CC BY
119
УДК [614.2+364.32+368.942](470)
ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ СТРАХОВОЙ ЗАЩИТЫ И ЕЕ ФИНАНСОВЫХ МЕХАНИЗМОВ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Быстрова К.Е.
В статье поставлена цель теоретического исследования сущности и содержания страховой защиты в системе здравоохранения, определение принципов, организационных форм и методов регулирования по взаимодействию ОМС и ДМС. В результате сравнительного и критического анализа автором рассмотрены современные подходы к понятию
«здравоохранение». Определено место и роль страховой защиты в системе здравоохранения Российской Федерации. Также автором выявлены основные проблемы организационно-финансового механизма медицинского страхования. По итогам исследования разработаны практические рекомендации по формированию адекватной комплексной страховой защиты системы здравоохранения и ее финансированию. Результаты исследования могут быть использованы при построении экономически эффективной страховой защиты населения в системах обязательного и добровольного медицинского
страхования.
Ключевые слова: система здравоохранения Российской Федерации; обязательное медицинское страхование; добровольное медицинское
страхование; социальные риски; страховая защита, страховой тариф; финансовый механизм.
DISTINCTIVE FEATURES OF INSURANCE PROTECTION AND ITS FINANCIAL MECHANISMS IN HEALTH SYSTEM OF THE RUSSIAN FEDERATION
Bystrova K.E.
The aim of the article is theoretical research of essence and content of insurance protection in health care system, definition of principles, organizational forms and methods of regulation on compulsory health insurance and voluntary medical insurance. As a result of the comparative and critical analysis the paper studies the matters modern approaches to the concept "health care system". The place and a role of insurance protection in the health care system of the Russian Federation are determined. Also the author revealed major problems of the organizational and financial mechanism of medical insurance. At the end of research operational recommendations about formation of adequate complex insurance protection of health system of the health care system and its financing are developed. Results of research can be used for creating of insurance effective economically protection of the population in systems of obligatory and voluntary medical insurance.
Keywords: health system of the Russian Federation; obligatory medical insurance; voluntary medical insurance; social risks; insurance protection, insurance tariff; financial mechanism of medical insurance.
В странах, где существуют рыночные отношения, охрана здоровья рассматривается с двух позиций: общественного здоровья (здоровья больших групп людей) и здоровья населения всего государства, а также здравоохранения - системы, обеспечивающей здоровье каждого человека. Федеральным Конституционным Законом о Правительстве Российской Федерации установлено, что Правительство Российской Федерации принимает меры по реализации прав граждан на охрану здоровья, обеспечению санитарно-
эпидемиологического благополучия. При этом в Законе указано на развитие системы бесплатного образования, обеспечение государственной поддержки фундаментальной науки, разработку и осуществление мер по развитию физической культуры, спорта и туризма, а также санаторно-курортной сферы [6]. Очевидно, что закон представляет здравоохранение как составную часть охраны здоровья.
Однако, сравнительный анализ существующих определений понятия «здравоохранение» выявил следующие особенности данной категории. Во-первых, в РФ не существует законодательно установленного определения здравоохранения. Во-вторых, сформировалось множество подходов к определению понятия «здравоохранение».
Так, в теории государства и права [2, с. 28]. здравоохранение, прежде всего, - это функция государства. С. И. Ожегов определяет «здравоохранение» как охрану здоровья населения, предупреждение и лечение болезней и поддержание общественной гигиены и санитарии [9]. Лисицын Ю.П. использует понятие «здравоохранение» в широком контексте - как «деятельность всех структур, всех учреждений и организаций общества и государства, обеспечивающих охрану и укрепление здоровья населения [3].». По мнению Найговзиной Н.Б. и Ковалевского М.А., здравоохранение определяется как система «социально-экономических и медицинских мероприятий, имеющих цель сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом [5]».
