CC BY
1
DOI: 10.24412/2071-5315-2024-13098
Сахарный диабет 2-го типа
Перспективы использования и доступность фиксированной комбинации алоглиптин + пиоглитазон у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа
^ С.В. Недогода, А.С. Саласюк, И.Н. Барыкина, В.О. Лутова, Е.А. Попова
Кафедра внутренних болезней Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУВО "Волгоградский государственный медицинский университет " Минздрава России
В работе обобщены данные о клинических и клинико-экономических преимуществах комбинации алоглиптин + пиоглитазон, проанализированы позиции пиоглитазона в действующих отечественных и зарубежных клинических рекомендациях в свете обновленных данных о кардиопротективном потенциале пиоглитазона, подняты вопросы повышения доступности лекарственной терапии сахарного диабета 2-го типа за счет расширения региональных льготных перечней в условиях отсутствия препарата в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, пиоглитазон, алоглиптин, фармакоэкономика, сердечно-сосудистые заболевания, льготное лекарственное обеспечение.
Введение
Сахарный диабет (СД) 2-го типа остается значимой проблемой отечественного и зарубежного здравоохранения вследствие высокой распространенности и в связи с целым рядом тяжелых осложнений [1].
Хорошо известно, что самыми опасными последствиями СД являются его системные сосудистые осложнения — нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной инвалиди-зации и смертности больных СД 2-го типа и ведут к серьезным социальным и экономическим последствиям [2]. Такой рост заболеваемости сопровождается и другими отягощающими характеристиками данной патологии, включающими тенденцию к
Контактная информация: Саласюк Алла Сергеевна, salasyukas@outlook.com
омоложению возраста заболевших СД и относительно позднюю диагностику в связи с длительным бессимптомным течением заболевания и его полиморбидностью.
Результаты российского многоцентрового наблюдательного фармакоэпидемиоло-гического исследования ФОРСАЙТ-СД2 показали, что большую часть затрат (53,5%) на СД 2-го типа составляют потери внутреннего валового продукта вследствие нетрудоспособности пациентов. Прямые медицинские затраты составляют 37,7% от общей стоимости болезни, из которых 57% приходится на лечение осложнений СД и сопутствующих заболеваний, тогда как на долю сахароснижающей терапии всего 10% [3].
Общее экономическое бремя СД 2-го типа в России уже в 2016 г. было оценено примерно в 569 млрд. руб. в год, и 34,7% от этой суммы приходится на сердечно-сосудистые осложнения — ишеми-ческую болезнь сердца, инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, характеризующиеся час-Лечебное дело 1.2024
тыми обострениями, высоким уровнем инвалидизации, требующими длительной госпитализации, реабилитации, а также последующего регулярного амбулаторного наблюдения [2]. Таким образом, СД приводит к значительному снижению общей трудоспособности населения и уменьшению показателей национальной производительности.
На фоне сложившейся в настоящее время ситуации всё большее внимание исследователей привлекают экономические проблемы СД 2-го типа. Новые эффективные сахароснижающие препараты не стали дешевле, а обширный рынок препаратов может затруднять практикующему врачу выбор препарата для терапии СД 2-го типа.
Принимая во внимание вышеперечисленные закономерности и тенденцию к увеличению продолжительности жизни больных СД 2-го типа, становится очевидной острая необходимость в наличии дифференцированного алгоритма лечения, что требуется для предупреждения развития инвалидизирующих осложнений СД и обеспечения индивидуального подхода к лечению пациентов разного возраста, с различными длительностью заболевания, выраженностью осложнений, соматическими отягощениями и рисками.
При изобилии препаратов на фармацевтическом рынке и возрастающей актуальности борьбы с социально значимыми заболеваниями возросла потребность в рационализации обеспечения качественной медицинской помощью пациентов с СД 2-го типа. Одним из главных инструментов для оптимизации лекарственной терапии являются фармакоэкономические исследования, основанные на эпидемиологических особенностях конкретного заболевания. Задачей такого исследования является получение информации о клинической эффективности препарата, его преимуществах перед уже имеющимися лекарственными средствами.
