Организационное планирование третьего этапа реабилитации детей с врожденными пороками сердца различных возрастных групп Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



Л.А. Бокерия,

д.м.н., академик РАН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, leoan@bakulev.ru, г. Москва, Россия Е.Б. Милиевская,

к.м.н., заместитель главного врача института коронарной и сосудистой хирургии, ebmilievskaya@bakulev.ru, г. Москва, Россия С.М. Крупянко,

д.м.н., главный врач реабилитационного центра для детей с пороками сердца, smkrupyanko@bakulev.ru, г. Москва, Россия М.Н. Неведрова,

к.м.н., научный сотрудник реабилитационного центра для детей с пороками сердца, mnnevedrova@bakulev.ru

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия

организационное планирование

третьего этапа реабилитации детей с врожденными пороками сердца различных возрастных групп

УДК 614.2

Бокерия Л.А., Милиевская Е.Б, Крупянко С.М, Неведрова М.Н. Организационное планирование третьего этапа реабилитации детей с врожденными пороками сердца различных возрастных групп (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва).

Аннотация. Анализ выполненных операций детям и подросткам с врожденными пороками сердца (ВПС) в НЦССХ им. А.Н. Бакулева в 2013 г. позволил обосновать количественную потребность в проведении 3-го этапа реабилитации у больных с данной патологией. Выполнено группирование пациентов после хирургического лечения ВПС для проведения 3-го этапа реабилитации в зависимости от диагноза, вида хирургической коррекции и степени нарушений функций сердечно-сосудистой системы.

Ключевые слова: кардиохирургический стационар; коечный фонд; хирургическая койка; врожденный порок сердца; реабилитация.

Введение

Врожденные пороки сердца (ВПС) составляют значительную долю (42,1%) врожденных аномалий развития и являются одной из частых причин инвалидности детского населения табл. 1) [1]. Успехи кардиохирургического лечения этих больных водят к постоянному росту количества детей, перенесших операцию на сердце.

При хирургическом вмешательстве устраняются анатомические аномалии, однако могут сохраняться нарушения функции сердечнососудистой системы; для ее нормализации или улучшения в послеоперационном периоде необходимо проведение комплекса реабили-

© Л.А. Бокерия, Е.Б. Милиевская, С.М. Крупянко, М.Н. Неведрова, 2015 г.

лМенеджер №9

\ здравоохранения 2015

Таблица 1.

инвалидность у пациентов с врожденными пороками сердца в российской Федерации. (всего случаев на 10000 населения) [1].

Возраст Всего случаев ВПС Показатели инвалидности с ВПС Доля от всей детской инвалидности,%

2011 г. 2012 г. 2013 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г.

0-4 года 12,9 12,2 11,7 11,7 11,3 11,0

5-9 лет 130,9 135,1 136,1 9,6 9,1 9,0 4,6 4,4 4,2

10-14 лет 7,7 7,6 7,3 3,2 3,1 2,9

0-17 лет 219,8 225,3 227,0 9,7 9,4 9,0 5,1 4,9 4,7

тационных мероприятий. Однако в настоящее время это связано со значительными организационными трудностями. Так, проведенный в НЦССХ им. А.Н. Бакулева опрос родителей детей с ВПС показал, что в 28,3% случаев отсутствует детский кардиолог по месту жительства, в 33,4% случаев получение консультации кардиолога требует значительного времени для записи на приём. Даже по субъективному мнению родителей информацией об оптимальном для ребенка уровне физической активности располагают около 37,8% из них. Лишь 5,3% детей проходили реабилитацию в реабилитационных центрах или санаториях [2]. Последнее связано с крайне ограниченным числом учреждений, принимающих детей с врожденными пороками сердца.

Длительная госпитализация после операции по поводу ВПС приводит к нецелевому использованию хирургических коек и дополнительным финансовым затратам, которые не компенсируются хирургической квотой, снижая доступность кардиохирургической помощи другим пациентам, госпитализация которых отложена в виду отсутствия свободных профильных коек [2Б]. Долечивание по месту жительства часто бывает связано с организационными трудностями и отсутствием достаточного опыта ведения врачами таких пациентов [2Б]. Оптимальным является перевод детей в реабилитационный центр при кардио-хирургическом стационаре, который можно осуществить на 3-7 сутки после операции в зависимости от вида операции и индивидуальных особенностей течения заболевания

[2Б]. Увеличение этих сроков возможно при необходимости более длительного нахождения больного в ОРИТ либо дальнейшей хирургической помощи (потребность в пункции перикарда, хирургическом лечении нарушений ритма и т.п.) [2Б].

