CC BY
62
От редакции:
Президент Российской Федерации В.В. Путин поставил задачу реформирования системы обязательного медицинского страхования. Мнения по поводу направлений дальнейшего развития системы ОМС сильно различаются, вплоть до предложений вообще отказаться от системы ОМС как не соответствующей российским особенностям (неравномерность расселения населения и расположения учреждений населения, не позволяющая реализовывать конкурентные принципы и т.д.). Сегодня мы публикуем одну из точек зрения по поводу того, какой должна стать система ОМС.
Приглашаем читателей принять участие в обсуждении этой темы.
Шеф-редактор Н.Г. Куракова
Е.В. Шаталин,
начальник финансово-аналитического отдела Расчетно-аналитического управления Министерства здравоохранения Новосибирской области в 2011-2013 гг., г. Новосибирск, Россия
В.В. Кравченко,
руководитель Расчетно-аналитического управления Министерства здравоохранения Новосибирской области в 2011-2013 гг., г. Новосибирск, Россия
ПЕРСПЕКТИВНАЯ МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
УДК 614.2
Шаталин Е.В., Кравченко В.В. Перспективная модель организации медицинской помощи на территории Российской Федерации (г. Новосибирск, Россия)
Аннотация. В статье предложена перспективная модель медицинского страхования на территории РФ. Проведен анализ ее преимуществ и недостатков. Даны некоторые дополнительные рекомендации по реформированию системы здравоохранения.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, страховые медицинские организации, подушевое финансирование, перспективная система ОМС.
Приняты!е сокращения:
ОМС — обязательное медицинское страхование
ДМС —добровольное медицинское страхование
ФФОМС — Федеральным фонд обязательного медицинского страхования
ТФОМС — территориальны!Й фонд обязательного медицинского страхования
СМО — страховая медицинская организация
МО — медицинская организация
ПГГ — Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинскоЙ помощи СМП — скорая медицинская помощь
Е.В. Шаталин, В.В. Кравченко, 2014 г.
Вводные замечания
Изучение опыта зарубежных стран показывает большое многообразие форм организации медицинской помощи. Границами данного многообразия служат две предельные формы: полностью частная модель здравоохранения с полной ответственностью гражданина за свое здоровье (ближе всего к этой модели находится США) и полностью государственная модель с полной ответственностью государства (ближе всего, по всей видимости, Канадская модель здравоохранения). Опыт зарубежных стран показывает, что у обоих крайних вариантов есть свои «естественные» недостатки и преимущества. Также стоит упомянуть классические модели здравоохранения, три именные — Отто фон Бисмарка, Уильяма Бевериджа, Николая Семашко; и четвертая — американская (подробнее см. в [1]).
Авторам наиболее близка модель здравоохранения, основанная на частном страховании, где во главу угла ставится личная ответственность застрахованного за свое здоровье. Однако мы понимаем, что перспективная модель здравоохранения РФ должна максимально учитывать интересы всех социальных групп нашего общества. Поэтому ниже нами будет предложена иная модель здравоохранения, основанная на частно-государственном страховании.
Частная модель, основываясь на рыночных механизмах, стимулирует конкуренцию, и, как следствие, население получает качественную высококвалифицированную помощь. Также данная модель создает высокоэффективные стимулы к здоровому образу жизни. С другой стороны, частная модель сильно ограничивает доступность медицинской помощи, особенно для малообеспеченных и социально незащищенных слоев населения.
Государственная модель, основываясь на идеях социальной справедливости, делает более или менее доступной медицинскую помощь для всех слоев общества. В то же время порождает избыточный трудно контро-
лируемый объем обращений за медицинской помощью, а также не стимулирует население к здоровому образу жизни. Итогом становятся многотысячные очереди на получение медицинской помощи, а также невысокое качество медицинских услуг в связи с недофинансированием.
По всей видимости, оптимальная модель лежит где-то между двух крайних вариантов. Также очевидно, что не существует оптимальной, универсальной модели для любого государства, так как при внедрении той или иной модели здравоохранения, по крайней мере, необходимо учитывать менталитет, историческое прошлое, социальные особенности государства.
Перспективная модель здравоохранения РФ должна, безусловно, строиться на базе всеобщего ОМС. Во всяком случае на данном этапе развития российского общества.