Таким образом, для оптимизации фармакотерапии необходимо проводить ре-
гулярный эпидемиологический контроль заболевания СД с использованием данных фармакоэкономических исследований. Важно применять индивидуализированный подход к лечению пациента, избегать поли-прагмазии, с учетом огромного выбора препаратов на фармацевтическом рынке, в назначении пероральных сахароснижающих препаратов и терапии осложнений, а также своевременно корректировать лечение, переходя на интенсифицированный режим сахароснижающей терапии СД 2-го типа, позволяющий максимально избежать развития дорогостоящих осложнений.
Клинические преимущества
комбинации алоглиптин + пиоглитазон
Изменения, внесенные за последние несколько лет в отечественные и зарубежные клинические рекомендации по СД 2-го типа, касаются в том числе изменения позиций пиоглитазона в структуре терапии СД 2-го типа.
Так, в 11-м выпуске алгоритмов специализированной медицинской помощи больным СД отмечено, что пиоглитазон снижает риск сердечно-сосудистых событий у лиц с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, а также риск повторного инсульта [1].
В консенсусном отчете Американской диабетологической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета пиоглитазон был включен в перечень кар-диопротективных препаратов для лечения СД 2-го типа [4].
В клинические рекомендации Американской диабетологической ассоциации в 2023 г. была добавлена рекомендация о рассмотрении использования пиоглитазо-на для снижения риска инсульта или ИМ у пациентов с предиабетом и СД 2-го типа с инсультом в анамнезе и признаками ин-сулинорезистентности (ИР), а также подчеркнута роль пиоглитазона и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1-го типа (арГПП-1) в лечении пациентов
с СД 2-го типа и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) [5].
Национальный институт здравоохранения Великобритании рекомендует рассматривать пиоглитазон в качестве лекарственного препарата первой линии у взрослых с СД 2-го типа, если метформин противопоказан или не переносится и если они не имеют противопоказаний к терапии [6].
Пиоглитазон на сегодняшний день является единственным тиазолидиндионом, который всё еще широко используется для лечения СД 2-го типа. Он уменьшает гипергликемию не только за счет снижения резистентности к инсулину, но и за счет сохранения выработки инсулина Р-клетками. Также было доказано, что он оказывает положительное влияние на многочисленные осложнения СД 2-го типа и ассоциированные заболевания.
Хорошо известно, что ИР — один из ключевых механизмов, лежащих в основе развития и прогрессирования СД 2-го типа, и имеет тесную взаимосвязь с гипергликемией, гиперинсулинемией, дислипидеми-ей, артериальной гипертонией, эндотели-альной дисфункцией, гиперкоагуляцией, хроническим воспалением и повышенной реактивностью тромбоцитов, что в совокупности значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний [7].
Атеросклеротические заболевания, в свою очередь, характеризуются как ИР, так и воспалением [8, 9]. Оба этих фактора корригируются пиоглитазоном [10, 11]. Таким образом, имеющиеся доказательства положительного влияния пиоглитазона на сердечно-сосудистые заболевания были ожидаемы [12].
Антиатерогенный и кардиопротектив-ный эффекты пиоглитазона были установлены более 20 лет назад [13].
В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) показано, что пио-глитазон значительно уменьшал толщину комплекса интима—медиа сонных артерий у пациентов с СД 2-го типа по сравнению с таковым у пациентов, получавших дру-
гие сахароснижающие препараты [14, 15]. Пиоглитазон также значительно уменьшал частоту и выраженность рестеноза после стентирования коронарных артерий у пациентов с СД 2-го типа и оказался наиболее эффективным сахароснижающим препаратом в отношении улучшения эндотелиаль-ной функции, превзойдя в данном отношении арГПП-1 и ингибиторы натрий-глюкоз-ного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) [16, 17]. Помимо этого пиоглитазон до-казанно способствует индукции регресса атеромы у пациентов с СД 2-го типа. Этот эффект, по-видимому, не зависит от анти-гликемического и антидислипидемическо-го эффектов препарата [18].
