CC BY
161
Информатизация здравоохранения
www.idmz.nu
голо, №3
Б.В. ЗИНГЕРМАН,
заведующий отделом компьютеризации Гематологического научного центра РАМН, г. Москва, boriszing@gmail.com
ПЕРСОНАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА — СЕРВИС, ДОСТУПНЫЙ УЖЕ СЕГОДНЯ
УДК 61:00
Зингерман Б.В. Персональная электронная медицинская карта — сервис, доступный уже сетодня
(Гематологический научный центр РАМН)
Аннотация: Статья посвящена теме персональной электронной медицинской карты (ПЭМК) — подходу, при котором пациент сам собирает всю свою медицинскую информацию, поступающую из различных медучреждений и иных источников. Данный подход рассматривается в качестве альтернативного и дополнительного к подходу, при котором информация о здоровье пациента собирается на государственном уровне в централизованные базы данных, анализируются достоинства и недостатки обоих путей. Обсуждаются проблемы и важнейшие принципы построения ПЭМК, а также реализация этих принципов на примере проекта Мед@рхив (www.medarhiv.ru) — первого российского Интернет-сервиса, доступного уже сейчас всем желающим.
Ключевые слова: персональная электронная медицинская карта, интегрированная электронная медицинская карта, интернет-сервис, ключевые определения.
UDC 61:00
Zingermam B.V. Е!ес1гоп1с Health Record — service accessible already by now to all people interested
(National Centre for Hematology)
Abstract: This article concerns the subject of a Personal Health Record (PHR) — the approach at which the patient himself collects all medical information about him which comes from various medical institutions and other sources. Such approach is considered as alternative and additional to the approach at which the information on health of the patient is gathered at the state level in the centralized databases, merits and demerits of both ways are analyzed. Problems and the major principles of PHR construction are discussed, and also it concerns the realization of these principles on the example of Med@rhiv project (www.medarhiv.ru) — the first Russian Internet-service accessible already by now to all people interested.
Keywords: Electron/'с Health Record (EHR), Personal Health Record (PHR), Internet-service, Defining Кеу terms.
Все мы, и читатели, и писатели этого журнала, не только «профессионалы» в сфере здравоохранения или информационных технологий, но еще и «пациенты».
Так вот, с точки зрения «пациента», задумаемся над простым (а на самом деле — очень сложным) вопросом: «Где лежит Ваша медицинская карта?» На него нет простого ответа. Ваши медицинские данные лежат в районной поликлинике (если Вы еще помните, где он, этот «Ваш район»), в больницах, где Вы лечились. В Вашем платяном шкафу наверняка лежат старые рентгеновские снимки1 и заключения специалистов, у которых Вы консультировались «частным образом», а ведь есть еще система ведомственных медучреж-
1 Видимо, это и имеют в виду англичане, когда говорят, что у каждого есть свой скелет в шкафу.
© Б.В. Зингерман, 2010 г.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 15 ■
1 и информационные
технологии
Информатизация здравоохранения
е
>дений, специализированные диагностические центры и набирающая все большую силу коммерческая медицина. Данные о состоянии здоровья каждого человека распылены, а ведь это ценнейший информационный ресурс.
Слова «информационный ресурс», как звук трубы, превращают нас из простых пациентов обратно в «суровых профессионалов» ИТ-отрасли, которые начинают задавать вопросы о том, кому будет принадлежать этот ресурс, где он будет храниться и кто им будет управлять; как собрать информацию и кому предоставить к ней доступ. Попробуем ответить на эти вопросы.
Данная статья посвящена теме персональной электронной медицинской карты (ПЭМК) — подходу, при котором пациент сам собирает всю свою медицинскую информацию, поступающую из различных медучреждений и иных источников. В статье предлагается обсудить проблемы и важнейшие принципы построения ПЭМК, а также конкретную реализацию этих принципов на примере проекта Мед@рхив (www.medarhiv.ru) — абсолютно бесплатного Интернет-сервиса, доступного уже сейчас всем желающим.
Три дороги, три пути
28.04.2008 офис национального координатора медицинских информационных технологий США опубликовал документ «Defining Кеу Health Information Technology Terms». Этот документ явился результатом широкой общественной дискуссии, специально проведенной накануне нового этапа массового внедрения2 информационных систем в практику здравоохранения США. В этом документе определены 6 ключевых понятий, в том числе: Electronic Medical Record, EMR — электронная информация, связанная со здоровьем субъекта (пациента), которая создается, хранится, ведется и используется сертифициро-
ванными медицинскими специалистами и персоналом в одной медицинской организации.
