Регрессионные модели прогнозирования удовлетворенности доступностью кардиологической помощи семей детей после хирургического лечения врожденных пороков сердца Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»



Л.А. Бокерия,

д.м.н., академик РАН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России,

[email protected]

Е.Б. Милиевская,

к.м.н., заместитель главного врача института коронарной и сосудистой хирургии ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, [email protected] С.М. Крупянко,

д.м.н., главный врач реабилитационного центра для детей с пороками сердца ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, [email protected] В.В. Козлов,

к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения имени Н.А. Семашко ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России, [email protected]

регрессионные модели прогнозирования удовлетворенности доступностью кардиологической помощи семей детей после хирургического лечения врожденных пороков сердца

УДК 614.2

Бокерия Л.А, Милиевская Е.Б, Крупянко С.М, Козлов В.В. Регрессионные модели прогнозирования удовлетворенности доступностью кардиологической помощи семей детей после хирургического лечения врожденных пороков сердца (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр сердечнососудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва) Аннотация. На основании выполненного множественного логистического регрессионного анализа получены высококачественные модели прогнозирования удовлетворенности семей детей после хирургического лечения врожденных пороков сердца в ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России доступностью кардиологической помощи по месту жительства. Предикторами, повышающими вероятность удовлетворенности доступностью кардиологической помощи, являются доступность консультации кардиолога, наблюдение в кардиохирургическом стационаре, где были выполнены операции детям с ВПС, более старший возраст ребенка на момент анкетирования. Ключевые слова: врожденный порок сердца; регрессионный анализ; детский кардиолог; доступность кардиологической помощи.

Введение

По данным профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии экспертного совета Минздрава России, число пациентов всех возрастных групп, которым были выполнены операции по поводу врожденных пороков сердца (ВПС), в стране за последние 7 лет возросло на 35,4% [1, 2, 3, 4] (рис. 1).

Более 86% пациентов всех возрастов с ВПС (и более 90% детей первого года жизни), являющихся жителями Центрального федерального округа (ЦФО), прошли хирургическое лечение пороков в ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России.

© Л.А. Бокерия, Е.Б. Милиевская, С.М. Крупянко, В.В. Козлов, 2016 г.

1енеджер №4

здравоохранения 2016

20000

15000

10000

14716 14754 14577 15521

1460

12225

13113

13763 ;_, ;_, I—I

п_. П., П,,„ 11» П„

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Общее число оперированных больных | Число больных, оперированных с искусственным кровообращением

2013

2014

Рис. 1. хирургия врожденных пороков сердца в российской Федерации (2007-2014 гг.). Число оперированных больных

Реорганизационные мероприятия в системе оказания помощи новорожденным с критическими ВПС в ЦФО позволили серьезно улучшить качество медицинской помощи пациентам с данной патологией [5].

Очевидное наличие территориального неравенства пациентов с ВПС из различных регионов нашей страны, в том числе проживающих в ЦФО, в получении квалифицированной кардиологической помощи после оперативного лечения порока делает актуальным изучение вопросов, связанных с развитостью медицинской, транспортной инфраструктуры регионов, социальными условиями в семьях таких больных. Расстояние от дома, где проживает семья ребенка после хирургического лечения ВПС, до ближайшего учреждения, в котором ведет прием детский кардиолог, может влиять на своевременность консультативно-диагностической помощи такому сложному контингенту пациентов. Общеизвестно, что численность населения ЦФО составляет более четверти всего населения России (26,6%) [6]. Округ характеризуется самой высокой плотностью населения.

Цель

Прогнозирование влияния различных предикторов на удовлетворенность родителей

пациентов с ВПС доступностью детской кардиологической помощи в регионах на основании множественного логистического регрессионного анализа.

Материалы и методы

В исследование включены данные ответов родителей детей (п = 831), проживающих в ЦФО и прошедших хирургическое лечение ВПС в НЦССХ им. А.Н. Бакулева в различные годы. Методы, примененные в исследовании: анкетирование, картометрия, множественный логистический регрессионный анализ. Для прогнозирования удовлетворенности доступностью кардиологической помощи родителей детей после хирургического лечения ВПС в ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России использовался метод множественного логистического регрессионного анализа.

