CC BY
4В помощь практическому врачу
Дилатационная кардиомиопатия как полиэтиологическое заболевание, клинические особенности отдельных форм, современные направления терапии
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Ю.А. Лутай, Е.А. Костюкова, Н.В. Жукова
Dilated cardiomyopathy as a polyethological disease, clinical features of individual forms, modern directions of therapy
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, E.U. Turna, U.A. Lutay, E.A. Kostyukova, N.V. Zhukova
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: дилатационная кардиомиопатия, клинические варианты, хроническая сердечная недостаточность, диагностика, лечение.
Резюме
Дилатационная кардиомиопатия как полиэтиологическое заболевание, клинические особенности отдельных форм, современные направления терапии
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Ю.А. Лутай, Е.А. Костюкова, Н.В. Жукова
Дилатационная кардиомиопатия - наиболее часто встречающаяся кардиомиопатия, в основе развития которой лежат разнообразные этиологические факторы. Заболевание проявляется выраженной дилатацией и систолической дисфункцией левого желудочка или обоих желудочков сердца, которые не обусловлены ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией или клапанной патологией. Дилатационный фенотип поражения миокарда может быть обусловлен
Крючкова Ольга Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. С.И. георгиевского ФГАОУ ВО «Крымскийфедеральныйуниверситет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: kryuchkova62@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Ицкова Елена Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: itskova@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Турна Эльвиа Юсуфовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: turna-e@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Лутай Юлия Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: 25u@rambler.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Костюкова Елена Андреевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: elenakostyukova@rambler.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Жукова Наталья Валерьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: natalizhukova3@rambler.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
генетическими дефектами, а также формироваться под влиянием множественных доказанных этиологических факторов. Пациентам моложе шестидесяти лет рекомендуется проведение комплексного генетического тестирования, что кроме подтверждения диагноза, имеет большое значение для определения прогноза, в том числе прогноза вероятности внезапной сердечной смерти, а также для скрининга кровных родственников пациента.
Развитию дилатационной кардиомиопатии может способствовать влияние инфекции или инвазии. Проведение дифференциальной диагностики активного миокардита и его трансформации в дилатационную кардиомиопатию предполагает исследование маркеров острого воспаления и повреждения миокарда, выявление циркулирующих антител и индентификация инфекционных возбудителей, а также эхокардиографическую оценку состояния миокарда в динамике, МРТ сердца с контрастным усилением. Дилатационный фенотип поражения миокарда может формироваться при системных аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваниях.
Особым вариантом дилатационной кардиомиопатии является перипартальная кардиомиопатия. Для нее характерно развитие заболевания в поздних сроках беременности или послеродовом периоде, отсутствие других причин сердечной недостаточности, уровень фракции выброса левого желудочка менее сорока пяти процентов. Кроме стандартной терапии сердечной недостаточности у этих пациентов с целью подавления лактации рекомендовано использование бромокриптина. Дилатационная кардиомиопатия может развиваться в результате токсического воздействия внешних факторов - алкоголя, ряда наркотических агентов, а также противоопухолевой терапии. Лечение дилатационной кардиомиопатии соответствует рекомендациям по тактике медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса левого желудочка другой этиологии. Всем пациентам для снижения риска смерти и госпитализации должна быть назначена комбинация четырех препаратов: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или валсартан+ сакубитрил, бета-адреноблокатор, антагонист минералокортикоидных рецепторов и ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа.
Ключевые слова: дилатационная кардиомиопатия, клинические варианты, хроническая сердечная недостаточность, диагностика, лечение.
Abstract
Dilated cardiomyopathy as a polyethological disease, clinical features of individual forms, modern directions of therapy
O.N. Kryuchkova, E.A. ltskova, E.U. Turna, U.A. Lutay, E.A. Kostyukova, N.V. Zhukova
Dilated cardiomyopathy is the most common cardiomyopathy, the development of which is based on a variety of etiological factors. The disease is manifested by severe dilation and systolic dysfunction of the left ventricle or both ventricles of the heart, which are not caused by coronary heart disease, arterial hypertension or valvular pathology. The dilated phenotype of myocardial damage may be due to genetic defects, as well as be formed under the influence of multiple proven etiological factors. Patients under the age of sixty are recommended to conduct comprehensive genetic testing, which, in addition to confirming the diagnosis, is of great importance for determining the prognosis, including the prediction of the likelihood of sudden cardiac death, as well as for screening the patient's blood relatives. The development of dilated cardiomyopathy may be facilitated by the influence of infection or invasion. The differential diagnosis of active myocarditis and its transformation into dilated cardiomyopathy involves the study of markers of acute inflammation and myocardial damage, the identification of circulating antibodies and identification of infectious pathogens, as well as an echocardiographic assessment of the state of the myocardium in dynamics, MRI of the heart with contrast enhancement, the dilated phenotype of myocardial lesion can be formed in systemic autoimmune and autoinflammatory diseases.
