CC BY
58
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Апресян Ю. Д. К построению яаыка для описания синтаксических свойств слова // Проблемы схруктурной лингвистики. М., 1973. С. 279 — 325. .
2. Арбатский Д. И. Переходные и непереходные глаголы в русском языке // Исследования по семантике Уфа. 1980. Вып. 6. С. 199 — 222.
3. Байкеева В. М. Семантические параметры
непереходных глаголов современного английского
языка: Дис. ...канд. филол. наук. Саранск, 1986. 217 с. П
4. Богданов В. В. Семантико-синтаксическая организация предложения. Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1977. 204 с.
5. Буланин Л. Л. Залог как грамматическая категория // Вопросы теории и методики изучения русского языка. Казань, 1976. С. 8 — 86.
6. Варшавская А. И. Семантика агентив-ности и антропоцентричность английского предложения // Трехаспектность грамматики (на материале английского языка). Спб., 1992. С. 18 — 27.
7. Иорданская Л. Н. Два оператора для обработки словосочетаний с "сильным управлением" (для автоматического синтаксического анализа) / Ин-т языкознания АН СССР. М., 1961. 33 с.
Я
8. Кацнельсон С. Д. Типология языка и речевое мышление. Л.: Наука, 1972. 216 с.
9. М разе к Р. Синтаксическая дистрибуция глаголов и их классов // Вопр. языкознания.
1964. № 3. С. 50 — 54.
10: Мухин А. М. О синтаксической семантике и методах ее изучения // Проблемы лексической и грамматической семантики английского и других языков: Сб. науч. тр. Тула, 1976. С. 55 — 63.
11. Норман Б. Ю. Переходность. Залог. Возвратность. Минск: Изд-во Белорус, ун-та, 1972. 130 с.
12. Почепцов Г. Г. О принципах синтагматической классификации глаголов // Филол. науки. 1969. № 3. С. 65 — 69.
13. Степанова М. Д., Хельбик Г. Части речи и проблема валентности в современном немецком языке. М.: Высш. шк., 1978. 258 с.
14. Труханович Н. В. Синтаксическое функционирование подклассов имени существительного (на материале английского языка): Автореф. дис ...канд. филол. наук. Л.. 1981. 20 с.
15. Уфимцева А. А. Лексическое значение: Принцип се миологического описания лексики / АН СССР. "Ин-т языкознания. М., 1986. 239 с.
16. Чейф У. Л. Значение и структура языка. М.: Прогресс, 1975. 280 с.
* I»
ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ
М е
л.
и ц и н а
АКТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ БОЛЬНЫХ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
Н, И. АТЯСОВ, доктор медицинских наук
После выведения тяжелых больных с глубокими (III б — IV степени) ожогами кожных покровов и глубжележа-щих тканей из состояния шока и острой ожоговой токсемии выздоровление может наступить только при восстановлении оперативным путем утраченного кожного покрова. У больных с обширными (более 20 % поверхности тела) глубокими поражениями это оказалось осуществимо при использовании разработанного нами метода, получившего
название "Система активного хирургического лечения т яжелообожжен -
ных" (авт. свид. 58173, 1966)* Он
включает совокупность комплексных лечебных мероприятий, позволяющих закрывать даже очень обширные по-слеожоговые раневые поверхности свободными кожными трансплантатами,
Этот метод Всероссийским ожоговым ром (г. Нижний Новгород) выдвигается на дарственную премию 1994 г.
цент
Госу
взятыми дерматомом с неповрежденных участков, в предельно сжатые сроки, чтобы опередить темп развития необратимых изменений в организме. С целью успешного решения этой сложной задачи по нашей инициативе в Нижегородском, Мордовском республиканских ожоговых центрах и на кафедре общей хирургии медфака Мордовского университета проведены многолетние целенаправленные углубленные исследования в объеме 42 диссертационных (из них 7 докторских) работ, представленных в библиографическом списке.
