CC BY
97
4. Hu фоне терапии препаратом сохранялся стабильный контроль гликемии, отмечено положительное влияние препарата на показатели, характеризующие углеводный обмен (снижение уровня гликемии натощак и иостпрандиальио. сниже1 tue уровня гликозилированно-го гемоглобина).
5. На фоне терапии отмечено снижение выраженности гиперинсулинемии натощак и постпрандиальнО, с нормализацией этих показателей у 66,6 и 39,3% соответственно.
6. Физиотенз способствует уменьшению выраженности резистентности к действию инсулина на уровне периферических тканей и печени (снижение показателя HOMA-R составило 39,4%).
7. На фоне терапии препаратом отмечено положительное влияние на липидный спектр крови, что способствует снижению атерогенного потенциала.
Данные исследования позволяют сказать, что терапия агонистом им идазол и новых рецепторов моксонидином способна существенно улучшить метаболические показатели. Антигипертснзивный эффект препарата подкрепляется повышением чувствительности периферических тканей и печени к действию инсулина, что находит свое отражение в улучшении углеводного и литгад-ного обмена, улучшении эндотелийопосредованной ва-зодилатации и как следствие в снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, сочетающих АГ с метаболическими нарушениями.
Литература
1. Dzau К Bernstein К, CelemuiierD et cd. The relevance of tissue angiotensin- converting enzyme: manifestations in mechanistic anil outpoint data. Am J С lardiol 200 I: 88 (Suppl. t): I -20.
2. Britten At Scbuchinger V. The role of endothelial Junction for ischemic manifestations ofcoroncny atherosclerosis. Herz 1998:2.1 (2): 97-105-
3. QuyyumiAA. Endothelial fin ictionin health and disease: new insights into the genesis of cardiovascular disease. Arn J Med 1998: 105:32-9-
4- iierberman H, Knah S. Creager ¿11. Nitric oxide mediates the t >asodilator responses to flow in humans. Circulation 1994: 90: I3H.
5. Зимин ЮВ„ 1'од(маиченк<1 ТВ, Бойко ТА и др. Ннсулинемия и содержание С-пептида натощак и в ответ па нагружу глюкозой как покаштеля инсулшюрешстетппости у больных с гипертонической бстезнью. Кпии. вести. 1997:4:20-3.
6. Matthen s DR. HoskerJP, RudenskiAS el at. Homeostasis model assessment: insulin resistance and h-cellJunctions from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diahetologia 1985; 28:412-9.
7. Friedwald WT, Levy Rl, Eredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma without use of preparation ultracentrifuge. Clin Chem 1972: 18:499-509.
8. Кобапава ЖД„ Котовская ЮВ. Моиипюрировапия артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. Под ред. В.СМоисеева. At: Издателмкая группа "Сервье", 1999.
9- Рогоза АЛ, Никольский ВН.. Ощепкова ЕВ. и др. Суточное моншпо-рировапие артериального давления (/Методические вопросы). Под ред. ГГАрабидзе и <>./<Мшькова. AI. 1997.
К). Celermajer DS. Sorensen КЕ. Сooch УМ et al. Noninvasive detection of endothelial dysfunction on children and adults al risk of atherosclerosis. Lancet 1992:340: III 1-5.
11. Celermajer DS, Sorensen KE, Spiegelhalter DJ et al.j\ging is associated with endothelial dysfunction in healthy men years before the age-related decline in women.J Am Coll Cardiol 1994:24:471-6.
Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение_
В.И.Подзолков, А.В.Родионов
Факультетская терапевтическая клиника Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
Резкте. В обзоре рассмотрены актуальные проблемы диагностики и лечения первичного гиперальдостеронизма. Приводится характеристика методов исследования, необходимых для установления диагноза. Подробно рассматриваются дифференцированные подходы к терапии альдостерои продуцирующей аденомы и идиоматического гиперальдосгеронизма, в том числе особенности консервативной терапии.
Ючочевые слова: первичный гиперальдостеронизм, артериальная runeprei 1зия, диагностика, лечение.
Primary hyperaldosteronism: diagnosis and treatment V.I. Podzolkov, A.V. Rodionov
Summary. The review considers the topical problems of the diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism. Studies required ю establish its diagnosis are characterized. Differential approaches ю therapy for aIdosterone-producing adenoma and idiopathic hyperaldosteronism, including the specific features of conservative therapy, are detailed. Key words: primary hyperaldosteronism, arterial hypertension, diagnosis, treatment.
Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) — клинический синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона в корковом слое надпочечников, при котором секреция альдостерона полностью или частично автономна по отношению к ренип-апгио-тензиновой системе (РАС!), что обусловливает возникновение низкорениновой гипокалиемической артериальной гипертензии (АГ).
В 1955 г.Джером Кони (.Т.Сопп) впервые описал АГ. вызванную гиперпродукцией альдостерона опухолью коры надпочечников [1]. С 1955 по 1984 г., по данным И.К.Шхвацабая, в мире было описано около 400-500 случаев этого заболевания |2]. В дальнейшем частота диагностики ПГА неуклонно возрастала. По современным представлениям, распространенность ПГА составляет от 0,4 до 15% от всех АГ и от 4 до 30% от вторичных (симптоматических) АГ [2-9].
На сегодняшний день нет единой общепринятой классификации ПГА. Чаще используют классификацию по нозологическому принципу [3, 10]:
1. Одиночная альдостсронпродуцирующая аденома (АПА) (втом числе ангиотензин II-чувствительная АДА).
2. Идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА) -двусторонняя диффузно-узелковая гиперплазия (в том числе микро- и макроаденоматоз).
3. Односторонняя падиочечииковая гиперплазия.
4. Глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеро-низм (ГПГ).
5. Альдостсронпродуцирующая кар!и-шома.
Альдостеронэктопированный синдром при вненад-почеч н и ко ной л окал иза ци и альдостеро! 11 тродуци рую-щих опухолей (щитовидная железы, яичники, кишечник и др.).
Важное клиническое значение имеют первые две формы заболевания, которые встречаются значительно чаще остальных (до 95%). Частота АПА составляет, по различным данным, от 40 до 80%, ИГА от 20 до 60% 12, 10 15]. Односторонняя гиперплазия надпочечника, ГПГ и альдо-стеронпродуг ифующая карцинома наблюдаются менее чем в 5% случаев (3.4|. Альдостеронэктопированный синдром относится к казуистическим наблюдениям.
