CC BY
526
ЛЕКЦИИ
Диагностика первичного гиперальдостеронизма
Асп. Е.Ю. РОГАЛЬ1, д.м.н., гл.н.с. Д.Г. БЕЛЬЦЕВИЧ, проф., зам.дир. В.В. ФАДЕЕВ, к.м.н., с.н.с. Н.В. МОЛАШЕНКО, член-корр. РАМН, зам.дир. Г.А. МЕЛЬНИЧЕНКО
Diagnosis of primary hyperaldosteronism
E.YU. ROGAL', D.G. BEL'TSEVICH, V.V. FADEEV, N.V. MOLASHENKO, G.A. MELNICHENKO
Эндокринологический научный центр, Москва
Лекция посвящена проблеме диагностики первичного гиперальдостеронизма, дифференциальной диагностики различных нозологических форм данного заболевания. Описаны этапы диагностики, основные функциональные (подтверждающие) тесты, а также инструментальные методы исследования, применяемые у пациентов с данной патологией.
Ключевые слова: первичный гиперальдостеронизм, альдостерон-рениновое соотношение, подтверждающий тест, сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен.
The present review is concerned with the problem of diagnosis of primary hyperaldosteronism and differential diagnosis of various nosological forms of this disease. Individual diagnostic steps are described along with main functional (verification) tests and instrumental methods used in the studies of this pathology.
Key words: primary hyperaldosteronism, aldosterone to renin ratio, verification test, comparative selective blood sampling from adrenal veins.
Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) — клинический синдром, характеризующийся повышенной концентрацией альдостерона (КА), которая относительно автономна от ренин-ангиотензиновой системы и не снижается при натриевой нагрузке. Повышение КА является причиной снижения ренина плазмы, задержки натрия и ускоренного выделения калия, артериальной гипертензии (АГ), а также ряда сердечно-сосудистых заболеваний.
Несмотря на то что одной из хорошо известных причин АГ являлся ПГА, вплоть до 80-х годов прошлого столетия считалось, что распространенность последнего среди лиц с АГ варьирует от 0,05 до 2%; отчасти это было связано с отсутствием надежного скринингового теста, а также с переоценкой гипо-калиемии и стойкой АГ как основных диагностических критериев ПГА [1]. С внедрением в клиническую практику определения отношения КА к активности ренина плазмы (АРП) в 1981 г. [2] частота выявления ПГА значительно возросла, и в настоящий момент данный клинический синдром признается одной из основных причин АГ многими исследователями. По современным представлениям, распространенность ПГА составляет почти 15% среди лиц с эссенциальной АГ и 30% — среди лиц с вторичными (симптоматическими) формами АГ [3].
В настоящее время выделяют несколько форм ПГА:
1. Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника (АПА; синдром Конна) — 30—50%.
© Коллектив авторов, 2010
2. Идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА), обусловленный двусторонней гиперплазией надпочечников — 45—65%.
3. Односторонняя гиперплазия надпочечника — менее 2%.
4. Альдостерон-продуцирующая карцинома — менее 1%.
5. Опухоль яичников, продуцирующая альдосте-рон — менее 1%.
6. Семейный гиперальдостеронизм 1-го типа (глюкокортикоид-подавляемый гиперальдостеронизм) — менее 2%.
7. Семейный гиперальдостеронизм 2-го типа (АПА или ИГА) — менее 2%.
Клиническая картина
Наиболее часто ПГА встречается у пациентов в возрасте 30—50 лет. АГ при ПГА является практически постоянным симптомом, ее частота составляет 75—98% [4, 5]. Степень повышения АД различна: АГ может быть как умеренной, мягкой, так и злокачественной, резистентной к гипотензивной терапии [6]. При описании первых 262 случаев ПГА в клинике Мейо c 1957 по 1986 г. максимальное АД составило 260/155 мм рт.ст., в среднем 184/112±28/16 мм рт.ст. [6]. Часто могут наблюдаться гипертонические кризы [7]. У пациентов с АПА чаще отмечается более высокое АД [8].
