CC BY
23
шшишшиааяакаггга
Медицина
^Е^С^П Е КТИ ВЛИ В А Н И Й В ВЕНОЗНОЕ РУСЛО КОСТЕЙ В МЕДИЦИНЕ КАТАСТРОФ
Н. И. АТЯСОВ, доктор медицинских наук
Опыт, накопленный при ликвидации последствий стихийных бедствий и катастроф, свидетельствует о наличии узких мест в оказании экстренной помощи в очагах массовых поражений. К основным из них относится невозможность немедленных вливаний в кровеносное русло при недоступности подкожных вен и артерий. Наш многолетний опыт экспериментально-клиниче-ской разработки методов лечения шока и терминальных состояний позволяет
сделать вывод, что эта проблема может быть решена при использовании внут-рикостного (в венозное русло костей) пути вливаний по разработанным широким показаниям. Имея ряд преимуществ перед традиционными внутрисо-судистыми трансфузиями, он заслуживает особого внимания. Проведя более 12 ООО внутрикостных инъекций, мы убедились, что важнейшими их достоинствами являются возможность при-: ступить к ним немедленно, практически в любых условиях, когда возникает необходимость, даже на догоспитальном этапе, и продолжать, благодаря прочной фиксации иглы в кости, в пути следования больного в лечебное учреждение на любом виде транспорта.
При пункции костей не требуется точное направление иглы. При внедрении в губчатую ткань она проникает в участки, богатые венозными сосудами и капиллярами, являющимися истоками венозного русла.
Хотя внутрикостный путь известен клиницистам более полувека (в 1933 г. Джозефсон впервые ввел камполон в венозное русло грудины больному с пернициозной анемией, а в 1940 г. Ген-нинг перелил кровь), он не получил
широкого применения из-за невозможности ввиду выраженной локальной болезненности струйных, под давлением из шприца, вливаний. И. А. Кассирский [11], выполнив три внутригрудинных медленных капельных (самотеком) переливания крови, охарактеризовал их как "путь от отчаяния" "запасный путь". Поэтому данный метод получил широкое применение только для вливаний обезболивающих жидкостей, чаще раствора новокаина, при операциях на конечностях под жгутом [13].
Приступая к изучению возможностей внутрикостного пути вливаний, мы поставили задачу максимально расширить показания к нему. Начав в 1952 г. впервые производить внутрико-стные инфузии в районной больнице, мы вскоре убедились в целесообразности вливаний раствора новокаина с целью обезболивания при операциях на конечностях и в амбулаторно-по-ликлинической практике [3 ]. При этом оказалось, что благодаря вытеканию внутрикостно введенного раствора анестетика при открытых переломах костей происходит и обильное промывание размозженных ран (лаваж) изнутри кнаружи с максимальным освобождением их от обрывков тканей, мелких инородных тел, радикальное удаление которых другими способами затруднительно. В результате надежно обеспечиваются благоприятные условия для неосложненного заживления загрязненных ран [12], что трудно переоценить и при лечении пострадавших в экстремальных условиях. Следует заметить, что при многооскольчатых переломах костей конечностей можно внутрикост-ным введением рентгеноконтрастных
жидкостей диагностировать и повреждение магистральных сосудов.
Мы убедились в лечебном действии внутрикостной анестезии и стали с успехом применять ее в виде новокаиновых блокад при некоторых заболеваниях и повреждениях конечностей с болевым синдромом. Первый опыт 284 повторных внутрикостных вливаний анестетика у 108 преимущественно амбулаторных больных описан в работе [5 ]. Считаем, что внутрикостные новокаи-новые блокады с включением лекарственных растворов необходимы также в экстремальных ситуациях, в частности при сдавлении тканей тела обломками разрушенных зданий перед извлечением из-под них пострадавших с целью профилактики и лечения тяжелого травматического шока и краш-синдро-ма.
Важным этапом в расширении показаний к внутрикостному пути вливаний явился разработанный метод безболезненных струйных трансфузий в метаэпифизы костей конечностей, в пяточную кость после внутрикостного местного обезболивания с наложением до начала переливания резинового бинта. Он впервые был применен для острого обезболивания и позволил отказаться от вынужденных (из-за локальной болезненности) капельных инфузий, струйных вливаний под наркозом. Ампула крови (250 мл) переливается обычно шприцем непрерывного действия в течение нескольких минут, до появления болезненности после снятия жгута. Струйное переливание большого количества жидкостей можно продолжить после повторной анестезии. Первый опыт 350 струйных внутрикостных трансфузий у 152 больных описан в монографии [4].
