CC BY
29
Е.Б. Милиевская,
к.м.н., заместитель главного врача Института коронарной и сосудистой хирургии ФГБНУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева», г. Москва, Россия, elena_miliev2004@mail.ru
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕХАНИЗМОВ ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА ДЛЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
УДК 614.2
Милиевская Е.Б. Перспективы применения механизмов государственно-частного партнерства для совершенствования реабилитационной помощи пациентам с врожденными пороками сердца
(Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени АН. Бакулева», г. Москва, Россия)
Аннотация. Проведен анализ возможностей применения механизмов государственно-частного партнерства в создании инфраструктурной базы для проведения медицинской реабилитации пациентам после хирургического лечения врожденных пороков сердца. Представлены основные нормативно-правовые акты, регламентирующие медицинскую реабилитацию и государственно-частное партнерство в РФ. Предложены отдельные, новые пути решения проблем применения государственно-частного партнерства в системе отечественного здравоохранения. Суть предложенных решений заключается в возможности привлечения пенсионных фондов в качестве инвесторов для создания инфраструктуры новых реабилитационных центров для детей с врожденными пороками сердца. Мнение автора не является безусловным. В работе выполнена попытка еще одного взгляда на возможности применения государственно-частного партнерства в здравоохранении.
Ключевые слова: врожденные пороки сердца, государственно-частное партнерство, реабилитация.
Введение
Благодаря развитию кардиохирургии, снизилась смертность пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС), в том числе младенческая смертность, приблизительно 90% детей со сложными формами ВПС доживают до взрослого возраста [1]. После хирургического лечения пациенты с ВПС нуждаются в динамическом наблюдении кардиолога и в проведении реабилитационных мероприятий.
В настоящее время клинические принципы, методики и программы реабилитации больных ВПС хорошо известны, эффективность их доказана и не вызывает сомнения [2, 3]. Главной же проблемой повышения качества и доступности реабилитационной помощи данному контингенту пациентов остается проблема организационная. Для решения данной проблемы необходимое условие — поддержка государства, а именно, установка приоритетов и задач в направлении совершенствования реабилитационной помощи населению страны, оптимизации законодательной базы, выполнение этих задач.
Необходимо отметить, что за последние три года в Российской Федерации произошли серьезные положительные сдвиги в стратегическом
Е.Б. Милиевская, 2015 г.
1енеджер №1
здравоохранения 3015
направлении улучшения качества и доступности реабилитационной помощи гражданам страны, в том числе детям, в первую очередь за счет внимания к этим вопросам со стороны государства. Разработан ряд нормативных правовых документов, к важнейшим из которых относятся:
• Указ Президента РФ от 1 июня 2012 г. № 761 «О Национальной стратегии действий в интересах детей Российской Федерации на 2012-2017 гг.» [4].
• Постановление Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. №294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» с подпрограммой 5, регламентирующей развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям [5]. Задачей подпрограммы 5 стали «разработка и внедрение новых организационных моделей, а также поддержка развития инфраструктуры системы медицинской реабилитации».
• Статьей 40 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» введено понятие медицинской реабилитации как комплекса мероприятий, направленных в том числе на улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество [6].
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации» [7] стал первым законодательным актом, регламентирующим деятельность по данному медицинскому направлению.
• Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» введена должность врача по медицинской реабилитации [8].
К сожалению, в приведенных выше документах не затрагиваются вопросы, связанные с реабилитацией пациентов с врожденными пороками сердца. Тем не менее, можно уверенно сказать, что прочный фундамент для
развития реабилитационной помощи населению страны, в том числе оперированным больным с данной патологией, уже заложен.
Одним из наиболее сложных для решения вопросов остается вопрос о развитии инфраструктуры системы медицинской реабилитации — ее материально-технической базы. Ни государственные, ни частные организации не способны решать самостоятельно такие проблемы, как переход здравоохранения на новый современный научно-технологический уровень. В связи с этим особую актуальность приобретают становление и развитие механизмов государственно-частного партнерства (ГЧП).