В ряде РКИ показано, что пиоглитазон снижал риск макрососудистых осложнений (ИМ, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин) у пациентов с СД 2-го типа, при этом он особенно эффективен во вторичной профилактике инсульта. В РКИ PERISCOPE, CHICAGO, IRIS и PROactive последовательно показан выраженный кардиопротективный эффект пиоглитазона у пациентов с СД 2-го типа [19]. Кроме того, кардиопротективный эффект пиоглитазона продемонстрирован также у пациентов без СД, например у лиц с ИР и предиабетом. В метаанализе H.W. Liao et al. отмечен более низкий риск развития основных нежелательных сердечно-сосудистых исходов — нефатального ИМ, нефатального инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин — на фоне приема пиоглитазона как у пациентов с СД 2-го типа (относительный риск (ОР) 0,83; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,72-0,97; p = 0,87, I2 = 0%),
' ' ' гетерогенности ' ' ''
так и у лиц с предиабетом или ИР (ОР 0,77; 95% ДИ 0,64-0,93; p = 0,44;
^ ' 77 гдля гетерогенности
I2 = 0%). Добавление пиоглитазона к стандартной терапии приводило к снижению риска основных нежелательных сердечнососудистых исходов на 23% у пациентов с предиабетом и/или ИР и на 17% у пациентов с СД 2-го типа [20].
-Лечебное дело 1.Z0Z4
Полученные данные свидетельствуют о пользе ранней коррекции ИР уже на этапе предиабета, что отражено, например, в канадских рекомендациях по назначению пиоглитазона лицам с предиабетом [21].
Особенно значимым является влияние пиоглитазона на цереброваскулярные заболевания и прогрессирование когнитивной дисфункции [22].
В исследовании IRIS среди пациентов с ИР, не имевших СД 2-го типа, риск фатального и нефатального инсульта или ИМ был снижен на 24% [22]. Данные post-hoc анализа исследования IRIS продемонстрировали высокую эффективность низких доз пиоглитазона в коррекции риска инсульта и ИМ. Для объединенной дозы 15/30 мг/сут скорректированный ОР для инсульта/ИМ составил 0,48 (95% ДИ 0,30-0,76; p = 0,002), при этом в группе пациентов с впервые выявленным СД ОР составил 0,34 (95% ДИ 0,15-0,81; p = 0,001). Объединенные клинические рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта рекомендуют назначение пиоглитазона пациентам с предиабетом и СД 2-го типа для профилактики повторных инсультов [23].
Крупный метаанализ, включавший 144 исследования, показал, что СД 2-го типа увеличивает риск когнитивных расстройств (когнитивных нарушений и деменции) в 1,25-1,91 раза. Пациенты с предиабетом также имели более высокий риск развития деменции. Однако использование пиоглитазона продемонстрировало снижение риска деменции у пациентов с СД 2-го типа на 47% [24].
Пиоглитазон, используемый на доклинических стадиях сердечной недостаточности (но не позднее), улучшал диастоли-ческую функцию и предотвращал прогрес-сирование до сердечной недостаточности. За счет подавления ремоделирования предсердий пиоглитазон также снижал частоту фибрилляции предсердий [19].
Продемонстрирован ряд дополнительных преимуществ пиоглитазона, включая
улучшение функции Р-клеток, снижение скорости прогрессирования НАЖБП, положительный эффект при лечении синдрома поликистозных яичников и т.д. [12, 19].
