CC BY
0В помощь практическому врачу
Перипартальная кардиомиопатия: диагноз исключения
Ю.А. Лутай, О.Н. Крючкова, В.В. Килесса, Е.А. Ицкова, Н.В. Жукова
Peripartal cardiomyopathy: a diagnosis of exclusion
Y.A. Lutai, O.N. Kryuchkova, V.V. Kilessa, E.A. Itzkova, N.V. Zhukova
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: перипартальная кардиомиопатия, беременность, сердечная недостаточность
Резюме
Перипартальная кардиомиопатия: диагноз исключения.
Ю.А. Лутай, О.Н. Крючкова, В.В. Килесса, Е.А. Ицкова, Н.В. Жукова
В настоящей статье рассмотрены подходы к диагностике и лечению перипартальной кардиомио-патии (ПКМП) с учетом актуальных национальных и международных рекомендаций. ПКМП — это редко встречающаяся форма дилатационной кардиомиопатии, проявляющаяся клиникой сердечной недостаточности с систолической дисфункцией левого желудочка, возникающая к концу беременности или в течение пяти месяцев после родов у ранее здоровых женщин. ПКМП является диагнозом исключения, и его чаще всего следует дифференцировать с миокардитом, другими формами дилатационной и ишемической кардиомиопатий. Патогенез ПКМП, вероятно, вызван сочетанием сосудистых и гормональных нарушений, возникающих на поздних сроках беременности, приводящих к развитию сердечной недостаточности у лиц с генетической или другой предрасположенностью. При назначении медикаментозной терапии можно безопасно использовать бета-блокаторы, гидралазин, изосорбида динитрат и диуретики. При грудном вскармливании допустимо большинство стандартных препаратов для лечения сердечной недостаточности, однако информация о безопасности для сакубитрил-валсартана и ингибиторов натрий-глюкозного контртранспортера 2 пока недоступна. Исследуется эффективность назначения бромкриптина, который ингибирует высвобождение пролактина. Из-за состояния гиперкоагуляции в перинатальном периоде рекомендуется назначение антикоагулянтной терапии при ФВ < 30-35% или фибрилляции предсердий. Предпочтительны естественные роды, лактация не противопоказана. Ключевые слова: перипартальная кардиомиопатия, беременность, сердечная недостаточность
Лутай Юлия Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: 25u@ramЫer.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, ОТКЗ Медицинскии институт имени С.И. Георгиевского
Крючкова Ольга Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: kryuchkova62@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, ОТКЗ Медицинский институт имени С.И. Георгиевского
Килесса Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: vvkilessa@gmail.com, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, ОТКЗ Медицинский институт имени С.И. Георгиевского
Ицкова Елена Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: itskova@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, ОТКЗ Медицинский институт имени С.И. Георгиевского
Жукова Наталья Валерьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: knto2015@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, ОТКЗ Медицинский институт имени С.И. Георгиевского
-Крымский терапевтический журнал-
Abstract
Peripartal cardiomyopathy: a diagnosis of exclusion
Y.A. Lutai, O.N. Kryuchkova, V.V. Kilessa, E.A. Itzkova, N.V. Zhukova
This article reviews approaches to the diagnosis and treatment of peripartum cardiomyopathy (PPCM), taking into account current national and international recommendations. PPCM is a rare form of dilated cardiomyopathy, manifesting as heart failure with left ventricular systolic dysfunction, occurring towards the end of pregnancy or within five months after childbirth in previously healthy women. PPCM is a diagnosis of exclusion and should most often be differentiated from myocarditis and other forms of dilated and ischemic cardiomyopathies.
The pathogenesis of PPCM is likely caused by a combination of vascular and hormonal disorders that occur in late pregnancy, leading to the development of heart failure in individuals with a genetic or other predisposition. Beta blockers, hydralazine, isosorbide dinitrate and diuretics can be used safely when drug therapy is prescribed. Most standard drugs for the treatment of heart failure are acceptable during breastfeeding, but safety information for sacubitril-valsartan and sodium-glucose countertransporter 2 inhibitors is not yet available. The effectiveness of administration of bromocriptine, which inhibits the release of prolactin, is being studied. Due to the hypercoagulable state in the perinatal period, anticoagulant therapy is recommended for EF < 30-35% or atrial fibrillation. Natural childbirth is preferred; lactation is not contraindicated. Keywords: peripartum cardiomyopathy, pregnancy, heart failure
Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП), согласно национальным клиническим рекомендациям, является одной из форм дилата-ционной кардиомиопатии (ДКМП) и представляет собой серьезное, угрожающее жизни заболевание сердца, которое развивается у женщин в течение последних месяцев беременности или в течение 5 месяцев после родов [1].