Цель данной статьи — изучение возможностей применения механизмов государственно-частного партнерства в создании инфраструктурной базы для проведения медицинской реабилитации пациентам после хирургического лечения врожденных пороков сердца.
Мнение автора не является окончательным и безусловным. В статье выполнена попытка еще одного взгляда на возможности использования государственно-частного партнерства в здравоохранении.
На сегодняшний день в нашей стране только начинает формироваться государственная политика в отношении партнерств с участием органов публичной власти, что сдерживает процессы создания норм, позволяющих осуществлять разного рода сотрудничество субъектов государственного и негосударственного управления.
В последнее время в научных публикациях все активнее рассматриваются вопросы, отражающие специфику, проблемы, возможности, перспективы развития и применения ГЧП в здравоохранении; особенно актуальными становятся работы, касающиеся механизмов реализации ГЧП в практическом здравоохранении [9, 10, 11, 12, 13].
В Российской Федерации еще не принят федеральный закон, регулирующий правоотношения, возникающие в сфере ГЧП. Единственным специальным федеральным зако-
№1
2015
Менеджер
ном, регулирующим правовые отношения ГЧП, остается Федеральный закон ФЗ-115 «О концессионных соглашениях» от 21 июля 2005 г. (с последними поправками, принятыми в июле 2014 г.). Согласно пункту 13 части 1 статьи 4 данного Федерального закона, объектами таких соглашений могут быть объекты здравоохранения, в том числе предназначенные для санаторно-курортного лечения [14].
При этом в качестве концедента выступает публичное образование — Российская Федерация, субъекты РФ, муниципальное образование — в зависимости от того, кому принадлежит реконструируемый проект недвижимости или будет принадлежать созданный концессионером новый объект. В роли концессионера может выступать индивидуальный предприниматель, иностранное или российское юридическое лицо либо действующие без образования юридического лица по договору простого товарищества (договору о совместной деятельности) два и более юридических лиц [15].
В тарифе обязательного медицинского страхования на финансирование, за счет которого переходит отечественное здравоохранение, не предусмотрены средства на реконструкцию и строительство новых объектов для отрасли. Президент РФ В.В. Путин предлагает решать данную проблему с привлечением государственно-частных парт-нерств [16].
В начале 2014 года Глава государства поручил Правительству Российской Федерации представить предложения по внесению в законодательство Российской Федерации изменений, касающихся расширения возможности использования механизмов государственно-частного партнерства, концессионных соглашений в сфере здравоохранения, предусмотрев при этом сохранение профиля медицинских организаций, объемов, видов и условий оказываемой ими медицинской помощи, а также обеспечение доступности и качества медицинской помощи, оказывае-
мой по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [17].
В своем докладе министр здравоохранения России В. Скворцова отметила, что в 40 регионах страны уже активно используются концессионные соглашения. Большинство субъектов используют их для первого уровня системы оказания медицинской помощи — в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Кроме того, есть примеры более 20 регионов, успешно сформировавших сеть ФАПов, общих врачебных практик, сельских амбулаторий [18].
В современных условиях, учитывая недостаточное финансирование отрасли здравоохранения РФ, с одной стороны, и прогресс медицинских технологий, с другой, ГЧП может представляться достаточно перспективным, эффективным и надежным инструментом для выравнивания данного несоответствия. Перспективность ГЧП в здравоохранении для государства обоснована получением новой необходимой для обеспечения качественной медицинской помощи населению, единицы недвижимости со всем необходимым оборудованием, средств для самостоятельного возведения которой у государства не хватает. Также не стоит забывать о возможностях реконструкции уже существующих медицинских объектов. Однако реконструкция может быть не дешевле, а в некоторых случаях дороже строительства нового объекта, и затраты на нее сложнее просчитать заранее. Безусловно, существует возможность получения кредита под цели возведения и оборудования нового медицинского объекта, но в этом случае выплаты по кредиту должны будут начаться еще до того момента, когда объект сможет приносить прибыль. Инвестор не является спонсором, а извлекает материальную выгоду из долгосрочных, но постоянных доходов, полученных от деятельности готового медицинского объекта. Не исключено получение инвестором доходов от использования части площадей под коммерческую деятель-
7енеджер №1
здравоохранения 3015
ность, но в этом случае необходимо четко оговорить, что это должна быть медицинская (фармацевтическая) деятельность.