Electronic Health Record, EHR — электронная информация, связанная со здоровьем субъекта (пациента), соответствующая национальным стандартам совместимости (интероперабельности3), которая создается, ведется и используется сертифицированными медицинскими специалистами и персоналом более чем одной медицинской организации.
Personal Health Record, PHR — электронная информация, связанная со здоровьем субъекта (пациента), соответствующая национальным стандартам совместимости (интероперабельности), полученная из различных источников, ведение, управление и предоставление доступа к которым осуществляет сам субъект (пациент).
Таким образом, и EMR, и EHR, и PHR — это наборы информации о конкретном человеке, связанной с его здоровьем. Эти информационные наборы отличаются друг от друга местом сбора информации и способом управления ею. Важно, что в сферу этих определений входит информация, связанная со здоровьем (а не только история болезни). К ней могут относиться и счета за медицинские услуги, и вопросы диетологии, здорового образа жизни и диспансеризации, физиологические параметры и особенности развития здорового человека.
Эти 3 определения «определяют» 3 важнейших направления информатизации здравоохранения:
• Информатизацию конкретных медицинских организаций.
• Создание интеграционных проектов для обмена информацией между медицинскими организациями вплоть до проектов национального и даже международного масштаба. Эта задача создания единого информационного пространства для медиков (профессионалов).
2 Вернее будет сказать — масштабного финансирования.
3 Требование соответствия национальным стандартам совместимости отсутствовало в первой версии определения и появилось только после публичного обсуждения.
16 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Информатизация здравоохранения
www.idmz.nu
голо, №3
• Единое информационное пространство для непрофессионалов (пациентов и даже тех, кто пока себя пациентом не ощущает), сервисы и средства для ведения медицинской информации4 и электронного взаимодействия врачей и пациентов.
Все три направления очень важны, должны развиваться параллельно и дополнять друг друга, но если первые два широко обсуждаются, то о 3-м пути в России практически не говорят5. В то же время именно третий путь сейчас становится самой обсуждаемой темой на международных конференциях по медицинской информатике. На мой взгляд, это связано с тем, что второй путь, на который Россия только вступает, уже успел принести первые серьезные разочарования. Конечно, разочаровались не в самой идее электронного обмена информацией между медицинскими учреждениями, а скорее в «масштабных национальных проектах», которые оказались слишком дороги и не слишком успешны. Характерен пример Великобритании, в которой такой проект стартовал в 2004 году и уже обошелся английскому налогоплательщику в сумму, близкую к 20 млрд. долларов (14 млрд. фунтов стерлингов). Первоначальный срок завершения проекта — 2010 год — теперь передвинут на 2015-й, и многие эксперты сомневаются и в этом сроке. Главные проблемы: невозможность стандартизован-
ных внедрений в медицинских организациях и сопротивление медработников6. Все это при-
вело к тому, что британские консерваторы (находящиеся в оппозиции) выдвинули первое конкретное предложение в рамках своей программы «Пост-бюрократическая эра» — закрыть нашумевший проект Connecting for Health, который слишком дорог и слишком долог, и раздать гражданам их данные с тем, чтобы они хранили их в Google Health, Microsoft Health Vault7 или у другого провайдера по их выбору8. В этом заявлении чувствуется экстремизм, свойственный оппозиционерам, но, по существу, крупные национальные проекты порождают «крупные технические проблемы», очень трудно решаемые на национальном уровне. При этом каждый отдельный пациент может решить их для себя значительно проще. 3 наиболее сложных, на мой взгляд, проблемы приведены в таблице 1.
Отсутствие вышеупомянутых технических проблем в сегменте ПЭМК, с лихвой компенсируется рядом ниже обсуждаемых проблем психологического свойства.