Существует также классификация ПГА по патофизиологическому принципу. Выделяют ангиотензин 11-пе-чувствительные (ангиотензин П-нереактивные) формы: большинство АПА (свыше 80%), альдостсронпродуцирующая карцинома, односторонняя иадпочечниковая гиперплазия и ГПГ; ангиотензин II-чувствительные (ангиотензин П-реактивные) формы; ИГА и редкие случаи АПА (около 20%) [13, 16]. Эта классификация очень важна при решении вопроса о назначении при ПГА препаратов, непосредственно влияющих на РАС
www.consilium-medicum.com
Артериальная гипертензия Том К) N"2
При АЛА (ангиатсшип П-нечуветвительпые формы) секреция альдостерона опухолевыми клетками, как правило, автономна; она не зависит от влияния РАС, по чувствительна к изменению уровня адренокортнкотропно-го гормона (АКТГ). Наоборот, при ИГА обычно повышена чувствительность надпочечников к ангиотензину 11 даже при очень низкой активности ренина плазмы ( АШ) [3,4,16}.
Клиника и диагностика ПГА
Клиническая картина ПГА складывается из трех основных синдромов. Единственным практически постоянным синдромом ПГА является АГ, ее частота составляет от 75 до 98% [16, 17]. Другие синдромы встречаются значительно реже. Нейромышечный синдром (мышечная слабость, судороги, парестезия) встречается в 38-75%, почечный синдром (полиурия, полидипсия, пиктурия) в 50-70% |12, 17-19]. На сегодняшний день большинство исследователей сходятся во мнении, что отсутствие у больного других клинических симптомов ПГА, помимо АГ, недолжно быть основанием для отказа от дальнейшего обследования [2, 3, 11, 17, 20|.
Углубленное обследование для выявления вторичных АГ, в том числе ПГА следует проводить больным с дебютом АГ в молодом возрасте, с тяжелой и резистентной к терапии АГ.
Диагностика ПГА складывается из лабораторного подтверждения низкоренииового гиперальдостсроппзма и определения его нозологической формы.
В течение длительного времени постоянным симп томом ПГА считали гипокалиемию [21, 22]. В настоящее время показано, что нередко (30-80%) ПГА протекает с нормальным уровнем калия в сыворотке [5, 7, 10, 16, 23, 24). Переоценка значения гипокалиемии в скрипииго-вом обследовании больных на ПГА ведет к гиподиагиос-ти ке за бол е ва и и я.
Следующий этап обследования заключается в определении концентрации альдостероиа в плазме (1<АП) и АРП. Для выявления ПГА важны не столько абсолютные значения этих показателей, сколько отношение КАП/АРП. Диагноз ПГА подтверждается, если КАП (нг/дл)/АРП (иг/мл/ч) выше 50; если это отношение находится в пределах 25-50, проводят функциональные и нагрузочные пробы (проба с физиологическим раствором, проба с флоримефом, проба с фуроеемидом и орто-сгатической нагрузкой, проба с каптопрплом) |5, 23-25).
Важно отметить, что исследуемые показатели могут зависеть от ряда факторов, в первую очередь от i ipi кма лекарственных препаратов, влияющих на РАС' [fi-адреноб-локаторы, ингибиторы аигиотспзинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы ангиотепзнповых(АТ| ) рецепторов (БАР), диуретики1126|. Считают, что на КАП и АРП не оказывают существенного влияния лишь препараты центрального действия (клоиидни, мсгилдофа) |2(), 27J. Данные о воздействии антагонистов кальция на КАП и АРП противоречивы. Ряд исследователей указывают на то, что антагонисты кальция дигидропнрпдииового ряда могут при длительном приеме снижать КАП 128-30) и даже маскирова ть гормональные изменения при синдроме i Коина |31]. Результаты других исследований свидетельст-вуют об отсутствии достоверного влияния антагонистов кальция на КАГ1 и АРП |32, 33]. Большинство авторов все же сходятся во мнении, что кратковременный (до 2 нед) прием антагонистов кальция существенного эффекта на изменение КАП и АРП не оказывает |27, 28, 32, 34|.
Другой фактор, который может влиять на гормональную диагностику ПГА. - это сопутствующие заболевания, сами по себе приводящие в повышению АРП. Показано, что сочетание ПГА с атеросюгеротичесшм стенозом почечных артерий |35, 36|, с феохромоцитомой [37. 38] протекаете нормальной или даже повышенной АРП. Не- i маловажно, что АРП может также увеличиваться при развитии нефропатии, обусловленной длительным существованием АГ [2. 35].
Существенный этап дифференциальной диап юетпкп АГ1А и ИГА - проведение маршевой пробы. Маршевая проба - это наиболее простой и широко используемый
тест, в основе которого лежит различная чувствительность коры надпочечников к стимулирующему действию ангиотензина II. АПА, как правило, не чувствительна к ангиотензину II и чувствительна к изменению уровня АКТГ. что обусловливает снижение КАП в ортостазе [39]. Сохраненная чувствительность к ангиотензину II при ИГА определяет сохранение физиологической динамики КАП. Очевидно, что маршевая проба не позволяет дифференцировать ИГА от эссенциальной и других форм АГ [31-
Неотьемлемым этапом определения нозологической формы ПГА является топическая диагностика. Внедрение достижений научно-технического прогресса позволили за последние 20-25 лет кардинально изменить арсенал методов визуализации. На смену рентгенологическим (рентгенотомография в условиях ретропневмопе-ритопеума) и радиоизотопным (сканирование надпочечников с 1 *11-19-йодхолестерином) методам диагностики пришли новые методы с высокой разрешающей способ! гостыо.
Первым этапом топической диагностики у больных с заболеваниями надпочечников должно быть проведение ультразвукового исследования (УЗИ) (полипозици-онпое УЗИ, УЗИ с цветным допплеровским картированием). К достоинствам УЗИ относят достаточно высокую чувствительность (до 96% при выявлении АПА и до 76'V) при диффузной гиперплазии) и низкую стоимость [19,40,41].
Невозможно представи ть себе современную диагностику заболеваний надпочечников без компьютерной томографии (КТ). Новейшие методы КТ (спиральная КТ. мультиспиральпая КТ с трехмерной реконструкцией, КТ с контрастированием) обладают высокой чувствительностью (97% при АПА, 78% при диффузной гиперплазии) [ 17,42| и па дооперационном этапе помогают прогнозировать то по графоа нато м и чес кие взаимоотношения опухоли и окружающих тканей [43]. На сегодняшний день многие исследователи считают КТ обязательным методом диагностики заболеваний надпочечников [44,45].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет не только с высокой чувствительностью выявить патологические изменения надпочечников (99% при АПА, 81% при диффузной гиперплазии), но и предположить морфологическую структуру опухоли (например, отличить опухоль коры надпочечника от феохромоцитомы) [ 17,40,46-48].