Комбинация двух пероральных сахаро-снижающих препаратов с разными, но взаимодополняющими механизмами действия, низким риском гипогликемий и режимом приема 1 раз в день является логичным шагом в улучшении лечения СД 2-го типа. Эффективность и безопасность комбинации пиоглитазона и алоглиптина у пациентов с СД 2-го типа продемонстрированы в двойном слепом рандомизированном пла-цебоконтролируемом исследовании длительностью 26 нед. Уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) значительно снижался относительно исходного: в группах ало-глиптина в дозах 12,5 и 25 мг — на 0,66 и 0,80% соответственно, в группе плацебо — на 0,19%. Количество пациентов, у которых НЬА1с уменьшался более чем на 1,0%, было в 2 раза больше в группе алоглипти-на 12,5 мг, в 3 раза — в группе алоглиптина 25 мг (по сравнению с плацебо). Средняя прибавка в массе тела составила приблизительно 1 кг без существенных различий между 3 группами. Общее количество нежелательных явлений было одинаковым в группах алоглиптина и плацебо — 18—19%. Частота эпизодов гипогликемий зависела от базовой терапии. Важно отметить, что случаи гипогликемии зафиксированы у 20% пациентов, принимавших комбинацию производные сульфонилмочевины + пио-глитазон, и примерно у 3% пациентов, получавших пиоглитазон и метформин [25].
В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом 26-недельном исследовании R.A. DeFronzo et а1. оценивалась комбинация алоглиптина и пиогли-тазона у пациентов, получавших базовую терапию метформином [26]. Среднее снижение уровня НЬА1с от исходного составило 0,89% в группе пиоглитазона, 1,43% в группе алоглиптина 12,5 мг в комбинации с пиоглитазоном и 1,42% в группе алоглип-тина 25 мг в комбинации с пиоглитазоном.
Комбинированная терапия алоглиптином и пиоглитазоном способствовала значительному улучшению показателей функции b-клеток, которая оценивалась по отношению проинсулин/инсулин и по индексам HOMA-IR и HOMA-B (homeostatic model assessment — оценка модели гомеостаза по ИР или по функции b-клеток). Наиболее выраженное снижение отношения проинсулин/инсулин наблюдалось в группах ало-глиптин 12,5 мг + пиоглитазон и алоглип-тин 25 мг + пиоглитазон (—0,087 и —0,076 соответственно). У получавших пиоглитазон и метформин оно составило —0,027. К концу исследования индекс HOMA-B в первых 2 группах увеличился на 18,2 и 22,2, в 3-й группе — на 5,1, что было статистически значимым. Показатель HOMA-IR улучшился во всех группах, однако ни в одной из групп комбинированной терапии не наблюдалось значимо большего снижения HOMA-IR, чем в группе терапии пиоглитазоном [26].
По сравнению с монотерапией пиогли-тазоном комбинированная терапия ингибитором дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) и пиоглитазоном была связана c более выраженным снижением уровня HbAlc (разница средних —0,64%: —0,73 ... —0,55) и гликемии (разница средних —0,94: —1,12 ... —0,76). Комбинированная терапия иДПП-4 и пиоглитазоном была связана с улучшением функции b-клеток поджелудочной железы [27].
В России зарегистрирована фиксированная комбинация алоглиптина и пио-глитазона — препарат Инкресинк. Применение этой фиксированной комбинации обоснованно с точки зрения патогенеза СД 2-го типа, поскольку оба компонента препарата разнонаправленно и в то же время аддитивно воздействуют на большее число патогенетических механизмов СД, длительно и устойчиво контролируют гликемию, показали наличие ряда плейо-тропных эффектов и дополнительного профилактического воздействия в отношении риска сердечно-сосудистых осложнений.
Исследований сердечно-сосудистых исходов при использовании комбинации ало-глиптина и пиоглитазона не проводилось, но сердечно-сосудистые преимущества пиоглитазона и дополнительные эффекты алоглиптина по снижению гликемии обеспечивают хороший эффект терапии с удобным дозированием 1 раз в сутки [28].