Гипокалиемия, до недавнего времени считавшаяся одним из патогномоничных симптомов ПГА, выявляется лишь у 9—37% больных [3, 9]. Концен-
'e-mail: erogal.doc@gmail.com
ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 2, 2010
47
ЛЕКЦИИ
трация калия сыворотки менее 3,5 ммоль/л отмечается у 50% больных с АПА и у 17% пациентов с ИГА [10, 11]. У пациентов с гипокалиемией возможны судороги, мышечная слабость, головные боли, полидипсия, полиурия, никтурия или сочетание перечисленных симптомов [12—14]. Полиурия и никтурия являются результатом нарушения концентрационной функции почек, индуцированной гипокалиемией. Иногда гипокалиемия может быть спровоцирована приемом диуретиков. Уровень натрия имеет тенденцию к высоконормальному или умеренно повышенному. Отечный синдром не характерен.
Диагностика
В соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ПГА (An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines) [15], целесообразно проведение диагностики ПГА в следующих группах пациентов:
— АГ I стадии по классификации Joint National Commission (JNC) — АД более 160—179/100—109 мм рт.ст.; АГ II стадии (АД более 180/110 мм рт.ст.);
— АГ, резистентная к медикаментозной терапии;
— АГ и гипокалиемия, спонтанная или индуцированная приемом диуретиков;
— АГ и инциденталомы надпочечников;
— АГ и отягощенный семейный анамнез раннего развития АГ или острых цереброваскулярных нарушений в возрасте моложе 40 лет;
— родственники I степени пациентов с ПГА, имеющие АГ.
В настоящее время альдостерон-рениновое соотношение (АРС) является самым надежным и доступным методом скрининга ПГА: результаты многочисленных исследований подтверждают диагностическое превосходство АРС по сравнению с отдельно применяемыми методами определения уровня калия или концентрации альдостерона (КА) (у обоих показателей низкая чувствительность), уровня ренина (низкая специфичность) [2, 16, 17]. Несмотря на то что АРС — широко распространенный тест первичной диагностики ПГА, существуют значительные вариации в диапазоне диагностических величин, связанные как с отсутствием стандартизации условий определения АРС, так и с использованием различных единиц измерения КА, АРП. В разных исследованиях показатель АРС изменяется от 20 до 100 [3, 18—23]. Однако большинство исследователей используют значение АРС в пределах 20—40. Согласно рекомендациям Clinical Practice Guidelines, диагностическим по наличию ПГА считают АРС 30 в традиционных единицах измерения (эквивалентно 830 при измерении альдостерона в СИ).
В соответствии с Clinical Practice Guidelines [15], существует ряд правил определения АРС. Иссле-
дование должно быть проведено в утренние часы (с 8:00 до 10:00), перед забором крови пациент должен сидеть в течение 5—10 мин. Перед проведением исследования у пациентов с гипокалиемией необходимо нормализовать уровень калия. Пациентам должна быть рекомендована диета без ограничения соли (как минимум 5—6 г поваренной соли в день) в течение 3 дней перед забором крови. Наиболее актуальным является вопрос об отмене гипотензивных препаратов, потенциально влияющих на диагностические КА, АРП и, как следствие, на АРС. Для достоверной интерпретации результатов АРС рекомендована отмена спиронолактона, эплеренона, амилорида, триамтерена, тиазидных диуретиков, препаратов из корня лакрицы не менее чем за 4 нед, а также ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов альдостерона, Р-блокаторов, дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ренина, центральных а -адреномиметиков, нестероидных противовоспалительных препаратов не менее чем за 2 нед. При невозможности полной отмены указанных гипотензивных препаратов целесообразен перевод пациента на препараты с минимальным влиянием на КА, АРП, т.е. недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, а-адреноблокаторы, вазодила-таторы. Это возможно у пациентов с умеренной АГ, однако может стать угрозой для жизни при тяжелом течении АГ, поэтому ряд авторов допускают определение АРС на фоне приема различных гипотензивных препаратов при обязательном условии отмены верошпирона, эплеренона, амилорида за 6 нед до диагностических манипуляций [24].
