CC BY
49
УДК 616.089:314.4 ББК 56.14
ПЕРВИЧНАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ И ПЕРВИЧНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КАК КРИТЕРИИ
ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
Б.А. КАЗАКОВЦЕВ, ФМИЦПН им. В.П. Сербского Минздрава России, г. Москва, Россия
e-mail: bakazakovtsev@serbsky.ru
Аннотация
В статье используются данные государственного статистического наблюдения. Эпидемиологическому анализу подвергнуты региональные показатели профилактики инвалидности и показателям первичной диагностики психических расстройствами. Установлено, что федеральные округа, признанные лучшими по критерию профилактики инвалидности вследствие психических расстройств, могут рассматриваться в качестве таковых и по критерию обоснованности снижения первичной заболеваемости (первичной диагностики, первичной выявляемости) по таким группам расстройств как психические расстройства в целом, психозы и слабоумие в целом, непсихотические психические расстройства в целом, умственная отсталость, психотические и непсихотические психические расстройства при эпилепсии.
Ключевые слова: психосоциальная работа, профилактики первичной инвалидности при психических расстройствах, снижение первичной заболеваемости.
Актуальность. В результате начатой в 19931995 гг. и последовательно осуществляемой кадровой политики и многолетнего, начиная с 2000-х гг., использования бригадных форм работы к периоду 2012-2015 гг. в стране произошло значительное снижение показателей первичной инвалидности вследствие психических расстройств (третичная профилактика) и показателей первичной заболеваемости психическими расстройствами (первичная профилактика). В период с 2005 по 2013 гг. в целом по стране наряду со снижением показателя первичной инвалидности на 29,7% имели место снижение общего показателя первичной заболеваемости психическими расстройствами на 17,6% и снижение показателя первичной заболеваемости психозами и слабоумием на 7,1%.
В аспекте профилактической деятельности региональных психиатрических служб проанализированы происходящие в стране изменения в организации психиатрической помощи. Проведена структурно-динамическая оценка показателей кадрового обеспечения амбулаторных и стационарных
психиатрических служб специалистами с немедицинским образованием, показателей первичной инвалидности вследствие психических расстройств и показателей первичной заболеваемости психическими расстройствами.
В период с 2005 по 2013 гг. в динамике роста числа занятых должностей основных трех категорий специалистов с немедицинским образованием наметились определенные различия, которые можно объяснить изменениями долей участия стационарных и амбулаторных служб в оказании психиатрической помощи. В общем числе занятых должностей медицинских психологов более интенсивно увеличивалось число занятых должностей в амбулаторных психиатрических службах при том, что темпы роста числа должностей специалистов по социальной работе были выше в стационарах. Рост показателей по категории социальных работников в стационарах адекватен расширению в них объема социальной работы более чем на треть.
В данной связи представляют особый интерес результаты исследования регионального опыта организации бригадных форм оказания психиатрической помощи, проведенного по данным единовременных отчетов, полученных от 74 региональных органов управления здравоохранением.
Из 150 организованных в 2012-2013 гг. инновационных реабилитационных служб 85 (56,7%) находились на начальной стадии развития, а 65 реабилитационных служб (43,3%) под другими наименованиями уже функционировали на протяжении ряда лет. До
приведения в соответствие с действующим Порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения эти реабилитационные службы активно накапливали собственный, нередко уникальный, опыт психосоциальной работы и на период исследования их деятельность осуществлялась по уже сформированным алгоритмам. Группы федеральных округов (ФО) с более высокими и менее высокими темпами снижения показателя первичной инвалидности (третичная профилактика) значимо различались (р<0,05) по количеству реабилитационных служб с уже разработанными и апробированными алгоритмами
психосоциальной работы.
В наиболее полно разработанном алгоритме психообразовательная работа с пациентами и их родственниками проводится при наличии в составе бригады всех основных специалистов: врача-психиатра или врача-психотерапевта, психолога и специалиста по социальной работе. Психообразование направлено на
формирование у пациента ответственности за свое здоровье, приобретение навыков раннего распознавания болезни и навыков совладания с ее остаточной симптоматикой. Данная работа реализуется в рамках программы "Совладание с болезнью" и тренинга "Приверженность лечению", проводимых индивидуально или в группе.