Нельзя не сказать и о значении антологических технологий в выявлении и дифференциальной диагностике ПГА. Ангиографию применяют с целью верификации опухолевых поражений надпочечников, для выяснения степени местного распространения злокачественных новообразований надпочечников, топической диагностики объемных образований близлежащих органов и дифференциальной диагностики их с опухолями надпочечников, особенно при крупных размерах опухоли 149-51]. Наиболее точным методом оценки функциональной активности надпочечников является флебография с селективным (из центральных вен надпочечников) забором крови для гормонального исследования. Определение концентрации гормонов в оттекающей от надпочечников крови почти всегда позволяет поставить точный диагноз (чувствительность метода — 90%) (17. 49, 5 11.
В.И.Маколкин и соавт. (1999 г.) приводя т наиболее частые причины диагностических ошибок, которые обусловливают несвоевременное распоз!гавание болезни: отсутствие всего набора достаточно выраженных типичных признаков основного заболевания и доминирование АГ среди всех имеющихся у больного признаков; недостаточная настороженность врача на предмет эндокринных АГ н как следствие невключение в крут диагностическою поиска этих заболеваний; относительная успешность гипотензивной терапии, "уводящая" врача от поисков возможных эндокринных причин АГ (20|. К этому следует добавить неверную интерпретацию результатов гормонального обследования (оценка абсо-
лютных значений КАП и АРП, а не их отношения) и недостаточное использование комплекса современных лабораторно-инструмегпалы 1ых методов исследования
т
Таким образом, адекватная оценка клинической картины и применение современного комплекса диагностических средств позволяют своевременно поставить диа гноз ПГА и выбрать 01 пи малы гую тактику лечо гия.
Характер АГ и поражение органов-мишеней при ПГА
АГ при ПГА носит весьма разнообразный характер: от злокачественной, резистентной к традиционной гипотензивной терапии, до умеренной и мягкой, поддающейся коррекции небольшими дозами гипотензивных препаратов [2,12,17]. Описаны также случаи ПГА, протекающие с нормальным АД [ 10]. Считается, что чем выше КАП, тем выше значения АД, тем более злокачественное течение имеет АГ [13]. АГ може т носить как кризовый характер (до 50%) [52, 53]. так и постоянную форму (1, И),
Известно, что особенности суточного профиля АГ играют важную роль в оценке тяжести ее течения и прогноза. Недостаточное ночное снижение АД, как правило, сочетается с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что при ряде симптоматических АГ (феохромоцитома. синдром Иценко-Кушин-га, синдром оботру 1сп 1 иного апноэ во сне, хроническая почечная недостаточность) ночное снижение недостаточно или отсутствует |54, 55|.
На сегодняшний день опубликовано не более десяти работ, посвященных результатам суточного монитори-рования АД у больных ПГА. причем в большинстве работ число наблюдений не превышает 10-15 [53 -58]. Результаты этих исследований во многом противоречивы. Большинство исследователей сходятся во мнении, что циркадные ритмы у больных ПГА и эссенциальной АГ достоверно не различаются |55, 56]. В то же время Н.М.Чихладзе (2001) при анализе суточного профиля АД у больных ПГА отмечает повышенную вариабельность АД и изменение суточного ритма АД у 50% больных |53|. Следует отметить, что ни в одной работе не анализировали раздельно характер суточного ритма АД у больных АПА и ИГА. что. вероятнее всего, обусловлено малым ч ислом н абл к>де н и й.
В современной литературе достаточно хорошо описан характер поражения миокарда и внутренних органов при ПГА. Наряду с развитием неспецифических изменений органов-мишеней, характерных для любой АГ, избыток минералокортикоидов оказывает прямое повреждающее влияние на миокард, сосуды и почки.
У больных ПГА существует высокий риск развития специфического осложнения гиперальдостеронизма -альдостерониндуцированной гипертрофии миокарда. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) при ПГА развивается раньше, чем у больных с АГ а масса миокарда левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка достигают больших размеров, чем у больных с АГ |59, 60]. Кроме того, при ПГА более выражено нарушение диастол и ческой функции миокарда, что быстро приводит к повышению конечного диастоличсского давления и дилатации левого предсердия [59 61.62]. Известно, что длительное воздействие высоких концентраций альдостерона вызывает фиброзные изменения в миокарде. В экспериментах на животных были четко разграничены гипертрофия и фиброз миокарда, вызванные избытком альдостерона и обусловленные собственно АГ [63,64]. Показано, что даже после удаления АПА и нормализации АД, несмотря на обратное развитие ГЛЖ, сохраняется диастолическая дисфункция миокарда, что может быть связано с развитием фиброза на фоне гиперальдостеронизма |59, 65-67]. Результаты многочисленных исследований од-Iюзначно свидетельствуют о том. что своевременная диагностика и лечение ПГА позволяют предотвратить развитие систолической и диастолической дисфункции миокарда и как следствие - сердечной недостаточности.
Устойчивая АГобыч] ю приводит к развитию структурных изменений в артериях ]68|. Показано, что при АГ в резул ьтате 11 роцессов ремодел и рова» шя у вел и ч и вается отношение толщины медии к диаметру просвета сосуда
[69]. Исследования, проведенные у больных ПГА, показали, что ремоделироваиие сосудов при ПГА более выражено. чем 11ри АГ, это обусловлено как собственно А Г. так и прямым повреждающим воздействием альдостерона
[70].
Благодаря тому что дизайн ряда работ, посвященных ПГА, включал интраоперационную биопсию почки [2, 71,72], па сегодняшний день довольно хорошо известны изменения в почках при ПГА. Большинство авторов отмечают наличие в почке неспецифических изменений, характерных для АГ (артериолосклеротичеекий пефро-склероз) |2. 73|. Описывают специфические для ПГА изменения - "гипокалиемическую почку" (повреждение эпителия канальцев почки вследствие гииокалиемии и метаболического алкалоза, который приводит к межуточному воспалению с иммунным компонентом и склерозу интерстиция) [71, 74]. Надо отметить, что поражение ночек при ПГА. а по сути развитие вторичной иеф-рогенной АГ, рассматривается как одна из причин сохранения АГ после удаления АПА.