Существует также ряд заболеваний и состояний, наличие которых у пациента может затруднить интерпретацию АРС (пожилой возраст, хроническая почечная недостаточность, беременность).
Некоторые авторы спорят о надежности АРС как теста первичной диагностики ПГА в связи с множеством факторов, влияющих на данное соотношение, низкой воспроизводимостью, а также низкой специфичностью [25—27]. Дискуссии о валидности АРС как скринингового теста привели к попыткам найти альтернативные тесты первичной диагностики ПГА. G. Rossi и соавт. разработали формулу, с помощью которой вероятность ПГА рассчитывается на основании АРП, КА плазмы и концентрации калия [28].
Очевидно, что повышенный уровень АРС едва ли может быть адекватным критерием в дифференциальной диагностике ПГА, обусловленного автономной секрецией альдостерона, и низкорениновой АГ [27, 29, 30], в связи с чем релевантность повышенного АРС остается сомнительной. В то же время определение АРС у всех пациентов с АГ может привести к неоправданным экономическим затратам [26].
Несмотря на кажущуюся трудоемкость проведения этапа первичной диагностики ПГА, понимание
48
ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 2, 2010
характера воздействия гипотензивной терапии или других негативных влияний на диагностические КА и АРП делает возможной индивидуальную интерпретацию АРС в каждом конкретном случае.
Подтверждающие тесты и верификация
нозологической формы
Многие авторы сходятся в мнении, что АРС должен использоваться как метод первичной диагностики ПГА с последующим проведением подтверждающих тестов только у пациентов с повышенным уровнем АРС. Существуют 4 теста, верифицирующих наличие ПГА: тест с внутривенной или пероральной натриевой нагрузкой, супрессивный тест с флудрокортизоном, тест с каптоприлом (см. таблицу).
Супрессивный тест с флудрокортизоном считается самым чувствительным в отношении ПГА, однако самым трудоемким и дорогостоящим и обусловливает необходимость обязательной 4-дневной госпитализации пациента [31—33].
Тест с пероральной натриевой нагрузкой обладает высокой чувствительностью и специфичностью, прост в выполнении, при этом не требуется госпитализация пациентов [24]. Автономная продукция аль-достерона подтверждается повышенным уровнем его суточной экскреции, однако диагностическая точность снижается при использовании радиоиммунологического метода исследования (18-оксоглюкоро-нид альдостерона неустойчив в кислой среде). В России в связи с отсутствием возможности определения КА в суточной моче методом HPLC-тандемной масс-спектрометрии проведение данного теста в настоящее время не представляется возможным.
Тест с каптоприлом является самым простым в выполнении, однако наличие большого количества ложных результатов (как положительных, так и отрицательных) делает его неприемлемым в качестве высокоспецифичного верифицирующего теста [34—36].