A special variant of dilated cardiomyopathy is peripartal cardiomyopathy. It is characterized by the development of the disease in late pregnancy or the postpartum period, the absence of other causes of heart failure, the level of left ventricular ejection fraction is less than forty-five percent. In addition to the standard therapy of heart failure in these patients, the use of bromocriptine is recommended in order to suppress lactation.
Dilated cardiomyopathy can develop as a result of the toxic effects of external factors - alcohol, a number of narcotic agents, as well as antitumor therapy. Early use of angiotensin converting enzyme inhibitors, beta-blockers in the development of anthracycline-induced cardiomyopathy contributes to the restoration of myocardial contractility.
The treatment of dilated cardiomyopathy complies with the recommendations on the tactics of drug therapy for chronic heart failure with a low left ventricular ejection fraction of a different etiology. To reduce the risk of death and hospitalization, all patients should be prescribed a combination of four drugs: an angiotensin converting enzyme inhibitor or valsartan + sacubitril, a beta-adrenoblocker, a mineralocorticoid receptor antagonist and a type 2 sodium-glucose cotransporter inhibitor. Keywords: dilated cardiomyopathy, clinical variants, chronic heart failure, diagnosis, treatment.
аилатационная кардиомиопатия (ДКМП) -наиболее часто встречающаяся кардиомиопатия, в основе развития которой лежат раз-зные этиологические факторы. Независимо от этиологии, это заболевание имеет единые клинические проявления - выраженную дилатацию и систолическую дисфункцию левого желудочка или обоих желудочков сердца, которые не обусловлены ишемической болезнью сердца, артериальной ги-пертензией или клапанной патологией. ДКМП может развиваться в любом возрасте, поражая чаще мужчин. Ведущим клиническим синдромом заболевания является прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность, характеризующаяся высоким риском сердечно-сосудистой и внезапной смерти. ДКМП занимает третье место среди причин наиболее частой сердечной недостаточности и является первой причиной трансплантации сердца [1].
ДКМП первоначально рассматривалось как исключительно генетически обусловленное заболевание, но в настоящее время установлено, что ди-латационный фенотип поражения миокарда может быть связан не только с генетическими дефектами, но и формироваться под влиянием множественных доказанных этиологических факторов. Если у пациента проведенное обследование не позволяет выявить причины, которые могли способствовать развитию ДКМП, и генетическая предрасположенность также не подтверждена, ДКМП рассматривается как идиопатическая форма [1, 2].
У пациентов моложе 60 лет высока вероятность генетически обусловленной ДКМП, которая может носить как семейный, так и не семейный характер. В этой возрастной группе проведение комплексного генетического тестирования позволяет выявить генетический дефект у 30-70% пациентов. Данные молекулярно-генетической диагностики, кроме подтверждения диагноза, имеют большое значение для определения прогноза, в том числе прогноза вероятности внезапной сердечной смерти, а также для скрининга кровных родственников пациента [3].
Медико-генетическое исследование включает в качестве первого этапа тщательный анализ семейного анамнеза. Должны уточняться такие факты семейного анамнеза, как наличие у кровных родственников в молодом возрасте заболеваний сердца и сердечной недостаточности, случаев внезапной смерти, имплантации электрокардиостимулятора или дефибриллятора. В последующем рекомендовано проведение комплексного генетического анализа методом секвенирования нового поколения с включением в анализ не менее 15 генов. В настоящее время установлен перечень генов, подлежащих обязательному включению в исследование. При выявлении патогенной или вероятно-патогенной мутации рекомендовано проведение генетического скрининга и клинического обследования сердечнососудистой системы взрослым родственникам первой степени родства, независимо от наличия у них
клинических проявлений ДКМП, с целью определения прогноза [1, 4].
Отрицательный результат медико-генетического исследования не исключает диагноза ДКМП. Возможным вариантом развития ДКМП является предшествующее влияние инфекции или инвазии. Здесь достаточно высока частота ДКМП, как исхода перенесенного миокардита, особенно вирусного. Дифференциальная диагностика активного миокардита и его трансформации в ДКМП в ряде случаев затруднительна в силу схожести клинических проявлений. Здесь должны учитываться клинические признаки воспаления и показатели провоспа-лительных маркеров. Рекомендуется проведение исследования маркеров острого воспаления и повреждения миокарда, выявление циркулирующих антител и индентификация инфекционных возбудителей. С этой целью рекомендовано исследовать уровень сердечных тропонинов, С-реактивного белка, МВ креатинкиназы, циркулирующих анти-миокардиальных антител, а также рекомендовано рутинное серологическое молекулярно-генетиче-ское исследование сыворотки крови на наличие вирусной инфекции.