Трудно переоценить проведенные в дальнейшем исследования по использованию внутрикостного пути с принципиально новой целью — для более быстрого введения (нагнетания) крови и кровезаменителей с объемной скоростью до 150 мл/мин при терминальных состояниях и клинической смерти (без анестезии). Позволяя, в отличие от артериального метода, немед-
ленно приступать к эффективной борьбе за жизнь и имея другие преимущества, он значительно расширяет возможности современной реаниматологии, что особенно необходимо в медицине катастроф. В диссертационном исследовании В. К. Камерина [10] установлено, что высокий прессорный эффект обусловливается не только довольно быстрым восполнением кровопо-тери, но и суммарным эффектом раздражения струей нагнетаемой жидкости высокочувствительных рефлексогенных зон костномозговой ткани, надкостницы и регионарных внекостных венозных сосудов, приводящим к выраженной рефлекторной стимуляции сердечной и дыхательной деятельности, нередко исключающей необходимость закрытого массажа сердца. Накопленный опыт внутрикостных нагнетаний [6 ] свидетельствует, что при оказании реанимационной помощи ограниченным числом медперсонала большому количеству пострадавших этот метод незаменим.
Высокоэффективным также явился и описанный нами [7] метод дробных внутрикостных нагнетаний в наиболее травматичные этапы операций с целью предупреждения шока у тяжелых больных с комбинированными повреждениями и кровопотерей.
Не менее ценным достоинством внутрикостного пути, крайне важным в экстренных случаях, является одинаковая скорость действия фармакологических средств, что и при их введении ц просвет подкожных вен и артерий. Поэтому внутрикостные инъекции лекарственных препаратов по экстренным показаниям на догоспитальном этапе, в случаях невозможности их введения в просвет спавшихся подкожных вен, при обширных ожогах, у детей раннего возраста необходимо производить в венозное русло костей. Если к тому же учесть, что при шоке и терминальных состояниях применяемые обычно подкожные и внутримышечные инфузии неэффективны 19], то внутрикостный путь вливаний можно рассматривать как метод выбора.
Все это нашло подтверждение в диссертационной работе; Ю. Г. Шарова [14], основанной, наряду с экспериментальными исследованиями, на большом опыте внутрикостных инъекций в работе Нижегородской станции скорой помощи, Автор убедительно показал, что инъекции стимуляторов сердечной деятельности, дыхания, вазопрессоров, анестетиков и других лекарственных растворов в экстренных случаях можно успешно производить на догоспитальном этапе, даже в кабине движущегося реанимобиля. Это открывает большие перспективы использования метода внутрикостных инъекций по экстренным показаниям, и особенно в медицине катастроф. Отсюда возникает необходимость пересмотра инструкций по оказанию экстренной помощи, в первую очередь на догоспитальном этапе, и обучения врачей экстренной службы
технике внутрикостных вливании,
В диссертационном исследовании М. С. Акулова [1] разработан метод внутрикостных инъекций миорелаксан-тов при интубаций трахеи и проведении эндотрахеального наркоза, что необходимо в экстренных случаях при недоступности подкожных вен.
Расширению показаний к внутрико-стному пути вливаний способствовало наше изучение локальных изменений в костной ткани, подтвержденные Н. К. Аношкиным [2 ] при проведении исследований с использованием гистологического и электронно-микроскопического методов. Установлена безопасность даже повторных вливаний всех жидкостей, вводимых в' подкожные сосуды. Важное преимущество внутрикостного пути заключается и в том, что он является "биологическим фильтром" На гистологических препа-
ратах видно скопление в костномозговых ячейках 2 — 3-дневных микросгустков крови и более длительных сроков образования, приводящих к тяжелым посттрансфузионным осложнениям, невмониям и др.
К ценным достоинствам внутрикостного пути следует отнести и возможность оставления иглы в кости после окончания вливания на длительное (до 2 недель и более) время с целью возможного срочного или непрерывного капельного введения лекарственных растворов, антибактериальных препаратов у тяжелых больных.
При соблюдении асептики и правильной технике, описанной в монографии [8 ], осложнений, связанных с внутрикостными введениями, не наблюдалось. Обобщенные результаты на-их многолетних экспериментальных и клинических исследований по расширению показаний к внутрикостному пути струйных вливаний, нагнетаний и инъекций изложены в монографии [6], в предисловии к которой академик А. А. Вишневский писал, что благодаря простоте, доступности и сравнительной безопасности внутрикостный путь может найти применение по экстренным показаниям при массовых поражениях. С самой положительной стороны он зарекомендовал себя при лечении в Челябинском ожоговом центре больных с тяжелыми комбинированными травмами* пострадавших в крупномасштабной железнодорожной катастрофе в Башкирии в 1989 году, особенно с одновременными обширными ожогами, переломами костей, кровопотерей, развитием шока и терминальных состояний, а также при применении у детей в случае невозможности внутривенных и внутриартериальных вливаний.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Акулов М. С. Внутрикостный путь введения мышечных релаксантов при травматолого-ор-топедических операциях у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1981. 19 с.