Терапия ПГА и прогноз хирургического лечения
Лечение АПА
Тактика лечения ПГА зависит от его нозологической формы. На сегодняшний день все исследователи единодушно сходятся во мнении, что при наличии АПА показано хирургическое лечение. Как правило, выполняют одностороннюю адреналэктомию с опухолью; используют открытые доступы (торакофренотомический, ла-паротомический и люмботомический) или лапароскопические технологии |9, 12, 14, 15,75-77]. Изучаются и альтернативные экспериментальные методы лечения АПА: трансартериальное введение спирта в надпочечник с опухолью, портализация надпочечиикового кровотока, однако на сегодняшний день эти методы лечения широкого распространения не получили.
Консервативная терапия больных с АПА приобретает значение в период предоперационной подготовки. На данный момент не существует единых общепринятых схем медикамен тозного лечения. Не вызывает разногласий, что основным препаратом для коррекции АД при ПГА является антагонист альдостерона спиронолактон. блокирующий минералокортикоидные рецепторы клеток канальцев нефрона. Предлагаемые дозы варьируют от 50-100 мг 113. 16] до 400-800 мг в сутки |4]. Большинство авторов предлагают назначать спиронолактон в дозе 150-200 мг в сутки |2.9. 11 ]. Однако даже при использовании очень высоких доз препарата нередко не удае тся достичь уровня АД. при котором безопасно проводить хирургическое лечение.
В связи с этим возникает вопрос о назначении комбинированной гипотензивной терапии. Предлагают использовать другие калийсберегающие диуретики (три-амтсрен, в том числе комбинацию триамтерена с гидро-хлортиазидом, амилорид) [15, 19]. Однако с точки зрения общепринятых подходов к гипотензивной терапии комбинация двух препаратов, обладающих сходными механизмами действия (в данном случае двух диуретиков), едва ли может быть оправдана.
Опубликованы результаты нескольких исследований антагонистов кальция (АК) (нифедипин. нитрендипин, амлодипии) при ПГА; их результаты достаточно противоречивы. Большинство авторов отмечают, что на фоне терапии АК у больных ПГА происходит снижение АД |28-30, 33,78]. Неэффективность АК, показанная в ряде исследований [32, 34], может быть связана с тем, что препараты назначали в монотерапии. Применение АК представляется патогенетически обоснованным, так как эти препараты прерывают поступление кальция в клетки и тем самым блокируют стимулирующее действие аигио-тензииа И на синтез альдостерона |3(), 79]. Наш собственный опыт свидетельствует о высокой эффективности АК в комбинированной терапии ПГА.
www.con.si Пит-meclicum.com
Артериальная гипертепзия Том 10 N'.'2
Результаты (в %) оперативного лечения АПА
Автор Год Число Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный
наблюдений результат результат результат
J.Conn 1964 145 66 20 14
T.Obara 1992 63 62 38
С.Fronticeiii 1995 24 76 24
С.Б.Шустов 1997 77 23
D.Liu 1997 53 70 30
C.Proye 1998 100 56 44
J.Rutherford 1998 68 53 47
А.Р.Агаев 1999 77 63 37
RSapienza 1999 48 46 29 25
А.П.Калинин 2000 62 70 25 5
П.С.Ветшев 2002 48 57 37 6
Некоторые авторы предлагают в комбинированном лечении больных с АПА назначать ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (ИАГ1Ф) [19|. Эта рекомендация нам кажется неоправданной, так как АГ протекает с низкой АРП, подавляющее большинство АПА не чувстви тельны к ангиотензину II, следовательно, ренин-ангиотензиновый механизм регуляции АД у этих боль-пых подавлен по механизму отрицательной обратной связи.
Лечение ИГА •
Значительно больше вопросов и противоречий вызывает тактика лечения ИГА. С позиций классической эндокринологии неопухолевые формы ИГА, в том числе ИГА, лечат консервативно [3, 79]. Однако существуют данные о возможности хирургического лечения ИГА в отдельных случаях [1, 14, 17, 19, 80]. Показаниями к односторонней адреналэктомии при ИГА считают резистентность АГ к комбинированной гипотензивной терапии высокими дозами препаратов при наличии признаков функционального доминирования одного из надпочечников (по данным селективного забора крови из надпочечниковых вен) [10. 13, 43. 76]. В этих случаях полная нормализация АД наблюдается довольно редко (до 18%) [79], хотя АГ приобретает более доброкачественное течение и лучше поддается гипотензивной терапии [26,80].
Основная роль в лечении ИГА принадлежит все же консервативной терапии. Ключевым звеном патогенетической терапии ИГА является спироиолактои. При длительном приеме в высоких дозах (более 100 мг в сутки) спиронолактом оказывает антиандрогенный эффект, в связи с чем у мужчин может снизиться либидо и возникнуть гинекомастия, а у женщин - мастодиния и менструальные расстройства 116]. Есть также сообщения об улыдерогенном действии спиронолактона [ 12J.
Это определяет высокую актуальность проведения комбинированной терапии, позволяющей снижа ть дозу спиронолактона до минимально необходимой. Так же как и для лечения АПА, авторы предлагают использовать калийсберсгающис диуретики и АК [9, I 1, 19, 29, 78-80|.
Интерес вызывает применение при ИГА препаратов, оказывающих влияние на РАС: ИАПФ и БАР. Патогенетическое обоснование применения этих групп препаратов заключается в том, что ИГА - ангиотензин II-чувствительная форма ПГА,т.е. даже при низкой APII сохраняется функция РА(; |3, 16]. Кроме того, в эксперименте показано высокое содержание AT(-рецепторов к апгиотензину И в ткани коры надпочечников [81 ].
Данные литературные об использовании ИАПФ в лечении ИГА основаны в основном на эмпирических наблюдениях [9, 26, 82]. Специальных рандомизированных контролируемых исследований по применению ИАПФ для лечения ИГА не проводилось.
В 2001 г. G.Stokes опубликовал результаты первого и, по нашим данным, единственного двойного слепого рандомизированного исследования БАР ирбесартана в лечении ИГА [83]. В это исследование было включено 10 больных, которым в течение 2 мед поочередно назначали ирбесартан и плацебо. В исследовании отмечено снижение как систолического АД (САД), так и диастоли-чсского АД (ДАД) на фоне лечения ирбесартаном, однако достоверных результатов получено не было, что, по-
видимому, связано с малым числом наблюдений, а также с недостаточной продолжительностью лечения.
