CC BY
69
[КОНСИЛИУМ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ]
№ 9 (139) ноябрь, 2015
р т ж 31
Н.В. ШЕСТОПАЛОВ1, В.Г. АКИМКИН1-2, 'ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологаи», г. Москва, 2ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Перспективные направления научных исследований в области неспецифической профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
В
современных условиях развития здравоохранения и человечества в целом, профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), является одной из глобальных мировых проблем. Решению этих серьезных вопросов сегодня подчинена деятельность значительного количества ученых, многочисленных практиков здравоохранения и большинства крупных компаний, представляющих свою продукцию и услуг на мировом рынке.
В настоящее время трудно переоценить социальный и экономический ущерб, наносящий ИСМП ежегодно мировому сообществу. Так, по данным официальной статистики, в США от ИСМП ежегодно страдает более 2 млн пациентов, погибает 88 000 больных, ежегодный экономический ущерб составляет 4-10 млрд долларов; в Великобритании с учетом регистрируемых ИСМП стационарное лечение пациентов увеличивается на 3,6 млн дней, ежегодный экономический ущерб составляет около 1 млрд фунтов стерлингов.
К сожалению, сегодня в Российской Федерации отсутствуют обобщенные достоверные статистические сведения о конкретном социальном и экономическом бремени, причиняемом ИСМП населению, есть лишь определенные представления о его масштабах, которые базируются на результатах научных исследований отечественных ученых в последние годы. Показано, что ИСМП поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется примерно 25-30 тыс. случаев ИСМП (0,7-0,8 на 1 000 пациентов), однако отечественные исследователи считают, что их истинное коли-
чество составляет не менее 2-2,5 млн. человек (т. е. учету подлежит не более 1-5% реальной заболеваемости!). В зависимости от действия различных факторов, частота возникновения ИСМП колеблется. Некоторые группы пациентов особенно уязвимы: новорожденные дети, пожилые люди, пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями, пациенты, подвергающиеся агрессивным и инва-зивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов и т. п. В этих группах показатели заболеваемости ИСМП значительно выше.
Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения, и в 5-7 раз - риск летального исхода. Экономический ущерб, причиняемый ИСМП, значителен: в Российской Федерации эта цифра, официально не изменяясь уже более 15 лет, предположительно составляет 10-15 млрд рублей в год. Однако, аналогичное количество реально существующих случаев ИСМП в России и США позволяет очевидно свидетельствовать о недоучете экономического ущерба от ИСМП в 30-50 раз.
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи существенно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации учреждения здравоохранения.
Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля за ИСМП.
В нашей стране впервые на государственном уровне основные направления профилактики были сформулированы в 1999 г. в программном документе «Концепция профилактики внутриболь-ничных инфекций», который определил на последующее десятилетие стратегию научных исследований, задачи разработки нормативного, правового обеспечения, внедрения передовых методов профилактики в практику. В современных условиях в России принята и действует «Национальная Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (2011). Настоящая Концепция разработана специалистами Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, известными учеными и организаторами здравоохранения и определяет цель, принципы, общую архитектуру, основные направления совершенствования национальной системы профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, механизмы обеспечения ее функционирования, а также ожидаемый социально-экономический эффект.
Важнейшей основой практической реализации положений современной Национальной Концепции профилактики ИСМП является ее научная составляющая. Проблема профилактики ИСМП - междисциплинарное научное направление, исследующее закономерности развития эпидемического процесса различных нозологических форм ИСМП в организациях здравоохранения различного профиля, особенности этиологии и свойства возбудителей, обусловливающие развитие инфекционных заболеваний у пациентов и медицинского персонала, условия и факторы (медико-биологические, гигиенические, организационные, лечебно-диагностические и пр.), способствующие или пре-
32
мшм
№ 9 (139) ноябрь, 2015
[КОНСИЛИУМ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ]
- ■ .■ -л/го щиргулнтзры ДЕЗ АР
й . / Т ЧП.. л 1 а1. Л Л оздоровлен И я ЕОЗ ДГ/^НЕ^П ср^р ..11
■гпсфщкнш! т^стпмроиия N1 ФСР 20М/041М, н= -ФСР аои/шм
» М.птпт.! Рглеин Ч--311
КОНСИЛИУМ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ
№ 9 (139) ноябрь, 2015
шдам
33
пятствующие появлению и распространению ИСМП в учреждениях здравоохранения, и одновременно - сфера практической деятельности, направленная на разработку и реализацию профилактических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности пребывания пациентов, условий труда медицинских работников в организациях здравоохранения.