Заметим, что, безусловно, здравоохранение в РФ испытывает недофинансирование (несмотря на беспрецедентные «вливания» в последние годы), и этот фактор является одним из ключевых. По оценочным данным ВОЗ, для нормального функционирования на финансирование системы здравоохранения должно приходиться не менее 6% ВВП (см., например, стр.518 в [2]), в РФ, как известно, данный показатель почти в 2 раза ниже. Однако нам хотелось бы сделать акцент на повышении эффективности работы системы. Кроме того, повышение эффективности работы в определенном смысле можно рассматривать как опосредованное увеличение финансирования. Поэтому на вопросе увеличения финансирования мы более останавливаться не будем, хотя и понимаем всю важность данной темы.
Предлагаемая нами модель в широком смысле не отличается от действующей в настоящее время на территории РФ системы страхования. Предлагается сохранить систему страхования населения, основанную на всеобщем ОМС и индивидуальном или коллективном ДМС.
№9 Менеджер
3014
Подробный анализ проблем системы ОМС был проведен авторами в предыдущей публикации [3]. Поэтому здесь мы лишь напомним основные проблемы:
1. Декларативность ПГГ
2. Отсутствие конкуренции
3. Мотивационный кризис
4. Неоптимальная структура медицинской помощи
И, как следствие, невысокое качество медицинских услуг.
Перспективная система ОМС
Для краткости опишем, где это возможно, только новые механизмы и принципы работы системы, остальные же механизмы и принципы остаются неизменными.
1. Перечень страховых случаев ОМС
На данный момент перед политическим руководством страны стоит непростая дилемма: оставить декларативные гарантии того, что все бесплатно, и иметь постоянный дефицит финансирования и невысокое качество услуги либо пойти на непопулярные в среднесрочном периоде меры и сократить ПГГ. Отметим, что речь идет не о сокращении объемов финансирования, а о сокращении перечня гарантированных государством медицинских услуг, что позволит увеличить тарифы и соответственно качество услуг. Основными критериями присутствия в ПГГ той или иной медицинской услуги должны стать:
• степень угрозы заболевания для жизни и здоровья;
• социальная опасность заболевания.
Краеугольным камнем в формировании
такой системы, как было отмечено Президентом РФ, является четкое и прозрачное выделение по указанным признакам услуг, оказание которых входит в систему ОМС. Безусловно, указанное выделение услуг должно быть проведено специалистами-медиками. Авторы статьи лишь указывают направление, по которому можно двигаться при формировании ПГГ, и ни в коей мере не пре-
тендуют на полное понимание лечебных процессов.
Страховыми случаями ОМС (по видам помощи) могут быть:
— Стационарная медицинская помощь (только в случае невозможности замещения другими видами медицинской помощи).
Бесплатно должна оказываться экстренная и неотложная медицинская помощь.
Бесплатно должна оказываться плановая помощь (в том числе высокотехнологичная) при заболеваниях, имеющих высокий риск прогрессирования и перехода в состояния, угрожающие жизни и здоровью застрахованного, а также серьезно ограничивающие трудоспособность.
Кроме того, сроки лечения в стационаре должны постепенно сокращаться и в перспективе соответствовать мировой медицинской практике. По возможности пациент должен быть переведен на «долечивание» в условия поликлиники или дневного стационара. Указанные принципы уже заложены в ПГГ, однако, на наш взгляд, в ПГГ недостаточно прописаны условия и механизмы их реализации. Конечно, перевод должен осуществляться с учетом, по крайней мере, следующих факторов:
— медицинские показания;
— мобильность пациента;
— доступность поликлинических учреждений и дневных стационаров (особенно остро этот вопрос стоит в сельской местности).
— Амбулаторно-поликлиническая помощь:
Бесплатно должна оказываться экстренная и неотложная помощь.
Бесплатным также должно быть «долечивание» после бесплатного стационарного лечения, плановая помощь (участковыми врачами и узкими специалистами) и стационаро-замещающее лечение при заболеваниях, имеющих высокий риск прогрессирования и перехода в состояния, угрожающие жизни и
здоровью застрахованного, а также серьезно ограничивающие трудоспособность.
Профилактические мероприятия, которые в рамках предлагаемой системы вменяются в обязательства застрахованному лицу (см. далее).
— Дневной стационар
В качестве «долечивания» после перенесенного бесплатного стационарного вмешательства.