Результаты хирургического лечения и прогноз
Хирургическое лечение АПА не всегда приводит к полной нормализации АД. Результаты оперативного лечения представлены в таблице. Под хорошим результатом понимают полную нормализацию АД, отсутствие необходимости в дальнейшей гипотензивной терапии. Удовлетворительный результат означает уменьшение тяжести AI', которая лучше поддается коррекции гипотензивными средствами. Неудовлетворительный результат характеризуется сохранением АГ на прежнем уровне.
Какие же факторы влияют на эффективность хирургического лечения? Как на дооперационном этапе спрогнозировать дальнейшее течение АГ? Этим вопросам посвящено множество исследований, однако их результаты весьма противоречивы, и единого мнения на этот счет нет. В качестве возможных прогностических факторов рассматривают возраст [72, 84, 85], длительность АГ [84|. отягощенный по АГ семейный анамнез [84, 86, 87|, величину АД до операции [84], развитие нефро-патии [2,71,72].
Действительно, возраст и отягощенный семейный анамнез по АГ могут указывать на развитие эссенциаль-пой АГ как причину сохранения или рецидива АГ в послеоперационном периоде [84]. С другой стороны, длительное существование высокой АГ может приводить к развитию гипертонической нефропатии, т.е. по сути -вторичной нефрогенной АГ.
Определенное значение для прогноза имеет и гистологическая характеристика аденомы. Показано, что при светлоклеточных аденомах сохранение или рецидив АГ наблюдаются чаще, чем при смешанно- и темноклеточ-иых аденомах [88].
При гистологическом исследовании у части больных, оперированных по поводу АПА, помимо аденомы выявляли гиперплазию окружающей ткани надпочечника или макроподулярпые изменения. Подобная морфологическая картина заставляет задуматься о вероятности поражения контралатсралыюго надпочечника, а следовательно, о пересмотре диагноза в пользу ИГА. Вместе с тем гиперпластические поражения коркового вещества можно трактовать как вторичные изменения коры надпочечника на фоне существующей АГ 110,12,89|.
Эффективность хирургического лечения ИГА значительно ниже, чем АПА. Нормализация АД происходит лишь у 18-30% больных [10, 79], хотя у остальных пациентов АГ с тановится менее тяжелой и лучше поддается медикаментозной коррекции [4, 10, 12, 19, 80). Двусторонняя адреналэктомия не только не приводит к нормализации АД, но и требует пожизненной заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами, в связи с чем ее проведение признано большинством исследователей нецелесообразным |12, 13, 17]. Поскольку в настоящее время оперативное лечение по поводу ИГА проводят редко, то специальных исследований для оценки прогноза течения АГу этой группы больных не проводили.
Проблема ПГА имеет важное социальное и медицинское значение. Это заболевание развивается, как правило, у молодых, трудоспособных людей. Немаловажно, что у части больных при своевременной диагностике и
выборе оптимальной терапевтической тактики возможно полное излечение. Несмотря на совершенствование лабораторно-инструментальных методов исследования, медикаментозного и хирургического лечения, проблема диагностики и терапии ПГА сохраняет свою высокую актуальность. Успех лечения и прогноз у этих больных напрямую зависят от настороженности терапевтов, эндокринологов и кардиологов в отношении симптоматических АГ, от хороших знаний клинической картины, тактики обследования и подходов к терапии.
Литература
1. Conn fW. Primary aldosteronism: a new clinical syndrome. / 1Mb Clin Med 1955:45:3-17.
2. Шхвацабая ИКЧихпадзе HM. Гиперальдостерони:ш и артериальная гипертония (Диагностика и лечение). М, 1984-
3. Павленко АК, Фадеев В.В, Мельниченко I'А. Диагностика первичного ги-перальдостероннзма. Пробл, эндокринап. 2001: (2): 15-25■
4. Шустов (Л. Баранов ИЛ, Яковлев ВА., Карлов НА. Артериальные гипер-тензии. СПб, /9.97-
5. Fardella СЕ, Mosso L, Gomez-Sanchez С. Primary byperaldosteronism in essential hypertensives: prei alence, biochemical profile, and molecular biology / Clin Endocrinol Metah 2000; 85:1863-7■
6. Cordon RD, StowasserM. Tunny IJ et al High incidence of primary aldosteronism in 199 patients referred with hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol 1994:21:315-8.
7. Uizurova I, Schwartz P, Trefbal D et al. Incidence of primary hyper aldosteronism in hospitalized patients with hypertension. BratisI l.ek Usty 1999; 100: 200-3.
8. l.im PO, Dow E, Brennan G. High prevalence of primary aldosteronism in the Tayside hypertension clinic population, j Hum Hyperions 2000; 14:311 -5-
9. Lim PO, Young WFMacDonald TM.A review of the medical treatment of primary aldosteronism.J Hyperions 2001;19:363-6.
10. Bemutee I I.C., Ипполитов ЛИ, Соловьева НА. и др. Диагностика и хи/уур-гическое лечение первичного гипералъдостеронизма. Хирургии 2002; (9): 7-16.
1 ГАрабидзе ГГ, Чихпадзе НМ.Апьдоаперома (синдром Копна). Кардиология 1991: (12): 90-5.
12. Хирургия надпочечников/Под, ред. АЛКипишта, НАМайстренко. М, 2000.
/ 3- Ganguly A. Primary aldosteronism. New Engl J Med /998; 339: 1828-34.
14. Gordon KD, Stowasser M, Rutherford JC. Primary aldosteronism: are we diagnosing and operating on too few patients? World J Sing 2001; 2 5:941 - 7.
15. Stewart PM. Mineralocorticoid hypertension. Lancet 1999:353: 1341-7.
16.Лукьянчиков B.C, Калинин AH, Гарагезова AJ*. АлмУгсте/юпиш. Меди-цинская газета. 1999.
17. Ветшев П.С., Шкроб ОС, ИпполшгювЛЛ, Полунин ГЛ. Диагностика и хирургическое лечение артериальных гипертензий надпочечпикового генеза. Хирургии 2001; (1): 33-40.
18.АгаевАР, Богатырев Oil, Гарагезова АР. и др. Некоторые аспекты диагностики и хирургического лечения первичного гиперальдоаперонизма. Мат. конгресса Современные аспекты хирурги ческой эндокринологии". М, 1999; 6-8.
