CC BY
14
ПЕРИОД АДОЛЕСЦЕНЦИИ
КАК БИОПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ ФАКТОР РАЗВИТИЯ
ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ПОДРОСТКОВ
А.Г Головина
ФГБНУ "Научный центр психического здоровья", Москва
В статье обсуждается период адолесцен-ции как патогенетический и патопластический фактор развития психической патологии, его биологическое и психологическое содержание, особенности и значимость психопатологии пациентов подросткового возраста.
Ключевые слова: подростки, период адо-лесценции, психические расстройства.
Актуальность проблемы психического здоровья лиц, не достигших взрослого возраста, определяется высокими показателями распространенности психических нарушений в указанном контингенте с сохраняющейся тенденцией последних десятилетий к их экспоненциальному росту в России и в других развитых странах. По данным Всемирной Психиатрической ассоциации, дети и подростки с различными психическими расстройствами клинического уровня составляют примерно одну пятую от общей численности детско-подросткового населения мира [18]. В Западной Европе этот показатель колеблется в диапазоне 14-32 % [13], в Российской Федерации — 15,3-21,3 % [9, 11].
Целью работы явилось обсуждение проблем периода адолесценции, биологической почвы, его особенностей и границ, психических расстройств, возникающих в этом возрасте, их клинического своеобразия, закономерностей возникновения и динамики, соотношениях с нормативным развитием.
Подростковый возраст — особый этап онтогенеза, характеризующийся бурными биологическими, психологическими и ролевыми изменениями, которому соответствуют специфические формы поведения, установок, социально-ролевых функций, отношений, конфликтов. Этот период (в отличие от иных этапов развития личности человека) возникает у личности только в структуре социально развитых культур, в примитивных обществах его не существует. Там переход от детства к взрослости
происходит резко, путем процедуры инициации — особого испытания, когда стрессовая ситуация, нередко опасная для жизни, стимулирует резкие и необратимые изменения гормонального фона. Это испытание заставляет личность стремительно повзрослеть за несколько часов/дней, если она хочет выжить и обрести статус взрослого, полноправного члена социума, к которому принадлежит.
В описании Х. Ремшмидта (2001) [10] этот период характеризуется кризовым, нередко диссоциированным соматофизиологическим созреванием (на уровне организма в целом, его отдельных органов, систем и структур, в том числе, мозговых), требующим от индивидуума психологического преодоления, приспособления личности к нему.
Ускорение общего обмена веществ, характерное для данного этапа психофизического созревания определяет возникновение «пубертатного скачка роста» с резким увеличением костной массы, опережающей изменения объема внутренних органов, диспропорцией роста конечностей и грудной клетки, таза, отставанием формирования мышц. Считаются характерными для периода полового созревания и часто встречаются в этом возрасте нарушения работы сердечно-сосудистой системы (транзиторные расстройства проводимости, эссенциальные аритмии, включая удлинение интервала QT), возникающие в отсутствие отчетливой структурной патологии. В их генезе принимают участие изменения, присущие пубертату (возрастные особенности клеточного метаболизма, вегетативной регуляции сердечного ритма, стресс-лимитирующих и нейромедиаторных систем). Кроме того, в этот период отмечается тенденция к малодифференцированному сверхсильному ответу на стрессовые воздействия, проявляющимся включением в структуру невротических реакций тревоги и страха потенциально опасной (вплоть до летального исхода) кардиологической симптоматики. На фоне незрелости морфофункциональных структур и ме-
ханизмов обратной связи отмечаются эпизоды перевозбуждения гипоталамо-гипофизарных и иных церебральных структур, отвечающих за возникновение нарушений сосудистого тонуса (транзиторной гипертензии, гипотоний), резких колебаний массы тела.
Несбалансированность функционирования нейротрансмиттерных систем, гормонального статуса сочетаются в этот период с нестабильностью водно-солевого и жирового обмена, отличающегося от присущего взрослым соотношением мышечной и жировой тканей с заметным превалированием первой [17]. Асинхро-ния окончательного формирования мозговых структур сопровождается резкой, чрезмерной активизацией гипоталамуса, приводящей к нарушению корко-подкоркового взаимодействия, снижению эффективности центральных механизмов психической деятельности в сочетании с повышением требований к функциональным возможностям организма [1].
Очевидно, что рассогласованность развития органов и систем определяет возникновение у подростков,нередко впервые начинающих фиксировать внимание на собственном самочувствии и изменениях своего тела, физического дискомфорта/соматического неблагополучия и соответствующих разнообразных соматических/соматизированных жалоб (включая колебания активности, работоспособности, опасения, связанные с состоянием здоровья и неудовлетворенность им).