Важно подчеркнуть еще одну особенность российского здравоохранения, в сфере внимания которого традиционно находяться в основном государственные и муниципальные медучреждения, которые никак информационно не связаны, например, с коммерческой медициной. Связь эта осуществляется только самим пациентом: сдал анализ в коммерческой лаборатории, отнес результат своему врачу. Особую информационную проблему представляет «серая зона» российского здра-
4 На Медсофт-2010 прозвучала даже мысль, что к привычным АРМ рентгенолога, АРМ эндокринолога, АРМ диетолога и т.д. следует добавить еще и АРМ пациента
5 16.04.2010 в рамках выставки и конференции Медсофт-2010 прошел первый в России круглый стол «Персональная электронная медицинская карта (ПЭМК) — сервис, доступный уже сейчас», вызвавший большой интерес специалистов.
6 В то же время в рамках данного проекта реализована Национальная электронная кадровая система для работников здравоохранения Англии. Данная единая система обеспечивает кадровый учет и начисление заработной платы для более чем 1,3 млн. медиков. Стоимость системы около 100 млн. долларов. Этот грандиозный проект свидетельствует о том, что проблема именно в особенностях медицинской информации, а не в «размахе» проекта.
7 Google Health и Microsoft Health Vault, получившие самую шумную известность, но далеко не единственные проекты в сфере PHR (Personal Health Record).
8 http://www.timesonline.co.uk/tol/news/politics/article6644919.ece.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 17 ■
1 и информационные
технологии
Информатизация здравоохранения
Таблица 1
Технические проблемы при ведении электронных медицинских карт
Проблема Интегрированная медицинская карта на государственном уровне Персональная медицинская карта
Безопасность и защита Максимальная (как для рок-звезд и Определяется пациентом (в зависи-
персональных данных9 министров) мости от потребностей и платежеспособности)
Идентификация Единая система идентификации дол- Пациент сам определяет идентифика-
пациентов жна быть определена законом. Создание системы и введение идентификационных карт (или иных носителей) — сложнейшая задача, до конца не решенная ни в одной стране тор и носит его с собой (в голове, на карточке, электронном ключе)
Права доступа Установить единые и разумные прави- Пациент сам определяет, кому предо-
к данным ла доступа почти невозможно ставить доступ к своей информации
воохранения. Имеются в виду ситуации, в которых квалифицированные врачи (часто самые квалифицированные) оказывают медицинскую помощь вне всяких организационных структур, так сказать, «по знакомству». Медицинская информация, возникающая при этом, остается в голове или в руках у пациента и в лучшем случае отправляется в платяной шкаф, где и лежит рядом со скелетом. Этот сегмент здравоохранения принято не замечать, да и оценить его трудно. Но по некоторым оценкам, он превышает 30% всего здравоохранения. Сохранить эту информацию может только сам пациент.
Таким образом, собрать всю медицинскую информацию о себе сегодня может только сам пациент, но
• ... кто ему даст?
• ... с чего это он станет этим заниматься?
Без ответа на эти два грубо сформулированных вопроса невозможно преодолеть традиционный скепсис в отношении ПЭМК.
...Нам мешают врачи
Хотят ли врачи передавать медицинскую информацию пациентам? Как правило, нет! Н.Е. Шкловский несколько лет проводил анкетирование врачей-гематологов, приезжающих со всей России на конференции в Гематологический центр. В анкете был вопрос: «Следует ли представлять Вашим пациентам полную информацию об их заболевании». 75% ответили: «Нет, от этого будут одни неприятности». Но дальше в анкете был вопрос: «А если Вы заболеете, надо ли Вам сообщать полную информацию?» и 97% ответили: «Да! Мне нужна вся информация и как можно скорее». В этом месте сошлись 2 проблемы:
• Российская традиция: не пугать пациента, рассказывая о тяжести его заболевания.
• Боязнь скомпрометировать себя «некачественными» (назовем это так) медицинскими документами. Есть мнение, что и вошедший в анекдоты нечитаемый медицинский почерк нужен для того, чтобы запутать прокурора.
9 Защита персональных данных определяется законом «О персональных данных». Поскольку этот закон новый, в нем имеется явный перегиб в пользу защиты данных. При этом большинство граждан совсем не озабочено конфиденциальностью своих медицинских данных. Если сформулировать вопрос грубо: «Что для Вас важнее, чтобы Ваш анализ не увидел посторонний или чтобы его своевременно увидел лечащий врач?», то ответ почти очевиден. Такая постановка правомерна, поскольку защищенность всегда противостоит доступности. Кроме того, большинство пациентов не готово вкладывать дополнительные собственные деньги в чрезмерную защиту конфиденциальности своих данных.