Итак, в существующем многообразии трактовок мы выделили два подхода к определению понятия «здравоохранение»: в широком смысле здравоохранение рассматривается как составная часть охраны здоровья населения; второй подход раскрывает систему здравоохранения более узко -как совокупность медицинских мероприятий, имеющих цель сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом. Поскольку автором поставлена цель исследования организационно-финансовых
механизмов страховой защиты в системе здравоохранения, то мы конкретизируем понятие «здравоохранение» как организационно-финансовый институт, включающий в себя субъекты и их отношения по поводу формирования, распределения и использования средств, обеспечивающих механизм предоставления медицинской помощи населению. Отсюда следует, что система здравоохранения, являясь одновременно частью воспроизводства населения и составным элементом социальной сферы, направлена на укрепление и сохранение здоровья населения посредством деятельности медицинских учреждений.
В течение всей жизни здоровье человека подвержено действию различных факторов. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 80-х гг. XX в. определили ориентировочное соотношение различных факторов обеспечения здоровья современного человека, выделив в качестве основных четыре группы таких факторов. На основе этого, в 1994 году Межведомственная комиссия Совета безопасности Российской Федерации по охране здоровья населения в Федеральных концепциях "Охрана здоровья населения" и "К здоровой России" определила это соотношение применительно к нашей стране следующим образом: генетические факторы - 15-20%; состояние окружающей среды - 20-25%; медицинское обеспечение - 10-15%; условия и образ жизни людей - 50-55% [4].
В соответствии с вышеуказанными концепциями, последняя группа факторов оказывает максимальное влияние на здоровье человека. Именно условия и образ жизни людей детерминируют силу и степень воздействия социальных рисков. Придерживаясь определения Л.А. Орланюк-Малицкой и С.Ю. Яновой, под социальным риском мы будем понимать вероятность наступления случайных или независимых от воли человека событий, нарушающих его физиологическую и социально-экономическую жизнедеятельность [8]. Посредством создания системы социальной защиты общество управляет социальными рисками, то есть активно и целенаправленно
воздействует на них. Современные национальные системы социальной защиты включают десятки различных форм и методов регулирования социальных рисков. Однако в большинстве развитых стран доминантой в общей системе управления социальными рисками на протяжении длительного периода остается социальное страхование.
Возвращаясь к вопросу управления и регулирования социальными рисками системы здравоохранения Российской Федерации, автор выделяет основные социальные риски:
• Затраты на медицинские услуги по восстановлении здоровья, реабилитацию и уходу.
• Потеря трудового дохода, вызванная невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.
Рассмотрим, каким же образом реализуется страховая защита в системе здравоохранения. Автор солидарен с точкой зрения Л.А.Орланюк - Малицкой, что «страховая защита - это экономические отношения, обусловленные возможностью наступления случайных неблагоприятных событий и покрытия нанесенного ими ущерба путем его выравнивания за счет средств специализированного фонда» [8]. То есть, необходимым условием возникновения таких отношений является наличие некоего целевого специализированного фонда, сформированного, как источник покрытия ущерба.
Как было отмечено выше, социальные риски являются предметом социальной защиты населения. Следуя логике рассуждений, формой социальной защиты в системе общественного здравоохранения, по мнению автора, выступает медицинское страхование. А медицинское страхование, в свою очередь, является способом осуществления страховой защиты в системе здравоохранения. Доказательством служит то, что, для осуществления страховой защиты создаются специальные страховые фонды в форме
государственных и общественных фондов. В первом случае фонды формируются как фонды социальной поддержки населения за счет обязательных платежей граждан и юридических лиц - Федеральный фонд ОМС. Во втором случае фонды создаются на основе страховых взносов заинтересованных лиц и обеспечивают страховую защиту от конкретных рисков в медицинском страховании.
Итак, являясь одновременно элементом социального медицинского страхования и коммерческого медицинского страхования, страховая защита в системе здравоохранении осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной (рисунок 1).
Рис. 1. Страховая защита в системе здравоохранения.
На основе сравнительного анализа рассмотрим, каким образом происходит выстраивание организационно-финансового механизма страховой защиты в системе обязательного и добровольного медицинского страхования.