Направления научных исследований
Развитие научных исследований в соответствии с основными направлениями Концепции предусматривает:
- совершенствование методологии, технологии ведения эпидемиологического надзора и контроля ИСМП в организациях здравоохранения различного профиля;
- разработку эпидемиологической классификации ИСМП;
- изучение особенностей проявлений ИСМП в учреждениях здравоохранения различного профиля в современных условиях;
- изучение механизмов, факторов и условий развития эпидемического процесса различных нозологических форм ИСМП на современном этапе;
- изучение структуры и динамических изменений популяций бактериальных, вирусных и паразитарных патогенных агентов в организациях здравоохранения различного профиля;
- совершенствование подходов и методов обеспечения биологической безопасности в организациях здравоохранения (в т. ч. высокого риска инфицирования), сохранения здоровья медицинского персонала;
- разработку средств и методов диагностики ИСМП;
- совершенствование подходов и методов многоуровневой профилактики ИСМП;
- повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий;
- совершенствование методов лечения ИСМП;
- разработку критериев случаев профессионального инфицирования персонала;
- оценку социального и экономического ущерба от ИСМП, эффективности мероприятий по профилактике ИСМП.
В рамках данной статьи мы рассматриваем лишь некоторые направления перспективных научных исследований, исходя из вышеперечисленных аспектов изучения проблемы ИСМП.
Возбудитель инфекции является одним из основных звеньев эпидемического процесса. Следует подчеркнуть что, в отношении практически всех нозоформ ИСМП не существует специфических мер профилактики, и поэтому дезинфекционные и стерилизаци-онные мероприятия определяют основу их системы профилактики. Учитывая это, проблема устойчивости возбудителей ИМСП к антибактериальным препаратам, включая антибиотики, дезинфицирующие средства (ДС) и кожные антисептики в настоящее время находится в фокусе пристального внимания ученых и специалистов практического здравоохранения многих стран.
♦ Наличие устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам изучается уже на протяжении ряда лет. Установлено наличие устойчивости к различным группам дезин-фектантов у разных видов микроорганизмов. Знания о механизмах устойчивости микроорганизмов варьируют от выявления генетических аспектов ее формирования к четвертично-аммониевым соединениям (ЧАС) и кислородсодержащим ДС до отсутствия достоверных представлений и только описания феномена резистентности. Еще меньше информации о распространенности устойчивости и влиянии различных факторов на ее формирование.
В условиях нарастания устойчивости возбудителей к антибактериальным средствам, назрела необходимость глубокого всестороннего изучения проблемы устойчивости и осуществления ее мониторинга. Необходимость изучения и динамического наблюдения за устойчивостью микроорганизмов к ДС и кожным антисептикам обусловлена целым рядов факторов: ростом заболеваемости инфекциями, связанными с
оказанием медицинской помощи (ИСМП), широким распространением госпитальных штаммов, большим арсеналом адаптационных механизмов, характерных для условно-патогенных микроорганизмов, расширением спектра применяемых ДС, отсутствием единой стратегии применения дезинфек-тантов в практическом здравоохранении и другими причинами.
♦ Чувствительность микрофлоры к применяемым ДС в настоящее время может рассматриваться как один из основных факторов, влияющих на качество и эффективность дезинфекционных мероприятий в лечебно-профилактических организациях (ЛПО). Чувствительность различных микроорганизмов к указанным средствам может варьировать в зависимости от типа ЛПО, особенностей соблюдения противоэпидемического режима, политики применения ДС. Способность микроорганизмов адаптироваться к воздействию неблагоприятных факторов, в т. ч. применяемым в ЛПО дезинфицирующим средствам, обусловливает возможность формирования устойчивых госпитальных штаммов. Более того, в последние годы в российских условиях были созданы определенные условия для использования заведомо неэффективных режимов применения целого ряда дезинфицирующих средств.
