CC BY
38
Клшшна nefliaipifl
УДК 616.89-06-053.2/.5:616.072.8 ГНАТЕЙКО О.З.
ДУ «1нститут спадково! патологи НАМН Укра!ни», м. Льв/в ЛИЧКОВСЫКА О.Л., Ф1ЛЬЦ О.О., КУЛАЧКОВСЬКА 1.Ю. Льв/вський нацюнальний медичний унверситет м. Данила Галицького БОГАТИРЬОВА Х.В.
Льв/вська обласна дитяча клнчна л1карня «ОХМАТДИТ»
ПЕРВИННЕ ВИЯВЛЕННЯ ТА ОЩНКА ЕФЕКТИВНОСП ТЕРАПП СОМАТОФОРМНИХ РОЗЛАД1В У Д|ТЕЙ
Резюме. До^дження спрямован на об 'ектив1зацт дiагностuкu соматоформних розладiв у дтей. Установлено, що тести SOMS-2J та SOMS-7Tзабезпечують стандартизацж дiагностики соматоформних розладiв та оцнку ефективностi хх терапп в дтей вком вгд 6рошв. Тести nростi у викорис-танш та оцшщ даних, не включають жодних шкал, не потребують спещально тдготовлених фахiвцiв для опрацювання. Можливе також використання SOMS-2Jдля скришнгу соматоформнихрозладiв лка-рями першого контакту (дльничними педiатрами, амейними лтарями). Ключовi слова: соматоформнрозлади, дти, дiагностика.
Серед дггей iз патолопею гастродуоденально! зони (ГДЗ) особливу групу становлять пащенти з численними скаргами, часто не лише з боку травно! системи. 1х особливютю е вщсутшсть об'ективних змш, що вщповщали б штенсивносп та множин-ност симптомiв, навиъ при повторних ретельних обстеженнях. У дорослому ввд таю хворi становлять когорту тяжких чи складних пащенпв iз численними нечггкими, змшними скаргами, що рщко вщповщають критерiям дiагностики конкретно! патологп [2, 4]. Таю пащенти наполягають на повторних обстеженнях, не довiряють лжарям, часто змiнюють лiкарiв, консультуються у найрiзно-манiтнiших вузьких спещалюпв, уперто шукаючи доказiв наявност соматично! хвороби. Це, у свою чергу, веде до невиправданих економiчних витрат як iз боку пащента, так i з боку системи охорони здоров'я. Враховуючи специфiку таких хворих, !х видiлено в окрему нозолопчну групу в МКХ-10 тд назвою «Соматоформний розлад» (СР). Пщ цим розумiють сукупнiсть станiв, для яких характерш i соматичнi симптоми, зумовлеш патологiчним рiв-нем тривоги, i психоемоцiйнi розлади (зокрема, депре^, iпохондрiя, алекситимiя та iн.). Сомато-формнi розлади бiльш притаманнi дорослим, i за останнi роки спостерпаеться зростання !х пошире-ностi серед населення багатьох кра!н. Однак вони зустрiчаються i серед дiтей починаючи з молодшого шкiльного вiку [1, 4, 10].
Центральними дiагностичними критер1ями СР е наявнiсть:
— соматичних скарг, якi не мають достатньо-го пояснення результатами медичного обстеження (medically unexplained somatic symptoms);
— поведшкових розладiв у виглядi частих, повторних вiзитiв до лiкарiв рiзних спецiальностей, наполегливого пошуку соматичних пщстав для ю-нуючих симптомiв та категоричного заперечення можливого впливу психоемоцшних чинникiв на виникнення симптомiв, причому як i3 боку дитини, так i 11 батькiв;
— психосощальних порушень, а саме: тривало! непрацездатностi, пропускiв занять у навчальних закладах, сощально! 1золяцп.