Перевод на Инкресинк — логичный последовательный шаг в терапии СД 2-го типа для пациентов без надлежащего контроля гликемии на фоне предшествующей терапии метформином или комбинацией мет-формина с иДПП-4, а также для пациентов, которые не могут принимать метформин в связи с наличием противопоказаний или непереносимости.
Согласно резолюции Совета экспертов, с учетом механизма действия препаратов, входящих в состав фиксированной комбинации Инкресинк, — иДПП-4 (алоглипти-на) и тиазолидиндиона (пиоглитазона), назначение данного препарата возможно вне зависимости от длительности СД 2-го типа [29]. В то же время пациенты с длительностью СД 2-го типа менее 5 лет могут получить максимальную выгоду, поскольку у них сохранена функциональная активность Р-клеток.
Клинико-экономические преимущества комбинации алоглиптин + пиоглитазон
В настоящее время хорошо описаны клинико-экономические преимущества арГПП-1 и иНГЛТ-2 у пациентов с СД 2-го типа, достигаемые за счет сокращения числа сердечно-сосудистых осложнений [30—33]. Однако за счет относительно высокой стоимости лекарственных препаратов данных классов доступность кардио-протективной сахароснижающей терапии остается низкой [34].
Как было отмечено выше, данные РКИ указывают на сопоставимую пользу пио-глитазона при сердечно-сосудистых заболеваниях, при этом препарат является более рентабельным, поскольку более доступен
-Лечебное дело 1.202411
по цене, чем другие кардиопротективные препараты [35]. При этом число пациентов, которых необходимо пролечить (number need to treat, NNT) пиоглитазоном для предотвращения 1 комбинированного сердечно-сосудистого исхода, составляет 49 за 2,9 года [13], для предотвращения отдельных сердечно-сосудистых событий NNT в среднем составило 50 пациентов, для улучшения показателей течения НАЖБП — от 2 до 12 пациентов [36]. Для предотвращения
1 комбинированного сердечно-сосудистого исхода NNT для арГПП-1 и иНГЛТ-2 составило 75 пациентов за 3,2 года и 97 пациентов за 3,3 года соответственно [1].
Таким образом, пиоглитазон предлагает экономную альтернативу более дорогим арГПП-1 и иНГЛТ-2 для пациентов с СД 2-го типа.
Ранее проведенный отечественный фармакоэкономический анализ показал, что использование комбинации алоглип-тин + пиоглитазон для интенсификации терапии метформином у пациентов с СД 2-го типа превосходит препараты суль-фонилмочевины (ПСМ) в комбинации с иДПП-4 в дополнение к монотерапии мет-формином по клинико-экономическим характеристикам и экономически целесообразно, так как приводит к снижению нагрузки на бюджет [37]. Алоглиптин + + пиоглитазон в комбинации с метформи-ном в ожидаемой практике в сравнении с текущей (представленной тройными комбинациями метформин + ПСМ + иДПП-4, метформин + ПСМ + иНГЛТ-2 и метфор-мин + иДПП-4 + иНГЛТ-2) способствует экономии денежных средств и является наименее затратной тройной комбинацией с включением кардиопротективного препарата [38]. Однако отечественные клини-ко-экономические исследования, учитывающие не только сахароснижающую, но и кардиопротективную эффективность пио-глитазона в комбинации с алоглиптином, на настоящий момент отсутствуют.
Анализ зарубежных исследований продемонстрировал, что экономическая це-
лесообразность применения пиоглитазона признана высокой во многих странах.
Результаты исследования, проведенного в Германии, показали, что для пациентов с макрососудистыми заболеваниями в анамнезе добавление пиоглитазона к существующей терапии снижает долгосрочную кумулятивную частоту осложнений СД 2-го типа при низких затратах и является экономически целесообразным в условиях немецкого здравоохранения. В течение жизни пациентов лечение пио-глитазоном увеличивало недисконтиро-ванную ожидаемую продолжительность жизни на 0,406 года и улучшало ожидаемую продолжительность жизни с поправкой на качество (quality-adjusted life year, QALY) на 0,120 года по сравнению с плацебо. Прямые медицинские затраты (лечение плюс затраты на осложнения) были незначительно выше при лечении пиоглитазоном, а расчет коэффициента дополнительной экономической эффективности (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) дал значение 13 294 евро на QALY, полученный при использовании режима пиоглитазона, по сравнению с плацебо [39].