Тест с внутривенной натриевой нагрузкой, обладая высокой чувствительностью и специфично-
Тесты, подтверждающие первичный гиперальдостеронизм (ПГА)
Тест, подтверж- Методика Интерпретация Комментарии
дающий ПГА
С натриевой на- Увеличить потребление натрия (не ме-грузкой нее 5 г в день) в течение 3 дней, под кон-
тролем суточной экскреции натрия, постоянный контроль нормокалиемии на фоне приема препаратов калия. Суточная экскреция альдостерона определяется с утра 3-го дня теста
ПГА маловероятен при суточной экскреции альдостерона менее 10 мг или 27,7 нмоль, высоковероятен при суточной экскреции альдостерона более 12 мг (33,3 нмоль) по данным клиники Мейо, и более 14 мг (38,8 нмоль) — по данным Кливлендской клиники
Тест противопоказан при тяжелых формах АГ, ХПН, сердечной недостаточности, аритмии или тяжелой гипо-калиемии. Неудобен сбор суточной мочи. При ХПН может не отмечаться повышенного выделения 18-оксоглю-коронида альдостерона
С изотоническим раствором натрия хлорида
Положение лежа за 1 ч до начала утренней (8:00—9:30) 4-часовой внутривенной инфузии 2 л 0,9% NaCl. Кровь для анализа на альдостерон, АРП, кортизол, калий в базальной точке и через 4 ч. Мониторинг АД, пульса во время теста
ПГА маловероятен при постинфузионном КА менее 5 нг/дл. Диагноз ПГА высоковероятен при КА более 10 нг/дл. «Серая зона» между 5 и 10 нг/дл
Тест противопоказан при тяжелых формах АГ, ХПН, сердечной недостаточности, аритмии или тяжелой гипо-калиемии
Супрессивный тест с флудро-кортизоном
Флудрокортизон 0,1 мг перорально каждые 6 ч в течение 4 дней; прием пролонгированных препаратов KCl каждые 6 ч под контролем K+ 4 раза в день (целевой уровень около 4,0 ммоль/л); медленная инфузия 30 ммоль NaCl 3 раза в день. Без ограничения поваренной соли, для поддержания суточной натриурии на уровне 3 ммоль/кг массы тела. На 4-й день определяют утренний альдостерон и АРП в сидячем положении больного и кортизол в 7.00 и 10.00
КА на 4-й день более 6 нг/дл подтверждает ПГА, при АРП менее 1 нг/мл/ч и уровне кортизола ниже, чем при заборе в 7.00 утра (для исключения влияния корти-котропина)
Некоторые центры выполняют тест амбулаторно, при условии самостоятельного контроля пациентами уровня К+. В других центрах тест проводится стационарно. Необходимо учитывать влияние калиемии и кортикотропина (требуется опыт)
С каптоприлом
Пациенты получают 25—50 мг капто-прила перорально не ранее чем через час после утреннего подъема. Кровь для анализа на АРП, альдостерон и кортизол берут перед приемом препарата и через 1—2 ч, на протяжении которых пациент сидит
В норме каптоприл снижает КА более чем на 30% от исходного. При ПГА КА сохраняется повышенной при низкой АРП. При ИГА, в отличие от АПА, может отмечаться некоторое снижение КА
Есть сообщения о существенном количестве ложноотрицательных и сомнительных результатов
Примечание. АГ — артериальная гипертензия; ХПН — хроническая почечная недостаточность; АРП — активность ренина плазмы; КА — концентрация альдостерона.
ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 2, 2010
49
ЛЕКЦИИ
стью, является безопасным, хорошо переносимым, однако отмечено небольшое число случаев транзи-торного повышения АД во время теста [37, 38]. С учетом всех указанных диагностических проблем на современном этапе проведение теста с изотоническим раствором натрия хлорида представляется наиболее предпочтительным.
Применение одного из 4 подтверждающих тестов обязательно, так как позволяет с высокой степенью достоверности уменьшить количество ложноположительных диагнозов ПГА. Значительная вариабельность данных о чувствительности, специфичности и надежности (воспроизводимости) делает возможным выбор конкретного метода в зависимости от финансовых аспектов, комплаентно-сти больного, особенностей лаборатории, предпочтений конкретных врачей.
Тест с постуральной нагрузкой («маршевая проба»), получивший развитие в 70-е годы XX века, в настоящее время имеет лишь вспомогательное значение при нерезультативности сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен (ССВЗК) (см. ниже) и наличии односторонней опухоли надпочечника по данным компьютерной томографии (КТ) [9, 39, 40].