19. Калинин All, Тишенина Р.С, Богатырев ОЛ. и др. Юшнико-биохимичес-кие тесты в изучении отдаленных результатов хирургического лечения первичного гиперальдостеронизма и феахрамоцитомы. М, 2000.
20. Макопкин ВН, Подзшков ВЛ, Старовойтова СЛ. и др. Сложности диагностики эндокринных артериапышх гипертоний. Тер. архив 1999: (1О): 26-8.
21. ConnfX; Knopf RE, Nesbit RM. Clinical characteristics ofprimary aldosteronism from an analysis of ¡45 causes. Amor J Surg 1964; 107:159-"2.
22.Arganini M, PascucciS. CecchiniMd et al. Primary byperaldosteronism: our experience with 34 patients. Ann Ital Chir 1990:61: 603-6.
23. Mosso L FardeUa C. Mont era J, High pret valence of undiagnosed prima n' byperaldosteronism among patients with essential hypertension. Ret > Med Chil 1999:127:800-6.
24■ Nisbikawa Т. Omura M. Clinical characteristics of primary aldosteronism: its prevalence and comparative studies on various causes of primary aldosteronism in Yokohama Rosai Hospital. Biomed Phannacother 2000: 54:83s-85s.
25. RaynerBI, Opie 1.11. Davidson JS. The aldosterone/renin ratio as a screening test for primary aldosteronism. SAfrMedf 2000; 90:394-400.
26. Foo R, < yShaughnessy KM, Brown MJ, Hyperaldosteronism; recent concepts, diagnosis, and management. Postgrad Med J 2001; 77: 639-44-
2~>. Макопкин ВЛ, Подзолков ПЛ. Гипертоническая бочезнь. М, 2000.
28. Carpene G. Rocco S, Opocher G. Mantero E. Acute and chronic effect of nifedip ■ ine in primary aldosteronism, din Exp Hyperions / 989:11: 1263-72.
29. NadlerJL Hsuch IV, Horion R. ПегареиЧс effect of calcium channel blockade in primary aldosteronism.J Clin Endocrinol Metab / 985; 60: 896-9.
30. Yokoyama T, Shimamoto K, Hrnura O. Mechanism of inhibition of aldosterone secretion by a Ca2+ channel blocker in patients with essential hypertension and patients with primary aldosteronism. Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi 1995: 71: 1059-74.
31. Brown MJ, Hopper RV Calcium-channel blockade can mask the diagnosis of Conn's syndrome. Postgrad MedJ 1999: 75:235-6.
32. Bi/isztyn M, Grossman E, Rosenthal T. The absence of long-term therapeutic effect of calcium channel blockade in the primary aldosteronism of adrenal adenomas. Am J Hyper-tens /988; (1): 88S-90S.
33. Stirnfrel M, Ivens K, Volkmann 111' et al. Therapeutic i alue of calcium antagonists in autonomous byperaldosteronism. Klin Wochenschr 1984; 67:248-52.
34. Stimpel M, Ivens KAVambach G, Kaufmann W. Are calcium antagonists helpful in the management of primary aldosteronism? / Cardiovasc Pharmacol /988: 12:S131-S134.
35. Oelkers W, Diederich S, Bahr I: Primary byperaldosteronism without suppressed renin due to secondary hypertensive kidney damage. / Clin Endocrinol Metah 2000; X5:3266-70.
36. Mansoor GA, Tendler BE, Anwar »1 et al. Coexistence of atherosclerotic renal artery stenosis with primary byperaldosteronism. / Hum Hyper-tens 2000; 14: 151-3.
37. Бондаренко B.O, Шапиро НА, Hymununa OA и др. Сочетание ачьдосте-ромы и злокачественной феохршюцитамы в одним надпочечнике. Пробл. эндокринап. 1998; (4):35-~.
38. Miyazawa К, Kigoshi Т, Nakano S et al. Hypertension due to coexisting pheochromocytoma and aldosterone-producing adrenal cortical adenoma. Am J Nephrol 1998; 18:547-50.
39- Phillips J!., Walther MM, Pezzullo JC et at. Predictive value of preoperative tests in discriminating bilateral adrenal hyperplasia from an aldosterone-producing adrenal adenoma. J Clin Endocrinol'Metab 2000; 85:4526-33-
40. Ветшев П.С, Шкроб O.C., Кондрашин CA. и dp, Случайно выявленные опухоли надпочечников. Хирургическое лечение или дигишическое наблюдение? Хирургия 1999; (5): 4-10.
41. Ветшев П.С', Шк/юб ОС, Кузнецов НС. и др. Комплексное ультразвуковое исследование при хирургических заболеваниях надпочечников. Пробл. эндокринап. 1994, (6): 34-7.
42. Ветшев П.С, Ипполитов ЛИ, Лотов All. и др. Игщиденталамы надпочечников. Пробл. эндокринап. 1998; (5): 20-6.
43. Шкроб О.С, Ветшев ПС, Кузнецов НС.Диагностика, Щгургическое лечение и прогноз при эндокринных гипертониях надпочечникового генеза. ХЩуургия 1996; (3): 17-23.
44■ Xiao XR, Ye l.Y, Shi LX el al Diagnosis and treatment of adrenal tumours: a review of35 years' experience. Br J Urol 1998; 82: 199-205. 45- Young WE. Primary aldosteronism: A common and curable form of hypertension. Cardiol Rev 1999; 7:207-14-
46. Дедов ИИ, Беленков ЮЛ, Шкроб О.С. и др. Магнитно-резонансная томография надпочечников в диагностике тотального и парциального ги-перкортицизма. Пробл. эндокринол. 1989; (5): 24-7-
47. Пустовитова ТС. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии для оценки состояния надпочечников у больных артериапь-ной гипертонией. Бгол.Всесоюз. кардиап. науч. центра АМН СССР. 1988; (2): 80-8.
48. Rossi GP, Chiesura-Corona М, Tregnaghi A et al. Imaging of aldosterone-secreting adenomas: a prospective comparison of computed tomography and magnetic resonance imaging in 27patients with suspected frrimary aldosteronism. J Hum Hypertens 1993; 7:357-63-
49- Ветшев ПС, Кондрашин CA, Миннибаев М.Т.Ангиологические методы в диагностике и хирургическом лечении заболеваний надпочечников. П/юбл.эндокринап'. 1999; (6): 42-5.