В статье 14, п. 10, главы 3 Ф3-323 «Об основах охраны здоровья граждан» к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья отнесено «установление порядка осуществления медицинской деятельности на принципах государственно-частного партнерства в сфере охраны здоровья» [6]. В то же время подготовленный в 2012 году законопроект о ГЧП в РФ до сих пор не принят.
Вероника Скворцова назвала ГЧП одним из важнейших направлений работы ведомства и призвала всех желающих принять участие в работе недавно созданного Координационного совета Министерства по развитию ГЧП в сфере здравоохранения [19]. Одна из задач Координационного совета: «Рассмотрение предложений по разработке механизмов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения, направленных на развитие инфраструктуры и повышение качества и доступности медицинской помощи» [19].
Еще одним Приказом Минздрава России от 29.07.2014 №407 утверждено «Положение о Департаменте инфраструктурного развития и государственно-частного партнерства Министерства здравоохранения РФ», одной из задач которого стало привлечение инвестиций в объекты инфраструктуры на основе ГЧП в сфере здравоохранения [20].
Важнейшим шагом в направлении совершенствования реабилитационной помощи детям после хирургического лечения ВПС стал построенный в Москве на базе НЦССХ им. А.Н. Бакулева, по идее академика РАМН и РАН Л.А. Бокерия и при поддержке государства детский реабилитационный центр. Предусмотрен перевод в данный реабилитационный центр на второй этап реабилитации детей с ВПС непосредственно после операций и первого этапа реабилитации, проведенных в кардиохирургическом стационаре.
В то же время необходимо учитывать, что данный объект на сегодняшний день — единственный в стране, а более половины детей с ВПС, которым выполняются операции в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, — это жители Центрального федерального округа.
В нашей стране имеют место неравномерное географическое расположение и недостаточное количество кардиохирургических клиник, в которых выполняется весь спектр операций больным ВПС. Поэтому в общероссийском масштабе ключевым моментом совершенствования медицинской помощи детям с ВПС на втором этапе реабилитации должно стать создание сети специализированных реабилитационных центров соответственно географии расположения кардиохирургических клиник, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь таким пациентам в неонатальном и раннем возрасте в объеме свыше 500 случаев в год [21].
Вполне вероятно, что именно применение механизмов ГЧП не только при создании новых реабилитационных объектов для пациентов с ВПС, но и при проведении второго и третьего этапов реабилитационной помощи больным с данной патологией может стать верным выбором инструмента для реализации ряда задач государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».
Учитывая, что ожидать быстрой прибыли для инвестора от деятельности реабилитационных центров для детей с ВПС сложно, в связи с чем целесообразно, чтобы в качестве инвесторов при строительстве и оборудовании центров выступали только стабильные структуры, которые имеют возможность ожидать постоянный доход в течение некоторого времени. Государство же сможет создавать дополнительные рабочие места в таких центрах. Бюджет будет пополняться средствами в виде налогов. 3дравоохранение получит новый объект, в котором будут выполняться социальные задачи, поставленные государством перед отраслью.
В настоящий момент сложно однозначно ответить на вопрос о перспективах широкого внедрения ГЧП в здравоохранение в целом и в развитие медицинской реабилитации детей с ВПС, в частности. В то же время вряд ли стоит ожидать увеличения размера бюджетных средств на создание новых объектов.