Данный тест основан на том, что КА при АПА не отвечает на постуральное (при переходе из длительного горизонтального в вертикальное положение) стимулирующее влияние уровня ангиотензина II, тогда как КА при ИГА чувствительна к малейшим изменениям уровня ангиотензина II [41]. У пациентов с нормальным АД и АГ КА в ходе проведения «маршевой пробы» увеличивается в 2—4 раза по сравнению с базальной. У пациентов с ИГА отмечается умеренное повышение КА через 4 ч пребывания в вертикальном положении. У пациентов с ПГА отсутствие постурального повышения КА подтверждает диагноз АПА. Однако валидность «маршевой пробы» можно обсуждать лишь в случае сохраненного диурнального ритма секреции АКТГ, который оценивается по уровню кортизола в базальной точке и через 4 ч «ортостаза». В обзоре 16 исследований точность «маршевой пробы» составила 85% у 246 больных с хирургически подтвержденной АПА [6]. Недостатки метода объяснены тем, что часть АПА чувствительны к ангиотензину II, а ряд больных с ИГА отвечают отсутствием реакции КА при постуральном тесте [42].
Дифференциальная диагностика нозологических
форм ПГА
После определения АРС и проведения подтверждающих тестов третьим этапом диагностической концепции является дифференциальная диагностика различных нозологических форм ПГА, которая может обусловить необходимость проведения различных исследований, в первую очередь КТ [22, 43].
АПА при КТ может определяться в виде небольших гиподенсных узлов (обычно диаметром менее 2 см), в то же время при ИГА надпочечники могут выглядеть как неизмененными, так и с узловыми образованиями. Диаметр опухоли при адренокор-тикальном раке с гиперпродукцией альдостерона почти всегда превышает 4 см, и, как у большинства АКР, на КТ можно выявить признаки, подозрительные в отношении злокачественного характера опухоли [44]. Ограничения КТ связаны с тем, что небольшие альдостеромы могут быть интерпретированы как ИГА при двустороннем или множественном характере узлового поражения надпочечников или не быть выявлены за счет малого размера [45, 46]. В то же время «очевидные» надпочечниковые микроаденомы фактически могут оказаться участками очаговой гиперплазии. Кроме того, односторонние гормонально-неактивные макроаденомы надпочечника достаточно типичны для пациентов старше 40 лет и по данным КТ не отличаются от АПА [47]. Односторонняя надпочечниковая гиперплазия (ОНГ) может выявляться на КТ в виде увеличения надпочечника или полностью соответствовать рентгенологической картине нормальных надпочечников.
В нескольких исследованиях проводилась сравнительная характеристика КТ и МРТ в выявлении альдостером [48, 49], и ни в одном достоверных преимуществ одного метода исследования перед другим зафиксировано не было.
Сравнительный селективный забор венозной
крови
Латерализация источника гиперпродукции альдостерона крайне важна для выбора адекватного метода лечения ПГА. Как указывалось выше, визуализирующие методы не позволяют надежно выявлять микроаденомы или достоверно отличать гормонально-неактивные опухоли от АПА, что делает ССВЗК наиболее точным методом дифференциального диагноза различных нозологических форм ПГА. Так, в одном из исследований данные КТ соответствовали данным латерализации продукции альдостерона при ССВЗК только у 59 из 111 пациентов с хирургически верифицированной АПА. Чувствительность и специфичность ССВЗК при выявлении латерализации гиперпродукции альдосте-рона составляют 95 и 100% (КТ — 78 и 75% соответственно) [50—52]. В некоторых центрах выполняют ССВЗК всем больным с ПГА [50], в других избирательно используют этот метод, полагая, что ССВЗК не показан пациентам моложе 40 лет с одиночной односторонней очевидной аденомой по данным КТ [52].
Метод ССВЗК является дорогим и инвазивным, в связи с чем необходимость его применения обсуждается только для пациентов с доказанным диагнозом ПГА [46].
50
ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 2, 2010
Сцинтиграфия с шЬ6р-йодметил-19-
норхолестерином
Чувствительность данного метода в диагностике альдостером варьирует от 50 до 100% [53—56], что объясняется значимой корреляцией между захватом радиофармпрепарата и размером опухоли. Поскольку захват препарата незначителен при аденомах диаметром менее 1,5 см, сцинтиграфия с 131I-6p-йодметил-19-норхолестерином по сравнению с КТ высокого разрешения неинформативна при микронодулярных изменениях [57].
Таким образом, сцинтиграфия с 13Ч-6р-йод-метил-19-норхолестерином является малоинформативной в дифференциальной диагностике форм ПГА и может использоваться только в качестве дополнительного метода обследования.