Прежде всего, было установлено, что форсированное восстановление кожного покрова у тяжелообожженных может быть успешно осуществлено только при интенсивном общем лечении на фоне инфузионной терапии во все стадии ожоговой болезни, вплоть до выписки из стационара [3, 5, 22]. Ранее переливания считались целесообразными лишь в первые дни после тяжелых ожогов, при лечении шока и острой ожоговой токсемии [2, 4]. Частые переливания с учетом тяжести пострадавших всех возрастных групп [2], вплоть до ежедневных у крайне тяжелых больных, оказались необходимыми в первые два месяца после ожога [12, 37], в период выполнения программы ускоренного восстановления кожного покрова [2, 5, 27]. Переливания цельной крови как* основного компонента жидкостного лечения, а также кровезаменителей направленного действия были наиболее эффективными, если начинались в ранние сроки [4, 22, 40]. В поисках заменителей донорской крови была установлена целесообразность использования фибринолизной (кадаверной) крови и плазмы из-за фибринолитической активности и ряда других важных достоинств [13, 26].
Дозировки трансфузионных сред, темп и последовательность их введения определялись под контролем состояния сердечно-сосудистой системы [19, 41], динамики кислотно-основного состояния крови [17], функции почек [15] и др.
При невозможности повторных вливаний в просвет подкожных магистральных вен разработаны методы ин-фузий в венозное русло костей Г1, 3, 5]. Перспективными оказались и вливания в венозное русло печени через реканализированную пупочную вену, оказывающие многостороннее лечебное действие [25]. Установлено, что при трансфузиях в венозное русло костей и печени проявляется эффект "биологического фильтра", исключающий опасность грозных легочных осложнений в результате образования микросгустков крови [5, 25, 27]. На фоне целенаправленной инфузионной терапии, повышающей ослабленную реактивность организма, сократились (на 1 — 2 недели) сроки спонтанного отторжения некротических струпьев, очищения ожоговых ран и их подготовки к началу оперативного лечения. Это объясняется оживлением репара-тивных процессов в ране, что подтверждается клинически [24] и методом электронной микроскопии [34].
В результате стало возможным ограничить показания к раннему иссечению омертвевших тканей [36 ] илц их расплавлению ферментами и некоторыми химическими агентами [16, 38 ]. Кроме травматичности они имеют и ряд других недостатков, ограничивающих их применение, а главное, почти не сокращают сроки предоперационной подготовки.
Специфической чертой хирургии обширных глубоких ожогов является необходимость повторных (этапных) пересадок кожи ввиду невозможности восстановления утраченного кожного покрова в один прием из-за опасности тяжелого операционного шока и развития синдрома дефицита кожи как органа после взятия ее в большом объеме с неповрежденных участков тела. Нам удалось достичь существенного выигрыша времени за счет ставшего возможным на фоне интенсивной инфузионной терапии сокращения на 5 — 7 дней интервалов между повторными пересадками кожи. В ускорении местной подготовки ран к пересадке кожи и надежном обеспечении неос-
ложненного заживления ран донорских мест в короткие (до 2 недель) сроки немаловажное значение имеют введенные нами в лечебную практику ежедневные перевязки [18], обеспечение ювелирной техники взятия дерматомом расщепленных до необходимой толщины кожных трансплантатов и предупреждение местной гнойной инфекции, исключающие необходимость закрытия незаживающих ран донорских участков оперативным путем. Следует стремиться к более рациональному использованию ресурсов неповрежденной кожи [18]. Только при соблюдении указанных условий допустимы довольно рискованные у тяжелых больных повторные операции через очень короткие, по жизненным показаниям, промежутки времени.