Анализ, проведенный в Бразилии, показал, что в контексте первичной профилактики пиоглитазон позволил уменьшить количество лет жизни с поправкой на инвалидность (disability-adjusted life year, DALY) на 0,2339, при этом ICER составил 7082 международных доллара (Int$) (95% ДИ 4521—10 770) на каждый DALY по сравнению со стандартным лечением. Также высокую эффективность продемонстрировали иНГЛТ-2 и арГПП-1, что привело к снижению DALY на 0,261 и 0,259 соответственно, но с более высокими ICER: 12 061 Int$ (95% ДИ 7227-18 121) и 29 119 Int$ (95% Ди 23 811-35 367) на DALY соответственно. В сценарии вторичной профилактики все 3 класса препаратов были признаны экономически эффективными при максимальном пороге готовности платить в 26 700 Int$. Примечательно, что пиоглита-зон неизменно демонстрировал наиболь-
шую вероятность экономической эффективности в обоих сценариях [40].
Обзор клинико-экономических исследований, проведенных в США, показал, что разница между стоимостью новых и хорошо изученных сахароснижающих препаратов неуклонно увеличивается и с учетом современных стоимостных показателей пиоглитазон экономически более эффективен в сравнении с современными классами сахароснижающих препаратов в обновленном анализе [41].
Доступность комбинации алоглиптин + пиоглитазон
К сожалению, на настоящий момент комбинация алоглиптин + пиоглитазон не включена в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
(ЖНВЛП) [42], что приводит к ограничению его доступности в рамках федерального льготного лекарственного обеспечения пациентов с СД 2-го типа. Однако отсутствие препарата в перечне ЖНВЛП не является препятствием для его получения в рамках регионального льготного лекарственного обеспечения. На региональном уровне льготное лекарственное обеспечение реализуется двумя путями: так называемая "региональная льгота" и отличные от нее дополнительные механизмы.
Согласно разделу 7 программы госгарантий, территориальные перечни должны включать препараты в объеме не меньшем, чем в перечне ЖНВЛП (за исключением препаратов, используемых только в стационарных условиях) [43].
Список лекарственных препаратов для льготных категорий населения определяет каждый субъект РФ самостоятельно в территориальной программе государственных гарантий (ТПГГ). Субъекты, которые включают в региональные перечни препараты сверх списка ЖНВЛП, используют различные подходы. Так, Ленинградская, Костромская, Липецкая, Владимирская области, Ямало-Ненецкий автономный округ, Республика Башкортостан формиру-
ют для таких препаратов отдельный перечень в ТПГГ. Тверская, Белгородская, Воронежская области, Чувашская Республика и Республика Дагестан, Санкт-Петербург включают препараты сверх ЖНВЛП в общий региональный перечень. Некоторые регионы препараты сверх перечня ЖНВЛП включают в иные списки, предусматриваемые в рамках ТПГГ: например, для лекарственного обеспечения лиц с определенным видом заболеваний. В частности, так сделано в Республике Карелия в отношении СД, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, злокачественных новообразований, туберкулеза, психических расстройств и др. — для каждого заболевания отдельные перечни.
Наконец, препараты сверх перечня ЖНВЛП, полагающиеся пациентам в рамках региональной льготы, могут оказаться в ином, отличном от ТПГГ нормативном правовом акте.
Важно отметить, что льготники подлежат обеспечению лекарственными препаратами и сверх перечней, сформированных в ТПГГ: по медицинским показаниям, при необходимости замены препарата, включенного в перечень, из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. В таких случаях рецепт выписывается на основании решения врачебной комиссии.