Целью настоящего исследования стало обоснование количественной потребности в проведении 3-го этапа реабилитации у детей и подростков после кардиохирургических операций на примере НЦССХ им. А.Н. Бакулева.

Материалы. За 2013 год из отделений хирургического лечения врожденных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева был выписан 2531 ребенок: 1129 (44,6%) в возрасте до года, 623 (24,6%) - в возрасте от 1 до 3х лет, 779 (30,8%) - старше 3 лет. Было проведено 2818 операций, в итоге у 1980 (78,2%) детей осуществлена радикальная коррекция порока, у 21 (0,8%) - гемодинамическая, у 63 (2,5%) - эндоваскулярные или закрытые вмешательства после радикальной коррекции порока, выполненной в предыдущие годы, 467 (18,5%) - различные паллиативные вмешательства, последним предстоит радикальная или гемодинамическая коррекция в ближайшее время.

Большинство пациентов (п = 1601; 63,3%) проживали в Центральном Федеральном округе (рис. 1).

Значительную долю у оперированных в 2013 году пациентов заняли сложные ци-анотические ВПС (табл. 2). Из этих больных 185 имели диагноз тетрада Фалло, что составило 7,3% от общего числа пациентов,

1200 1000 800 600 400 200 0

1016

262

323

□

323

251

179

65 56

56

О Москва

□ Московская область

□ Другие области Центрального ФО

■ Северо-Кавказский ФО | Приволжский ФО

■ Северо-Западный ФО

■ Южный ФО

■ Другие регионы РФ

■ Зарубежные страны

Рис. 1. распределение оперированных пациентов с врожденными пороками сердца по регионам проживания.

118 - двойное отхождение сосудов от одного желудочка (4,7%), 104 - атрезия легочной артерии (4,1%) 96 - транспозиция магистральных артерий (3,8%), 43 - единственный желудочек сердца (1,7%), 138 - другие сложные формы ВПС (20,2%). В таблице 2 к прочим ацианотическим ВПС отнесены такие диагнозы, как аномальное отхождение левой коро-

нарной артерии, косой атриовентрикулярный канал, дефект аортолегочной перегородки, коронаросердечная фистула, изолированная недостаточность трикуспидального клапана, коррегированная транспозиция магистральных сосудов с недостаточностью системного клапана, двойная дуга аорты, артериовеноз-ные свищи, другие.

Таблица 2.

распределение оперированных пациентов по диагнозам

Диагноз Количество больных Доля,%

Сложные цианотические ВПС 684 27,0

Дефект межпредсердной перегородки 446 17,6

Дефект межжелудочковой перегородки 430 17,0

Открытый артериальный проток 309 12,2

Коарктация аорты 171 6,8

Общий открытый атриовентрикулярный канал 96 3,8

Прочие ацианотические ВПС 88 3,5

Стеноз легочной артерии 88 3,5

Порок аортального клапана 81 3,2

Частичный аномальный дренаж легочных вен 56 2,2

Частично открытый атриовентрикулярный канал 41 1,6

Порок митрального клапана 17 0,7

Нарушения ритма сердца 16 0,6

Идиопатическая легочная гипертензия 6 0,2

Опухоли сердца и средостения 2 0,1

Итого 2531 100

Юнеджер № 9

здравоохранения 2015

результаты

В раннем послеоперационном периоде в 1492 случаях в связи с явлениями недостаточности кровообращения, сложностью исходной патологии и т.п. требовался перевод на 2-й этап реабилитации. По возрасту 796 из этих детей можно было перевести в отделение детей до 1-го года, 333 - в отделение раннего возраста и 325 - в отделение старшего возраста. После завершения этого этапа формируются следующие группы детей после хирургического лечения ВПС:

К Пациенты, которые после хирургического лечения ВПС становятся практически здоровыми. К этой группе можно отнести детей с дефектом межпредсердной перегородки, частичным аномальным дренажем легочных вен, дефектом межжелудочковой перегородки и открытым артериальным протоком, не осложненным легочной гипертензией, и некоторые другие редкие ВПС. В настоящем исследовании число таких детей составило 871 (34,4%). В данной группе рекомендовано лишь диспансерное наблюдение, проведение специализированных реабилитационных мероприятий не требуется. Однако перед поступлением ребенка в школу целесообразно проведение пробы с дозированной физической нагрузкой для определения оптимального режима занятий физической культурой, особенно в тех случаях, когда предполагается посещение спортивных секций или профессиональный спорт. Важным является разъяснение родителям объективного состояния ребенка, т. к. в ряде случаев наблюдаются психологические и социальные проблемы в семьях, такие как гиперопека, ограничение нормальной физической активности, необоснованные отказы от посещения детских дошкольных учреждений и сохранение инвалидности.