Успех активной хирургической тактики во многом зависит от тщательной местной подготовки ожоговых ран к кожной пластике с использованием в борьбе с бактериальной обсемененно-стью всех известных средств, особенно детергента "Новость" [23], антибактериальных препаратов в аэрозольной упаковке [24 ], а также влажно-высыхающих повязок, в том числе зарубежных фирм. При этом оказалось, что пересаживаемые на раны с полно1*ен-ными грануляциями расщепленные (до половины толщины, поэтому лишенные возможности сокращаться) кожные лоскуты плотно прилипают к ним. В результате почти полностью отпала необходимость в их дополнительной фиксации к краям ран и между собой, поэтому в 2 — 3 раза сократилась продолжительность операции, а следовательно, и время пребывания тяжелых больных под наркозом, что крайне желательно при повторных частых операциях.
Мы также убедились, что восстановление кожного покрова происходит тем успешнее, чем за меньшер число операций оно осуществлено. Пересадки кожи, особенно с длительными интервалами, не говоря о взятой от других лиц, приводят к прогрессивному усилению аутоиммунных процессов
[20,33]. С каждой последующей опе-
рацией ухудшаются условия приживления вплоть до расплавления ранее пересаженных кожных лоскутов. Поэтому так необходимо закрытие даже очень обширных гранулирующих ран за минимальное число (до 3 — 4) повторных пересадок. Последнее стало возможным за счет предложенного нами способа максимального увеличения объема каждой последующей операции по мере прогрессивного улучшения состояния тяжелых больных вследствие постепенного уменьшения остающихся незакрытыми участков гранулирующих ран.
В связи с возрастанием риска операционного шока по нашему предложению был разработан метод активного его предупреждения превентивным дробным нагнетанием жидкостей в наиболее травматичные моменты операции на фоне непрерывной капельной внутривенной инфузии [35].
Особое значение имеет выбор рациональных способов общего обезболивания и высокая техника его выполнения. При повторных непродолжительных операциях с короткими промежутками и частых перевязках обычно достаточны щадящие методы аппаратного масочного наркоза [7, 11]. Только у крайне тяжелых больных показан более сложный эндотрахеальный наркоз, позволяющий проводить реанимационные мероприятия на операционном столе [8 ].
Кроме изложенных выявились и другие достоинства активной хирургической тактики. Впервые стало возможным не только почти полностью отказаться от вынужденных пересадок донорской кожи, но и успешно закрывать обширные поверхности гранулирующих ран цельными кожными лоскутами крупных размеров, уложенными вплотную друг к другу [32]. Это позволяет добиваться выздоровления с хорошими функциональными (при ожогах в области суставов) и косметическими результатами [32 ]. При циркулярных ожогах грудной клетки удается избежать ограничения усиливающих гипоксию дыхательных экскурсий, вызываемых рубцеванием !ра-
нуляций в промежутках между кожными лоскутами, особенно мелких размеров (при других способах пластики .[9], включая и довольно широко применяемую пластику сетчатыми (в виде бредня) трансплантатами) [29 ].
Следует отметить, что успех системы активного хирургического лечения во многом зависит от современного комплексного лечения, симптоматической медикаментозной терапии, рационального питания, тщательного ухода и последующей реабилитации. Она оказалась успешно осуществимой не только в условиях ожоговых центре», но и в общехирургических отделениях больниц Смоленска [42], Донского [27 ], Грозного [10] и других городов. Примененный у более 3000 больных, метод позволил резко снизить смертность, показать возможность выздоровления многих крайне тяжелых больных с глубокими ожогами до 75 % поверхности тела, ранее считавшихся обреченными, улучшить результаты и сократить в 2 — 3 раза сроки лечения, уменьшить инвалидизацию пострадав-
ших. что имеет большое социально-экономическое значение [14, 31 ]. Немаловажно, что применение метода, ознаменовавшего новый этап в лечении тяжелообожженных, привело к исчезновению синегнойной инфекции — грозной опасности ожоговых центров мира.
В настоящее время сотрудниками кафедры общей хирургии Мордовского университета проводятся исследования по использованию метода при комбинированных (ожог на фоне обескровливания) поражениях, частых при экстремальных ситуациях. Об его эффективности, патофизиологической обоснованности свидетельствуют и комплексные экспериментальные исследования: лимфодинамики [28], микроциркуляции [6 ], функции печени [21 ], почек [30 ], поджелудочной железы [39] и др.
