыми чешуйками. Сыпь как правило, симметрична, однако возможно и одностороннее, зостериформное расположение бляшек. Высыпания могут держаться месяцами и годами, локализуясь в одной или нескольких « излюбленных» областях: на коже волосистой части головы, локтей, коленей, ладоней и подошв, пояснично-крестцовой области, меж ягодичной складки [11-18].
Псориатическая эритродермия может развиться за счет постепенного прогрессирования псориатического процесса, слияния бляшечных элементов. Данная форма заболевания развивается чаще вследствие воздействия неблагоприятных факторов, а именно избыточной инсоляции, передозировки ультрафиолетовых лучей и назначения их в прогрессирующей стадии заболевания. Привести к эритродермии могут нерациональная наружная терапия, в том числе применение раздражающих средств до перехода процесса в стационарную стадию, назначение антималярийных препаратов, пенициллина и других препаратов, резкая отмена глюкокортикостероидов [26-30]. Псориатическая эритродермия характеризуется
поражением практически всего кожного покрова. Кожа приобретает ярко-красный цвет, становится отечной, в различной степени инфильтрированной, отмечается обильное мелко- и крупнопластинчатое шелушение. Нередко состояние сопровождается сильным зудом. Псориатической эритродермии сопутствует изменение общего состояния: появляется слабость, недомогание, высокое температура, снижение аппетита. Состояние сопровождается глубокими метаболическими нарушениями [14-18].
Псориатический артрит развивается у 5.94-23,9% пациентов и более, страдающих псориазом. Псориатический артрит может предшествовать высыпаниям на коже, дебютировать одновременно или наступить после кожных проявлений. В 75% случаев поражение кожи предшествует артриту, в 10% происходит одновременно, в 15% случаев псориатический артрит может предшествовать высыпаниям на коже [9-11].
Рентгенологически различные изменения костно-суставного аппарата могут обнаруживаться без клинических признаков поражений суставов. Наиболее часто это околосуставной остеопароз, сужение суставных щелей, остеофиты, кистозные просветления костной ткани, реже - эрозии костей, анкилозы мелких суставов [6-9].
Псориатический артрит, развывшийся на фоне эритродермии или пустулезного псориаза, часто протекает тяжело, с нарушением общего состояния и функции внутренних органов. За рубежом и в Российской Федерации комплексной терапии псориаза, а также ряда других дерматозов широкое применение нашли экстракорпоральные методы, в частности мембранный плазмаферез, зарекомендовавший себя как дополнительный метод в качестве высокоэффективного средства лечения многих заболеваний. Эффективное лечение псориаза и его тяжелых форм является актуальной проблемой медицины. Требует более широкого изучения и внедрения в лечебную практику такой метод как плазмаферез (ПФ) [14-18]. ПФ оказывает очень хороший эффект, в первую очередь в лечении тяжёлых форм псориаза, это один из видов эфферентной терапии, направленной на выведение из организма различных патологических продуктов (лат. efferens - удаление) [11-18]. В нашей стране также накоплен положительный опыт применения плазмафереза в терапии кожных заболеваний, однако в силу различных причин методика применяется реже.
При псориазе плазмаферез показан больным с эритродермией, а также пациентам с экссудативной формой заболевания. Имеются сообщения об эффективности данного метода в качестве дополнительного лечения при псориатическом артрите. При псориазе курс лечения состоит из 7-10 процедур с интервалом 1-2 дня с удалением по 800-1000 мл плазмы за одну процедуру. После первой процедуры плазмафереза уровень циркулирующих иммунных комплексов в крови возрастает (феномен рикошета), что свидетельствует о перемещении их из тканей в кровяное русло, в связи с чем возможно обострение патологического процесса. Последующие процедуры сопровождаются ускоренным разрешением высыпаний на коже [5,9]. Возможно разделение терапии псориаза с использованием плазмафереза на два этапа: на 1 этап проводят курс плазмафереза, а в последующем, при стабилизации патологического процесса и отсутствии свежих высыпаний переходят ко 2 этапу - к назначению ультрафиолетового облучения, фотохимиотерапии, цитостатиков или синтетических ретиноидов. Критериями эффективности лечения служат снижение инфильтрации и последующий регресс папул и бляшек, увеличение количества Т-лимфоцитов, стимуляция фагоцитирующей активности нейтрофилов, элиминация из крови циркулирующих иммунных комплексов. Проведение 2-3 курсов такой терапии приводило к клиническому улучшению у 78% больных.