Неспецифичность лабораторных маркеров воспаления требует инструментальной оценки состояния миокарда. Пациентам с дилатационным фенотипом, для исключения миокардита, рекомендована эхокардиографическая оценка выраженности дилатации и сократимости миокарда в динамике, в ряде случаев рекомендовано проведение МРТ сердца с контрастным усилением. В особо сложных диагностических случаях - исследование миокардиаль-ных биоптатов. ДКМП может быть исходом поражения сердца при системных аутоиммунных и/или аутовоспалительных заболеваниях. Особенностью этого варианта ДКМП является системность вовлечения в патологический процесс не только миокарда, но и эндокарда, перикарда, клапанов сердца и коронарных артерий, а также системность вовлечения других органов и систем [1,4,5].
В последние годы прослеживается тенденция увеличения частоты достаточно редкого варианта ДКМП - перипартальной КМП (ПКМП). Для нее характерно развитие в течение последних месяцев беременности или в течение 5 месяцев после родов сердечной недостаточности и систолической дисфункции левого желудочка, которая не всегда сопровождается его дилатацией. Этиология ПКМП до конца не ясна. Обсуждается генетическая предрасположенность, влияние таких факторов, как возраст матери, негроидная раса, многоплодная беременность, наличие преэклампсии или эклампсии [1, 6, 7].
В патогенезе играет существенную роль развитие неконтролируемого оксидативного стресса, который приводит к расщеплению молекулы про-лактина. Образующиеся в результате фрагменты пролактина обладают провоспалительными и кар-диотоксическими эффектами. В клинической кар-
тине этого варианта ДКМП преобладают признаки сердечной недостаточности различной степени выраженности. Возможна в дебюте ПКМП острая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, тяжелые желудочковые нарушения ритма сердца, могут наблюдаться системные и легочные тромбоэмболии.
Диагноз ПКМП основывается на трех критериях: развитие заболевания в поздних сроках беременности или послеродовом периоде, отсутствие других причин сердечной недостаточности, уровень фракции выброса левого желудочка менее 45%. Прогноз ПКМП неоднозначен и варьирует от дальнейшего прогрессирования сердечной недостаточности до восстановления сократимости левого желудочка и уменьшения его дилатации, которые, как правило, наблюдаются в течение последующих 6 месяцев после постановки диагноза. Смертность при ПКМП ниже, чем при других формах ДКМП. Особенностями лечения этой формы ДКМП является проведение стандартной терапии сердечной недостаточности с учетом противопоказаний к использованию препаратов при беременности, а также назначение для подавления лактации бромокриптина. Данный препарат должен быть использован с целью снижения риска возможных тромбоэмболических осложнений в комбинации с антикоагулянтами [1, 6, 7].
ДКМП может развиваться в результате токсического воздействия внешних факторов. Длительное употребление алкоголя является одним из наиболее распространенных факторов развития ДКМП. Распространенность алкогольной кардиомиопатии (АКМП) среди пациентов с ДКМП достигает 47%. Диагноз АКМП основывается на признаках сердечной недостаточности с систолической дисфункцией левого желудочка и дилатации левого или обоих желудочков сердца на фоне длительного употребления алкоголя при исключении других известных причин, включая семейный по ДКМП анамнез [1, 4].
Особенностью клинических проявлений АКМП является частое сочетание с нарушениями ритма сердца, прежде всего с фибрилляцией предсердий, а также признаки поражения других органов и систем в результате воздействия этанола. Также особенностью этого варианта ДКМП является вероятность полного восстановления сократимости миокарда при условии полного воздержания от приема алкоголя. Отказ от алкоголя и лечение у нарколога для этих пациентов также важны, как и терапия сердечной недостаточности, направленная на улучшение прогноза. Аналогично могут протекать кардиомио-патии, развивающиеся при кардиотоксическом воздействии кокаина, метамфетамина и его аналогов, метаболических стероидов [8, 9].
Формированию ДКМП может способствовать использование у пациентов со злокачественными новообразованиями противоопухолевой терапии. Мониторирование сердечно-сосудистой безопасности рекомендовано при использовании полихимиотерапии на основе антрациклинов, при лечении не-
которыми таргетными препаратами, особенно тра-стузумабом, а также при проведении радиотерапии области средостения и левой половины грудной клетки. Вероятность кардиотоксического эффекта возрастает при сочетании этих видов противоопухолевого лечения [1, 4, 10].