♦ Одним из научно обоснованных направлений борьбы с ИСМП является совершенствование дезинфекционных и стерилизационных мероприятий как за счет разработки новых ДС и технологий, так и за счет улучшения организации и проведения этого комплекса мероприятий. Рациональная организация и проведение эффективных дезинфекционных мероприятий играют важную роль в комплексе мер по борьбе с инфекциями, одним из приоритетов которой является систематическое проведение мер, направленных на сдерживание селекции штаммов микроорганизмов, устойчивых к ДС и антисептикам, за счет качества проведения дезинфекции, тактики дезинфекционных мероприятий с учетом
KAZAN
▼Л
DEAbPYC
Национальный поставщик
16-го чемпионата мира ФИ НА
по водным вцдам спорта 2015 г, в Казани
ПРОГРЕСС ВО ИМЯ жизни
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОМПАНИИ:
Разработка и производство соврем еннык дезинфицирующих средств, такие как с ФлориДез», ж Астера», сОктэва>, <Октава-септик», 4Дельын- Де з>, 4 Д ел ьоан-окси>, 4 Дельсан-профи спрей», 4 Дельсан-профи салфетки», антибактериальное мыла * Дельсан!, профессиональный крем для унода за кожей рук 4Дель-Аква>, костные антисептики «Дельоепт!, 4Дельсепг-ОП>. Все средства прошли испытания в СРБУН НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора РФ и получили регистрационные удостоверения
Осуществление комплексных поставок:
* средств деэинфекци и, раскидных м а терна лов для стерилизации, включая химические и биологические иццикаторы контроля стерилизации, упаковку;
* оборудование для дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения;
* оборудование и расходные материалы для сбора, хранения и утилизации медицински отходов;
* профессиональное уборомное оборудование, мошщие и чистящие средства, еклюиая бумажну ю гигиеническую продукцию.
Торговый Дом «Дельрус-Дез» 420061, г. Казань,ул.Сеченова, д.1 7
Тел./факс: 8(843)273-78-83, 273-78-93, Z73-15-17 E-mail: cdd_delrus®mail.ru
КОНСИЛИУМ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ
№ 9 (139) ноябрь, 2015
шдам
35
результатов мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфектан-там. Выбор тех или иных ДС, технологий, режимов их применения определяется типом медицинского учреждения, а также складывающейся эпидемиологической ситуацией.
В современных условиях внедряется система ротации дезинфицирующих средств, для обоснования которой требуется исследование механизмов формирования резистентности микроорганизмов к дезинфектантам (в т. ч. молекулярно-генетических), а также мониторинг резистентности в условиях применения ДС в ЛПО. Широкому внедрению мониторинга устойчивости во многом препятствует отсутствие методик определения чувствительности микроорганизмов к ДС, утвержденных на федеральном уровне. Необходимо полное и всестороннее научное изучение таких вопросов, как вероятность возникновения устойчивости к ДС, скорость ее формирования; факторов, влияющих на развитие устойчивости к ДС; влияния эпидемиологической ситуации в ЛПО на распространенность и формирование устойчивости больничной микрофлоры.
Подчеркивая актуальность рассматриваемого научного направления, следует констатировать, что в современных условиях имеется множество нерешенных вопросов теоретического, методического и организационного характера, которые препятствуют широкому внедрению мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС на территории России и требуют разработки научно-методических подходов к его проведению в медицинских учреждениях разного профиля.
Перспективные направления
В рамках перспектив научных исследований в данном направлении предполагается:
- разработать количественные методы оценки устойчивости к ДС микроорганизмов, циркулирующих в ЛПО;
- разработать количественный метод оценки бактериостатического эффекта ДС с целью исключения из практики использования препаратов с
потенциально высоким уровнем риска формирования устойчивости;
- исследовать механизмы формирования приобретенной устойчивости к биоцидам по результатам секвенирова-ния генома, атомно-силовой и электронной микроскопии, масс-спектрометрического анализа белков;
- установить критерии ранжирования ДС по уровню потенциального риска формирования к ним устойчивости;
- научно обосновать ротацию ДС;
- изучить новые подходы для создания перспективных ДС на основе синергичных комбинаций антимикробных препаратов и др.
♦ Одним из важных современных научных направлений является применения бактериофагов для решения проблемы ИСМП.
Сегодня бактериофаги с высокой эффективностью применяются для лечения большинства нозологических форм гнойно-септических инфекций различной локализации, внутриболь-ничных кишечных инфекций. Особую значимость в последние годы приобрели бактериофаги в связи с проблемой антибиотикорезистентности. Бактериофаги порой являются единственным средством лечения пациентов, заболевания которых обусловлены полиантибиотикорезистентными госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, в т. ч. стрептококков, стафилококков, кишечной палочки, синегнойной палочки, протея, клебсиелл и др.