В целом можно отметить, что к перспективам развития и выгоды сотрудничества по моделям ГЧП в здравоохранении для частных партнеров относятся [22]:
• снижение ставки по региональным и местным налогам;
• субсидии и субвенции, предоставляемые за счет бюджетных средств бизнесу для осуществления проектов в рамках ГЧП;
• вклад имущества в юридические лица, в форме которых создано ГЧП (от имени государства как собственника);
• бюджетные кредиты — форма финансирования бюджетных расходов, которая предусматривает предоставление средств юридическим лицам или другому бюджету на возвратной и возмездной основах;
• выдача государственных и муниципальных гарантий (способ обеспечения гражданско-правовых обязательств, в силу которого соответственно РФ, субъект РФ или муниципальное образование — гарант дает письменное обязательство отвечать за исполнение лицом, которому дается государственная или муниципальная гарантия, обязательства перед третьими лицами полностью или частично);
• инвестиционный налоговый кредит — это такое изменение срока уплаты налога, при котором организации при наличии необходимых оснований предоставляется возможность в течение определенного срока и в определенных пределах уменьшать свои платежи по налогу с последующей поэтапной уплатой суммы кредита и начисленных процентов. В частности, в связи с проведением научно-исследовательских или опытно-конструкторских работ либо тех-
нического перевооружения собственного производства;
• осуществление внедренческой или инновационной деятельности, в том числе создание новых или совершенствование применяемых технологий, создание новых видов сырья или материалов; выполнение этой организацией особо важного заказа по социально-экономическому развитию региона или предоставление ею особо важных услуг населению, к которым могут быть отнесены медицинские услуги.
Заключение
Положительные стороны использования ГЧП в здравоохранении представляются достаточно обоснованными, но остаются вопросы, требующие поиска оптимального решения; в каждом конкретном случае необходимы точные расчеты и прогнозы.
1. Необходима выработка государственной стратегии для привлечения в программу государственных гарантий инвесторов, с учетом дальнейшей возможности долговременных взаимовыгодных отношений, со снятием для них ограничений. В качестве таких инвесторов перспективными представляются, например, пенсионные фонды, в том числе, возможно, и пенсионный фонд РФ. При привлечении инвестиционных вложений такого мощного партнера в отрасль здравоохранения, в частности, в создание новых объектов для реабилитации пациентов с ВПС, выгода государства и общества очевидна. При этом пенсионные деньги фонда государство сможет использовать эффективнее, получая дополнительные средства в сочетании с решением социальных задач.
2. Важно обеспечение регулирования процессов оказания бесплатных для населения медицинских услуг при использовании механизмов ГЧП в соответствии со стратегическими приоритетами страны и существующей демографической ситуацией.
3. Перспективно создание специализированного регистра для накопления опыта, оцен-
7енеджер №1
здравоохранения 3(315
ки результатов, изучения возможных юридических и социально-экономических последствий ГЧП именно в системе здравоохранения.
4. Целесообразно совместное фокусирование внимания юридических и медицинских профессиональных сообществ на вопросах
совершенствования законодательной базы применения механизмов ГЧП в отрасли здравоохранения в целом, что может позволить реализовать социальные задачи по обеспечению реабилитационной помощью пациентов с ВПС.
Литература
1. Kirkpatrick J.N, Kaufman B. Why Should We Care About Ethical and Policy Challenges in Congenital Heart Disease?//World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery. — January 2013. — №4. — P. 7-9.
2. Кассирский Г.И, ЗотоваЛ.М. Реабилитация больных после хирургического лечения врожденных пороков сердца. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. — 136 с.
3. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии (издание 3-е, переработанное, допол-ненное)//Под ред. Л.А. Бокерия. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, ISBN: 978-57982-0307-9, 2013. — 764 с.
4. О национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы: Указ Президента Российской Федерации №761 от 01.06.2012 [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/70183566/.
5. Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»: Постановление Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. №294. [Интернет]. URL: http://www.rg.ru/2014/04/24/zdravooxr-site-dok.html.
6. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 (с изменениями и дополнениями). [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/12191967/.
7. О порядке организации медицинской реабилитации: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1705н. [Интернет]. URL: http://www.rosminzdrav.ru/documents/6513-prikaz-minzdrava-rossii-ot-29-dekabrya-2012-g-1705n.
8. Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1183н. [Интернет]. URL: http://www.rg.ru/2013/03/27/no-menklatura-dok.html.
9. Стародубов В.И., Янушевич О.О., Кицул И.С., Пивень Д.В. О возможностях преобразований в деятельности стоматологической службы с позиции частно-государственного партнерства//Менеджер здравоохранения. — 2009. — №11. — С. 4-7.
10. Куракова Н.Г. Государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения: выбор форм и перспективных направлений. Часть 1//Менеджер здравоохранения. — 2009. — №3. — С. 4-12.
11. Куракова Н.Г. Государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения: выбор форм и перспективных направлений. Часть 2//Менеджер здравоохранения. — 2009. — №4. — С. 26-31.
12. Кулакова E.B. Государственно-частное партнерство — одна из форм привлечения внебюджетного финансирования в систему здравоохранения//3дравоохра-нение. — 2013. — № 8. — С. 28-34.
13. ЕршовД.Л. Опыт реализации партнерства государства и бизнеса в здравоохранении [Текст]//Молодой ученый. — 2013. — № 11. — С. 331-334.
14. О концессионных соглашениях: Федеральный закон от 21 июля 2005 г. № 115-Ф3 [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/12141176/.
15. Российское предпринимательское право. Учебник/Ред. Д.Г. Алексеева, Л.В. Андреева, В.К.Андреев [и др.]; отв. ред. И.В.Ершова, Г.Д. Отнюкова. — М.: Проспект, 2011. — 1072 с.
16. Латухина К Врачебные тайны. Владимир Путин призвал продолжить реформы в здравоохранении//http://www.rg.ru/2014/01/22/ukazy.html.
17. Поручение Президента РФ Правительству РФ от 21.01.2014 № Пр-242, п. 1д,а) http://www.kremlin.ru/assignments/20176#assignment_4.
18. Скворцова B. В 2014 году программы государственно-частного партнерство в здравоохранении реализуют 58 регионов//http://www.pharmvestnik.ru/publs/ lenta/v-rossii/veronika-skvortsova-v-2014-godu-programmy-gosudarstvenno-chastno-go-partnerstvo-v-zdravooxranenii.html#. VHNcmBFxlok
19. Приказ Минздрава России от 09.01.2014 №6 «О Координационном совете Министерства здравоохранения Российской Федерации по государственно-частному партнерству». [Интернет]. URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/70460142/.
20. Приказ Минздрава России №407 от 29.07.2014 «Об утверждении Положения о Департаменте инфраструктурного развития и государственно-частного партнерства Министерства здравоохранения РФ». [Интернет]. URL: http://ba-se.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=597981.
21. Крупянко С.М, Милиевская Е.Б. Организационные модели реабилитационной помощи детям с ВПС в РФ//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2014, Прил. №6, Т. 15 Материалы XX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. — М., 2014. — 258 с.
22. Экономико-правовые возможности и механизмы государственно-частного партнерства (ГЧП) в региональных программах по развитию здравоохранения. Основы и подходы для развития государственно-частного партнерства [Интернет]. URL: http://basis-med.ru/activities/gosudarstvenno_chastnoe_partnerstvo/.
UDC 614.2
Milievskaja E.B. Prospects of public-private partnerships to improve rehabilitation care for patients with congenital heart disease (Bakulev Scientific center of cardiovascular surgery, Moscow, Russia) Abstract. The analysis of the application possibilities of public-private partnership in the creation of infrastructural base for medical rehabilitation of patients after surgical treatment of congenital heart defects. Described the main normative legal acts regulating the medical rehabilitation and public-private partnership in Russia. Offered some new ways of solving problems of public-private partnership in the system of national health care. The essence of the proposed solutions is the ability to attract pension funds as investors for infrastructure development of new rehabilitation centers for children with congenital heart disease. The author's opinion is not unconditional. In this paper an attempt is made one more look at the possibility of using public-private partnerships in health care. Keywords: congenital heart disease, public-private partnerships, rehabilitation.
1енеджер №1
здравоохранения 3CD15