Одним 1з основних механiзмiв формування соматоформних сташв вважаеться соматизацiя, яка, кр!м цього, е одним 1з найпоширешших СР. Сам термiн був впроваджений у 1943 роц1 психоаналь тиком W. Stekel [17] для позначення ютероформ-них соматичних (частiше псевдоневролопчних) порушень, як1 розглядалися у психоанал!з! як ви-раження позасвiдомого внутр1шньопсих1чного кон-Фл1кту. На сучасному етат дослiджень соматизацiю трактують 61льш широко: як наявнють у будь-якого пащента соматичних симптом!в, як1 не можна пояс-нити органiчними змiнами [12—15]. При наявносп 4—7 симптом1в, не зрозумших для соматично! ме-дицини, д!агностують пом1рний ступ1нь соматиза-
(^тороВье ^ЛГ/рвбёши
6(41) • 2012
Клтт'чна пед!атр!я
цГ1, наявнiсть 8 i бiльше таких симптомГв свщчить про виражену соматизащю [5]. Сучасне визначен-ня соматизацГ! найбiльш вiдповiдаe трактуванню J. Lipovski [9] та A. Kleinman et al. [8]: соматизацiя — це переживання психосоцiального та емоцiйного дистресу через тiлеснi симптоми.
Що стосуеться перебiгу СР, деякi автори вказу-ють на можливiсть короткочасних ремiсiй, однак у 97 % пащентш при обстеженнi через чотири роки виявлено ознаки СР, у решти 3 % — органiчну пато-логiю [6]. Недiагностованi та вщповщно нелiкованi СР можуть призвести до зниження працездатностi, втрати професiйних можливостей, до порушення ri-мейних стосунюв, обмеження соцiальних контактiв та звуження кола iнтересiв [7, 10].
У дорослих дiагностика СР Грунтуеться на кль нiчнiй бесiдi та застосуванш тесту SOMS (Screening für somatoforme Störungen, Somatoform Symptom Screening). Ця методика, розроблена W. Rief et al. [11, 16] протягом 1990—1993 роив, включае 53 пози-цГ1, що вiдповiдають критерiям СР i соматоформно! вегетативно! дисфункцп за DSM IV та МКХ-10 [16]. При проведенш тестування пацiенту пропонувалося вщзначити на альтернативнiй основi («так» — «ш») симптоми, що турбували його протягом останшх двох рокiв (SOMS-2J) i для яких лiкарi не виявили чггко'1 оргашчно'1 причини при медичному обсте-женнi. Кiлькiсть позитивних вiдповiдей становить iндекс соматизацГ! — somatic symptom index (SSI).
Розроблений тест об'ективiзував дiагностику СР, однак не давав уявлення про перебГг розладу та ефективнiсть лiкування. Для отримання таких да-них у 2003 рощ розроблено тест SOMS-7T [12], що став шструментом для оцшки змш стану пацiента у коротю термiни, наприклад у процес психотерапп. SOMS-7T включае тГ самi запитання, що й SOMS-2J (53 симптоми). Виконання тесту полягае у вгд-значеннГ симптомГв, що турбували протягом останшх семи дшв, однак з оцшкою 1х вираженостГ за 5-бальною системою. Тест дае можливють оцГнити кГлькГсть симптомГв, тобто визначити SSI (врахову-ються усГ симптоми, що вщзначеш з оцшкою хоча б в один бал), а також 1х штенсившсть (шдекс штен-сивностГ — Intensitätsindex — II). Динамка (змГна величини) шдексу ГнтенсивностГ симптомГв вва-жаеться основним критерГем ефективностГ терапГ! СР. Практичне застосування Гндексу ГнтенсивностГ продемонструвало його достатню чутливГсть, що дозволило визначити його валгдним Гнструментом дГагностики СР та оцГнки ефективностГ терапГ! [12].
Тесту для визначення рГвня соматизацГ! в дГтей на сьогодш немае. Особливо важливим такий ш-струмент е для первинно! ланки педГатрично! служ-би, оскГльки саме лжарГ першого контакту (педГатр, сГмейний лГкар) визначають необхГдний обсяг об-стеження пацГента, потребу в консультаций вузьких спецГалГстГв. У зв'язку з цим нами вперше у педГа-тричнГй практицГ висловлено та реалГзовано Гдею застосування методу SOMS-2J та SOMS-7T для визначення соматизованих розладГв у дггей, а також
для мошторингу ефективностi лiкування цих роз-ладiв.