Указанный метод в 1974 — 1993 гг. получил известность и за рубежом (Гавана, София, Будапешт, Прага, Барселона, Тель-Авив, Берлин, Варна).
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Акулов М. С. Внутри костный путь введения мышечных релаксантов при травматолого-ортопедическ их операциях у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1981. 19 с.
2. А мине в В. А. Особенности лечения ожогов у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Куйбышев, 1980.
21 с.
3. Аношкин Н. К. Локальные изменения в костной ткани после внутрикостных струйных вливаний крови и лекарственных растворов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 1972. 12 с.
4. Аралбаев Т. А. Ожоговая болезнь в условиях высокогорья и принципы ее инфузионной терапии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.
М., 1986. 31 с.
5. Атясов Н. И. Внутрикостный путь вливаний в травматологии и ортопедии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Горький, 1965. 33 с.
6. Бегоулов И. В. Эффективность методов восполнения кровопотери при комбинированном поражении (ожог и острая кровопотеря): Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Минск, 1986. 20 с.
7. Бриль Э. В. Влияние наркоза на активность холинэсте раз крови у обожженных в стадии сегггккотоксемии: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Харьков, 1982. 23 с.
8. Бугрова 1С П. Общее обезболивание при активной хирургической тактике у ожоговых больных:
Автореф. дис. ...канд. мед- наук. М., 1969. 17 с.
9. Верещагина Е. С, Кли ни ко-физиологическое обоснование методики оперативного лечения
глубоких ожогов грудной клетки у детей: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Горький, 1988. 16 с.
10. Г ал ус то в Г. Н. Опыт организации активного хирургического лечения обожженных в Чечено-Ингушской АССР: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Челябинск, 1976. 21 с.
11. Горбунов С. Н. Кислотно-щелочной баланс крови и внешнее дыхание у обожженных в д ооп ер ад ионном периоде и при ингаляционном аппаратно-масочном наркозе: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Горький, 1975. .18 с.
12. Гузеев В. А. Трансфузионная терапия тяжелообожженных больных: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук Алма-Ата, 1971. 48 с.
13. Денисов В. М. Переливание кадаверной крови больным с обширными глубокими ожогами: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Оренбург,
1967. 18 с.
14. Дмитриев Г. И. Реконструктивно-восстанови те ль на я хирургия в системе медицинской реабилитации больных с последствиями ожогов: Автореф. дис. ...д-р мед. наук. Пермь, 1986. 32 с.
15. Жданов Ю* Д- Ганглионарная блокада в профилактике и лечении функциональной почечной недостаточности в раннем периоде ожогового шока: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Иваново, 1974. 15 с.
16. Иудина К, А. Разрушение белков ожогового струпа про теин а за ми животного происхождения: Автореф. дис. ...канд. биол. наук.
Горький, 1970. 24 с.
17. Каряушии А. А. Кислотно-щелочное со-
стояние крови после ожоговой травмы и динамика его при комплексном лечении ожоговой болезни: Автореф. дис .. канд мед. наук
М.. 1971. 16 с.
18 Кислее С. И. Значение донорских ресурсов кожи в выборе рациональной хирурги ческой так-. тики у больных с глубокими ожогами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Рязань, 1971. 17 с.
19. Клевцова Т. И. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у обожженных: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Л.,1989. 15 с.
20. Корабле в С. Б. Экспериментальное изучение развития аутоиммунных реакций и влияние их на приживление трансплантатов при многократной аутопластике кожи Автореф дис ...канд мед. наук. Новосибирск, 1988 22 с
21. Котлов И. С. Внугрипеченочное кровообращение и некоторые функции печени при ожоге, осложненном кровопотерей, и различных путях ее восполнения: Автореф. дис .. канд. мед наук. Горький, 1986. 20 с.