В качестве стационарозамещающего лечения при заболеваниях, имеющих высокий риск прогрессирования и перехода в состояния, угрожающие жизни и здоровью застрахованного, а также серьезно ограничивающие трудоспособность.
— Услуги СМП
Должна совершенствоваться диспетчерская служба станций скорой медицинской помощи. Сотрудники диспетчерской службы должны по заданным алгоритмам строго дифференцировать поступающие вызовы. И в соответствии с разработанными регламентами принимать решения о направлении на вызов бригады скорой медицинской помощи или бригады неотложной помощи.
— Диагностические услуги
В рамках получения бесплатных медицинских услуг в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.
— Реабилитационная помощь
В случаях, когда непроведение реабилитационных мероприятий приведет к утрате или ограничению трудоспособности, инвалидизации.
— Паллиативная помощь
Случаи, не вошедшие в представленный выше перечень, должны быть реализованы на платной основе или посредством ДМС.
2. Система взаимодействия ТФОМС — СМО
30 июля 2013 года Президент РФ В.В. Путин в своем выступлении на заседании Президиума Государственного совета отметил, что действующая система ОМС пока не дотягивает до современного уровня, не стала страховой в полном смысле этого слова. Страховые медицинские организации в основном исполняют лишь функции комиссионеров при передаче финансовых средств. Кроме того, они не мотивированы на повышение качества медпомощи и практически не несут за нее никакой ответственности. Президент поручил Министерству здравоохранения вплотную заняться вопросами совершенствования системы обязательного медицинского страхования.
В последнее время часто говорят о подушевом финансировании здравоохранения с фон-додержанием как об эффективном способе оплаты медицинской помощи. Однако при этом подразумевают, что фондодержателем должна быть МО. Мы же предлагаем, чтобы фондодержателем была СМО. Она должна быть наделена соответствующими полномочиями, взять на себя функции распределителя и регулятора, а также реальные финансовые риски. В такой системе ТФОМС ведет финансирование СМО по подушевому принципу. Порядок финансирования следующий1:
— ТФОМС перечисляет финансовые средства СМО по количеству застрахованного населения (подушевой норматив финансирования) с учетом половозрастной структуры, а также территориальной дифференциации по прикреплению2 застрахованных. Пусть для примера сумма равна X.
— СМО часть средств (например, 0,5%, тогда сумма составит X* 0,5%) изымает на финансирование собственной деятельности (расходы на ведение дел), расходы на веде-
Полный порядок финансовых потоков предлагаемой модели приведен схематично в Приложении. Смысл понятия «территориальная дифференциация по прикреплению» будет приведен далее, в разделе 3.
№9 Менеджер
3014
ТФОМС
Подушевой норматив, кредит
Нецелевое использование, платежи по кредиту
смо
Рис. 1. Система взаимодействия ТФОМС-СМО
ние дел являются целевыми и не могут быть использованы на другие нужды.
— СМО создает резервный3 фонд по заданной ФФОМС ставке4 резервирования (скажем, при ставке резервирования, равной 10%, фондируется У = (Х- Х* 0,5%) * 10%). Резервный фонд имеет перед собой три основные цели:
— Формирование потенциальной прибыли СМО;
— Резервирование финансовых средств на покрытие непредвиденных расходов;
— Стимулирование МО.
— Оставшаяся основная сумма используется для оплаты медицинской помощи по государственному заданию (стоимость доведенного государственного задания таким образом не может превышать (Х- Х* 0,5% - У)).
Принципиальными отличиями предлагаемой системы от существующей являются:
— подушевое финансирование здравоохранения с привлечением в качестве фондодержателя СМО;
— реализация принципов страхования;
— снижение процентного вознаграждения СМО на ведение дел. Данное вознаграждение должно покрывать исключительно издержки по ведению дел (например, размер вознаграждения может быть установлен на уровне 0,5%), прибыль СМО будет формироваться с помощью других механизмов;
— возможность привлечения СМО в случае необходимости дополнительных средств ТФОМС на условиях платности и срочности (кредит ТФОМС), а также средств третьих лиц;
— невозвратность перечисленных ТФОМС средств СМО (исключением является выявленное нецелевое использование средств ОМС, а также возврат ранее взятого СМО кредита в ТФОМС) (рис. 1).