В качестве отклика в моделях рассматривалась бинарная переменная, где 1 - удовлетворенность родителей пациентов доступностью кардиологической помощи по данным анкетирования, 0 - отсутствие удовлетворенности доступностью кардиологической помощи.

В качестве возможных предикторов рассматривались следующие переменные: возраст ребенка на момент операции и на момент

Менедже,

опроса, время, прошедшее после операции, наличие сопутствующей патологии у ребенка, количество перенесенных операций, количество детей в семье, проживание ребенка в полной или неполной семье, образование родителей, место проживания семьи (городская или сельская местность), наличие границы с Московской областью в регионе проживания, расстояние до ближайшего детского кардиолога, место наблюдения ребенка (НЦССХ им. А.Н. Бакулева или по месту жительства), доступность кардиологической помощи (1 - отсутствие кардиолога в районе проживания, 2 -возможность консультации только по записи, 3 - доступность консультации в любой день).

Модель логистической регрессии математически представляет собой зависимость логарифма шанса наступления прогнозируемого события от линейной комбинации факторных переменных и может быть представлена следующим уравнением:

1

Р =

1 + е-(Ь0+Ь1х1+ ...+Ьпхп)

где

р - вероятность прогнозируемого события,

е - математическая константа 2,72, Ь0 -константа модели, Ь1 - коэффициент при предикторной переменной х,, показывающий изменение логарифмических шансов, вызванное единичным изменением независимых переменных,

п - порядковый номер предиктора, включенного в уравнение.

Построение логистической регрессионной модели осуществлялось методом пошагового включения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов по оценке значения коэффициента детерминации R2 Нэйджелкерка, показывающего долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной.

Проверка статистической значимости модели осуществлялась при помощи критерия х2. При значении р < 0,05 нулевая

гипотеза о незначимости модели отвергалась.

Соответствие модели использованным данным характеризовали с помощью критерия согласия Хосмера-Лемешева. При р > 0,05 принималась гипотеза о согласованности модели.

Интерпретация параметров логистической регрессии производилась на основе величины exp(b). при положительном коэффициенте b, значение exp(b) больше 1, что указывает на повышение шансов наступления прогнозируемого события, отрицательный коэффициент b свидетельствует о снижении шансов.

Чувствительность и специфичность предикторов оценивалась при помощи ROC-анализа. Количественная интерпретация результатов проводилась по ROC-кривым с оценкой показателя AUC (Area under ROC curve - площадь под ROC-кривой).

результаты

На основании данных анкетирования 831 родителей детей, после хирургического лечения ВПС в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, проживающих в Москве и в областях Центрального федерального округа (за исключением Московской области), была построена регрессионная модель прогнозирования удовлетворенности доступностью кардиологической помощи:

_ 1

Р — 1 е-(-6,071+0,063ж1-0,037ж2+2,421л:з +0,523ж4)

где

р - вероятность удовлетворенности родителей пациентов,

Xj - возраст ребенка на момент опроса, лет jb2 = 0,067),

х2 - расстояние до ближайшего детского кардиолога в км (b= - 0,037),

х3 - доступность консультации кардиолога [b3 = 2,421),

х4 - н аблюдение ребенка в НЦССХ им. А.Н. Бакулева (b4 = 0,523), константа b0 = - 6,071. Модель статистически значима (р < 0,001), и является согласованной по Хосмеру-Леме-шеву.

енеджер №4

здравоохранения 2016

Таблица 1

Сводные данные по регрессионной модели прогнозирования удовлетворенности доступностью кардиологической помощи родителей детей после хирургического лечения ВПС в НЦССХ им. А.Н. Бакулева

Предикторы Коэфф. регрессии Стд. ошибка Статистика Значимость Exp А,) 95% Доверит. интервал для Eхр(Ь)

(Ь) Вальда у? (р) Нижняя Верхняя

Возраст ребенка на момент опроса, лет 0,063 0,027 5,547 0,019 1,065 1,011 1,122

Расстояние до бли-

жайшего детского -0,037 0,005 47,543 <0,001 0,964 0,953 0,974

кардиолога в км

Доступность кардиолога 2,421 0,214 128,113 <0,001 11,261 7,404 17,126

Наблюдение в НЦССХ 0,523 0,210 6,232 0,013 1,687 1,119 2,544

Константа -6,071 0,563 116,241 <0,001 0,002

Результаты построения регрессионной модели на 4-м шаге представлены в таблице 1.