Исследование 18-гидроксикортикостерона
18-Гидроксикортикостерон (18-ГКС) — продукт гидроксилирования кортикостерона. У пациентов с АПА исходный утренний уровень 18-ГКС плазмы, как правило, превышает 100 нг/дл, тогда как у пациентов с ИГА он ниже 100 нг/дл [58]. Тем не менее точность теста недостаточна для дифференциального диагноза форм ПГА [6].
Заключение
На современном этапе чувствительность методов диагностики ПГА является достаточно высокой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Young W.F. Jr. Primary aldosteronism: management issues. Ann N Y AcadSci 2002; 970: 61—76.
2. Hiramatsu K., Yamada T., Yukimura Y. et al. A screening test to identify aldosterone-producing adenoma by measuring plasma renin activity. Results in hypertensive patients. Arch Int Med 1981; 141: 1589—1593.
3. Mulatero P., Stowasser M., Loh K.C. et al. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1045—1050.
4. ВетшевП.С., ШкробО.С., ИпполитовЛ.И., ПолунинГ.В. Диагностика и хирургическое лечение артериальных гипертензий надпочечникового генеза. Хирургия 2001; 1: 33—40.
5. Подзолков В.И., Родионов А.В. Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение. Артериальная гипертензия 2004; 10:2.
6. Young W.F.Jr., Klee G.G. Primary aldosteronism. Diagnostic evaluation. Endocrinology and Metabolism. Clin North Am 1988; 17: 367—395.
7. Labinson P.T., White W.B., Tendler B.E., Mansoor G.A. Primary hyperaldosteronism associated with hypertensive emergencies. Am J Hypertens 2006; 9: 623—627.
8. Blumenfeld J.D., Sealey J.E., Schlussel Y. et al. Diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism. Ann Intern Med 1994; 121: 877—885.
В связи с этим как наиболее актуальная проявилась проблема снижения специфичности как первичной диагностики ПГА, так и АПА. Гипердиагностика ПГА привела, с одной стороны, к необоснованному применению дорогостоящих и инвазивных методов дифференциальной диагностики нозологических форм ПГА, с другой — к необоснованным хирургическим вмешательствам при гормональнонеактивных аденомах надпочечника, когда ССВЗК не проводится за «очевидностью» диагноза АПА. Необходимо помнить, что успех лечения и прогноз у этих больных напрямую зависят от своевременности диагноза, от понимания преимуществ и недостатков диагностических тестов ПГА, формирования правильных показаний к ССВЗК и подходов к дальнейшему лечению. Возможность полного излечения некоторых пациентов с ПГА при своевременной диагностике и выборе оптимальной тактики, а также современные эпидемиологические представления о распространенности заболевания делает проблему лечебно-диагностической концепции ПГА особенно актуальной.
Планируется проведение научно-исследовательской работы по созданию стандартизированного диагностического протокола ПГА при поддержке гранта Президента РФ.
9. Павленко А.К., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Диагностика первичного гиперальдостеронизма. Пробл эндокринол 2001; 2: 15—25.
10. Rossi G.P, Bernini G., Caliumi C. et al. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2293—2300.
11. Rossi G.P, Bernini G., Desideri G. et al. Renal damage in primary aldosteronism: results of the PAPY Study. Hypertension 2006; 48: 232—238.
12. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы. М: Медицина 2000.
13. Хирургия надпочечников. Под ред. А.П. Калинина, Н.А. Майстренко. М 2000.
14. Чихладзе Н. Первичный гиперальдостеронизм. Врач 1992; 5: 21—23.
15. An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 9: 3266— 3281.
16. McKenna T.J., Sequeira S.J., Heffernan A. et al. Diagnosis under random conditions of all disorders of the renin-angiotensin-aldos-teroneaxis, including primary hyperaldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 952—957.