Метою дослiдження було вивчення можливостi застосування тестiв БОМБ^ та БОМ8-7Т у дiтей вь ком вiд 6 до 11 роюв.
Матер\али \ методи досл\дження
Для апробацп методики здiйснено переклад тексту опитувальникiв SOMS-2J та 8ОМБ-7Т з ураху-ванням культуролопчних особливостей формулю-вання скарг та шструкцп до його виконання, при цьому збережено основну структуру тесту. З перель ку симптомiв вилучено групу станiв, що стосуються розладiв статево! функцп. Це пов'язано з вщсутшс-тю повновартюно! статево! функцп в дiтей вiком до 11 роюв, зi складнiстю переформулювання «дорослих» питань щодо сексуально! функцп (наприклад, iмпотенцiя, сексуальна байдуж1сть) у розумшня дитини, зрештою, iз вщсутшстю вiдповiдних «дорослих» розладiв у дггей. Очевидно, що вилучення питань щодо порушень доросло! статево! функцп передбачало те, що для дггей юнуе ряд симптомiв i вщповщних скарг, характерних лише для !х вiку. Для повноти обстеження i врахування специфiч-них соматизованих розладiв у дiтей ми включили в опитувальник SOMS-2J (окремо вiд основного тексту опитувальника) додатковi вiдкритi питання щодо iнших, не перелiчених у тест симптомiв. Крiм цього, при необхщносп уточнення анамнезу врахо-вували ширший часовий дiапазон: для SOMS-2J — бшьше н1ж 2 роки. При обробщ тесту цi додата^ питання аналiзувалися, однак не враховувалися.
Апробацго тесту проведено в дггей вжом вiд 6 до 11 роюв:
— iз патологiею ГДЗ (53 дитини);
— iз проявами вегетосудинно! дистонп (47 дiтей);
— без будь-яко! системно! чи органно! патологи (пацiентiв вщдшу ортопедГ! та травматологи — 45 да-тей) — контрольна група.
Результати досл\дження
Нами встановлено, що найвища середня кгль-кiсть симптомiв ^1) була у групi дiтей iз ВСД — 6,83 ± 0,68, у дггей iз патологiею ГДЗ SSI становив 4,76 ± 0,60, тодi як у групi практично здорових да-тей — 1,78 ± 0,62 (рис. 1). Рiзниця SSI була вiро-гщною при порiвняннi усiх трьох груп м1ж собою (р < 0,001).
Частка дггей, у яких кгльюсть соматизованих симптомiв (тобто соматичних скарг) перевищувала 6 (мiнiмум для дiагностики СР) становила у групi з гастродуоденальною патологiею 15 (28,3 %), при ВСД — 31 (66,0 %), у груш контролю — 3 (6,7 %). Однак при врахуванш шших критерпв дiагностики СР, яю базуються на порушеннях поведшки (часте звер-тання по медичну допомогу, наполегливий пошук органiчного захворювання, попршення якостi жит-тя), число дггей iз дiагностованим СР зменшилося в уах групах (рис. 2). З цього випливае, що оцшка СР лише за кгльюстю соматичних скарг ще не дае
Клтт'чна педтатр!я
6(41) • 2012
Рисунок 1.1ндекс соматизацП (SSI) у дтей з патолог'ею ГДЗ, при ВСД та практично здорових д'ией
Середня кшькють симптсшв (SSI)
ГДЗ
ВСД
Контроль
Не зверталися 1-2 рази 3-6 раз1в 7-12 раз1в Понад 12 раз1в
-CP* Без СР
Рисунок 3. Частота звернення пац1ент1в по медичну допомогу (подаеться у в'щсотках вд загальноi клькост д'ией iз СР та без нього)
Рисунок 2. Вдсоток д'ией iз дiагностованим соматоформним розладом за уЫма критер'ями: а) при патологи ГДЗ; б) серед па^енлв iз ВСД; в) у груп практично здорових дтей
повно! картини про розлад, оскшьки р1зш критерп дають р1зну квал1фжацго глибини соматизацП.