По данным национальных и международных рекомендаций диагноз ПКМП правомочен при подтверждении снижения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 45%, с дилатацией левого желудочка или без нее, при отсутствии выявления других причин развития сердечной недостаточности [1, 2, 3].
Заболеваемость ПКМП колеблется от 1 на 96 родов в Нигерии, до 1 случая на 3000-4000 родов в США. Количество данных пациентов с годами растет, что, вероятно, связано с увеличением возраста первородящих и количества многоплодных беременностей в связи с активным использованием вспомогательных репродуктивных технологий [4, 5, 6].
Несмотря на то что ПКМП встречается нечасто, она может иметь серьезные последствия для здоровья как матери, так и ребенка. Примерно 60% случаев кардиогенного шока во время беременности или в раннем послеродовом периоде обусловлены пе-рипартальной кардиомиопатией. Причины и механизмы развития ПКМП пока не до конца ясны, хотя некоторые факторы риска и патофизиологические процессы были идентифицированы.
В данной статье мы рассмотрим эпидемиологию, патофизиологию, факторы риска, клиническую картину, диагностику и современные подходы к лечению перипартальной кардиомиопатии.
Факторами риска развития ПМКП считают многоплодную беременность и рождение нескольких
детей, семейный анамнез, этническую принадлежность, курение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, преэклампсию, неадекватное и несбалансированное питание, возраст, длительное лечение агонистами в - адренорецепторов [2, 7]. ПКМП встречается в 3-4 раза чаще у афроамериканских женщин по сравнению с европеоидной расой, а самые низкие показатели наблюдаются среди латиноамериканских жителей [8].
Развитие ПКМП связано с увеличением возраста матери. Эта тенденция отражена в анализе данных США, который показал, что частота ПКМП составляет 1 на 1200 у женщин в возрасте 20-29 лет и 1 на 270 у женщин старше 40 лет [9]. Также по данным метаанализа 22 исследований пациентов с диагнозом ПКМП было выявлено, что преэклампсия присутствовала у 22% женщин с ПКМП по сравнению с 5% других беременностей [10]. Многочисленные исследования выявили генетический компонент развития ПКМП. До 20% случаев заболевания развивается у носительниц мутаций в генах, характерных для ДКМП. И в таких случаях дилатация полостей сердца рассматривается в качестве дебюта ге-нетически-обусловленной ДКМП под воздействием неблагоприятных факторов (преэклампсия, эндоте-лиальная дисфункция и др.) [1]. Конкретные ассоциированные гены включают ген саркомерного белка тайтина (ТТЫ), мутацию вблизи гена паратирео-идного гормона сосудистого гомеостаза (PTHLH), а также дистрофический ген [11, 12]. Однако генетическое происхождение ПКМП, скорее всего, не полностью пенетрантное, поскольку у большинства женщин нет семейного анамнеза ПКМП и не всегда развивается рецидив ПКМП при последующих беременностях [13].
В настоящее время точный патогенез развития ПКМП остается неизвестным. Предполагают влияние воспаления, аутоиммунных нарушений, а также
негативное воздействие пролактина, который на фоне повышенного окислительного стресса вызывает мощное эндотелиальное повреждение и дисфункцию миокарда. Учитывая связь ПКМП с пре-эклампсией, также считается, что плацентарные ангиогенные факторы могут обеспечивать общий патофизиологический механизм. У большинства пациенток установлены высокие титры антител к миокардиальным белкам. В отличие от дилатаци-онной кардиомиопатии, при ПКМП обнаруживают высокие титры антител к тяжелым цепям миозина, коррелирующие с клинической картиной и функциональным классом хронической сердечной недостаточности [13].