Страховщиком в обязательном медицинском страховании является федеральный фонд ОМС; страхователями выступают работодатели - для работающего населения и органы исполнительной власти - для неработающей категории лиц; застрахованные - все граждане Российской Федерации. Отличительная черта системы - наличие посреднических звеньев в лице
территориальных фондов ОМС в субъектах РФ и страховых медицинских организаций, выполняющих отдельные полномочия страховщика. Существенным выявленным моментом является то, что именно страховые медицинские организации реализуют функцию непосредственного предоставления страховой защиты населению. Вместе с тем, возникает парадоксальная ситуация: п.1 статьи 14 закона об ОМС [7] четко определяет СМО как участников системы ОМС и наделяет отдельными функциями страховщика - функциями по контролю за оказанием медицинской помощи и защите прав пациентов, более того, с 1 января 2012 года согласно п.6 этой же статьи, средства, поступающие в СМО, являются средствами целевого финансирования. Из этого мы делаем заключение, что СМО - это, всего лишь, посредники, регулирующие взаимоотношения медицинских учреждений и застрахованных. Следовательно, роль и значение страховых компаний в финансовом институте системы ОМС ничтожна, и они не задействованы в разработке экономически эффективных тарифов, структурирующих качественное оказание медицинской помощи застрахованным.
Исследовав финансовое обеспечение страховой защиты в обязательном медицинском страховании, нами обозначены следующие проблемы:
• Финансирование системы обязательного медицинского страхования происходит по перераспределительному принципу, а не по страховому.
Для подтверждения данного тезиса проведем критический анализ финансирования системы ОМС. Оценка достаточности средств бюджета ФОМС в период с 2007 по 2010 гг. показала, что наблюдается тенденция снижения доходов и рост дефицита бюджета. Так, в 2007 году доходы равнялись 157,8 млрд. рублей, а в 2010 году - 101,84 млрд. рублей. При этом сокращение доходов отмечается начиная с 2009 г. - 126,56 млрд. рублей (в 2008 году - 162,2 млрд. руб.), т.е. уменьшение составило 36,06 млрд. рублей или 22%. В 2010 году доходы сократились на 24,72 млрд. рублей или на 19,5% [10].
Расходы в 2007 году превысили доходы на 0,38 млрд. рублей, а в 2010
году на 7,28 млрд. рублей. Основным источником доходов бюджета ФОМС являются страховые взносы (до 2010 года - единый социальный налог). В 2007 году показатель составил 53,5%, в 2010 году - 89,4%. В структуре расходов основную долю занимают дотации Территориальным фондам обязательного медицинского страхования. В 2007 году - 68,7%, в 2010 году - 78,97%. Таким образом, основную. долю доходов ФОМС составляют страховые взносы [10].
Следующим звеном в финансовом механизме системы ОМС являются территориальные фонды (представители страховщика в регионах). По состоянию на 1 января 2011 года в систему обязательного медицинского страхования входили 84 территориальных фонда [10]. Анализ бюджетов ТФОМС показал, что имеется ежегодная тенденция роста доходов. До кризисного 2009 года прирост составлял 20,7%, а затем, вследствие кризиса, прирост показал 2,66% и 4,28%. Таким образом, рецессия в экономике повлияла на поступление доходов - темпы роста снизились. В целом за 2007-2010 гг. доходы увеличились на 130,1 млн. рублей (22%). Положительным моментом явилось отсутствие дефицита бюджета ТФОМС, то есть расходы не превысили доходы, а остаток средств зачислился на следующий год.
До 1 января 2008 года основными источниками доходов бюджетов ТФОМС являлся единый социальный налог и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения. В 2007 году удельный вес в общих доходах составил 61,9%, в 2008 году страховые взносы сократились практически в 2 раза - до 30,35% по сравнению с предыдущим годом. При всем при этом, начиная с 2008 года возрастает роль безвозмездных поступлений. В 2009 и 2010 гг. удельный вес составил 70,5% и 68,1% соответственно. Таким образом, в доходах ТФОМС преобладают нестраховые источники поступления, дотации поступают исходя из численности застрахованных и обеспеченности региона средствами на обязательное медицинское страхование, в котором находится ТФОМС.