Использование прилагательного «резервный» здесь не совсем уместно, так как резервирование обычно предполагает покрытие каких-либо незапланированных расходов. Указанный же фонд имеет перед собой три задачи: резервирование (для покрытия непредвиденных затрат), формирование потенциальной прибыли, формирование фонда стимулирования МО. Ставка резервирования может меняться в зависимости от результатов работы СМО.
3. Система взаимодействия ТФОМС — СМО — МО
3.1. Тарифообразование
Тарифы в рамках системы ОМС устанавливаются посредством тарифных соглашений (исключение из этого правила описано в разделе 3.2). Тарифы должны быть дифференцированы по территориальному принципу с учетом особенностей деятельности каждой МО. Невозможность установления равных тарифов показана в статье «Итоги реформирования системы ОМС в 2010-2013 гг. Анализ недостатков существующей системы ОМС». Поэтому для высокозатратной МО, находящейся в удаленном районе и несущей существенную социальную функцию, могут вводиться повышающие коэффициенты к тарифу. Коэффициенты должны быть детально просчитаны и обоснованы. Повышающие коэффициенты, безусловно, увеличивают нагрузку на бюджет СМО, поэтому к подушевому нормативу финансирования СМО должны также применяться соответствующие повышающие коэффициенты — коэффициенты территориальной дифференциации по прикреплению. Повышающие коэффициенты, конечно, должны быть скорее исключением, чем правилом. Органам управления, в том числе в сфере здравоохранения, необходимо вести постоянную работу по повышению эффективности работы подведомственных МО, а также создавать привлекательные (в том числе налоговые) условия для развития частных МО в удаленных «низкодоходных» районах. Указанные принципы уже заложены в ПГГ, однако на практике они часто не применяются, так как нет понятного алгоритма проведения необходимых расчетов.
3.2. МО — участники системы ОМС
Для привлечения к работе по ОМС МО, готовых оказывать медицинские услуги более высокого уровня, но по тарифам, отличающимся от установленных тарифным соглашением, а также для усиления конкурентных отношений между СМО предлагается изме-
нить процедуру и условия работы МО в системе ОМС.
ТФОМС должен вести реестр «Базовый реестр МО — участников системы ОМС», данный реестр является аналогом существующего в настоящее время реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. В рамках данного перечня в полной мере реализуется право выбора застрахованным МО. Оплата ведется по тарифам, установленным тарифным соглашением, порядок и условия работы регулируются действующим в сфере ОМС законодательством.
В дополнение к «Базовому реестру МО — участников системы ОМС» каждая СМО должна вести реестр «Дополнительный реестр МО — участников системы ОМС». В данный реестр по согласованию с ТФОМС включаются МО, готовые предоставлять медицинские услуги по тарифам, отличным от утвержденных тарифным соглашением. Данный реестр ведется индивидуально в каждой СМО и является ее потенциальным конкурентным преимуществом. Поясним его функции. СМО в рамках системы ОМС может заключать договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с МО, не включенными в реестр «Базовый реестр МО
— участников системы ОМС». В случае заключения такого договора МО, с которой такой договор заключается, попадает в реестр «Дополнительный реестр МО — участников системы ОМС». Доступ к получению медицинских услуг по ОМС в данной МО имеют только застрахованные в той СМО, в реестр «Дополнительный реестр МО
— участников системы ОМС» которой включена данная МО. Тарифы в таком случае являются одним из предметов договора между СМО и МО. Оплата ведется по тарифам системы ОМС с доплатой СМО из собственных средств (если это необходимо, исходя из тарифов, закрепленных договором). Условия и порядок работы в системе ОМС МО, включенных в реестр «Дополни-
№9 Менеджер
3014
тельный реестр МО — участников системы ОМС», являются предметом договора со СМО. Например, договор может содержать условие предоставления эксклюзивных (в том числе исключительных) прав СМО на работу по ОМС с данной МО.
Такой механизм позволяет усилить конкурентную борьбу как между МО, так и между СМО. Заинтересованность СМО при таком механизме понятна. Они получают возможность привлекать для работы по ОМС более широкий спектр МО (в том числе более эффективных), что делает их более привлекательными для застрахованных.
4. Система взаимодействия СМО — МО — пациент
Для реформирования системы необходимо существенно повысить ответственность, а, следовательно, и расширить полномочия СМО.