Тренинги поведенческих и коммуникативных навыков, навыков решения проблем, совладания с гневом, распознавания эмоций, независимого проживания, приобретения социальных навыков осуществляются индивидуально или в группе совместно или с распределением обязанностей между психологом, специалистом по социальной работе и социальным работником, иногда с привлечением врача-психиатра и врача-психотерапевта. Цель -коррекция дефицита социального восприятия, отработка навыков социального поведения и обучение эффективным стратегиям решения межличностных проблем, а также формирование и развитие навыков межличностного взаимодействия, повышение устойчивости к стрессу, стимулирование творческой активности, созидательного взаимодействия с окружающим миром.
Алгоритмы работы с зависимостью разработаны для пациентов психиатрических учреждений в виде ситуационного тренинга, тренинга для лиц с зависимостью от
психоактивных веществ и тренинга по формированию навыков самоконтроля у пациентов с зависимым поведением.
Тренинги, проводимые с родственниками пациентов, осуществляются сравнительно менее активно (нередко "по необходимости" и " в индивидуальном порядке"). Их цели -обеспечение контроля социальных и бытовых условий, нормализация стиля семейных отношений, уменьшение "бремени болезни" и стигмы, восстановление связей пациентов с родственниками и друзьями, повышение роли пациентов в семье, формирование их адекватного поведения в обществе и расширение социальных контактов.
Наименее активно и недостаточно дифференцированно в реабилитационных подразделениях проводится профилактическая работа с персоналом. Цель данной работы, с одной стороны, обучение персонала профессиональному взаимодействию в бригаде, а с другой - профилактика конфликтов в отделении и профилактика формирования у персонала синдрома эмоционально выгорания.
Социальный работник выполняет многочисленные специальные функции. Во-первых, совместно с медицинской сестрой участвует в реализации программ независимого проживания пациента, восстановления у него гигиенических навыков, навыков
самообслуживания, ведения домашнего хозяйства, решения бытовых проблем и рационального распределения бюджета. Во-вторых, совместно со специалистом по социальной работе и инструктором по трудовой терапии участвует в реализации программ тренинга трудовых навыков и помощи в трудоустройстве. В-третьих, самостоятельно активно осуществляет инструментальную поддержку пациента и его семьи.
В регионах Приволжского и Сибирского ФО, где бригадные формы работы используются на протяжении 10-15 лет, снижение уровня первичной инвалидности вследствие психических расстройств выражено в большей мере, чем в регионах других ФО. Кроме того, увеличение сроков использования
апробированных алгоритмов психосоциальной работы способствует росту числа амбулаторных и стабилизация числа стационарных пациентов, получающих психиатрическую и
психотерапевтическую помощь.
По темпу снижения показателя первичной заболеваемости психическими расстройствами в
целом и снижения первичной заболеваемости психозами и слабоумием Приволжский ФО и Сибирский ФО занимали ранговые места, близкие к среднему показателю по стране. Это может указывать на то, что региональные психиатрические службы, входящие в состав этих ФО, по сравнению с региональными психиатрическими службами в других ФО, придерживались более взвешенной политики в плане организации своевременной диагностики психических расстройств.
Анализ показателей первичной
заболеваемости ряда диагностических групп психических расстройств (с учетом их тяжести) подтвердил правомерность этого
предположения. Приволжский ФО и Сибирский ФО по темпу снижения показателей первичной диагностики психоза и слабоумия, а также первичной диагностики умственной отсталости и в целом непсихотических психических расстройств занимали ранговые места, близкие к среднему по стране показателю.
В Приволжском ФО и Сибирском ФО темпы снижения показателей первичной диагностики психических расстройств при эпилепсии также были близки к средним по стране.
В целом же за исследуемый период отмечено значительное по стране и большинству ФО снижение первичной диагностики
психотических и непсихотических психических расстройств при эпилепсии, что может быть поставлено в связь с более ранним и более активным лечением данного заболевания врачами-неврологами, использующими новые противоэпилептические препараты.
Это предположение подтверждается тем, что темпы снижения показателей первичной диагностики непсихотических психических расстройств в целом как в среднем по стране, так и по ФО, были значительно ниже темпов снижения показателей первичной диагностики непсихотических психических расстройств при эпилепсии.
Все ФО были близки по использованию критериев диагностики шизофрении: семь из восьми ФО мало различались между собой по темпам снижения выявляемости данного заболевания в населении. Вместе с тем особый интерес в данном отношении представляет значительное разнообразие динамика показателей первичной диагностики
шизотипического расстройства, до настоящего времени, относимого некоторыми психиатрами к проявлениям вялотекущей шизофрении.
В шести из восьми ФО обнаружилось значительное (от 37,1% до 54,3%) снижение показателя первичной диагностики расстройств личности в зрелом возрасте, превышающее таковое снижение при непсихотических психических расстройствах в целом. Предположительно это может быть связано со снижением негативного влияния на популяцию психосоциальных факторов риска.