Формирование целевых средств страховых медицинских организаций
(СМО) происходит за счет средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении. На рынке ОМС наблюдается высокая концентрация, т.е. на долю 10 крупнейших СМО приходится более 65% всех взносов по ОМС. При этом концентрация будет расти в связи с ростом требований к уставному капиталу страховых медицинских организаций с 30 млн. рублей до 60 млн. рублей, что повлечет за собой банкротство мелких игроков и их поглощение более крупными компаниями.
Таким образом, проведенный анализ выявил, что страховые взносы системы обязательного медицинского страхования, формируя страховой фонд, поступают в соответствии с установленными тарифами. Далее страховые взносы, проходя несколько этапов, трансформируются и уже в виде дотаций поступают непосредственно в медицинские учреждения. Таким образом, в процессе всего финансового механизма поступления средств от страховщика к медицинским организациям теряется рисковая составляющая медицинского страхования - средства поступают не по принципу возникновения страхового случая - болезни, а в зависимости от обеспечения регионов финансовыми средствами на оказание медицинской помощи больным. То есть превалирует перераспределительный принцип финансирования, а не страховой. Отсюда возникает следующая проблема:
• Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются исходя из финансовых возможностей региона, а не из реальных потребностей медицинских учреждений.
В целях совершенствования нормативно - методической базы обязательного медицинского страхования, обеспечения единого методического подхода при расчетах, согласовании и использовании тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан, фонд обязательного медицинского страхования выпустил приказ №16 от 14 апреля 1994 г «О расчетах тарифов на медицинские и иные услуги в системе
обязательного медицинского страхования граждан». Согласно данной методике финансирование медицинского учреждения должно обеспечивать рентабельность при оплате медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой ОМС. Рекомендации устанавливают перечень расходов, включаемых в тариф. Однако анализ нормативно-правовой базы выявил следующее противоречие. Каждый субъект Российской Федерации самостоятельно принимает Генеральное тарифное соглашение. Именно в соответствии с ГТС происходит утверждение тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом, как сказано в Генеральном тарифном соглашении Санкт-Петербурга на 2012 год, ГТС формируется на основании решений комиссии по разработке территориальной программы ОМС СПб. [1] Далее, в территориальной программе ОМС утверждаются подушевые нормативы финансирования территориальной программы ОМС. Анализ подушевых нормативов в 2012 году по регионам показал, что разница в оплате медицинской помощи на одного застрахованного может составлять два, а иногда и три раза. Например, в Санкт-Петербурге и Москве показатели равняются 11806,38 руб. и 18665,63 руб., а в республиках Башкортостан и Дагестан 4652,64 руб. и 3955,9 руб. Помимо этого, территориальная программа ОМС устанавливает нормативы объема медицинской помощи и его финансирования на одно застрахованное лицо. Таким образом, на основании утвержденных нормативов медицинской помощи и их финансирования происходит расчет тарифов на оплату медицинской помощи, то есть определяющим и ограничивающим фактором расчета тарифов является объем собранных средств на каждой территории субъекта РФ. В таком случае в тарифе на оплату медицинской помощи происходит занижение реальной стоимости услуги.
Также, как и в системе ОМС, в системе добровольного медицинского страхования существует ряд проблем в организации и предоставлении качественной страховой защиты застрахованным..
• Во-первых, отсутствует перечень медицинских услуг, включаемых в программы добровольного медицинского страхования. В ранее действовавшем законе « О медицинском страховании граждан в РФ» существовала норма, в соответствии с которой договоры ДМС могли заключаться в отношении определенных медицинских услуг, не предусмотренных программами ОМС. Однако данная норма являлась декларативной и практически не соблюдалась, что было связано с двумя причинами. Во-первых, поскольку программы ОМС охватывают, в сущности, все наиболее востребованные медицинские услуги, ее соблюдение почти не оставляло пространства для проведения добровольного страхования. Во-вторых, очевидно, что получение многих медицинских услуг, которые формально должны предоставляться в рамках ОМС, на практике бывает весьма проблематично, либо качество этих услуг оставляет желать лучшего.