2. Аношкин Н. К. Локальные изменения в костномозговой ткани после внутрикостных струйных вливаний крови и лекарственных растворов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 1972. 12 с.
3. Атясов Н. И. Применение внутрикостной анестезии в амбулаторной хирургии / Ин-т трав-
матол. Горький, 1958. Ш с.
4. Атясов Н. И. Струйные внутри костные вливания / Ин-т травматол. Горький, 1959. 132 с. .
5. Атясов Н. И. Внутрикостная анестезия в амбулаторной практике. Горький: Кн. изд-во, 1962. 212 с.
6. Атясов Н. И. Внутрикостный путь вливаний в хирургической, анестезиологической и реаниматологической практике. Горький: Волго-Вят. кн. изд-во, 1970. 207 с.
7. Атясов Н. И. Профилактика операционного шока у тяжелообожженных / Мордов. ун-т. Саранск, 1983. 76 с.
8. Атясов Н. И. Ошибки и опасности при внутрикостных вливаниях / Мордов. ун-т. Саранск, 1984. 77 с.
9. Неговский В. А. Основы реаниматологии. М.: Медицина, 1975. 360 с.
10. Камерин В. К. Внутрикостное нагнетание крови и плазмозаменителей при шоке, терминальных состояниях и клинической смерти: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 1971.
18 с.
11. Кассирский И. А. Трансфузия в костный мозг // Сов. мед. 1943. №2 — 3. С. 18 — 19.
12. Ткаченко Г. К. Чрескостные промывания в эксперименте й клинике. Алма-Ата: Казахстан,
1976. 301 с.
13. Фрайман С. В. Внутрикостный метод обезболивания при операциях на конечностях и его анатомическое обоснование // Хирургия. 1955. № 12. С. 38 — 42.
14. Шаров Ю. Г. Экспериментально-клиническое обоснование применения внутрико-стного метода вливаний лекарственных растворов на догоспитальном этапе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Горький, 1986.
16 с.
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ РИТМИДАЗОЛА
Л. К. ФЕДОТКИНА, кандидат медицинских наук, Н. Ю. ЛЕЩАНКИНА, клинический ординатор, И. Я. КОСТИНА, клинический ординатор, А. А. СПАСОВ, доктор медицинских наук
Нарушения сердечного ритма являются одним из наиболее частых и тяжелых осложнений различных сердечно-сосудистых заболеваний. В исследованиях ученых [5, 6] показана прямая связь между определенными видами аритмий и повышенным риском внезапной смерти. К сожалению, несмотря на расширение представлений о природе аритмий, а также о механизмах действия антиаритмических препаратов, лечение нарушений ритма остается в значительной степени эмпирическим [3]. Кроме того, практически все применяемые в клинике антиаритмики вызывают нежелательные эффекты: уменьшают сократительную способность миокарда, подавляют проводимость сердечной мышцы [1, 2, 4]. Поэтому проблема поиска новых препаратов, обладающих высокой антиаритмической активностью и минимальными побочными эффектами, является весьма актуальной.
В настоящей работе представлены результаты клинических испытаний противоаритмической активности нового антиаритмика — ритмидазола. Доклинические исследования этого препа-
рата, проведенные в Волгоградской медицинской академии А. А. Спасов ым, показали, что в условиях экспериментальной патологии ритмидазол обнаружил значительную противоаритмиче-скую активность, превосходящую эффекты хинидина и новокаинамида. Наибольший терапевтический эффект ритмидазол проявил при экспериментальной фибрилляции предсердий и аконитиновой предсердно-желудочко-вой аритмии.
Ритмидазол исследовали на 75 больных с различными нарушениями ритма в возрасте от 18 до 77 лет. По характеру нарушений ритма больные распределились следующим образом: у 38 человек была мерцательная аритмия, в том числе у 31 из них — , пароксиз-мальная, у 7 — постоянная форма; у 7 больных — трепетание предсердий, у 7 — пароксизмальная наджелудочко-вая тахикардия, у 3 — сочетание мерцания и трепетания предсердий, у 15 — желудочковая экстрасистолия (градация II — V по Лауну), у 2 — пред-сердные экстрасистолы, у 3 больных — синусовая тахикардия. По характеру основного заболевания больные пред-