Из данных, представленных в таблице 1, следует, что предикторами, повышающими вероятность удовлетворенности доступностью кардиологической помощи, являются доступность консультации кардиолога, наблюдение в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, более старший возраст ребенка на момент опроса. Фактором снижения удовлетворенности

Кривые ROC

0,4 0,6

1 - Специфичность

Рис:. 2.

ДОС-кривая регрессионной модели прогнозирования удовлетворенности доступностью кардиологической помощи родителей детей после хирургического лечения врожденных пороков сердца в НЦССХ им. А.Н. Бакулева

кардиологической помощью является расстояние до ближайшего детского кардиолога.

Для данной модели коэффициент детерминации R2 = 0,600, что показывает статистически значимое объяснение данными предикторами изменения переменной отклика на 60,0%. При этом модель имеет высокую специфичность (точность прогнозирования неудовлетворенности - 94,6%). Чувствительность модели составила 64% (правильное

Менедже,

предсказание удовлетворенности доступностью кардиологической помощи), специфичность - 94,6. Общий процент корректных предсказаний составил - 85,3%.

По результатам построения ROC-кривой (рис. 2)показатель АиС составил 0,916 ± 0,010 (ДИ 95% 0,898-0,935; р < 0,001), что указывает на высокое качество модели прогнозирования удовлетворенности доступностью кардиологической помощи на основании отобранных предикторов.

По результатам анкетирования 723 родителей детей после хирургического лечения ВПС в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, проживающих в областях Центрального федерального округа, за исключением Московской области и Москвы, построена логистическая модель, описывающая результаты прогнозирования удовлетворенности доступностью кардиологической помощи. Данная логистическая регрессионная модель представлена следующим уравнением:

_ 1

Р — 1 е-(-13Д89-1,272*!-0,415*2-0,045х3 +6,093*4)

где

р - вероятность удовлетворенности родителей пациентов,

х1 — наличие сопутствующей патологии у ребенка (Ь2 = - 1,227),

х2 - ч астота обращения к кардиологу в год [Ь1 = - 0,415),

х3 - расстояние до ближайшего детского кардиолога в км (Ь= - 0,045),

хч - доступность консультации кардиолога (Ь3 = 6,093)

константа Ь0 = - 13,189. Модель статистически значима (р < 0,001) и согласована (по Хосмеру-Лемешеву).

Сводные результаты построения регрессионной модели представлены в таблице 2.

Из данных, представленных в таблице 2, следует, что предикторами, снижающими вероятность удовлетворенности доступностью кардиологической помощи, являются расстояние до ближайшего детского кардиолога, наличие у ребенка сопутствующей патологии, частота обращения к кардиологу. При этом фактором, повышающим вероятность прогнозирования удовлетворенности доступностью кардиологической помощи, является доступность консультации кардиолога.

Для данной модели коэффициент детерминации R2 = 0,850, что показывает статистически значимое объяснение данными предикторами удовлетворенности доступностью

Таблица 2

Сводные данные по регрессионной модели прогнозирования удовлетворенности доступностью кардиологической помощи родителей детей после хирургического лечения ВПС в НЦССХ (за исключением Москвы и Московской области)

Предикторы Коэфф. регрессии (Ь) Стд. ошибка Статистика Вальда х2 Значимость Ехр (Ь) 95% Доверит, интервал для Ехр(Ь)

(р) Нижняя Верхняя

Наличие сопутствующей патологии -1,272 0,523 5,916 0,015 0,280 0,101 0,781

Частота обращения к кардиологу -0,415 0,189 4,826 0,028 0,660 0,456 0,956

Расстояние до ближайшего детского кардиолога в км -0,045 0,008 30,756 <0,001 0,956 0,941 0,972

Доступность кардиолога 6,093 0,585 108,659 <0,001 442,795 140,816 1392,370

Константа -13,189 1,451 82,608 <0,001 0,001

енеджер №4

здравоохранения 2016

Кривые РОС

0,4 0,6

1 - Специфичность

кардиологической помощи на 85%. Модель обладает высокой чувствительностью - 94,1% и специфичностью - 97,3%. Общий процент корректных предсказаний - 96,7%.