Особливим 1 вагомим критер1ем д1агностики СР виявилася частота звернення до лжар1в. Серед па-щенпв з1 СР вона становила частше 3—6 та 7—12 раз1в, тод1 як шш1 д1ти контактували з медиками з приводу симптом1в, для яких не виявлено конкретно! причини, переважно 1—2 рази (рис. 3). Саме цей поведшковий критер1й дае змогу уточнити сомати-зовану стурбовашсть дитини.
Щодо додаткового запитання, внесеного нами для з'ясування 1мов1рних шших симптом1в, ми не отримали жодно! реакцп (вщповщ). Серед скарг, яю не вкладаються в часов1 рамки тесту (2 роки), найчастше називалися психосоматичн1 розлади дь тей першого року життя та раннього в1ку (синдром крикливого немовляти, част1 зригування, порушен-ня апетиту, проноси, запори, що не супроводжува-лися порушенням ф1зичного розвитку).
Серед 32 дггей, у яких д1агностовано СР або со-матоформну вегетативну дисфункц1ю тд час апро-бацп тесту БОМБ^, батьки 21 дитини погодились на психотерапевтичне л1кування протягом перебу-вання дитини в стац1онар1 та подальший супров1д с1м'! протягом 2—6 мюящв. У цих пац1ент1в вико-ристано тест 8ОМБ-7Т, за яким визначали шдекс 1нтенсивност1 для вивчення ефективносп л1кування СР. 8ОМБ-7Т заповнювали батьки сшльно з дити-
Рисунок 4. Динамка iндексу нтенсивност симптом'в у пац 'ент'т iз СР на фон психотерапи
ною на початку та тсля завершения психотерапи. Застосовували елементи ирово! терапп, поведшко-ву психотерапго та консультування ciM'i. yci дiти отримували протокольну медикаментозну терапго основного захворювання.
На початку лiкування iндекс штенсивносп симп-томiв становив 23,29 ± 3,21 бала (рис. 4), тсля за-вершення — 13,86 ± 2,74 бала, рiзниця статистично вiрогiдна (р = 0,021). Крiм цього, нашi дослiдження пiдтвердили результати M. Bach, D. Bach, 1995 [3]: тсля завершення терапп в уах пацieнтiв залишили-ся ознаки соматизацп (за кшьюстю наявних симп-томiв). Змiнилися, однак, показники iнтенсивностi симптомiв та суб'ективне до них вщношення. За-вдяки цим змiнам загальна ощнка ефективностi терапп виявилась вiрогiдно позитивною.
Таким чином, тести SOMS-2J та SOMS-7T забез-печують стандартизацiю дiагностики СР та оцшки ефективностi терапп в дiтей вжом вiд 6 рокiв. Тести прост у використаннi та оцшщ даних, не мiстять жодних шкал, не потребують спецiально пщготов-лених фахiвцiв для опрацювання. Можливе також використання SOMS-2J для скринiнгу СР лжарями першого контакту (дшьничними педiатрами, амей-ними лiкарями).
Список л1тератури
1. Руководство по клинической детской и подростковой психиатрии / Под ред. К.С. Робсона. — М.: Медицина, 1999. — 488 с.
2. Смулевич А.Б., Сыркин А..Л, Козырев В.Н. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. —1999. — № 4. — С. 4-16.
6(41) • 2012
Кл!'т'чна пед!'атр!'я
3. Bach M, Bach D. Predictive value of alexithymia: a prospective study in somatizing patients // Psychother. Psychosom. — 1995. — Vol. 64(1). — P. 43-48.
4. Creed F, Barsky A. A systematic review of the epidemiology of somatization disorder and hypochondriasis // J. Psychosom. Res. — 2004. — Vol. 56. — P. 391-408.
5. Creed F. Somatisation in functional dyspepsia: integrating gastric physiology with psychological state// Gut. — 2008. — Vol. 57, № 12. — P. 1642-1643.