4.1. Система взаимодействия СМО—МО 4.1.1. Система расчетов. Государственное задание
СМО и МО должны работать в тесном взаимодействии, должны разделять риски, иметь обоюдный финансовый интерес в оказании качественной и доступной медицинской помощи, должны стать полноценными оппонентами.
Порядок финансирования МО:
— до МО доводятся государственное задание на оказание медицинской помощи (в перспективе государственное задание должно выдаваться СМО, которая в свою очередь распределяет его между МО, однако на начальном этапе реформирования государственное задание может распределяться на тех же принципах, что и в настоящее время);
— оплата медицинской помощи ведется по государственному заданию, однако, в статье «Итоги реформирования системы ОМС в 2010-2013 гг. Анализ недостатков существующей системы ОМС» мы говорили о том, что действующая система перекладывает все недостатки системы на МО, мы предлагаем
для исправления данного дефекта следующее. Оплата сверх государственного задания должна проводиться (для МО, включенных в реестр «Дополнительный реестр МО — участников системы ОМС», данный вопрос является предметом договора), но по регрессионной ставке, например:
— перевыполнение до 5 и более 15% не оплачивается;
— перевыполнение от 5 до 10% оплачивается в размере 50% тарифа (вариантом может быть, например, оплата только технологических статей);
— перевыполнение от 10 до 15% оплачивается в размере 25% тарифа.
Таким образом, СМО оплачивает перевыполнение государственного задания, но с некоторым дисконтом, так как государственное задание было выдано в полном объеме, и с большой долей вероятности в общей массе оказанной в рамках государственного задания медицинской помощи существуют случаи, обоснованность которых вызывает сомнение.
Оплата медицинской помощи сверх государственного задания ведется из средств резервного фонда СМО. Также за счет средств резервного фонда выплачиваются компенсации застрахованным по судебным решениям (подробнее об ответственности СМО будет изложено ниже).
По окончании финансового года (данная процедура может проводиться и с другой периодичностью, например, ежеквартально) СМО распределяет финансовые средства резервного фонда (к которому добавляются финансовые средства от невыполнения государственного задания МО, если таковые имеются). Например, следующим образом:
40% — на собственные нужды СМО (из данных средств формируется прибыль СМО);
20% — в качестве переходящего остатка в резервный фонд на очередной финансовый год (квартал). В случае переполнения фонда (должна быть установлена норма резервирования) излишние средства подлежат повторному распределению.
£
50%
Прибыль СМО
Резервный фонд СМО
20%
Переходящий
остаток в резервный фонд будущего периода
30%
1
В соответствии с критериями эффективности работы МО
МО 1
МО 2
МО 3
Собственные нужды МО
Резерв МО
Рис. 2. Система взаимодействия СМО-МО
40% распределяются между МО, включенными в перечень «МО — абсолютных участников системы ОМС» в соответствии с разработанными критериями эффективности работы МО (о них мы поговорим ниже).
МО в свою очередь распределяют поступившие средства следующим образом:
80% — на собственные нужды;
20% — на создание резерва на очередной финансовый год (квартал) для покрытия возможных недоплат в случае перевыполнения государственного задания, на создание резерва выплат пациентам за некачественно оказанные услуги, а также для штрафных выплат в пользу СМО. Так же, как и в случае СМО, данный резерв в случае переполнения может повторно распределяться внутри МО.
Все приведенные процентные соотношения, безусловно, необходимо подвергнуть более детальным расчетам для того, чтобы они как можно сильнее стимулировали систему к эффективной работе. Здесь же приведены условные величины, чтобы объяснить принципы работы предлагаемой системы (рис. 2).
4.1.2. Критерии эффективности работы МО
Для стимулирования МО к эффективной работе при распределении финансовых средств резервного фонда СМО предлагает-
ся учитывать ряд критериев эффективности работы МО. В [4] достаточно подробно изложены целевые показатели работы МО, которые вполне могут быть использованы в качестве указанных критериев.
Дополнительно можно добавить следующие критерии:
— стационарные МО:
доля пациентов, поступивших на лечение по самообращению; уровень экстренности стационара; своевременность и обоснованность перевода пациентов на «долечивание»;
— МО, оказывающие СМП:
качество работы диспетчерской службы (правильная сортировка поступающих вызовов); время доезда.
Также при распределении средств резерва необходимо учитывать масштаб медицинской организации, объем государственного задания.