М. Пациенты с устраненным дефектом, хорошим непосредственным результатом операции, но с необходимостью наблюдения кардиологом и возможным повторным хирургическим вмешательством. К данной группе от-

несены больные со следующими диагнозами: изолированный или в сочетании с дефектами перегородок сердца стеноз легочной артерии или аортального клапана (вследствие возможного рестеноза), состояние после пластики митрального клапана при частично открытом атриовентрикулярном канале либо других пороках (возможное увеличение степени недостаточности клапана в отдаленные сроки после операции), некоторые другие ВПС, нарушения ритма. Количество таких пациентов составило 318 (12,6%). Большинство детей этой группы имеют хорошие отдаленные результаты и будут в дальнейшем отнесены к I группе, некоторым понадобится повторное вмешательство. Целесообразны периодические осмотры в кардиохирургическом стационаре, где была проведена операция.

МК Пациенты с остаточными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы, требующие наблюдения кардиолога и проведения 3-го этапа реабилитации.

1. Пациенты с дефектами перегородок сердца, осложненными легочной ги-пертензией. По данным литературы, у трети этих пациентов отмечается ре-зидуальная легочная гипертензия, примерно у половины детей с регрессом легочной гипертензии - нарушения функции миокарда, выявляемые дополнительными исследованиями [3]. Таким образом, около 2/3 этих пациентов нуждаются в дальнейших мероприятиях, направленных на улучшение функции сердечно-сосудистой системы. При улучшении качества амбулаторного наблюдения и применении современной медикаментозной терапии в будущем возможно снижение степени выраженности резидуальной легочной гипертензии у части таких больных.

2. Больные с общим открытым атриовен-трикулярным каналом, у которых течение порока также обычно осложняется легочной гипертензией и явлениями недостаточности кровообращения.

Менеджер

3. Пациенты после хирургического лечения коарктации аорты - в большинстве случаев в отдаленные сроки после операции отмечаются нарушения систолической и диастолической функции миокарда [4].

4. Больные после хирургического лечения

сложных врожденных пороков сердца - тетрады Фалло, двойного отхож-дения сосудов от правого желудочка и т.п. Вследствие имеющихся изменений в миокарде признаки недостаточности кровообращения сохраняются в сроки до 6 мес. после операции, однако имеется хороший реабилитационный потенциал. На отдаленные результаты операций и будущую социальную адаптацию детей оказывают влияние такие факторы, как детрени-рованность и гиперопека со стороны родителей. У части пациентов в последующем потребуются повторные хирургические вмешательства и прохождение этапов реабилитации в связи с наличием периферических стенозов легочных артерий либо стенозов кондуита между правым желудочком и легочной артерией.

5. Некоторые другие ВПС (аномальное отхождение коронарной артерии, коррегированная транспозиция магистральных сосудов и др.), при которых отмечаются нарушения функции миокарда.

Общее количество детей III группы составило 1027 (40,6%).

IV. Больные, требующие постоянного наблюдения кардиолога, коррекции проводимой терапии и при отсутствии противопоказаний направления на 3-й этап реабилитации. В эту группу входят дети, которым выполнена гемодинамическая коррекция ВПС, а также с механическими протезами клапанов сердца (необходим постоянный контроль антикоагу-лянтной терапии). Число этих пациентов составило 315 (12,4%).

Таким образом, в нашем наблюдении общее число детей, которым может потребоваться дальнейшее проведение реабилитационных мероприятий, составляет 1342 (53,0%). Поскольку одним из принципов проведения реабилитации является непрерывность, именно это количество пациентов в течение одного года планируется направить на 3-й этап реабилитации. Из них в возрасте до года 740 детей. В данной возрастной категории возможно проведение медикаментозной терапии, физиотерапии, массажа. В возрасте от 1 до 3 лет находилось 288, старше 3 лет - 314 детей. Следует отметить, что в старшем возрасте возможно уже полное выполнение программы реабилитации, включающее в себя медикаментозную терапию, ЛФК, занятия на тренажерах, физиотерапию, работу с психологом.

Направление на 3-й этап реабилитации возможно осуществлять по педиатрическим квотам, для граждан СНГ возможно лечение на договорной основе. Количество необходимых квот в расчете на отдельный регион представлено на рисунке 2.