22. Крыжановская Н. А. Изменения периферической крови и костномозгового кроветворения у больных с глубокими ожогами под влиянием интенсивной транефузиоиной терапии: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 1972*. 21 с.
23. Куприянов В. А. Антибактериальная подготовка гранулирующих ран ожоговых больных к аутодермолластике: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Челябинск, 1972. 15 с.
24. Куприянова Т. С Аэроэольтерапия ожоговых ран антибактериальными препаратами: Автореф. дис. ...канд мед. наук. Иваново, 1975. 22 с.
25. Лазарев В. А. Патогенетическое обоснование регионарной (интраумбиликальной) инфу-
зионно-трансфузионной терапии у тяжелообож-
женных: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М.,
1988. 33 с.
26. Левин Г. Я. Гемокоагулирующие свойства и клиническое применение плазмы и тромбоцитов кадаверной крови: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. М., 1977. 31 с.
21. Матчин Е. Н. Активная хирургическая тактика при лечении глубоких ожогов в условиях Донской городской больницы Тульской области: Автореф. дис ..канд. мед. наук. Рязань,
1975. 17 с.
28. Махров В. И. Лимфодинамика и биохимические изменения крови и лимфы при ожоге с кровопотерей и различных путях ее восполнения: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Челябинск, 1986. 19 с.
29. Огольцова В. А. Клинико-морфологиче-
ские результаты восстановления кожного покрова сетчатыми трансплантатами у тяжелообожжен-ных; Автореф. дис. ...канд. мед. наук Харьков, 1*82. 16 с.
30. Окунев Н. А. Функция почек при ожоге, осложненном острой массивной кровопотерей, и различных путях ее восполнения: Автореф. дис. ...канд. мед. паук. Челябинск» 1985. 18 с.
31. Пахомов С. П. Активное хирургическое лечение обширных глубоких ожогов: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. М., 1971. 19 с.
32. Пономарева Н. А. Методика и функциональные результаты лечения глубоких ожогов плечевого сустава- Автореф. дис ...канд. мед. наук. Ярославль. '¡^68. 18 с.
33. Пылаева С. И. Динамика ряда показателей неспецифической иммунологической реактивности в процессе ожоговой болезни на фоне комплексной терапии: Автореф. дис. ...канд. мед. наук, Горький, 1972. 19 с.
34. Сидоркин В. Г. Электронно-микроскопическое изучение фибробласта в заживающей ране: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Горька, 1979. 21 с.
35. Сово Э. Р. Профилактика операционного шока у ожоговых больных при активной хирургической тактике: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Челябинск, 1969. 15 с.
36. Соколов Л. Н. Ранняя свободная кожная пластика при глубоких ожогах: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Горький, 1964. 12 с.
37. Тарасова Л. Ф. Гемотрансфузионная терапия при ожоговом истощении у детей: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Иваново, 1972. 14 с.
38. Тюкина А. А. Экспериментальное обоснование и клинический опыт некролитической терапии глубоких ожогов: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. Горький, 1973. 34 с.
39. Чистяков С. И. Изменения протеолити-ческой активности крови при кровопотере на фоне ожога и некоторые пути ее коррекции: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Нижний Новгород, 1991. 17 с.
49. Шереметьев Ю. А. Патогенетическая роль протеолитических ферментов в развитии ранней ожоговой анемии и пути ее коррекции: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 198#. 20 с.
41. Шифрина Г. А. Функциональное состояние сердца у обожженных: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Иванов«, 1971. 17 с.
42. Якушев С. Я. Опыт активного хирургического лечения обожженных в условиях городской больницы: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Смоленск, 1974. 18 с.
ххххххххххххххххххххххххххх
УЧЕБНЫЙ ОКРУГ: НОВАЦИИ И ТВОРЧЕСТВО
Губрика "Учебный округ: новации и творчество'7 открыта в связи с созданием при Мордовском университете Регионального учебного округа. Ее назначение — публикация наиболее важных материалов по вопросам научно-методической работы и творческого сотрудничества его