18 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Информатизация здравоохранения
www.idmz.nu
голо, №3
И то, и другое — сложные проблемы, не решаемые в одночасье. Прокурора пока оставим за кадром, но вот в одной крупной коммерческой клинике пациентам предоставили электронный доступ ко всей медицинской информации, которая имелась о пациенте в данной клинике, включая записи врачей. Тут же посыпались жалобы в таком духе: «Написано, что давление 120/80, а мне давление даже не мерили» или «Тут записаны мои жалобы, а я на это не жаловался». Проверка показала, что, естественно, никакого злого умысла со стороны «коварных врачей» тут не было — просто они пользовались типовыми шаблонами, дополняя их нужной информацией. Необычной для меня оказалась реакция главврача. Вместо простого решения — закрыть пациентам он-лайн-доступ к информации, он принял сложное решение — начал бороться с врачебными шаблонами.
В этой истории есть еще один важнейший аспект: контроль со стороны пациента позволяет уменьшить число врачебных ошибок; другое дело, что врачам не слишком уютно ощущать такой контроль.
Другой, более серьезный пример уже из английской жизни: «В общенациональной базе электронных историй болезни британских пациентов обнаружены многочисленные ошибки ...Исследователи из Университетского колледжа Лондона приводят примеры ошибок в базе Summary Care Records. В качестве примеров ошибок указываются неверные сведения об имеющихся у пациентов аллергиях на лекарственные средства, реакциях на их прием и назначениях, сделанных лечащими врачами»10.
Все эти данные можно отнести к разряду жизненно важных, они могут быть использованы в экстренных ситуациях даже без ведома пациента, и ошибки в них могут привести к самым негативным последствиям. С другой стороны, информация об аллергиях и принимаемых лекарствах в большинстве случаев
известна самому пациенту. Кто лучше него может проконтролировать эти данные и уменьшить вероятность ошибки?
Как же все-таки пациенту получить доступ к своей медицинской информации?
Кому принадлежит медицинская информация?
Вопрос этот не простой, очень запутанный и в разных странах решается по-разному. Обычно на него нет однозначного ответа [1]. Раньше ответ был простой — медицинская карта принадлежит медучреждению. Трудно спорить с тем, что бумага и чернила принадлежат медучреждению, а информация в отрыве от бумаги и чернил раньше просто не существовала. Сейчас, в эпоху электронных медицинских карт, ситуация изменилась.
В России проще всего сослаться на закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (в ред. от 07.03.2005), статья 31 «Право граждан на информацию о состоянии здоровья» гласит:
Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения...
...Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, к
http://www.aksimed.ru/company/news_1/iz.php?ELEMENT_ID=622.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 19 ■
1 и информационные
технологии
Информатизация здравоохранения
т
> отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов.
По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны...
С точки зрения обсуждаемой проблемы важен подчеркнутый абзац. Конечно, воспользоваться этой нормой закона не всегда легко. У медучреждения может не быть копировального аппарата. Надо надеяться, что медучреждение или врач не является той самой третьей стороной, интересы которой могут помешать выдать копию. Кроме того, в законе ничего не сказано про электронные копии медицинских документов, но этот вопрос решится в будущем при возникновении удобных средств выгрузки медицинских данных (об этом ниже).
...Нам мешают пациенты
Они не интересуются собственным здоровьем, не хотят собирать о нем информацию, считают, что их здоровье — дело врача, что государство должно о них позаботиться и создать качественное здравоохранение. В конце концов у них нет компьютеров, доступа в Интернет и бла-бла-бла... Весь этот стандартный набор отговорок все мы многократно слышали и говорили, но жизнь меняется. Компьютеры появляются повсеместно. Наши дети, испорченные компьютерными играми, не дадут нам без них прожить. Возможности доступа в Интернет явно обгоняют наличие в нем качественных медицинских ресурсов.
По данным, представленным на конференции RIW-2009 (http://2009.russianinternetwe-ek.ru/program/?type=group&gid=22.1&id=294), около половины (48,5%) населения России старше 12 лет пользуются Интернетом хотя
бы раз в месяц. Среди людей в возрасте 18-24 лет таких 90%. Эти люди будут «стареть», не выходя из Интернета. Интересно, что только 28% используют Интернет на работе, при этом 80% входят в Интернет дома11. Таким образом, в Интернете большинство людей решают личные проблемы, а что может быть более личным, чем здоровье.