Считается, что именно сомато-эндокринный сдвиг, являющийся биологической основой данного кризового периода, может служить патогенетическим фактором психических нарушений или преципитирующим воздействием, усугубляя возникшую еще в детстве патологию, а также оказаться патопластическим фактором развития психических нарушений, обусловливая ряд особенностей появления и оформления психопатологических расстройств этого этапа созревания [12]. Процесс адаптации к стремительным морфофункциональным изменениям различных систем организма, нестабильности, «импульсивности» гормональной регуляции рассматривается в качестве облигатной предпосылки психического и психосоциального развития. Однако, эти же факторы, обеспечивают особую чувствительность индивидуума в этот период повышенной сензитивности к различным воздействиям, определяющим высокий риск развития провоцированной разнородными воздействиями патологии, включая психические расстройства.
М. Rutter [19] указывает, что на этапе адо-лесценции происходят значимые изменения (как адаптивные, так и дестабилизирующие) не только эпидемиологических показателей, но и
клинических проявлений психопатологических нарушений. Учитывая, что примерно у половины подростков подобные расстройства являются продолжением заболеваний, начавшихся еще в детском возрасте, их прицельное рассмотрение в контексте связи с пубертатом представляется актуальной проблемой. Снижение общего уровня здоровья детско-подросткового населения (наличие в анамнезе пациентов большого количества интеркуррентных заболеваний, органически стигматизированной почвы) в сочетании с информационным стрессом формируют аффинитет к психическим расстройствам.
Пубертатный период далеко не всегда четко соотносится с календарным возрастом индивидуума, целесообразность выделения этой возрастной группы обусловлена как физиологическими, так и социальными детерминантами данного этапа. Причем, лишь начало его определяется биопсихологическими факторами, завершение же в большей степени соотносится с нормативами психосоциальной зрелости, принятыми в конкретном обществе. Это подтверждается несовпадением взглядов на его возрастные границы у различных исследователей.
Так, Х. Ремшмидт [10] полагает, что этап адолесценции продолжается от 13 до 24 лет. При определении временного диапазона онос-новывается на представлениях немецкой психиатрической школы о подростковом возрасте как периоде психосоциального, биологического и сексуального созревания, заканчивающегося при переходе во «взрослость», что соотносится с понятием «молодые люди», предложенным экспертами ВОЗ (2007) для данной возрастной категории.В соответствии с представлениями В.В.Ковалева [6] период адолесценции (13-17 лет) подразделяется на раннюю (13-14 лет) и среднюю фазы (15-17 лет). К. Гиллберг, Л. Хелгрен [8]считают подростковым возраст 12-20 лет, разделяя его на раннее (12-14 лет), среднее (14-16 лет) и позднее (16-20 лет) отрочество в соответствии с этапами развития и процесса идентификации личности. Р. Гудман и С. Скотт [2] датируют возрастной интервал адолесценции 13-20 гг., указывая на общую культурально-биологическую детерминированность этого этапа созревания. Такие европейские психиатры, как Ы^. Guerraetal [14], подростковым периодом считают возраст 12-18 лет, в США же врачи (как психиатры, так и работающие в общей медицине), основываясь на решении Американской педиатрической академии (ААР), окончание его относят к 21 году.
Момент начала периода пубертата в значительной степени детерминирован биологически, но и он изменяется со временем. Процесс акселерации проявляется, в частности, в том, что возраст наступления менархе в странах
о сч о сч
о сч о сч
Европы и США в последнее столетие снижается каждые 10 лет на 2-3 месяца, особенно заметен этот тренд в последние несколько десятилетий, что связывают с относительной стабильностью социально-экономических условий, повышением качества жизни и общего здоровья популяции [3]. Эндокринологами в последние годы регистрируется наличие двух полярных по признакам течения пубертата групп подростков (группа с тенденцией к раннему, активному наступлению половой зрелости и социализации, и группа с ретардацией полового и психосексуального развития, обусловленного преимущественно семейным хроническим дефицитом питания различного генеза). При этом доля лиц со своевременным пубертатным развитием в популяции уменьшилась [4].