Клиническая картина ПКМП включает типичные признаки и симптомы сердечной недостаточности: одышку при физической нагрузке, ортопноэ, парок-сизмальную ночную одышку, отеки, дискомфорт в грудной клетке, повышенную утомляемость, слабость. При физикальном осмотре у пациенток обычно обнаруживаются тахипноэ, тахикардия, набухание яремных вен, хрипы в легких и периферические отеки. При тяжелом течении (при ФВ ЛЖ < 35%) развиваются аритмии, тромбоэмболические осложнения и кардиогенный шок [14].
Перипартальная КМП является диагнозом исключения. Чаще всего затруднения при диагностике связаны с недостаточной информированностью врачей об этой редкой патологии. При клинических проявлениях с нарастающей клиникой СН необходимо в первую очередь проводить дифференциальный диагноз с острым миокардитом, другими формами дилатационной и ишемической кардиомио-патий. Необходимо уточнить анамнез, подтверждающий появление симптомов СН в последние месяцы беременности или в первые месяцы после родов. Лабораторное тестирование должно включать проверку уровней N-концевого про-BNP (NT-pro BNP), которые существенно не изменяются во время беременности, но будут заметно повышены при ПКМП. При проведении ЭКГ чаще всего никаких нарушений не выявляется, но также могут быть зарегистрированы различные нарушения ритма или неспецифические изменения. Обязательно необходимо проведение ЭхоКГ для выявления дисфункции миокарда, дилатации ЛЖ или других полостей сердца, наличия внутрисердечного тромбоза [1, 15]. При затруднении в постановке диагноза рекомендовано рассмотреть возможность проведения корона-роангиографии, МРТ сердца. По мнению экспертов, проведение эндомиокардиальной биопсии миокарда не рекомендовано, в связи с отсутствием данных о дальнейшей тактике лечения при получении результатов биопсии в период беременности или должно использоваться в отдельных клинических ситуациях [1, 3, 6, 13]. Также показано генетическое тестирование и консультирование для исключения генетически-обусловленных случаев ДКМП [1].
Медикаментозная терапия ПКМП включает стандартное лечение систолической сердечной недо-
статочности, назначение антикоагулянтов и антиаритмических препаратов при наличии показаний, с учетом безопасности для плода или новорожденного при лактации (табл. 1).
При ПКМП разрешены кардиоселективные в-АБ, (метопролол, бисопролол) в случае их переносимости с мониторингом ЧСС и роста плода. Ингибиторы АПФ, БРА и ингибиторы ренина во время беременности противопоказаны, но их можно использовать после родов. Если лечение иАПФ необходимо во время лактации, разрешены к использованию беназеприл, каптоприл и эналаприл. Сакубитрил-валсартан, ингибиторы натрий-глюкозного котран-спортера 2 (SGLT2) и антагонисты минералокор-тикоидных рецепторов следует избегать во время беременности. С целью снижения постнагрузки могут применяться гидралазин и нитраты. Диуретики (фуросемид и гидрохлортиазид) используют преимущественно при наличии застоя крови в малом круге кровообращения, поскольку препараты этой группы могут вызвать уменьшение плацентарного кровотока. Для инотропной поддержки используют допамин и левосимендан, при необходимости, возможно проведение интрааортальной баллонной контрпульсации и искусственного левого желудочка [1, 2, 4, 18]. По результатам исследований показано, что назначение бромокриптина, угнетающего секрецию пролактина, в комбинации с традиционной терапией СН значительно улучшает состояние пациенток и параметры ЭхоКГ [18]. Назначение бромокриптина рекомендовано сочетать с назначением антикоагулянтов в профилактических дозах [1].
Некоторые аспекты лечения перипартальной кардиомиопатии по сравнению с лечением других форм сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса заслуживают особого внимания. Гиперкоагуляционное состояние беременности, особенно в послеродовом периоде, повышает риск тромботических осложнений, включая тромбы левого желудочка и тромбоэмболические явления, которые возникают в 5-20% случаев. Таким образом, антикоагулянты могут рассматриваться в случае тяжелой дисфункции левого желудочка в перинатальном периоде до 8 недель после родов. В качестве антикоагулянтной терапии используют нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин под контролем уровня анти-Ха или антагонисты витамина К. Варфарин не следует применять во время беременности, но он безопасен в период лактации. В настоящее время избегают применения других оральных антикоагулянтов, поскольку они недостаточно изучены во время беременности и кормления грудью [1, 16].
Согласно рекомендациям, продолжительность лекарственной терапии должна быть не менее 6 месяцев после нормализации функции левого желудочка, а затем необходимо постепенно снижать дозировки препаратов [17].