Цель исследования. Изучить влияние плазмафереза на эффективность комплексной терапии тяжелых форм псориаза и сопоставит биохимические показатели
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 47 пациента с торпидным плохо подающимся лечению псориатическим процессом на коже. У части пациентов высыпаниями на коже сопутствовал псориатический артрит. Все пациенты получали ранее методики и препараты «резерва»: ПУВА -терапия, метотрексат, системные ретиноиды. Больные в возрасте от 21 до 61 лет, ( средний возраст 41,1 ± 1,7 лет), с длительностью заболевания от 3 до 33 лет, проходившие курс стационарного лечения в дерматологическом отделении Самаркандском городском и областном кож- вен диспансере. Период госпитализации составлял от 21 до 30 дней. Всех больных разделили на 2 группы. В 1-ю группу вошли 27(53,4) больных (11 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 27до 61 лет ( средний возраст 43,8 ±2,2 лет). Во 2-ю группу вошли 20(46,6%) пациентов (11 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 31 до 59лет(средний возраст от 44,7±2,8), получивших лечебный плазмаферез. Пациенты получали комбинированную терапию, включающую дезинтоксикационные средства (Сорбилак 0,9% раствор натрия хлорида), гепатопротекторы, седативные и антигистаминные препараты( при наличии выраженного зуда), наружные средства. Больные второй группы в комплексную фармакотерапию включен мембранный плазмаферез. До начала плазмафереза больным проводили: ЭКГ и лабораторные обследование, включавшее клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследования методом иммуноферментного анализа на сифилис, гепатит В, С и ВИЧ- инфекцию. Клинический анализ крови и мочи у больных псориазом находились в пределах возрастной нормы. В результате биохимических исследований крови до лечения у больных были выявлены повышения уровней щелочной фосфатазы (ЩФ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), а также общего билирубина. Изменение липидных показателей в сыворотке крови до лечения у больных псориазом были выражены в увеличении количества общих липидов(ОЛ) при незначительном снижении холестерина (ХС) и увеличении триглицеридов (ТГ). Процедуру проводили на портативном аппарате Гемофеникс -Российского производства, с помощью фильтра ПФМ-ТТ «Роса» с магистралями одноразового применения. Объем удаляемой плазмы составлял 600-800 мл на каждый сеанс, курсом по 8-10 сеансов через день. В качестве замещающей жидкости использовали 0,9% раствор хлорида натрий по 500,0 мл. Результаты терапии оценивали по степени очищения кожи от псориатических высыпаний (PASI индекс распространенности и тяжести псориаза, диапазон 1-72 балла) и длительности лечения. DLQI (Дерматологический индекс качества жизни, диапазон 1-30 баллов).
Результаты и обсуждение: согласно нашим наблюдениям, наиболее эффективной оказалась методика комбинированной терапии с включением процедур плазмафереза, что отразилось в ходе оценки индексов PASI и DLQI, а также динамики биохимического анализа крови. На момент выписки пациенты второй группы которые получали медикаментозное лечение и плазмаферез существенно опережали первую группу по PASI и DLQI3 отношения динамики показателей биохимического анализа крови было отмечено следующее: у пациентов 2-й группы наблюдалась более выраженная нормализация печеночных трансаминаз. В клиническом анализе крови не было выявлено выраженных изменений, непосредственно связанных с каким-либо конкретным методом терапии. Если до лечения отмечались отклонения в ту или иную сторону, то на момент выписки большинства показателей приблизились или достигли границ нормальных значений как у первой так и у второй группы. Следует отметит , что у пациентов 2-й группы клиническое выздоровление наступило быстрее, а период ремиссии, согласно данным наблюдения в течение 1,5 года, у этой группы пациентов удлинялся.
Выводы: Таким образом, сопоставляя результаты 1-й и 2-й группы больных позволяют утверждать, что методика комплексной формакотерапии псориаза в сочетании с плазмаферезом позволит сократить время пребывания в стационаре, продлить ремиссию заболевания, а в перспективе возможно снизить дозировку или даже отказаться от использования препаратов резерва, обладающих токсичными свойствами и множеством побочных эффектов. Ввиду широкого применения плазмафереза в различных отраслях медицины целесообразно внедрение данного метода в клиническую практику для лечения псориаза. Благодаря простате и доступности используемых средств делает процедуру ПФ безопаснее. В ходе такой обработки из плазмы удаляется от 30 до 50 % таких метаболитов, как липопротеины, продукты деградации фибриногена - фибрина, коллаген, бактерии, вирусы, грибы, ЦИК, Ig M,A,G более 80% криоглобулинов, около 90% фибронектина.
Список литературы
1. Гариб Ф.Ю. и др. Иммунозависимые болезни. Ташкент. 1996.
2. Давлатов С.С. Новый метод детоксикации организма в лечении больных гнойным холангитом //Журнал МедиАль, 2013. № 3 (8).
3. Давлатов С.С. Дифференцированный подход к лечению больных с холангитом //Шпитальна мрурпя. Журнал 1меш ЛЯ Ковальчука, 2015. Т. 68. № 4.
4. Зайниев С.С., Бургутов М.Д., Махмудов З.М. Некоторые показатели антиинфекционной резистентности и эндогенной интоксикации у детей с хроническим гематогенным рецидивирующим остеомиелитом //Вестник Российского государственного медицинского университета, 2006. № 2. С. 250-250.