50. Magill SB, Hersbel R, Shaker J I et al Comparison of adrenal vein sampling and computed tomography in the differentiation of primary aldosteronism. / Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1066-72.
5 /. Sheaves R, Gotdin J, Reznek RH et al. Relative value of computed tomography scanning and venous sampling in establishing the cause of primary hyperaldosteronism. Eur J Endocrinol 1996; 134:308-13.
52. Чихпадзе MM, Бронштейн МЭ, Казеев КЛ,Арабидзе ТТ. Кризовое течение артериальной гипертонии v больных первичным альдоагщхтизмом. Кардиология 1989; (11): 95-9.
53. Чихпадзе ИМ, Бронштейн МЭ, Соколова РЛ, Чазова ИЛ Особенности течения артериальной гипертонии у больных первичным альдостеро-низмам. Ежегод. копф. общества специалистов по сердечной недостаточности "От артериапьной гипертензии к сердечной недостаточности'. Сб. тез. докп. М, 2001; 120-1.
54- Imai Y,Abe К. Munakata М et al. Does ambulatorу blood pressure monitoring improve the diagnosis of secondary hypertension?J Hyperions /990; 8 (Suppl.): 71-5-
55. Mansoor GA, White WB. Orcadian blood pressure variation in hypertensive patients with primary hyperaldosteronism. Hypertension 1998; 31:843-7-
56. Kitnura V, Kawamura M, Onodera S, Hiramori K. Controlled stud)' ofcircadi-an rhythm of blood pressure in patients with aldosterone-producing adenoma compared with those with essential hypertension.J Hyperions 2000; 18:21 - 5.
57. Penzo M, Palatini P, Rossi GP et al. In primary aldosteronism the arcadian blood pressure rhythm is similar to that in primary hypertension. Clin Exp Hyper-tens 1994; 16: 659-73.
58. Eratolla A. Parotid. Cuspidi C. et at. Prognostic value of 24-hour pressure variability.JHypertens 1993; II: 1133-7.
59. Rossi CP, SacchettoA, Pavan E et at. Remodeling of the left ventricle in frrimary aldosteronism due to Conn's adenoma. Circulation 1997: 95: 1471 -8.
60. Shigematsu Y. Harnada M, Okayama H et al. Left ventricular hypertrophy /ire-cedes other target-organ damage in primary aldosteronism. Hypertension 1997; 29: 723-7.
61. Баранов ВЛ, КадипДВ. Состояние миокарда у больных первичным ги-перальдостеронизмом до и в различные сроки после хщуургического лечения. Мат. конгресса "Современные аспекты хирургической эндокринсмо-гии".М, 1999:4^-51-
62. ЮреневАЛ, Devereux R13, Гонча/юваЛЛ. и др. Оценка функционального состояния миокарда у бальных гипертонической болезнью и гиперальдос-теронизмам.Кардиология 1997; 9:22-5.
63. Weber КГ, Brilla CO. Pathological bypertm/thy and cardiac interstitium: fibrosis and renin-angiotensin-aldosterone system. Circulation 1991; 83: 1849-65.
64.) bung M, Ftdlerton M, Diliey R, Eunder /. Mineralocorticoids, hypertension, and cardiac fibrosis. J Clin Invest 1994; 93:2578-83.
65.г\рнбидзе ГГ., Чихпадзе HM, СергаковаЛМ, Яровая ЕЛ Структурное и функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных с первичным альдостерюнизмом. Тер. архив 1999; 9:13-9-
66. Шустов СБ, Баранов ВЛ, Успенская МК и др. Взаимосвязь гипертрофии миокарда левого жапудочка и его диастапической функции у бапь-ных симптоматическими гипертензиями эндокринного генеза. Мат. // междунар. симпоз. "Кпинич, эхокардиография", СПб, 1996; 108-9.
67- Rossi dl', Sacchetto A, Visentin Р et al. Changes in left ventricular anatomy and function in hypertension and primary aldosteronism. Hypertension 1996:27: /039-45-
68. ФалковБ, Hwi :■). Кровообращение. M, /976.
69. Korsgaard N. Aalkjaer С, Heagerty AM et al. Histology of subcutaneous small resistance arteries from patients with essential hypertension. Hypertension 1993: 22:523-6.
70. kizzoni D, Porteri E. Castellano M et al. Vascular hypertrophy and remodeling in secondary hypertension. Hypertension 1996; 28: 785-90.
71. Калинин АЛ. Полякова ГА, Гарагезова АР. и др. Почки и артериальная гипертетия надпочечникового генеза. М, 2001.
72. Liu I), /Peng С., ('.hen Q. Factors for postoperative persistent hypertension in patients with aldosterone-producing adenoma. Chung Hua Wai Ко Tsa Chih 1997.35:437-9.
73. Dorairajan N. Pardl.rasaradhi K, Sivakurnar S el al Surgical treatment of endocrine hypertension experience in India.J Indian Med Assoc 1999:97:233-6.
74. Калинин АЛ, Полякова ГА, Гарагезова АР, Безуглова ТВ. Изучение био-птата почек при первичном гиперальдостеромсше. Мат. IVРосс, конгресса Эндокринологов. Сб, тез. докп. СПб, 200 Г. 494-
www.consilium-medicum.com
Артериальная гипертензия Том К) N"2
75- Ветшев П.С, Ипполитов JIM* ГабаидзеДЯ. Эндоскопическая адренапэк-томия: Обзор. Пробл.эндокринол. 1998; 3:49-5.1.
76. Калинин АЛ, Полякова ГА, Гарагезова АР,Лукъянчиков B.C. Современные аспекты альдостеронизма. Мат. конгресса "Современные аспекты хирургической эндокринологии". М, ¡999; 156-60.
77. RutherfordJC, Taylor WL, Stowasser M, Cordon RD. Success of surgety for primary aldosteronism judged by residual autonomous aldosterone production. World J Surg ¡998:22: ¡243-5.
"8. Bravo EL Fouad FM. TaraziRC. Calcium channel blockade with nifedipine in primary aldosteronism. Hypertension ¡986; 8 (Suppl. I): I¡9 ! -¡¡94,
79. Эндокринология/Под ред. НЛавина. M, I 999-
80. Btumenfeld fD, Vaughan ED. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism. World J iirol ¡999; ¡7: ¡5-21.
8 /. Cook MP. Phillips Ml, Cook VI el at. Angiotensin ¡1 receptor suptipes on adrenal adenoma in primary hyperaldosteronismj Am Soc Nephrol 4: 111 -6. 82. Oriffing ОТ, MelbyJC. The therapeutic ejfect of a new angiotensin-converting enzyme inhibitor, enatapril maleate, in idiopathic bvperatdostemnism. / Clin Hyper tens ¡985:3:265-76.