Остается одна не техническая, а педагогическая проблема: пациент должен быть ответственным. Ответственных пациентов надо воспитывать. Мы все приучены к тому, что забота о здоровье — дело скорее врача, нежели пациента. Вероятно, такое отношение будет меняться. Можно предложить несколько лозунгов воспитательного характера.
1Твоя ПЭМК — твое богатство!
(особенно если годами ты уже богат).
Как ни смешно выглядит этот лозунг, но современный человек уже привык к тому, что личные электронные архивы могут быть огромной ценностью. Например, записная книжка в мобильном телефоне или электронный почтовый ящик. Персональная электронная медицинская карта, содержащая сведения о твоем здоровье, — действительно богатство.
Современная Мать!
Ты завела своему ребенку ПЭМК?
Он будет пользоваться ею всю жизнь!
Этот лозунг также выглядит провокационно, но, по существу, очень верный. У нового поколения детей впервые в истории появляется возможность собирать свою медицинскую информацию от самого рождения (и даже до него). И начать собирать эту информацию должны родители с тем, чтобы передать ребенку ПЭМК в качестве дополнительного подарка к совершеннолетию12.
Вы потратили деньги, время и даже несколько капель крови на свой анализ... Потратьте еще пару минут на то,
11 Видимо, 8% пользуются Интернетом и дома, и на работе.
12 То есть подарить ему не только Феррари, но еще и ПЭМК.
20
Информатизация здравоохранения www.idmz.ru ЕЗЕЕ
голо, №3 '
в
чтобы результат не потерялся.
Заведите электронную медицинскую карту на сервисе Мед@рхив.
Этот лозунг уже стоит на сайте www.med-arhiv.ru. И он должен быть хорошо понятен современному человеку в непростых жизненных условиях: если Вы заплатили за анализ 2000 рублей, жалко потерять его результат.
Всем, конечно, ясно, что одними лозунгами воспитывать трудно, но наша жизнь очень сильно меняется, особенно под влиянием Интернета, в среде которого человеку могут быть предоставлены удобные средства ведения ПЭМК, способы электронного взаимодействия с врачами и медучреждениями. Первая такая попытка предпринята нами в проекте Мед@рхив. Возможно, еще не все его интерфейсы достаточно удобны, но дорогу осилит идущий (особенно идущий под правильными лозунгами).
Как информация попадает в ПЭМК пациента?
Конечно, рассчитывать на то, что пациенты будут настолько ответственны, что аккуратно внесут в ПЭМК каждый свой медицинский документ (не забыв предварительно потребовать его у врача), не приходится. Система станет работоспособной, только если основная масса записей будет попадать в ПЭМК другими путями.
Сервис Мед@рхив предполагает 4 основных маршрута:
1. Пациент может сам ввести или отсканировать любую свою «медицинскую бумажку». Мы рекомендуем сделать и то, и другое. Внесенный руками текст можно будет впоследствии найти средствами полнотекстового поиска13. Внесенные результа-
ты анализов можно сравнивать друг с другом и представлять в виде графика, что особенно важно при большом количестве данных. Отсканированный же документ вызывает больше доверия у врача. Кроме того, некоторые документы, например, ЭКГ, без отсканированной картинки не слишком интересны.
2. Загрузить свои медицинские данные, полученные в электронном виде.
Сейчас такие встречаются не слишком часто, однако многие коммерческие лаборатории присылают результаты анализов в виде файла по электронной почте. Результаты рентгенологических исследований (МРТ, КТ) все чаще выдаются на CD-диске. Рентгеновская пленка скоро станет раритетом. Многие коммерческие медицинские организации выдают пациенту его медицинские данные на флэшке или диске14. Эти данные тоже удобно загрузить в ПЭМК с тем, чтобы они не потерялись15 и были доступны и пациенту, и его лечащему врачу из любой точки мира.
3. Врач может лично вводить данные прямо в ПЭМК пациента, если пациент предоставил ему такое право. ПЭМК в таком случае может заменить медицинскую информационную систему для частного врача или маленького медицинского офиса. Кроме того, этот подход незаменим для частных консультаций «по знакомству», которые упоминались во вступлении.