По результатам построения ROC-кривой (рис. 3), показатель АиС составил 0,983 ± 0,005 (ДИ 95% 0,974-0,993; р < 0,001), что соответствует высокому качеству модели для предсказания удовлетворенности доступностью кардиологической помощи.

Обсуждение

В Российской Федерации не все региональные системы здравоохранения способны оказывать медицинскую помощь населению с одинаковой эффективностью в связи с территориальными, транспортными, финансовыми, кадровыми, организационными различиями [7].

Анализ данных о заболеваемости и смертности больных ВПС в различных странах мира свидетельствует о том, что основная, глобальная проблема ВПС на сегодняшний день связана со сложностью организации помощи всем пациентам с данной патологией из-за неравных условий доступности к получению медицинской помощи населения разных стран [8]. Некоторые авторы отмечают,

Рисунок 3. ROC-кривая регрессионной модели прогнозирования удовлетворенности доступностью кардиологической помощи родителей детей после хирургического лечения впс в нцссх им. А.н. Бакулева (цфо, за исключением Москвы и Московской области)

что территориальная доступность медицинской помощи связана с поздним хирургическим лечением ВПС у детей (19,8%), а также возникновением послеоперационных осложнений [9].

В послеоперационном периоде ведение больных с ВПС проводится детскими кардиологами по месту жительства, а в ряде случаев, согласно данным нашего исследования, пациенты возвращаются в кардиохирургический стационар, где им была выполнена операция, для получения квалифицированной консультации и рекомендаций детского кардиолога.

Удаленность от места, где можно получить квалифицированную консультацию, является важным предиктором удовлетворенности медицинской помощью. Так, в Швеции, стране с развитой транспортной инфраструктурой, жители некоторых регионов указывали на снижение удовлетворенности медицинской помощью при расстоянии свыше 50 км до ближайшей организации здравоохранения. При этом они откладывали свои визиты к врачу, рискуя развитием серьезных осложнений. [10]. В нашем исследовании максимальное расстояние места жительства семей пациентов с ВПС до НЦССХ им. А.Н. Бакулева

№4 Менеджер

201Б адравоохрвнвщ/т

составило 850 км, до ближайшего детского кардиолога - 520 км.

Следует отметить, что в нашем исследовании в обеих моделях наибольшая сила связи с зависимой переменной отмечена у оценки респондентами доступности кардиологической помощи, о чем свидетельствуют значения критерия Wald %2, составившие 128,1 и 108,7. Вторым по значимости прогностическим фактором являлось расстояние до ближайшего детского кардиолога (Wald X2 составил 47,5 и 30,8).

Небезынтересно, что, к примеру, в Германии самой дорогой статьей из всех прямых немедицинских расходов, затрачиваемых семьями детей с ВПС на обеспечение медицинской помощи этим пациентам, - являются расходы на транспорт [11]. Авторы подчеркивают: «...Мы должны рассмотреть компенсации семьям из низких социально-экономических слоев, чтобы минимизировать недоиспользование немедицинских услуг и помощи для своих детей» [11]. В данном исследовании мы не рассматривали вопросы материального положения и финансовых затрат семей пациентов с ВПС на немедицинские расходы, связанные с доступностью кардиологической помощи, так как это представляется нам темой для отдельного исследования.

Положительная динамика состояния детей после хирургического лечения ВПС зависит не только от успешно выполненной операции и эффективно подобранной медикаментозной терапии, но и от соблюдения родителями маленьких пациентов рекомендаций врачей в послеоперационном периоде. В качестве

примера можно привести случай пациента, родители которого самостоятельно отменили прием антикоагулянтов в отдаленном послеоперационном периоде после протезирования митрального клапана; впоследствии ребенок наблюдался и лечился у невропатолога по поводу острого нарушения мозгового кровообращения [12]. Мы считаем крайне важным проведение исследований, направленных на изучение причин, влияющих на решение родителей детей с ВПС по самостоятельному изменению предписаний детских кардиологов. Нельзя исключить, что территориальная доступность кардиологической помощи также может влиять на такие решения.