• Во-вторых, полисы добровольного медицинского страхования не доступны для подавляющего большинства населения. Обзор рынка ДМС по Санкт-Петербургу продемонстрировал, что первоначальная стоимость полисов ДМС составляет 16 тыс. руб. По данным федеральной службы государственной статистики средняя заработная плата работников по Санкт-Петербургу в 2010 году составила 24 594 рубля, а расходы на здравоохранение в структуре потребительских расходов домашних хозяйств - 2,9% или 713,2 рублей в год. [10]. Очевидно, что лишь немногие граждане могут позволить себе заключение договоров ДМС.
• В-третьих, договоры добровольного медицинского страхования заключаются в основном сроком на один год. В США, Великобритании и Канаде распространена практика заключения долгосрочных договоров ДМС, в том числе и пожизненного страхования. Особенности заключаются в том, что размеры страховых взносов устанавливаются с учетом усредненного индивидуального риска в течение всего периода действия и остаются все это время неизменными. Учитывая, что с возрастом потребность в оказании
медицинской помощи у застрахованного лица, как правило, возрастает, такое страхование позволяет снизить бремя финансовых затрат на лечение лиц старшего возраста. Это достигается за счет того, что часть взносов, уплачиваемых страхователями в первоначальный период страхования, резервируется страховщиками для финансирования медицинских расходов застрахованного лица в преклонном возрасте.
Необходимо понимать, что наличие страховой защиты в системе здравоохранения является важным условием предоставления качественных медицинских услуг. Для ее эффективного функционирования необходимо скоординировать две системы медицинского страхования в один финансовый механизм, приоритетной задачей которого стало бы предоставление экономически эффективной высококачественной медицинской помощи. Для этого необходимо:
• Во-первых, четкое законодательно закрепленное разделение медицинских услуг, оказываемых по программам ОМС и ДМС. Для этого необходимо 1) установить виды бесплатной медицинской помощи, а также условия ее предоставления - порядок оказания услуг, сроки, комфортность; 2) разработать методы контроля над двойным финансированием медицинской услуги (как за счет ОМС, так и за счет ДМС) и систему штрафов за оплату одной и той же медицинской услуги по двум полисам; 3) закрепить налоговые льготы для страхователей, заключающих договоры по добровольному медицинскому страхованию, например, уменьшить страховой взнос по ОМС в следующем году для работника, имеющего полис ДМС
• Во-вторых, развитие страховой культуры в системе оказания медицинской помощи населению. Активное внедрение более дешевых полисов ДМС, развитие систем скидок, рассрочек и вариантов предоставления франшизы может сделать полисы ДМС более доступными для населения. Возможность приобретения полисов ДМС со скидками, бонусами и дополнительными опциями будет способствовать расширению ответственности
за собственное здоровье у населения; что в конечном итоге отразится на общих показателях оценки здоровья нации - снижение заболеваемости, смертности, вредных привычек.
• В-третьих, совершенствование страховых принципов в системе обязательного медицинского страхования. 1) применение на практике рекомендаций и методик расчета тарифов по рисковым видам страхования (использование таблиц смертности, статистических данных по видам заболеваемости, половозрастных коэффициентов); 2) создание благоприятных условий для развития долгосрочного медицинского страхования (введение налоговых льгот, введение налогов и ограничений на распитие алкогольных напитков, тобакокурения; пропаганда здорового образа жизни закрепление протекционистских мер для компаний, занимающихся долгосрочным медицинским страхованием); 3) законодательное установление возможности внесения добровольных соплатежей работников на ОМС, что также будет способствовать повышению ответственности за сохранение собственного здоровья и членов семей застрахованных.
В заключении стоит отметить, что изучение мировых достижений в области медицинского страхования, а также проблем, возникающих при создании и функционировании страховой модели здравоохранения позволяет использовать опыт развитых стран и избежать повторения ошибок при модернизации отечественной страховой модели.
Список литературы
1. Генеральное тарифное соглашение Санкт-Петербурга на 2012 год.