4. Медучреждения по заявке пациента могут загружать в его ПЭМК медицинские данные непосредственно из своих электронных баз данных. Это наиболее удобная для пациента процедура. Такую процедуру мы уже отработали на примере Гематологичес-
13 Современные технологии предполагают, что и отсканированные документы можно проиндексировать и включать в полнотекстовый поиск. Мы работаем над тем, чтобы подключить эту функцию.
14 Директор компании «Медиалог» А.Г. Борисов в своем выступлении на «МедСофт-2010» сказал, что многие клиенты коммерческих медицинских организаций просто не считают медицинскую услугу оказанной, если результат ее не предоставлен клиенту в электронном виде.
15 Опыт показывает, что потерять CD-диск проще, чем рентгеновский снимок.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■■ h ■■ ■ ■ ■■■ ■■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■ ■
1 и информационные
технологии
Информатизация здравоохранения
е
>кого научного центра РАМН. В настоящее время мы предлагаем такой сервис всем нашим пациентам16. Аналогичные подходы планируются сейчас в отношении еще ряда медицинских организаций.
Перечисленные выше 4 маршрута будут иметь разный вес и значение. Пока преобладающий — 1-й путь, однако с течением времени, мы надеемся, основными станут 3-й и 4-й пути.
Ответственный врач + Ответственный пациент = Доверие
Вопрос, который чаще всего задают врачи: «Вот пациент ведет свою ПЭМК. Почему я должен этому верить? Он мог наделать ошибок, написать неизвестно что по недомыслию или злому умыслу». Этот вопрос можно разделить на 2 составляющие: психологическую и технологическую.
Психологический аспект состоит в том, что, когда врач расспрашивает пациента на приеме, перед ним стоит та же проблема, но еще умноженная на плохую память пациента17.
Технологический же аспект предполагает ряд решений:
1. Врач всегда видит, каково происхождение любой записи в ПЭМК пациента, и может определить степень доверия к ней. Сервис Мед@рхив предполагает 3 статуса записи:
• Запись внесена самим пациентом.
• Запись внесена врачом, зарегистрированным в системе. При этом пациент не может изменить в ней ни единой буквы. Зато всегда можно найти данные о враче, сделавшем запись, и связаться с ним.
• Запись загружена напрямую из электронной базы данных учреждения (всегда указано какого). Эта запись также недоступна для изменения пациентом.
2. Врач может быть уверен, что информация из ПЭМК, на основе которой он сделал определенные выводы, не изменится и не исчезнет. Предоставление доступа устроено так, что «неподписанную» запись пациент не может показать врачу, а «подписанную» — может показать, но уже не может изменить18.
16 Данная процедура запущена в соответствии с информационным письмом, подписанным директором ГНЦ РАМН, академиком Андреем Ивановичем Воробьевым. Нам представляется важным привести текст этого письма целиком.
Информационное письмо
В Гематологическом научном центре РАМН действует компьютерная клиническая информационная система, которая сохраняетбольшую часть результатов обследования наших пациентов. По Закону о здравоохранении пациент имеет право получать копии записей о состоянии своего здоровья. У нас появилась возможность переносить данные из Информационной системы ГНЦ РАМН в персональную электронную медицинскую карту (ПЭМК), создаваемую по заявке пациента на сайте www.medarhiv.ru.
Электронные версии медицинских документов приобретают все большее распространение, их можно и нужно использовать для ведения записей о своем здоровье, для очных и заочных консультаций. ПЭМК показывает динамику клинических показателей на таблицах и графиках — это особенно важно при большом количестве исследований. Собирая свои медицинские данные в ПЭМК, Вы облегчите стоящую перед врачом задачу полноценного анализа Вашего заболевания. ПЭМК защищена от несанкционированного доступа, но открыта Вам и Вашему врачу в любое время и из любого места, где есть Интернет.
Мы рекомендуем Вам завести персональную электронную медицинскую карту на сайте www.medarhiv.ru. Для этого, если Вы — пациентГНЦ РАМН, Вам надо просто заполнить бланк в Отделе компьютеризации.
17 Академик Гельфанд, много занимавшийся в 70-е годы медицинской информатикой, считал, что достоверность медицинской информации падает чуть не экспоненциально с течением времени, прошедшего от самого события до момента его записи.