5. Зайниев С.С. Ультраструктура костной ткани при хроническом рецидивирующем гематогенном остеомиелите у детей //Bulletin of Experimental & Clinical Surgery, 2016. Т. 9. № 1.
6. Мадашева А.Г., Махмудова А.Д. Клинико-неврологические и нейромиографические сопоставления у больных гемофилией // Врач-аспирант, 2012. № 5. С. 38.
7. Орипов Ф.С., Дехканов Т.Д., Блинова С.А. Функциональная морфология апудоцитов тощей кишки кроликов при антенатальном воздействии пестицидом //Здоровье, демография, экология финно-угорских народов, 2015. № 4. С. 41-42.
8. Хамракулова Н.О., Хушвакова Н.Ж., Дадажанов У.Д. Цитологические особенности применения раствора Декасан и озонотерапии в лечении хронического экссудативного среднего отита при хроническом лейкозе //Вестник Казахского Национального медицинского университета, 2014. № 2-3.
9. Юсупов Ш.А. Влияние озона на морфологическую структуру брюшины при экспериментальном перитоните // Педиатрия, 2009. Т. 61. № 7.
10. Юсупов Ш.А. Диагностическая значимость ультразвуковой сонографии при аппендикулярных перитонитах у детей //Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2009. Т. 86. № 3.
11. Шамсиев A.M., Атакулов Д.О., Юсупов Ш.А., Юлдашев Б.А. Влияние экологических факторов на частоту хирургических заболеваний у детей. / Проблемы опустынивания в Центральной Азии и их региональное стратегическое решение // Тезисы докладов. Самарканд, 2003. С. 86-87.
12. Шамсиев А.М., Атакулов Ж.А., Лёнюшкин А. . Хирургические болезни детского возраста // Ташкент: Из-во «Ибн-Сино, 2001.
13. Шамсиев А.М., Хамраев А.Ж. Малая хирургия детского возраста. O'qituvchi, 2006.
14. Шамсиев А.М., Зайниев С.С. Хронический рецидивирующий гематогенный остеомиелит // Детская хирургия, 2012. № 1.
15. Шамсиев Ж.А. Декомпрессия кишечника в комплексе лечения разлитого гнойного перитонита, осложненного паралитической кишечной непроходимостью у детей: Дисс.....канд. мед. наук // Шамсиев Ж.А. Автореф. канд. дисс. Ташкент, 2003.
16. Шамсиев Ж.А. и др. Результаты хирургического лечения эхинококкоза печени //European science, 2017. № 7 (29).
17. Шамсиев Ж.А., СаидовМ.С., Аипов Р.Р. Ультразвуковая сонография в диагностике аноректальных мальформаций у детей // Колопроктология, 2017. №.3S. С. 49a-50.
18. Шамсиев Р.А. Особенности течения заболеваний у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба (Обзор литературы) // Journal of biomedicine and practice, 2018. Т. 2. С. 32-36.
19. Шамсиев Р.А. Поэтапное хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба // Вюник наукових дослвджень, 2016. № 4. С. 49-51.
20. Davlatov S.S. et al. Plasmopheresis in the treatment of cholemic endotoxicosis // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 30-31.
21. Kasimov S. et al. Haemosorption In Complex Management Of Hepatargia // The International Journal of Artificial Organs., 2013. Т. 36. № 8. С. 548.
22. Kasymov S.Z., Davlatov S.S. Hemoperfusion as a method of homeostasis protection in multiple organ failure syndrome //ББК 51.1+ 74.58 K 22, 2013. С. 85.
23. Rakhmanov K.E. et al. The treatment of patients with major bile duct injuries // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 33-34.
24. Saydullayev Z.Y. et al. Evaluating the effectiveness of minimally invasive surgical treatment of patients with acute destructive cholecystitis // The First European Conference on Biology and Medical Sciences, 2014. С. 101-107.
25. Slepov V.P. et al. Use of ethonium in the combined treatment of suppurative and inflammatory diseases in children //Klinicheskaia khirurgiia, 1981. № 6. С. 78.
26. Sayit I. Damages to hypothalamus vessels in various types of blood loss on the background of acute alcohol intoxication //European science review, 2016. № 7-8.
27. Shamsiev А.М., Zayniev S.S. Комп'ютерно-томографiчна семютика хрошчного рецидивного гематогенного остеомieлiту // Вюник наукових дослщжень, 2017. № 4.
28. Shamsiyev A., Davlatov S. A differentiated approach to the treatment of patients with acute cholangitis // International Journal of Medical and Health Research, 2017. С. 80-83.
29. Shamsiev A.M., Yusupov S.A., Shahriev A.K. Ефективнють ультразвуково! сонографп при апендикулярних перитонитах у дггей // Здобутки клшчно! i експериментально! медицини, 2016. Т. 26. №. 2.
30. Zayniev S.S. Ultrastructure of the Bone Tissue in Chronic Recurrent Hematogenous Osteomyelitis in Children // Journal of Experimental and Clinical Surgery, 2016. Т. 9. № 1. С. 53-57.