Среди многообразия ИСМП - важная роль отводится внутрибольнично-му сальмонеллезу. Широко известна и активно применяется в практическом здравоохранении методика комплексного использования адаптированного сальмонеллезного бактериофага, разработанная специалистами ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. В соответствии с ней сальмонеллезный бактериофаг используется как для лечения заболевших сальмонеллезом пациентов, назначается с профилактической целью всем пациентам, поступающим
в отделения с высоким риском заражения и находившимся в контакте с больными внутрибольничным сальмо-неллезом, а также применяется для санации и фагопрофилактики медицинского персонала ЛПО, биологической дезинфекции объектов ЛПО. Использование данной комплексной методики позволяет быстро и эффективно ликвидировать длительно существующие эпидемические очаги данной инфекции.
Одним из важных современных направлений применения бактериофагов в условиях ЛПО является их использование для деконтаминации объектов внешней среды, в особенности госпитальных штаммов возбудителей ИСМП, устойчивых к действию рекомендуемых режимов использования дезинфицирующих средств. Применение бактериофагов с этой целью в эпидемических очагах ИСМП является высокоэффективным и документировано многими российскими исследователями - представителями различных эпидемиологических школ гг. Тбилиси, Санкт-Петербурга, Москвы, Кемерово, Нижнего Новгорода, Уфы, Хабаровска и др.
Показано, что действие бактериофагов на различных поверхностях неодинаково. Установлено, что наиболее эффективно взаимодействие бактериофага с бактериальными клетками происходит на пластмассовых, стеклянных и металлических поверхностях. Тканевые и бумажные поверхности могут являться резервуаром для потенциальных возбудителей и снижать эффективность фагирования. Опыт применения бактериофагов позволяет констатировать отсутствие значимого влияния применяемых в больничных условиях дезинфектантов на эффективность бактериофагирования.
Документировано эффективное использование бактериофагов в хирургических, травматологических, акушерских, детских, терапевтических стационарах, отделениях реанимации и интенсивной терапии, в условиях чрезвычайных ситуаций при массовых травмах.
Обязательным условием эффективности фагирования является чувствительность возбудителя к бактериофагу и степень его литической активности.
При длительном опыте применения бактериофагов методом распыления во внешней среде, внесения в наркозно-дыхательную аппаратуру, сочетанного применения в раны и на объектах окружающей среды отечественными исследователями не зарегистрировано ни одного случая нежелательных побочных эффектов от применения препаратов бактериофагов. Использование фагирования как метода биологической дезинфекции подчас является единственно возможной мерой для элиминации возбудителей и профилактики контаминации больничной среды в реанимационном отделении в присутствии пациентов, если традиционные химические дезинфектанты неэффективны или малоэффективны.
Однако, данное направление требует современного научного развития как с точки зрения методологических подходов, так и изучения применения
бактериофагов как биологических дезинфектантов в эпидемических очагах различных нозологических форм ИСМП и ЛПО различного профиля.
♦ Значимым разделом дезинфекционных мероприятий в лечебно-профилактических организациях является обеззараживание поверхностей. Реализация данного направления осуществляется в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» и рядом других регламентирующих документов. Для решения данной практической задачи в лечебно-профилактических организациях (ЛПО), в основном, применяется химический метод. Однако, проблема формирования штаммов микроорганизмов, резистентных к воздействию дезинфицирующих средств на основе четвертично-аммо-ниевых соединений (ЧАС), составляющих до 70% существующего в России рынка дезинфектантов, требует поиска новых эффективных методов решения
рассматриваемой задачи, одним из которых является импульсное ультрафиолетовое излучение.
Учитывая широкую распространенность данного отечественного оборудования в практическом здравоохранении многих зарубежных стран и высокую оценку эпидемиологической и экономической эффективности его применения, отдельные аспекты использования данного метода требуют глубокой научной оценки с целью более активного его внедрения в ЛПО Российской Федерации. Кроме того, необходима детальная научная оценка использования метода аэрозольной дезинфекции воздуха и поверхностей, который в последнее время стал применяться в ЛПО.
Таким образом, следует подчеркнуть необходимость и актуальность современного научного развития системы дезинфекционных мероприятий в ЛПО, являющихся основой решения проблемы профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