18 Этот принцип представляется нам очень важным. Практически все зарубежные сервисы семейства PHR пренебрегают этим принципом. Считается, что если пациент — хозяин своей карты, то может менять ее как угодно. Пациенту это удобно, но каково врачу?
■■ -22- ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Информатизация здравоохранения
www.idmz.nu
голо, №3
Подписанная запись фактически приобретает статус медицинского документа.
Подписанный документ нельзя изменить, зато к нему можно написать комментарий. Комментарий может написать как пациент, так и врач. Этот механизм очень удобен для решения одной неразрешимой проблемы: Медицинские документы пишутся врачами для врачей. Что же пишется для пациентов? Ничего! Пациентам часто абсолютно не понятны документы, написанные «специальным врачебным языком».
В проекте Мед@рхив мы предусмотрели специальный комментарий, который врач может написать для пациента (при этом целостность самого медицинского документа не нарушается, а также сохраняется его стиль, принятый во врачебном сообществе).
Впрочем мы предусмотрели и специальный комментарий, который врач может написать для себя или других врачей (этот комментарий не виден пациенту и также не нарушает целостности медицинского документа).
Этот подход, который мы совместно с М.А. Шифриным назвали «ответственный пациент» [2], состоит в том, что данные собирает пациент (потому, что больше некому), но создают их и пользуются ими врачи. Изложенный подход обеспечивает доверие врачей и пациентов, а также их взаимодействие.
Ключевое слово — взаимодействие
Естественно, пациент ведет свою ПЭМК не столько для себя, сколько для своих врачей — настоящих и будущих. ПЭМК может обеспечить полноценное взаимодействие врача и пациента, включая полноценные электронные консультации. Мы скептически относимся к «лечению через Интернет», да и ресурсов, где можно задать вопрос врачу, который Вас в глаза не видел, предостаточно. Иногда это полезно, чтобы сориентироваться в бурном медицинском море, но
самый честный ответ, который может дать врач, — «Приходите на прием». Другое дело, если Вы консультируетесь со своим лечащим врачом. Электронные консультации с лечащим врачом на базе ПЭМК могут заменить многие очные визиты. Например, врач на приеме назначил ряд обследований. Оценить их результаты врач может, заглянув в ПЭМК пациента, и тем самым лишиться платы за визит (или посещения, нужного для отчетности). Это, конечно, проблема! Но поскольку такой способ взаимодействия может быть удобен и пациенту, и врачу, необходимо изыскать способ оплаты (учета) электронных консультаций. Впрочем аналогичная проблема стоит и в классической телемедицине, что не мешает ей развиваться уже в течение многих лет.
Кому и как пациент может предоставить доступ к своей ПЭМК? Это пациент решает сам. В проекте Мед@рхив предусмотрено, что ПЭМК состоит из трех разделов:
• Личные данные (недоступны никому).
• Медицинские данные (пациент может предоставить к ним доступ своим врачам).
• Жизненно важные данные (лежат почти открыто: доступны любому, врачу, зарегистрированному на сайте).
В какой раздел поместить ту или иную медицинскую запись, пациент решает самостоятельно (или посоветовавшись с врачом относительно жизненной важности информации).
Доступ к медицинской информации пациент может предоставлять конкретным врачам. При этом можно предоставить доступ ко всем записям, к определенному разделу ПЭМК (например, только к стоматологии) или даже к одной конкретной записи. Доступ может быть предоставлен на время или бессрочно, только на чтение или с возможностью делать новые записи. Кроме достаточно гибких механизмов предоставления доступа, пациенту также доступен механизм аудита: он в любой момент может посмотреть, кто и
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 23 ■
Ш1
kill
Информатизация здравоохранения
1 и информационные
технологии
9
>
когда обращался к любой записи в его ПЭМК.
Терминология
Учитывая новизну темы и отсутствие устоявшейся терминологии, необходимо определить основные понятия. С этого, вероятно, стоило бы начать статью, но обсуждение этой новой для нашей страны темы хотелось начать в менее формальном тоне. Ниже приведены определения, касающиеся ПЭМК.