4.2. Система взаимодействия (СМО+МО) и застрахованного
4.2.1. Ответственность застрахованного
Застрахованный в рамках базовой системы ОМС принимает на себя обязательства:
— по прохождению предусмотренных законом профилактических мероприятий (в том числе диспансеризация, вакцинация);
№3 Менеджер
3014
— по прохождению предписанных лечащим врачом мероприятий;
— прохождению дополнительных профилактических мероприятий в случае нахождения застрахованного на соответствующем учете.
В случае невыполнения застрахованными указанных обязательств к ним должны применяться экономические санкции. Санкции могут применяться как напрямую к застрахованному, так и опосредованно через работодателя.
Одним из возможных механизмов прямого воздействия может быть софинансирова-ние медицинских услуг застрахованным до устранения нарушения. Например, при непрохождении диспансеризации на следующие три года (до очередной диспансеризации) застрахованный обязан доплачивать от 10 до 40% за оказание плановых услуг. Для устранения софинансирования застрахованному необходимо пройти диспансеризацию на платной основе, устранить выявленные заболевания также на платной основе и представить подтверждающие документы в СМО. Средства, поступившие от застрахованного вследствие софинансирования, должны распределяться между МО и СМО, например, в соотношении 50/50. Также при условии страхования по ДМС могут применяться дополнительные механизмы, повышающие страховые премии. Для реализации данного механизма у СМО и МО должен быть доступ к единой информационной базе, содержащей необходимые сведения о медицинской истории пациента.
Безусловно, применение экономических санкций к застрахованным является очень важным и сложным вопросом. Данная тема заслуживает отдельного, всестороннего обсуждения. В данной статье мы только лишь говорим о том, что необходимо повышать ответственность застрахованных за свое здоровье.
Механизм экономических санкций создаст сильный стимулирующий эффект для пациента и его заинтересованность в охране своего здоровья.
4.2.2. Ответственность (СМО+МО).
В случае неудовлетворительного качества оказанных услуг или отказа МО застрахованному в оказании помощи он имеет право обратиться в СМО для защиты своих прав и интересов. На данном этапе ответчиком выступает МО.
В случае отказа СМО в признании обращения застрахованного обоснованным он имеет право обратиться за защитой своих прав в суд. На данном этапе ответчиком становится уже СМО.
СМО обязаны своевременно и в доступной форме информировать застрахованных об обязанности пройти соответствующие плановые профилактические мероприятия, уведомлять застрахованных о случаях невыполнения ими принятых на себя обязательств и о применении к ним за это соответствующих санкций.
Информационное взаимодействие с застрахованным СМО должна осуществлять посредством:
1. Размещения соответствующей информации в личном кабинете застрахованного на официальном сайте СМО.
2. Размещения соответствующих данных в информационных терминалах СМО в МО (терминалы позволяют зайти в личный кабинет застрахованного в МО).
3. Почтового уведомления.
4. Информирования пациента через своих представителей в МО (при наличии таковых).
5. Прочих законных способов информирования населения.
5. Право выбора застрахованным СМО и МО
В предлагаемой системе усиливается конкуренция между СМО за застрахованных лиц. В настоящее время, так как СМО являются всего лишь посредниками, выбор СМО для пациента является формальным. В предлагаемой же системе, когда СМО имеет серьезные рычаги влияния на МО, создается
конкурентный рынок СМО, на котором пациент будет выбирать более сильного, более защищающего его интересы «игрока».
Пациент может также выбирать МО (конечно, с некоторой периодичностью) для обслуживания из реестра «Базовый реестр МО — участников системы ОМС». Принцип «деньги идут за пациентом» реализуется здесь в следующем смысле. При прикреплении застрахованного к конкретной МО, МО, помимо увеличения как объемных, так и финансовых показателей государственного задания, имеет возможность претендовать на большую долю резервного фонда СМО. Конечно, абсолютной реализации права выбора здесь не получается, но она и невозможна, так как всегда будут естественные ограничители возможностей МО по прикреплению. Как и в случае выбора СМО, в новой системе создается конкурентный рынок МО.