Выводы

1. Предикторами, повышающими вероятность удовлетворенности доступностью кардиологической помощи, являются доступность консультации кардиолога, наблюдение в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, более старший возраст ребенка на момент опроса.

2. Фактором снижения удовлетворенности доступностью кардиологической помощи семей детей после хирургического лечения ВПС является расстояние до ближайшего детского кардиолога.

3. По результатам построения ROC-кривой показатель АиС составил 0,983 ± 0,005 (ДИ 95% 0,974-0,993; р < 0,001), что соответствует высокому качеству модели для предсказания удовлетворенности семей детей после хирургического лечения ВПС доступностью кардиологической помощи по месту жительства.

1. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2009. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. - 180 с.

2. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2010. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2011. - 192 с.

енеджер №4

здравоохранения 2016

3. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2012. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2013. - 210 с.

4. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2014. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2015. - 226 с.

5. Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Беспалова Е.Д. Система перинатальной помощи новорожденным с критическими врожденными пороками сердца: тенденции развития в мировой практике и состояние вопроса в России, в частности в Центральном Федеральном округе // Детские болезни сердца и сосудов. - 2009. - № 3. - С. 4-11.

6. Российский статистический ежегодник, 2015. Статистический сборник. / Росстат. -М., 2015. - 728 с.

7. Стародубов В.И., Сон И.М., Леонов С.А., Стерликов С.А. Оценка эффективности деятельности региональных систем здравоохранения // Менеджер здравоохранения. -

2010. - № 3. - С. 15-25.

8. Bernier P.L., Stefanescu A., Samoukovic G., Tchervenkov C.I. The Challenge of Congenital Heart Disease Worldwide: Epidemiologic and Demographic Facts. // Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery Pediatric Cardiac Surgery Annual. - 2010. - Vol. 13. - P. 26-34.

9. Горелик Н.В. Отдаленные результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей в Приморском крае: диссертация ... кандидата медицинских наук / Горелик Надежда Викторовна. - Иркутск, - 2005. - 140 с.

10. Фоменко А.Г. Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи и их ожидания относительно перспектив развития здравоохранения // Медицинские новости. -

2011. - № 11. - С. 31-38.

11. Gerber A.U., Torre A.H., Bbscher G., Stock S.A.K., Graf C, Schickendantz S, Brockmeier K, Lbngen M. Direct Non-Medical and Indirect Costs for Families with Children with Congenital Cardiac Defects in Germany: a Survey from a University Centre // Cardiology in the Young. 2010. - Vol. 20, № 2. - P. 178-185.

12. Бокерия Л.А., Абдувохидов Б.У., Ким А.И., Рогова Т.В., Григорьянц Т.Р., Ерохи-на О.В. Отдаленные результаты протезирования митрального клапана у младенцев и детей раннего возраста // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2014. -№ 5. - С. 30-37.

UDK 614.2

Bockeria L.A., Milievskaja E.B., Krupjanko S.M., Kozlov V.V. Regression Models Predict Families' Satisfaction With availability of Cardiac Care of Their Children After Surgical Treatment of Congenital Heart Defects (Bakulev Scientific center of cardiovascular surgery, Moscow, Russian Federation. I.M. Sechenov First Moscow Medical University, Moscow, Russian Federation)

Annotation. On the basis of performed multiple logistic regression analysis we obtained high-quality forecasting models children's family satisfaction of availability of cardiac care after surgical treatment of congenital heart defects in The Bakulev Scientific Center of Cardiovascular Surgery. Predictors that increase the likelihood of availability of cardiac care satisfaction, are the availability of consulting cardiologist, the observation in the cardiac surgery hospital, where they were carried out operations on children with congenital heart disease, older age of the child at the time of the survey.

Keywords: Congenital Heart Defect; Regression Analysis; Pediatric Cardiologist; Availability of Cardiac Care.

Менедже,