Персональная медицинская запись (ПМЗ) — любая запись, имеющая отношение к здоровью конкретного человека и выполненная конкретным лицом. Это определение несколько расширено по сравнению с ГОСТ Р 52636-200619 за счет записей о здоровье, которые могут быть сделаны самим субъектом или его доверенными лицами (например, родителями). М3 — это квант информации о здоровье субъекта, характеризующийся конкретным автором, отвечающим за содержимое этой записи, и конкретным моментом выполнения этой записи.
Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) — любая медицинская запись, сохраненная на электронном носителе20. ЭПМ3 привязана к конкретному электронному хранилищу, а также характеризуется моментом размещения в этом хранилище.
ЭПМ3 проходит несколько стадий своего жизненного цикла, описанных в ГОСТ Р 526362006. Одной из стадий является подписание ЭПМ321. Выполнив процедуру подписания, автор ЭПМ3 принимает на себя всю полноту ответственности за ее содержание. После подписания ЭПМ3 приобретает статус официального (юридически значимого) медицинского документа.
Электронная медицинская карта (ЭМК)
— совокупность электронных медицинских
19 В ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения» указано: «Персональная медицинская запись — любая медицинская запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента».
20 Определение из ГОСТ Р 52636-2006.
21 ГОСТ Р 52636-2006 п. 8.2.3.
записей (ЭМЗ), относящихся к одному человеку, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации. Термин ЭМК является аналогом международного термина EMR. Традиционное разделение на электронную амбулаторную медицинскую карту и электронную историю болезни в стационаре является условным. Эти термины приведены для соотнесения с ныне существующими. Правила сбора, хранения и использования ЭМК, а также права доступа к ней устанавливаются медицинской организацией на основе национального стандарта ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения», а также в соответствии с требованиями законодательства и нормативными документами М3СР РФ.
Персональная электронная медицинская карта (ПЭМК) — совокупность электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ), поступивших из различных источников и относящихся к одному человеку, который и осуществляет их сбор, управление ими, а также определяет права доступа к ним. Термин ПЭМК является аналогом международного термина PHR. Хранение ПЭМК может осуществляться ее владельцем на собственных электронных носителях (личном компьютере, устройствах флэш-памяти и др.) или в специализированных хранилищах, доступных через сеть Интернет или другие каналы связи. В последнем случае хранение, а также предоставление сервиса ведения и управления ПЭМК осуществляет специализированный провайдер на основании соглашения, заключенного с владельцем ПЭМК. Общие требования к провайдерам ПЭМК и предоставляемому ими сервису, а также к системам ведения ПЭМК на личных электронных носителях дол-
24
Информатизация здравоохранения
www.idmz.nu
голо, №3
жны быть сформулированы в отдельном национальном стандарте.
Персональный электронный медицинский архив (ПЭМА) — электронное хранилище данных, содержащее персональные электронные медицинские карты (ПЭМК), а также другие наборы данных, программ и сервисов, необходимые для сбора, ведения и управления ПЭМК со стороны их владельцев. ПЭМА создается конкретным провайдером для предоставления частным лицам услуг по ведению, безопасному хранению и управлению их личными ПЭМК. Средства управления, входящие в состав ПЭМА, должны предусматривать возможность предо-
ставления прав доступа к ПЭМК или ее части медицинским работникам, организациям или иным лицам по усмотрению владельца ПЭМК. Взаимоотношения между владельцем ПЭМК и провайдером ПЭМА устанавливаются на основании договора (соглашения). Правила функционирования ПЭМА, права и обязанности пользователей, стандарты электронного обмена, требования безопасности устанавливаются провайдером в соответствии с действующим законодательством. Общие требования к ПЭМА должны быть сформулированы в отдельном национальном стандарте.
Более полная система определений приведена в [3].
ЛИТЕРАТУРА
1. Mark A. Hall, JD; Kevin A. Schulman, MD Ownership of Medical Information// JAMA. - March 25, 2009. - Vol. 301. - № 12. - P. 1283.
2. Зингерман Б.В., Шкловский-Корди H.E., Шифрин M.A. Ответственный пациент: Концепция электронного персонального архива данных о здоровье/ZKoch-Metschnikow Journal (Кох-Мечников журнал). — 2008. — № 2.
3. Емелин И.В., Зингерман Б.В., Лебедев Г.С. Проблемы определения ключевых терминов медицинской информатики//Информационно-измерительные и управляющие системы. — 2009. — № 12. — Т. 7. — С. 15-23.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 25 ■