На момент написания статьи Инкресинк доступен в рамках региональной льготы в 20 регионах Российской Федерации, тогда как в 2022 г. только 2 региона включили его в региональные перечни.
Таким образом, существующая тенденция повышения доступности комбинации алоглиптин + пиоглитазон отражает обновленные позиции пиоглитазона в клинических рекомендациях, а также учитывает данные о клинической и клинико-эконо-мической эффективности препарата.
Заключение
Новые классы сахароснижающих препаратов обладают высокой стоимостью и
-Лечебное дело 1.202411
противопоказаны при развитии почечной недостаточности (наиболее часто требуется отмена препарата при скорости клубочко-вой фильтрации ниже 45 мл/мин/1,72 м2), в то время как пиоглитазон имеет более широкие возможности в этом случае (отмена при скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин/1,72 м2). Учитывая данные, обобщенные выше, пиоглитазон обладает существенными преимуществами относительно сердечно-сосудистых заболеваний. Не следует забывать о благоприятном действии препарата на компоненты метаболического синдрома, в том числе на стеатогепатит и НАЖБП. В случае выбора этой группы сахароснижающих препаратов надо помнить о необходимости оценки потенциального риска и пользы от применения препарата, а также о возможности оптимизации терапии путем коррекции режима дозирования и сочетания препарата с другими лекарственными средствами.
Фиксированная комбинация алоглипти-на и пиоглитазона может быть рекомендована пациентам в дебюте СД 2-го типа и в первые годы заболевания, особенно пациентам с ИР, при условии сохранной функции почек и отсутствия хронической сердечной недостаточности. Пациенты с СД 2-го типа и перенесенным инсультом могут рассматриваться в качестве приоритетных независимо от длительности СД. Назначение комбинированной терапии алоглип-тин + пиоглитазон целесообразно: при отсутствии противопоказаний к назначению и показаний к инсулинотерапии; при непереносимости метформина и наличии потребности в стартовой комбинированной
терапии; при монотерапии метформином в случае, если уровень НЬА1с превышает целевой более чем на 1,0%; при замене комбинации иДПП-4 + метформин на алоглиптин + пиоглитазон + метформин в случае неэффективности первой. В случае риска гипогликемии назначение возможно при переводе с комбинации ПСМ (особенно в субмаксимальной и максимальной дозах) + метформин на комбинацию ало-глиптин + пиоглитазон + метформин. Кроме того, при назначении комбинированной терапии алоглиптин + пиоглитазон возможны все комбинации, обозначенные в алгоритмах Российской ассоциации эндокринологов как целесообразные, в частности с иНГЛТ-2, в случае неэффективности моно- или комбинированной терапии (в виде 3-компонентной терапии) [29]. Помимо этого крайне целесообразной представляется комбинация различных кардиопро-тективных препаратов. Систематический обзор/метаанализ и анализ данных реальной практики показывают, что комбинация пиоглитазона с арГПП-1 и иНГЛТ-2 связана с повышенной потерей массы тела и снижением риска сердечной недостаточности по сравнению с монотерапией [44].
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность финансовой деятельности. Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Perspectives of Application and Availability of Fixed-dose Combination of Alogliptin + Pioglitazone in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus S.V. Nedogoda, A.S. Salasyuk, I.N. Barykina, V.O. Lutova, and E.A. Popova
The data on clinical and clinical and economic benefits of alogliptin + pioglitazone combination are generalized in this article. The status of pioglitazone in active domestic and foreign clinical guidelines is analyzed, regarding the updated data on cardioprotective potential of pioglitazone. The problems of improving the availability of pharmacological treatment of type 2 diabetes mellitus are outlined, using the expansion of preferential lists in the absence of drug in the list of vital and essential drugs.
Key words: type 2 diabetes mellitus, pioglitazone, alogliptin, pharmacoeconomics, cardiovascular diseases, preferential drug supply.