17. Stowasser M., Gordon R.D., Gunasekera T.G. et al. High rate of detection of primary aldosteronism, including surgically treatable
ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 2, 2010
51
ЛЕКЦИИ
forms, after ‘non-selective’ screening of hypertensive patients. J Hypertens 2003; 21: 2149-2157.
18. Gallay B.J., Ahmad S., Xu L. et al. Screening for primary aldosteronism without discontinuing hypertensive medications: plasma aldosterone-renin ratio. Am J Kidney Dis 2001; 37: 699-705.
19. Gordon R.D., Stowasser M., Tunny T.J. et al. High incidence of primary aldosteronism in 199 patients referred with hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol 1994; 21: 315-318.
20. Lim P.O., Dow E, Brennan G. et al. High prevalence of primary aldosteronism in the Tayside hypertension clinic population. J Hum Hypertens 2000; 14: 311-315.
21. Loh K.C., Koay E.S., Khaw M.C. et al. Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2854-2859.
22. Tiu S.C., Choi C.H., Shek C.C. et al. The use of aldosterone-renin ratio as a diagnostic test for primary hyperaldosteronism and its test characteristics under different conditions of blood sampling. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 72-78.
23. Young W.F. Jr. Primary aldosteronism: update on diagnosis and treatment. The Endocrinologist 1997; 7: 213-221.
24. Young W.F. Jr. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66: 607-618.
25. Gordon R.D. The challenge of more robust and reproducible methodology in screening for primary aldosteronism. J Hypertens 2004; 22: 251-255.
26. Kaplan N.M. The current epidemic of primary aldosteronism: causes and consequences. J Hypertens 2004; 22: 863-869.
27. Schwartz G.L., Chapman A.B., Boerwinkle E. et al. Screening for primary aldosteronism: implications of an increased plasma aldosterone/renin ratio. Clin Chem 2002; 48: 1919-1923.
28. Rossi G.P, Rossi E, Pavan E. et al. Screening for primary aldosteronism with a logistic multivariate discriminant analysis. Clin Endocrinol 1998; 49: 713-723.
29. Kaplan N.M. Caution about the overdiagnosis of primary aldosteronism. Mayo Clin Proc 2001; 76: 875-876.
30. PadfieldP.L. Primary aldosteronism, a common entity? the myth persists. J Hum Hypertens 2002; 16: 159-162.
31. Gordon R.D., Stowasser M, Klemm S.A., Tunny T.J. Primary aldosteronism and other forms of mineralocorticoid hypertension. In: J.D. Swales (ed.). Textbook of hypertension. London: Blackwell Scientific 1994; 865-892.
32. Mulatero P, Dluhy R.G., Giacchetti G. et al. Diagnosis of primary aldosteronism: from screening to subtype differentiation. Trends Endocrinol Metab 2005; 16: 114-119.
33. Stowasser M, Gordon R.D., Rutherford J.C. et al. Diagnosis and management of primary aldosteronism. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2001; 2: 156-169.
34. Rambling C, Jung T., Gunn A. et al. Re-evaluation of the captopril test for the diagnosis of primary hyperaldosteronism. Clin Endocrinol 1992; 36: 499-503.
35. Mulatero P, Bertello C, Garrone C. et al. Captopril test can give misleading results in patients with suspect primary aldosteronism. Hypertension 2007; 50: e26-27.
36. Muratani R, Abe I., Tomita Y. et al. Is single oral administration of captopril beneficial in screening for primary aldosteronism? Am Heart J 1986; 112: 361-367.
37. Mulatero P, Milan A., Fallo F. et al. Comparison of Confirmatory Tests for the Diagnosis of Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 7: 2618-2623.
38. Rossi G.P, Belfiore A., Bernini G. et al. Comparison ofthe captopril and the saline infusion test for excluding aldosterone-producing adenoma. Hypertension 2007; 50: 424-431.
39. Espiner E.A., Ross D.G., Yandle T.G. et al. Predicting surgically remedial primary aldosteronism: role of adrenal scanning, posture
testing, and adrenal vein sampling. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 3637-3644.