Для определения сроков и способов родоразре-
Табл. 1
Препараты для лечения перипартальной кардиомиопатии
Препараты Показания Побочные эффекты Во время беременности Во время лактации
Бета-блокаторы Стандартное лечение сердечной недостаточности (СН) Задержка внутриутробного развития (ЗВУР), брадикардия плода, гипогликемия Да Да
Петлевые диуретики Уменьшение отечного синдрома Гиповолемия и гипотония Да Да
Сосудорасширяющие средства: гидралазин нитраты Снижение постнагрузки во время беременности Гипотония Да Да
Дигоксин Симптоматическое лечение СН - Да Да
Ингибиторы АПФ/БРА Медикаментозная терапия для снижения постнагрузки в соответствии с рекомендациями ЗВУР, мертворождение, атрезия легких, маловодие, неонатальная гипотония, неонатальная смертность Нет Да, для эналаприла, каптоприла, беназеприла
Антагонисты рецепторов альдостерона Медикаментозная терапия СН согласно рекомендациям Антиадренергические эффекты спиронолактона Нет Да
Сакубитрил-валсартан Медикаментозная терапия СН согласно рекомендациям ЗВУР, мертворождение, атрезия легких, маловодие, неонатальная гипотония, неонатальная смертность Нет Нет данных у людей
Низкомолекулярный гепарин Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений во время беременности, переход к варфарину в послеродовом периоде - Да Да
Варфарин Послеродовое лечение тромбоэмболических осложнений Варфариновая эмбриопатия и фетопатия Нет Да
шения необходимо использовать мультидисципли-нарный подход, с участием врачей акушер-гинекологов, кардиологов, анестезиологов, неонатоло-гов [18]. При стабильной гемодинамике рекомендуется не прерывать беременность, отдавая предпочтение естественным родам. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (AHA) и ESC, кесарево сечение может рассматриваться в случаях возникновения острой сердечной недостаточности [3].
У пациенток с развившимися на фоне ПКМП нарушениями сердечного ритма наиболее безопасными препаратами по данным FDA являются лидокаин и соталол (категория В). При наличии показаний во время беременности разрешено проведение кар-диоверсии и дефибрилляции. Ранняя имплантация ИКД обычно не рекомендуется, поскольку у большинства пациенток ФВ ЛЖ > 35% и имеет тенденцию к увеличению в течение 6 месяцев. AHA и ESC рекомендуют рассмотреть возможность использования носимых кардиовертеров - дефибрилляторов, оставляя врачам достаточно времени, необходимого для оценки и оптимизации терапии [18, 19].
Следует избегать применения эстрогенсодержа-щих контрацептивов в раннем послеродовом периоде, учитывая риск тромбоэмболии на фоне систолической дисфункции. Безопасный и эффективный выбор включает подкожные имплантаты, высво-
бождающие прогестерон, или внутриматочную спираль. Для тех, кто не планирует в дальнейшем беременность, рекомендована перевязка маточных труб или вазэктомия.
Даже при полном восстановлении систолической функции риск рецидива и стойкой сердечной дисфункции при повторной беременности возникает в 30-50% случаев. Перед планированием беременности следует прекратить прием тератогенных препаратов и провести контрольное ЭхоКГ-исследование через три месяца. Оценка субклинической желудочковой дисфункции с помощью нагрузочного тестирования и эхокардиографической визуализации могут помочь выявить пациентов с более высоким риском рецидива. У женщин с восстановленной систолической функцией можно рассмотреть профилактическое применение 0-блокаторов во время последующих беременностей. При наступлении беременности пациентки должны находиться под тщательным наблюдением во время всей продолжительности беременности и в течение 6 месяцев после родов [20].
Таким образом, перипартальная кардиомиопатия - это редко встречающаяся отдельная форма ДКМП, характеризующаяся чаще всего идиопатическим развитием сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка в последнем триместре беременности или в послеродовом
периоде. ПКМП обычно проявляется симптомами сердечной недостаточности. Диагноз устанавливается на основании снижения ФВ ЛЖ < 45% по данным эхокардиографии и исключения других причин развития сердечной недостаточности. Лечение проводится мультидисциплинарной командой с использованием клинических рекомендаций по лечению СН со сниженной ФВ с модификацией безопасности назначения препаратов во время беременности и лактации. На сегодняшний день нет доказанной патогенетической терапии для данного заболевания, но продолжающиеся рандомизированные исследования оценивают подавление пролактина как терапевтический подход.
18. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018. Национальныерекомендации //Российский кардиологический журнал. 2018;(3):91-134.
19. Carlson S, Gravely A, Adabag S. Trajectory of left ventricular ejection fraction among individuals eligible for implantable cardioverter-defibrillator. Pacing Clin Electrophysiol. 2021;44(5):800-806.
20. Elkayam U. Risk of subsequent pregnancy in women with a history of peripartum cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2014;64(15):1629-1636.
Литература
1. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Дилатационная кардиомиопатия 2022 https://scardio.ru/rekomendacii/ proekty_rekomendaciy|
2. Davis M.B., Arany Z., McNamara D.M. et al. Peripartum Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2020;75(2):207-
3. Bauersachs J, Arrigo M, Hilfiker-Kleiner D, et al. Current management of patients with severe acute peripartum cardiomyopathy:practical guidance from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2016;18(9):10V6-1105.
4. Sliwa K., Hilfiker-Kleiner D., Meba%aa A., et al. EURObservational Research Programme: a worldwide registry on peripartum cardiomyopathy (PPCM) in conjunction with the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on PPCM. European Journal of Heart Failure. 2014; 16(5): 5S3-91.
5. Sliwa K Petrie MC, van der Meer P, et al. Clinical presentation, management, and 6-month outcomes in women with peripartum cardiomyopathy: an ESC EORP registry. Eur Heart J. 2020; 41 (39):37S7-3797.
6. Davis MB, Arany Z, McNamara DM, Goland S, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2020;75(2):207-221.
7. Karaye KM, Ishaq NA, Sa'idu H, et al. Incidence, clinical characteristics, and risk factors of peripartum cardiomyopathy in Nigeria: results from the PEACE Registry. ESC Heart Fail. 202017(1):235-243
S. Haghikia A., Podewski E., Libhaber E. et al. Phenotyping and outcome on contemporary management in a German cohort of patients with peripartum cardiomyopathy. Basic Res Cardiol. 2013110S(4):366.
9. Kolte D., Khera S., Aronow W.S. Temporal Trends in Incidence and Outcomes of Peripartum Cardiomyopathy in the United States: A Nationwide Population^Based Study. J Am Heart Assoc. 2014;4;3(3):e001056.
10. .Sliwa K., Petrie M.C., Hilfiker-Kleiner D. et al. Long-term prognosis, subsequent pregnancy, contraception and overall management of peripartum cardiomyopathy: practical guidance paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on Peripartum Cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 201S;20:951-962.
11. Lee Y.Z.J., Judge D.P. The role of genetics in peripartum cardiomyopathy. J Cardiovasc TranslRes. 2017;10(5-6):437-445. DOI: 10.1007/s12265-017-9764-у.].
12. Goli R, Li J, Brandimarto J, et al. Genetic andphenotypic landscape of peripartum cardiomyopathy. Circulation. 2021;143(19):1852-1S62.
13. Hilfiker-Kleiner D., Haghikia A., Nonhoff J. et al. Peripartum cardiomyopathy: current management and future perspectives. Eur Heart J. 201511090-1097.
14. Aksu U., Topcu S., Gulcu O., Tanboga I.H. Peripartum cardiomyopathy and ventricular thrombus: A case report and review of literature. North Clin Istanb. 201S;5(2):145-147.
15. Sanusi M, Momin ES, Mannan V, et al. Using echocardiography and biomarkers to determine prognosis in peripartum cardiomyopathy: a systematic review. Cureus. 2022;14(6):e26130.
16. Aksu U., Topcu S., Gulcu O., Tanboga I.H. Peripartum cardiomyopathy and ventricular thrombus: A case report and review of literature. North Clin Istanb. 201S;5(2):145-147.
17. Sliwa K., Hilfiker-Kleiner D., Petrie M.C., et al. Current state ofknowl-edge on etiology, diagnosis, management, and therapy ofperipartum cardiomyop-athy: a position statement from Heart FailureAssociation of European Society of Cardiology Working Group onperipartum cardiomyopathy. Eur. J. Heart. Fail. 2010; 12: 767-77S.