Необходимо отметить, что процентные соотношения диагнозов у оперированных в НЦССХ им. А.Н. Бакулева пациентов с ВПС отличается от этих показателей в целом по стране. Так, например, доля оперированных больных с диагнозом двойное отхождение сосудов от одного желудочка в нашем Центре в 2013 году составила 4,7% от всех оперированных пациентов, в то время как в РФ этот показатель был ниже и составил 2,3%, что свидетельствует о более тяжелом контингенте пациентов, поступающих к нам для проведения хирургического лечения ВПС. Этот факт необходимо учитывать при планировании 3-го этапа реабилитации в связи с тем, что такие пациенты часто проживают в других регионах, на большом расстоянии от Москвы.

Такие больные, после успешно выполненных операций имеющие в перспективе хороший реабилитационный потенциал, рискуют не получить квалифицированную реабилитационную помощь по месту их жительства, что

Юнеджер № 9

здравоохранения 2015

250

200

150

100

50

34 30 32 38 36 38

34 30 32 — 33 30 2^ ... 30 п

||||1Ш|И20||||

43 42

л? +

„ у у^1

а® & " *■

г*?

4* ✓

Рис. 2. Планирование квотного задания на год для пациентов после хирургического лечения врожденных пороков сердца.

требует отдельных организационных мер при планировании для них 3-го этапа реабилитации, включающих возможность обратной связи и непрерывной информационной поддержки для их семей.

В ранее проведенном нами исследовании показано, что количество койко-дней, проведенных пациентами в ОРИТ, было сопоставимо у пациентов с ацианотическими (от 1 до 54 дней, медиана - 1, 25-й и 75-й процен-тили 1 и 2 дня соответственно) и сложными цианотическими ВПС (от 1 до 102 дней, медиана - 2, 25-й и 75-й процентили 1 и 4 дня соответственно) [2Б]. Также у этих 2-х групп существенно не отличались койко-дни в отделении: от 1 до 80 (медиана - 7, 25-й и 75-й процентили 5 и 9 дней) у детей с «бледными» и от 1 до 44 дней (медиана 8, 25-й и 75-й процентили 6 и 12 дней) у больных со сложными ВПС (рис. 1). В то же время из 763 госпитализаций детей с цианотическими пороками в 517 (67,8%) случаях они проходили лечение в отделении 6 и более суток и в 182 (29,1% от госпитализированных в ОРИТ) случаях они

находились в ОРИТ свыше 2-х суток. Анализ 1912 госпитализаций детей с бледными ВПС показал, что длительное время находились в ОРИТ 284 (19,5%) и в отделении 990 (51,8%) соответственно.

Длительное пребывание в ОРИТ и отделении в большинстве случаев было связано с требующимся лечением НК, осложнениями со стороны дыхательной системы (ателектаз, трахеит, бронхит, пневмония), а также осложнениями со стороны центральной нервной системы, наличием жидкости в полости перикарда, нарушениями сердечного ритма, в том числе потребовавших повторных хирургических вмешательств, необходимости подбора доз антикоагулянтов у пациентов с механическими протезами клапанов сердца. Так, у последней категории пациентов отмечались более длительные сроки пребывания в отделении (медиана 13, 25-й и 75 процентили 9 и 17 дней соответственно, п = 40, 1,5%). Признаки недостаточности кровообращения 11а степени и выше отмечались у 689 (36,0%) пациентов с ацианотическими ВПС.

98

43

0

Второй и третий этапы кардиореабили-тации детей находятся на весьма невысоком уровне. Единичные стационары в стране принимают детей (особенно новорожденных и детей раннего возраста) на реабилитацию после только что выполненной операции на так называемый второй этап. И не менее важно понимать, что данная когорта пациентов зачастую требует высокоспециализированной подготовки и на дооперационном этапе, обуславливая таким образом прогноз и исход лечения в дальнейшем. Третий этап кардиореабилитации и вовсе открыт для детей от 4 лет. И по стране таких ЛПУ насчитывается не более десятка.

Важнейшим шагом в направлении совершенствования реабилитационной помощи детям после хирургического лечения ВПС стал построенный в Москве на базе НЦССХ им. А.Н. Бакулева, по идее академика РАМН и РАН Л.А. Бокерия, детский реабилитационный центр (рис. 3).

Развитие на базе детского реабилитационного центра программ перевода подростков с ВПС в систему взрослого здравоохранения представляется обоснованным, и такие программы должны быть частью индивидуальных программ реабилитации.