6. Преимущества и потенциальные риски предлагаемой системы ОМС
Страховые МО в данной системе становятся «действительно страховыми», они
заинтересованы:
• формировать более эффективную структуру медицинской помощи с максимальным значением отношения полезности к стоимости, привлекать для работы МО с оптимальным сочетанием цены и качества;
• формировать более эффективную структуру медицинской помощи с максимальным значением отношения полезности к стоимости, привлекать для работы МО с оптимальным сочетанием цены и качества;
• совместно с МО развивать службу профилактики, стационарозамещающие технологии, развивать участковую службу;
• создавать барьеры от необоснованных госпитализаций, вызовов скорой помощи, завышения длительности лечения и его стоимости, излишней диагностики;
• более тщательно проводить экспертную работу;
• привлекать население, повышая качество услуг, контролируя их выполнение и выбирая наиболее эффективные МО;
• развивать одновременно ДМС, создавая дополнительные стимулы для застрахованных к заботе о своем здоровье;
• привлекать для работы более эффективные МО;
несут реальные финансовые риски в случаях:
• перехода застрахованных в другие СМО;
• существенного перевыполнения заказа МО.
МО в данной системе становятся более
ориентированными на результаты своей основной деятельности, они
заинтересованы:
• формировать более эффективную структуру медицинской помощи;
• развивать службу профилактики, ста-ционарозамещающие технологии, участковую службу;
• создавать барьеры от необоснованных госпитализаций, вызовов скорой помощи, завышения длительности лечения и его стоимости, излишней диагностики;
• конкурировать на рынке за государственное задание и прикрепленное население, повышая качество и доступность услуг;
• повышать эффективность работы, проводить оптимизационные мероприятия;
несут реальные финансовые риски в случаях:
• неправильного планирования объемов медицинской помощи;
• неэффективной работы.
Граждане становятся более ответственными и дисциплинированными, повышается их медицинская культура, они
заинтересованы:
• вести здоровый образ жизни;
• выполнять возложенные системой на них обязательства по прохождению плановых профилактических мероприятий;
несут реальные финансовые риски в случаях:
№9 Менеджер
3014
• непрохождения плановых профилактических мероприятий;
• употребления продукции, наносящей вред здоровью.
Потенциальными рисками предлагаемой модели являются:
— Система стимулирует конкуренцию. На конкурентном рынке, как известно, выживают наиболее эффективные организации. Поэтому внедрение описанных принципов приведет к сокращению неэффективных организаций и подразделений. В лучшем случае это будут отдельные штатные единицы некоторых МО, в худшем — полная ликвидация МО. Данный риск присутствует на любом конкурентном рынке. С точки зрения социальной политики, возможно, это негативный фактор, так как будут сокращения медицинских работников. С другой стороны, ни для кого ни секрет, что в настоящее время медицинская отрасль имеет дефицит кадров, поэтому сокращенные сотрудники с высокой долей вероятности довольно скоро найдут работу (речь, безусловно, не идет о районных центрах). С чисто экономической точки зрения, данный фактор является скорее позитивным, так как позволит повысить эффективность работы системы в целом. В итоге от всего этого выиграют в первую очередь застрахованные.
— Резкий рост выявляемости заболевания за счет более широкого распространения профилактических мер. В среднесрочном периоде затраты на содержание системы могут возрасти, но в долгосрочном периоде ситуация стабилизируется и в итоге будет получен серьезный экономический эффект.
— Рост недовольства также в среднесрочном периоде сотрудников МО и застрахованного населения. Конечно, предлагаемые меры «принуждают» медицинских работников к более эффективному труду, а застрахованных «наказывают рублем» за халатное отношение к своему здоровью. Опять же в среднесрочном периоде ситуация стабилизируется. Медицинские работники получат повышение заработной платы за счет средств, высвободившихся за
счет повышения эффективности работы системы, застрахованные же получат более качественную и современную медицину.
— Недостаток кадров с необходимой квалификацией как для работы в МО, так и для работы в СМО. Для минимизации данного риска реформирование должно вестись постепенно, набирая темп по мере воспитания или привлечения соответствующих трудовых ресурсов.