6. Fritzsche K, Sandholzer H, Werner J. Psychotherapeutic and psychosocial therapy in general practice. Results of demonstration project on quality management in psychosocial primary care // Psychother. Psychosom. Med. Psychol. — 2000. — Vol. 50. — P. 240-246.
7. Jorsh M.S. Somatoform disorders: The role of consultation liaison psychiatry // International Review of Psychiatry. — 2006. — Vol. 18(1). — P. 61-65.
8. Kleinman A., Kleinman J. Somatization: The interconnections among culture, depressive experiences, and the meanings of pain. A study in Chinese society // Culture and Depression, eds. A. Kleinman & B. Good, Berkeley, University of California Press, 1985. — P. 132167.
9. Lipowsky J. Somatisation: its definition and concept//American Journal ofPsychiatry. — 1989. — Vol. 147(7). — P. 521-527.
10. Reid S., Wessely S., Crayford T., Hotopf M. Medically unexplained symptoms in frequent attenders of secondary health care: retrospective cohort study // BMJ. — 2001. — Vol. 322. — P. 767-769.
11. Rief W., Hiller W., Heuser J. SOMS — Das Screening für Somatoforme Störungen. Manual zum Fragebogen. — Bern: Huber-Verlag, 1997.
12. Rief W., Hiller W. A New Approach to the Assessment of the Treatment Effects of Somatoform Disorders // Psychosomatics. — 2003. — Vol. 44. — P. 492-498.
13. Rief W., Hiller W. Somatoforme Störungen. — Bern: Huber-Verlag, 1992. — 162 S.
14. Rief W., Sharpe M. Somatoform disorders: new approaches to classification, conceptualization, and treatment (editorial) // J. Psychosom. Res. — 2004. — Vol. 56. — P. 387-390.
15. Rief W., Hiller, W. Somatization — future perspectives on a common phenomenon // Journal of Psychosomatic Research. — 1998 — Vol. 44. — P. 529-536.
16. Rief W., Schäfer S., Fichter M.M. SOMS — eine Screening — Verfahren zur Identifizierung von Personen mit somatoformen Störungen // Diagnostica. — 1992. — Vol. 38. — S. 228-241.
17. Steckel W. The Interpretation of Dreams: New Developments and Technique. — Liveright, New York, 1943.
OTpuMaHO 05.06.12 □
Гнатейко О.З.
ГУ «Институт наследственной патологии НАМН Украины», г. Львов
Лычковская Е.Л., Фильц А.О., Кулачковська И.Ю. Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого Богатырева Х.В.
Львовская областная детская клиническая больница «ОХМАТДЕТ»
ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ
Резюме. Исследования направлены на объективизацию диагностики соматоформных расстройств у детей. Установлено, что тесты и $ОМ$-7Т обеспечи-
вают стандартизацию диагностики соматоформных расстройств и оценки эффективности их терапии у детей от 6 лет. Тесты просты в использовании и оценке данных, не содержат никаких шкал, не требуют специально подготовленных специалистов для обработки данных. Возможно также использование для скрининга соматоформных расстройств врачами первого контакта (участковыми педиатрами, семейными врачами).
Ключевые слова: соматоформные расстройства, дети, диагностика.
Hnateyko O.Z.
State Institution «Institute of Hereditary Pathology Academy
of Medical Sciences of Ukraine», Lviv
Lychkovska O.L., Filz O.O., Kulachkovska I.Ju.
Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky
Bohatyryova Kh.V.
Lviv Regional Children Hospital, Ukraine
INITIAL DETECTION AND EVALUATION OF TREATMENT OF SOMATOFORM DISORDERS IN CHILDREN
Summary. The study was aimed with objectification of diagnosis of somatoform disorders in children. We found out that tests SOMS-2J and SOMS-7T provide standardized diagnosis of somatoform disorders and evaluation of therapy in children over 6 years of age. Tests are easy to use; evaluation of data does not contain any scales which do not require specially trained professionals to handle. Besides this, there is possible for doctors of the first contact (district pediatricians, family doctors) to use SOMS-2J for screening SR.
Key words: somatoform disorders, children, diagnosis.