При выявлении кардиотоксических эффектов противоопухолевой терапии показано срочное назначение базисной терапии сердечной недостаточности. Раннее использование ингибиторов АПФ, бе-та-адреноблокаторов при развитии антрациклин-индуцированной кардиомиопатии способствует восстановлению сократимости миокарда, что позволит возобновить противоопухолевую терапию. Более того рекомендовано профилактическое использование, на фоне противоопухолевой терапии, ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов пациентам с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, которые имеют факторы сердечно-сосудистого риска [1,4,10].
Лечение ДКМП соответствует рекомендациям по тактике медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса левого желудочка другой этиологии. Всем пациентам для снижения риска смерти и госпитализации должна быть назначена комбинация четырех препаратов: ингибитор АПФ или валсартан+ саку-битрил, бета-адреноблокатор, антагонист минера-локортикоидных рецепторов и ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (дапаглифлозин или эмпаглифлозин) [1,4,11,12].
В случае непереносимости ингибитора АПФ или валсартан + сакубитрил могут быть использованы блокаторы рецепторов ангиотензина. Пациентам с синусовым ритмом и частотой сердечных сокращений на фоне терапии бета-блокатором 70 и выше к лечению рекомендуется добавить ивабрадин. Всем пациентам с симптомами задержки жидкости рекомендуется использование диуретиков, что позволяет уменьшить выраженность симптомов, повысить переносимость физической нагрузки и снизить риск госпитализации. Пациентам с синусовым ритмом, у которых сохраняются симптомы сердечной недостаточности на фоне базисной терапии, рекомендуется добавление 0,125-0,25 мг дигоксина [1,4,11,12].
При наличии у пациента с ДКМП частых симптом-ных желудочковых экстрасистол или пробежек желудочковой тахикардии рекомендуется использование амиодарона. Первичная и вторичная профилактика внезапной сердечной смерти предполагает постоянной использование комбинации блокатора ренин-ангиотензин-альдостерона, бета-адренобло-катора, антагониста минералокортикоидных рецепторов и ингибитора натрий- глюкозного котран-спортера 2 типа. В ряде случаев для профилактики внезапной сердечной смерти проводится имплантация кардиовертера-дефибриллятора [1,4,11,12].
Пациентам с ДКМП и синусовым ритмом терапия оральными антикоагулянтами или антитромбоци-тарными препаратами не рекомендуется в связи с
отсутствием их влияния на выживаемость. У пациентов с фибрилляцией предсердий, при наличии венозных тромбоэмболий антикоагулянтная терапия проводится по стандартным показаниям.
Пациенты с рефрактерной терапии терминальной сердечной недостаточностью могут быть подвергнуты трансплантации сердца. При ожидании трансплантации может быть использована имплантация бивентрикулярной механической поддержки кровообращения. Для уменьшения симптомов пациентам с терминальной сердечной недостаточностью возможно использование положительных ино-тропных агентов. С целью снижения физических и психосоциальных и духовных страданий пациентам с терминальной сердечной недостаточность планируется использование паллиативной помощи [1,4].
ности. Национальные рекомендации 2018. Российский кардиологический журнал.2018;3(155):91-134
8. КабалаваЖ.Д., Лазарев П.В., Гочарое А.С. Современный взгляд на проблемы патогенеза, диагностики и лечения алкогольной кардиомио-патии. Российский кардиологический журнал.2019;24(1):164-172
9. Hantson P., Mechanisms of toxic cardiomyopathy. Clin. Toxicol. 2019;57(1):1-9
10. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncologyy developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS): Developed bythe task force on cardio-on-cology of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal.2022;43(41): 4229-4361
11. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020. https://scardio.ru/ contentlGuidelinesl2020IClinic_rekam_HSN-unlocked.pdf
12. 2023 год — целенаправленное обновление Руководящих принципов ESC 2021 года по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности https://www.escardio.org/Guiaelines/Clinical-Practice-Guidelines/Focused-Update-on-Heart-Failure-Guidelines
Литература
1. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Дилатационная кардиомиопатия 2022 https:llscardio.rulrekomendaciil proekty_rekomendaciyl
2. Japp A.G., Gulati A.,Cook CA. et al. The Diagnosis and Evaluation of Dilated Cardiomyopathy. J. Am. Coll.Cardiol.2016;76(25):2996-3010
3. Mc Naiiy E.M., Golbus J.R., Puckelwart.. M.J. Genetic mutantions and mechanisms in Dilated Cardiomyopathy. J,Clin. Invest.2013; 123(1):19-26
4. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies: Developed by the task force on the management of cardiomyopathies of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal.2023;44(37): 3503-3626
5. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Миокардиты 2022 https:llscardio.rulrekomendaciilproekty_
6. Wendy Tsang et al. Peripartum cardiomyopathy: Etiology, clinical manifes-tions< and diagnosis|| www.uptodate.com.,2021
7. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беремен-