Система ДМС
В предлагаемой модели системы ОМС и ДМС должны органично дополнять друг друга. Система ДМС должна стать полноценным и равноправным источником финансирования здравоохранения. СМО, работающим по ОМС, рекомендуется более активно страховать и по ДМС. Лечение заболеваний, которые предлагается исключить из ПГГ (смотри выше), могут оплачиваться в рамках системы ДМС. Зная всю медицинскую историю пациента, СМО будет проще проводить необходимые актуарные расчеты и предоставлять скидки гражданам, прикрепившимся к ним по ОМС, что создаст для них дополнительное конкурентное преимущество, а также сформирует дополнительный финансовый поток. На данный момент барьером к развитию ДМС, как и платных услуг, служит декларативность ПГГ. При существовании «прозрачной» ПГГ для СМО открывается широкое поле деятельности. Использование опыта системы ДМС должно стать одной из первостепенных задач реформирования системы здравоохранения РФ.
Заключение
Предлагаемая перспективная система ОМС позволит повысить ответственность всех участников системы, создаст высокоэффективные мотивационные стимулы, даст мощный толчок к развитию конкурентных рыночных отношений. Являясь фондодержателем, СМО будет иметь эффективные рычаги воздействия на работу МО. Являясь централизованным регулятором, СМО становится связующим
СМО
Подушевое ТФОМС
Расходы на ведение дел СМО
Резервный фонд
Потенциальная прибыль
Фонд стимулирования МО
Резерв на покрытие
Фонд
государственного задания
Поступления на выполнение госзадания
Остатки госзадания, штрафы, санкции
МО
Поступления от софинансирования и от распределения резервного фонда
Распредел резервного фонда
[Поступления от распределения резервного фонда на покрытие будущих расходов
Пациент
ТФОМС
Рис. 3. Финансовые потоки системы ОМС
звеном между МО, оказывающими разные виды медицинской помощи. В итоге мы получаем интегрированную высокоэффективную монолитную структуру во главе со СМО. Внедрение описанных принципов позволит существенно продвинуться в решении основных проблем здравоохранения РФ и:
— повысить качество медицинских услуг;
— добиться прозрачности ПГГ;
— избежать или во всяком случае сгладить мотивационный кризис системы;
— внедрить механизмы реального страхования;
— усилить профилактическую работу;
— стимулировать развитие медицинских технологий;
— дать толчок к развитию конкуренции;
— повысить ответственность населения за свое здоровье.
Все это в итоге позволит вывести государственное здравоохранение РФ на качественно новый уровень.
Литература
1. Механик А. Пирамида Семашко. URL: http://expert.ru/expert/2011/30/pirami-da-semashko.
2. МедикВ.А., Юрьев B.K. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник, 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 608 с.
3. Кравченко В.В., Шаталин Е.В. Итоги реформирования системы ОМС в 2010-2013 гг. Анализ недостатков существующей системы ОМС//Менеджер здравоохранения. — 2014. — №3. — С. 6-19,
4. Письмо ФФОМС от 27.05.2013 №4269/21-и «О направлении рекомендаций по внедрению в субъектах Российской Федерации эффективных механизмов вознаграждения медицинских организаций» (вместе с «Внедрением в субъектах Российской Федерации эффективных механизмов вознаграждения медицинских организаций за счет средств нормированного страхового запаса территориальных фондов обязательного медицинского страхования, обеспечивающих повышение уровня качества и доступности медицинской помощи»).
5. Челухина Н.Ф. Модели выравнивания рисков как инструменты госрегулирования медицинского страхования//Финансы. — 2013. — №2. — С. 50-54.
6. Кравченко H.A., Рагозин A.B., Розанов В.Б., Иванов А.В. Система обязательного медицинского страхования Российской Федерации — баланс интересов субъектов и участников/Электронное научное издание (научно-практический журнал) «Социальные аспекты здоровья населения». — 2013. — №3.
7. Архипов А.П. О программах медицинского страхования//Финансы. — 2013. — № 3. — С. 42 - 46.
8. ТишукЕ.А. Обязательное медицинское страхование//Главный врач. — 2013. — № 5.
9. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
10. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
11. Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 №932 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».
12. Письмо Минздрава России от 08.11.2013 № 11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».
UDC 614.2
Shatalin E.V., Kravchenko V.V. Promising model of medical aid management on in Russian Federation
(Ministry of Health Care of Novosibirsk region, Novosibirsk, Russia)
Abstract. This article describes a promising model of medical insurance system implemented on the territory of Russian Federation. Its benefits and disadvantages were analyzed and there were given additional recommendations on reforming the system of healthcare.
Keywords: mandatory medical insurance system, medical insurance organizations, financing per capita, promising system of mandatory medical insurance.
1енеджер №Э
здравоохранения 3C314