Начальным этапом развития программ перевода подростков с ВПС под наблюдение медицинских специалистов, обслуживающих взрослое население, можно рассматривать школу для родителей детей с ВПС, открытую в 2009 году на базе НЦССХ им. А.Н. Бакулева, задачи которой необходимо расширить в детском реабилитационном центре и предусмотреть не только разработку и внедрение таких программ на его базе, но и выстроить непрерывную связь с семьями пациентов, имеющих сложные ВПС. Целесообразно, чтобы для обратной связи были приглашены детские кардиологи в регионах, наблюдающие этих больных, а также использованы электронные ресур-

сы, например, персональные электронные страницы пациентов с ВПС. Проведение регулярных опросов семей детей с данной патологией также является важным элементом в поддержке с ними связи.

Дефицит детских кардиологов в регионах является серьезной территориальной преградой в получении квалифицированной помощи пациентами с ВПС. В то же время подростки с ВПС, становясь взрослыми, испытывают не просто дефицит, а полное отсутствие специализированной кардиологической помощи по месту жительства. Назревает необходимость введения новой специальности врача-кардиолога, ведущего взрослых больных ВПС,-специалиста для пациентов с кардиальной патологией, возникшей в детстве, и врожденной патологией сердца и сосудов, включая как оперированных, так и неоперированных больных ВПС.

заключение. Проведение полного комплекса реабилитационных мероприятий в Детском реабилитационном центре на базе кардиохирургического стационара позволит улучшить отдаленные результаты и качество жизни оперированных детей, понизить их ин-валидизацию, разрешить большую долю социальных и психологических проблем семей детей с врожденными пороками сердца. Потенциально около 80-90% пациентов станут практически здоровыми взрослыми людьми. В ряде случаев (невозможность полной коррекции порока, наличие механического протеза, резидуальная легочная гипертензия и т.п.) больные будут иметь определенные ограничения, продолжение реабилитации в данном случае направлено на максимальное улучшение функции сердечно-сосудистой системы, психологическую и социальную (в том числе подготовку к будущей трудовой деятельности) адаптацию. Таким образом, проведение программ реабилитации имеет как большое гуманистическое, так и социально-экономическое значение для государства.

1енеджер № 9

здравоохранения 2015

Литература

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2013. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М., 2014 г.

2. Бокерия Л.А., Милиевская Е.Б., Крупянко С.М., Неведрова М.Н. Социальные аспекты жизни семей детей после хирургического лечения врожденных пороков сердца. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Сердечно-сосудистые заболевания. 2014. Том 15. № 4. С. 45-52.

3. 2Б. (3) Бокерия Л.А., Милиевская Е.Б., Крупянко С.М., Неведрова М.Н. Оптимизация коечного фонда кардиохирургического стационара на втором этапе реабилитации после хирургического лечения врожденных пороков сердца. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2015. № 2. С. 33-38.

4. Неведрова М.Н. Клинико-функциональная оценка и качество жизни после хирургического лечения открытого артериального протока и дефекта межжелудочковой перегородки, осложненных легочной гипертензией. Дисс. канд. мед. наук, М., 2008.

5. Ремезова Т.С. Отдаленные результаты оперативного лечения коарктации аорты у детей, оперированных в грудном возрасте. Дисс. канд. мед. наук, М., 2011.

UDK 614.2

Bockeria L.A., Milievskaja E.B., Krupjanko S.M., Nevedrova M.N. Organizational planning the third phase of the rehabilitation of children with congenital heart disease of different age groups (Bakulev Scientific center of cardiovascular surgery, Moscow, Russian Federation)

Annotation. Analysis of surgery for children and adolescents with congenital heart disease (CHD) in Bakulev Scientific center of cardiovascular surgery in 2013 allowed to justify the quantitative need for the 3rd phase of the rehabilitation of patients with this pathology. Achieved grouping of patients after surgical treatment of CHD for the third phase of rehabilitation depending on the diagnosis, the type and the deggree of disorders of the cardiovascular system. Keywords: cardiac clinic; hospital bed; surgical bed; congenital heart disease; rehabilitation.

Здравоохранение-2015 В РОССИИ 168 ТЫС. ДЕТЕЙ НЕ ПРИВИТЫ

против полиомиелита

Порядка 168 тыс. детей в России не привиты против полиомиелита, сообщает ТАСС со ссылкой на главу Роспотребнадзора Анну Попову. - У нас есть когорта детей, которые не имеют прививки, потому что у них есть противопоказания или потому, что их родители отказываются от прививок. Общее количество этих детей - порядка 168 тысяч, из них 101 тысяча - это те дети, родители которых отказываются от иммунизации. Это дети до 14 лет, - сказала Анна Попова на пресс-конференции. Она уточнила, что сейчас в регионах проводится «подчищающая иммунизация», когда врачи решают, как привить оставшихся детей.

Источник: ТАСС