Правомерность данного предположения подтверждается результатами анализа динамики показателей первичной диагностики
невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств. Темпы снижения уровня как первичной диагностики расстройств личности в зрелом возрасте, так и первичной диагностики невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств превышали средние по РФ показатели по пяти из восьми ФО: Дальневосточному, Приволжскому, Северо-Кавказскому, Уральскому, Южному.
Темпы снижения уровня первичной диагностики психотических и непсихотических аффективных расстройств превышали средние по РФ показатели по четырем из восьми ФО: Приволжскому, Северо-Кавказскому,
Уральскому, Южному.
Таким образом, отмеченное в стране снижение показателей первичной инвалидности вследствие психических расстройств, по данным статистического наблюдения, тесно связано со структурой и динамикой показателей организации психиатрической помощи и, в первую очередь, с использованием инновационных реабилитационных технологий.
Однако потребность в повышении уровня психосоциальной работы в деятельности психиатрических и психотерапевтических служб во многих ФО страны остается высокой. Необходима активизация послевузовской подготовки специалистов по социальной работе и расширение подготовки социальных работников в медицинских колледжах по уже разработанным и используемым в стране образовательным программам.
Снижение показателей первичной заболеваемости психическими расстройствами, также, по-видимому, связано со структурой и динамикой показателей организации психиатрической помощи, поскольку имеет место преимущественно в тех регионах, где психосоциальная работа осуществляется на более высоком уровне. Обоснованность данного
предположения требует дальнейшего углубленного изучения.
Вместе с тем уже на основании полученных данных можно заключить, что отсутствие выраженных региональных различий в темпах снижения показателя первичной заболеваемости при шизофрении может указывать на достигнутое в стране единообразие в использовании диагностических критериев МКБ-10.
Отмечаемое в стране снижение первичной заболеваемости расстройствами личности в зрелом возрасте, первичной заболеваемости невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами может быть поставлено в связь со снижением влияния в последние годы на популяцию
психосоциальных факторов риска, повышения в
регионах качества просвещения населения по вопросам психического здоровья.
Для определения критериев эффективности мер первичной профилактики требуется установление корреляций между показателями первичной заболеваемости психическими расстройствами и показателями эффективности реализации проводившихся в стране федеральных и региональных целевых программ по борьбе с социально значимыми заболеваниями
С той же целью могут быть проведены исследования по установлению связи между показателями первичной заболеваемости психическими расстройствами и показателями эффективности реализации Порядков оказания медицинской помощи, утвержденных Минздравом России в последние годы.
Список литературы
1. Демчева Н.К. Эпидемиологические показатели и показатели деятельности психиатрических служб Российской федерации (2005-2013 гг.) /Н.К. Демчева, А.В. Яздовская, О.В. Сидорюк и др. // Статистический справочник. Под ред. З.И. Кекелидзе и Б.А. Казаковцева. -М.: ФГБУ "ФМИЦПНим. В.П. Сербского"Минздрава России, 2015. - 572 с.
2. Казаковцев Б.А. Региональные различия первичной заболеваемости при психических расстройствах. / Б.А. Казаковцев //Психическое здоровье. - 2016. - № 3. - с. 3-13.
3. Казаковцев Б.А. Значение психосоциальной работы для профилактики первичной инвалидности при психических расстройствах. /Б.А. Казаковцев, В.Г. Булыгина, Н.К. Демчева //Психическое здоровье. - 2013. - № 9. - с. 19-26.
PRIMARY DISABILITY AND PRIMARY MORBIDITY AS THE CRITERIA OF MENTAL
HEALTH PREVENTION
B.A. KAZAKOVTSEV, FMRCPN, Moscow, Russia e-mail: bakazakovtsev@serbsky.ru
Abstract
The article uses the data of State statistical observations. Epidemiological analysis subjected to regional rates of disability prevention and primary indicators of diagnosing mental disorders. Found that Federal District recognized the best by the criterion of prevention of disability due to mental disorders can be treated as such by the criterion of reasonableness and reduce primary morbidity (primary diagnosis, primary detection) for groups such as mental disorders in General, psychosis and dementia in General, without psychotic mental disorders in General, mental retardation, psychotic and without psychotic mental disorders in epilepsy. Key words: psychosocial work, primary disability prevention in mental disorders, decreased primary morbidity.
Keywords: psychosocial work, prevention of primary disability for mental disorders, reducing the incidence of the primary.