40. Phillips J.L., Walther M.M., Pezzullo J.C. et al. Predictive value of preoperative tests in discriminating bilateral adrenal hyperplasia from an aldosterone-producing adrenal adenoma. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 4526-4533.
41. Ganguly A., Dowdy A.J., Luetscher J.A., Melada G.A. Anomalous postural response of plasma aldosterone concentration in patients with aldosterone-producing adrenal adenoma. J Clin Endocrinol Metab 1973; 36: 401-404.
42. Gordon R.D., Gomez-Sanchez C.E., Ramlet S.M. et al. Angiotensin-responsive aldosterone-producing adenoma masquerades as idiopathic hyperaldosteronism (IHA: adrenal hyperplasia) or low-renin essential hypertension. J Hypertens Suppl 1987; 5: S103-106.
43. ВетшевП.С., ИпполитовЛ.И., Королева И.М., КоваленкоЕ.И. Возможности компьютерной томографии в диагностике новообразований Ha,apo4e4™KoB. X^yprnu 2002; 6: 9-14.
44. Young W.F. Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007; 356: 601-610.
45. Daunt N. Adrenal vein sampling: how to make it quick, easy, and successful. RadioGraphics 2005; 25: Suppl 1: S143-S158.
46. Rossi G.P, Sacchetto A., Chiesura-Corona M. et al. Identification of the etiology of primary aldosteronism with adrenal vein sampling in patients with equivocal computed tomography and magnetic resonance findings: results in 104 consecutive cases. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1083-1090.
47. Kloos R.T., Gross M.D., Francis I.R. et al. Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Rev 1995; 16: 460-484.
48. Lingam R.K., Sohaib S.A., Rockall A.G. et al. Diagnostic performance of CT versus MR in detecting aldosterone-producing adenoma in primary hyperaldosteronism (Conn’s syndrome). Eur Radiol 2004; 14: 1787-1792.
49. Lumachi F, Marzola M.C., Zucchetta P. et al. Non-invasive adrenal imaging in primary aldosteronism: sensitivity and positive predictive value of radiocholesterol scintigraphy, CT scan and MRI. Nucl Med Commun 2003; 24: 683-688.
50. Gordon R.D. Diagnostic investigations in primary aldosteronism. In: A. Zanchetti (ed.). Clinical medicine series on hypertension. Maidenhead, UK: McGraw-Hill International 2001; 101-111.
51. Nwariaku F.E., Miller B.S., Auchus R. et al. Primary hyperaldosteronism: effect of adrenal vein sampling on surgical outcome. Arch Surg 2006; 141: 497-502.
52. Young W.F. Jr, Stanson A.W, Thompson G.B. et al. Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism. Surgery 2004; 136: 1227-1235.
53. Gross M.D., Shapiro B, Shreve P Radionuclide imaging of the adrenal cortex. Q J Nucl Med 1999; 43: 224-232.
54. Nakahama R, FukuchiK, Yoshihara F. et al. Efficacy of screening for primary aldosteronism by adrenocortical scintigraphy without discontinuing antihypertensive medication. Am J Hypertens 2003; 16: 725-728.
55. Nocaudie-Calzada M., Ruglo D., Lambert M. et al. Efficacy of iodine-131 6beta-methyl-iodo-19-nor-cholesterol scintigraphy and computed tomography in patients with primary aldosteronism. Eur J Nucl Med 1999; 26: 1326-1332.
56. Nomura K., Kusakabe K., MakiM. et al. Iodomethylnorcholesterol uptake in an aldosteronoma shown by dexamethasone-suppression scintigraphy: relationship to adenoma size and functional activity. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 825-830.
57. Mansoor G.A., Malchoff C.D., Arici M.R. et al. Unilateral adrenal hyperplasia causing primary aldosteronism: limitations of I-131 norcholesterol scanning. Am J Hypertens 2002; 15: 459-464.
58. Biglieri E.G., Schambelan M. The significance of elevated levels of plasma 18-hydroxycorticosterone in patients with primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 1979; 49: 87-91.
52
ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 2, 2010