2. Клименко А.В. Теория государства и права. М.: Мастерство: Высшая школа, 2000.
3. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 517 с.
4. Михайлова О.В. Психология здорового образа жизни.//Работа и здоровье. 20.04.2007. URL: http://b-uchet.ru/article/35703.php (дата обращения 20.05.2012).
5. Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Система здравоохранения в Российской федерации: организационно-правовые аспекты: учеб. Пособие для студентов мед. вузов/ - 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 451 с.
6. «О Правительстве Российской Федерации (с изменениями от 25 декабря 2008 года)» Федеральный конституционный закон от 17 декабря 1997 г. N 2-ФКЗ.
7. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Федеральный закон от 29.11.2010г. N 326 -ФЗ.
8. Страхование: учебник/ под ред. Л.А. Орланюк-Малицкой, С.Ю. Яновой. М.: Издательство Юрайт; ИД Юрайт, 2011.
9. Толковый словарь под ред. С.И. Ожегова и Н.Ю. Шведовой.
10. Федеральная служба государственной статистики. URL:
http://www.gks.ru (дата обращения 03.06.2012)
References
1. General'noe tarifnoe soglashenie Sankt-Peterburga na 2012 god [The General tariff agreement of Saint-Petersburg in the year 2012].
2. Klimenko A.V. Teoriya gosudarstva iprava. [Theory of state and low]. Moscow: Masterstvo: Vysshaya shkola, 2000.
3. Lisitsyn Yu.P. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie: uchebnik dlya vuzov. [Public health and health care: a textbook for institutes of higher education] Moscow: GEOTAR-MED, 2002. 517 p.
4. Mikhaylova O.V. Psikhologiya zdorovogo obraza zhizni: Rabota i zdorov'e [The psychology of a healthy way of life. Work and health] 20.04.2007. http://b-uchet.ru/article/35703.php (accessed May 20, 2012 ).
5. Naygovzina N.B., Kovalevskiy M.A. Sistema zdravookhraneniya v Rossiyskoy federatsii: organizatsionno-pravovye aspekty: ucheb. posobie dlya
studentov med. vuzov [The health care system in the Russian Federation: organizational and legal aspects: training. manual for students of medical universities]. Moscow: GEOTAR-MED, 2004. 451 p.
1. «O Pravitel'stve Rossiyskoy Federatsii (s izmeneniyami ot 25 dekabrya 2008 goda)» [Federal'nyy konstitutsionnyy zakon ot 17 dekabrya 1997 g. N 2-FKZ].
2. «Ob obyazatel'nom meditsinskom strakhovanii v Rossiyskoy Federatsii» [Federal'nyy zakon ot 29.11.2010g. N 326 -FZ].
3. Strakhovanie: ychebnik pod red. L.A. Orlanyuk-Malitskoy, S.Yu. Yanovoy [Insurance: the textbook under ed. L.A. Orlanyuk-Malitskoy, S.Yu. Yanovoy], Moscow: Izdatel'stvo Yurayt; ID Yurayt, 2011.
9. Tolkovyy slovar' pod red. S.I. Ozhegova i N.Yu. Shvedovoy [Explanatory dictionary ed. S.I. Ozhegova and N.YU. Shvedova].
10. Federal'naya sluzhba gosudarstvennoy statistiki [Federal service of state statistics]. http://www.gks.ru (accessed June 03, 2012).
ДАННЫЕ ОБ АВТОРЕ
Быстрова Ксения Евгеньевна, аспирантка
Санкт-Петербургский Государственный Университет Экономики и Финансов
ул. Садовая, 21, г. Санкт-Петербург, 191023, Россия
E-mail: kshomе@mail.ru
DATA ABOUT THE AUTHOR
Bystrova Kseniya Evgenevna, PhD Studеnt
Saint-Petersburg State University of Economics and Finance
21, Sadovaya str., Saint-Petersburg, 191023, Russia
E-mail: kshomе@mail.ru
Рецензент: Янова С.Ю., заведующая кафедрой страхования, доктор
экономических наук, профессор Санкт-Петербургского Государственного Университета Экономики и Финансов