83. Stokes OS. MonaghanJC, Ryan M, Woodward M. Efficacy of an angiotensin ¡1 receptor antagonist in managing byperaldosteronism. / Hypertens 2001: ¡9: ¡161-5.
84. Proye CA, Muttiez EA. Camaitte BM et at. Essential hypertension; first reason for persistent hypertension after unilateral adrenalectomy for primary aldosteronism. Surgery ¡998; 124: I ¡28-33-
85- Saplenza P. CavallaroA. Persistent hypertension after removal of adrenal tumours. Eur J Surg 1999: 165: 18"-()2.
86. Fronticelli CM, Ferrero A. Quiriconi F et at. Primary Inperaldostewnism. Analysis of risk factors associated with persistent postoperative hypertension, hit Surg 1995;80: ¡75-7.
87. Simon D, Ooretzki PE, LoUert A, Roher HD. Persistent hypertension after successful adrenal operation. Sutgeiy 1993; t ¡4: 1 ¡89-95.
88. Пальцев MA- Ветшев П.С, Кузнецов H.С. и др. Клиника -морфологи нес кии анализ аденом коры надпочечников. Хирургия ¡997; 7- 22-8.
89. Obara Т. ¡to У. Oka moto T et at. Risk factors associated with frostoperative persistent hypertension in patients with primaiy aldosteronism. Surgery 1992: 112:987-93.
Профилактика мозгового инсульта: возможности современной терапии
С.Ю.Марцевич
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ и СР РФ, Москва
Мозговой инсульт (МИ), по определению ВОЗ, является "клиническим синдромом с быстрым началом, который характеризуется локальным (или глобальным, как при субарахноидальном кровоизлиянии) дефицитом мозгового кровообращения, продолжается более 24 ч (или приводит к смерти в более ранний срок) и не имеет никакой другой явной причины, кроме сосудистой." [ 1 ]. Существует три основных типа МИ: ишемический (частота среди лиц белой расы около 80%), первичный интрацеребральный геморрагический (около 15%) и субарахноидальный геморрагический (около 5%) [1].
Распространенность и клиническая значимость МИ
Частота МИ крайне высока во всех развитых странах. Так, в США, ежегодно регистрируется около 600 ООО МИ. Несмотря на то что смертность от МИ в последнее время существенно снизилась, она в целом остается достаточно высокой. В США от МИ ежегодно умирает около 150000 человек. Как непосредственная причина смерти МИ в большинстве развитых стран занимает 3-е место (после ишемической болезни сердца и рака).
Перенесенный МИ в значительной степени ухудшает состояние больных и часго приводит к их инвалидиза-ции: примерно у половины больных после МИ выявляется гемипарез, у трети больных - признаки выраженной депрессии, четверть больных не может нормально передвигаться, у шестой части больных выявляется афазия [2].
Факторы риска МИ подразделяются на изменяемые и неизменяемые. К последним относятся возраст, пол, расовая принадлежность и наследственность. К изменяемым факторам риска МИ относят артериальную гипертонию (АГ), наличие других сердечно-сосудистых заболеваний, сахарный диабет, нарушения липидного обмена, курение, злоупотребление алкоголем.
АГ играет особую роль в патогенезе всех типов МИ. Считается, что она является основной причиной около 70% МИ. Во Фремингемском исследовании было продемонстрировано, что стандартизованный по возрасту риск МИ среди больных с АГ - систолическое артериальное давление (АД) выше 160 мм рт. ст. и/или диасто-лическое АД выше 95 мм рт. ст. - составил 3,1 для мужчин и 2,9 для женщин [3]. Достаточно четко продемонстрировано, что смертность от МИ прямо и статистически достоверно связана с распространенностью АГ в той или иной стране (коэффициент корреляции 0,78 [4]). Риск МИ прямо пропорционален степени повышения АД. Очень важно, что увеличение риска МИ наблюдается даже при небольшом повышении АД, именно этот факт
в значительной мере объясняет ужесточение цифр нормального АД практически во всех последних международных и национальных рекомендациях по лечении АГ.
В Российской Федерации проблема МИ стоит особенно остро. К сожалению, наша страна стойко занимает одно из последних мест по смертности от этого заболевания (см. таблицу), по-видимому, одной из основных причин такой картины является недостаточное лечение АГ. Хорошо известно, что при высокой распространенности АГв Российской Федерации (повышенное АД среди взрослого населения нашей страны выявляется у 39,2% мужчин и у 41,1 % женщин) число больных, получающих адекватную терапию, крайне мало (5,7% мужчин и 17,5% женщин от общего числа страдающих АГ [5]). Для сравнения: в США к 2000 г. адекватную терапию по поводу АГ получали 34% больных, ожидается, что к 2010 г. этот процент увеличится до 50 [6].
Лечение и предупреждение МИ
Возможности лечения острой фазы МИ достаточно ограничены. Лишь немногие препараты доказали свою возможность воздействовать на прогноз этого заболевания. Для ишемического инсульта такое действие было продемонстрировано для тканевого активатора плазми-ногена и в меньшей степени для аспирина. Применение гепарина существенно уменьшало риск повторного МИ, однако одновременно увеличивало риск церебрального кровоизлияния.
Несравнимо большими возможностями современная медицина располагает для предупреждения МИ. В многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях продемонстрирована способность ряда методов лечения и конкретных лекарственных препаратов предупреждать как первичный МИ, так и его рецидивы. Для первичной и/или вторичной профилактики МИ в настоящее время возможно использовать следующие группы лекарственных препаратов и методы лечения.
Антигипертензивная терапия
Как только стало очевидным, что наблюдается прямая связь мевду повышением АД и риском МИ, стали предприниматься попытки уменьшить вероятность МИ с помощью препаратов, снижающих АД. Положительный эффект гипотензивной терапии в отношении профилактики МИ был впервые продемонстрирован в начале 60-х годов [7, 8]. Практически первым контролируемым исследованием, продемонстрировавшем, что адекватное лечение АГ способно существенно снизить риск МИ, было исследование Администрации ветеранов (The Veterans Administration Study), результаты которого были опубликованы в 1967 г. В нем с помощью двойного слепого метода продемонстрировано, что лечение боль-