Подростковый возраст — это сложный этап взросления, в ходе которого формируется взрослая идентичность личности, обретающей зрелое самосознание, метакогнитивность. В ходе созревания сферы мышления, индивидуум проходит ряд этапов, характеризующихся когнитивными искажениями. Одним из них является свойственная подростку убежденность в повышенно внимательном, критическом отношении к нему окружающих (особенно сверстников), преувеличении даже самых незначительных признаков их неодобрения в сочетании с неудовлетворенностью собственным «несовершенством», несоответствием между реальностью и некими идеальными физическими, психологическими и социальными стандартами. Это приводит к формированию постоянного тревожного ожидания неблагоприятной оценки со стороны окружающих. Усугубляет ситуацию потребность взрослеющего адолесцента отследить, как он выглядит со стороны, боязнь, что волнение будет замечено и осмеяно, стремление произвести благоприятное впечатление и преувеличенное ощущение собственных недостатков, ошибок, недочетов приводят к нарушениям и без того несовершенного функционирования.В ходе взросления подросток постепенно совершенствует навыки обработки информации, формулировки и выражения своих мыслей, коммуникаций, а также планирования и решения проблем. Социо-эмо-циональное и поведенческое становление сопровождается колебаниями самооценки, резкими перепадами настроения от бурного веселья к унынию, раздражению, злости, повышенной критичностью к себе. Возрастная незрелость представлений о своем телесном и психическом «я», дизонтогенез психосоматического развития, незаконченность, нестабильность в восприятии «образа тела», подкрепленного свойственной этому этапу взросления изменчивостью пропорций тела и конечностей, абриса
лица и фигуры, прямые соответствия, проводимые подростком между собственной (реальной или мнимой) физической привлекательностью и социальным статусом в иерархии сверстников, успешностью в коммуникациях, зависимость от оценки «значимыми другими» обеспечивают почву для возникновения и закрепления аффективной неустойчивости, тревоги, мнительности, дисморфических феноменов, конгруэнтного им избегающего поведения.Недостаточность вероятностного прогнозирования в сочетании с импульсивностью, смещением значимости авторитетов с семейного окружения к группе сверстников может привести к разногласиям и конфликтам, эпизодам рискованного, аутоде-структивного поведения, не всегда исчезающим по миновании этапа адолесценции, нередко усваивающимся как привычный поведенческий паттерн и продолжающимся до завершения юношеского и даже молодого взрослого возрастов.
Все вышесказанное создает условия для формирования у подростков с психическими расстройствами ряда психопатологических особенностей. К ним относятся синдромаль-ная незавершенность, полиморфизм, нестойкость, обратимость клинических проявлений, возможность сосуществования в структуре состояния нарушений различных психопатологических регистров, а также симптоматики, отражающей возрастную принадлежность (в ряде случаев — проявлений, свойственных более раннему этапу развития). Эти же факторы определяют и динамику расстройств, согласующуюся в большей степени с этапом становления личности, чем с параметрами болезни, особую структуру коморбидности и чувствительность (нередко парадоксальную, но преимущественно повышенную) к лекарственным воздействиям. Незрелость психологических механизмов, регулирующих психическую деятельность подростка, включая несформированность социального и эмоционального интеллекта, прогностической компетентности, целеполагания, осложняет выработку и освоение им оптимальных копинг-стратегий, получение необходимой помощи, что ухудшает его дальнейшие перспективы, снижает качество социального функционирования.
Таким образом, оказывается очевидным, что закономерности, выявляемые для других возрастных категорий, нельзя полностью экстраполировать на подростковые контингенты, имеющие ряд значимых отличий. Это может служить одним из факторов, объясняющих противоречивость данных о частоте встречаемости тех или иных психопатологических форм в период адолесценции, а также регистрируемых в последние годы у лиц, не достигших взрослости, экспоненциальных подъемов распространенно-
сти ряда психических нарушений (социофобий, нарушений пищевого поведения, телесного дисморфического расстройства, расстройств адаптации) [15, 16, 20, 21]. Кроме того, указанные данные подтверждают обоснованность позиции многих отечественных и зарубежных интернистов, выделяющих подростковую медицину в отдельную специальность с соответствующими узкоспециальными разделами [5, 7]. Между тем, разработка адекватных потребностям больных мероприятий по улучшению оказания помощи с соответствующим повышением качества жизни, могла бы приблизить нас к реализации концепции «позитивного психического здоровья» для подрастающего поколения, уже нашедшую свое воплощение в ряде стран как направление превенции психических расстройств детско-подросткового возраста [22, 23].
Литература:
I. Безруких М.М., Фарбер Д.А. Теоретические аспекты изучения физиологического развития ребенка. // В кн.: Физиология развития ребенка: теоретические и прикладные аспекты. (под ред. М.М. Безруких, Д.А. Ф арбер).- М.: Образование от А до Я, 2000.- С. 9-13.
2 . Гудман Р., Скотт С. Детская психиатрия. 2-е изд. — М: Триада-Х, 2008.
3. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. — М. 2002: 50-66.
4. Доскин В.А., Келлер Х., Мураенко Н.М., Тонко-ва-Ямпольская Р.В. Морфо-функциональные константы детского организма. М.: Медицина. 1997.
5. Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков». ВОЗ, 2005
6. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. — М.: Медицина, 1995
7. Куликов А.М., Медведев В.П. Подростковая медицина: проблемы, перспективы // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования. 2009;2: 83-93.
8. Психиатрия детского и подросткового возраста (под ред . К. Гиллберга и Л. Хелгрена). — М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004.
9. Распространенность психических расстройств в населении Российской Федерации в 2011 г (Аналитический обзор). (Под ред. проф. В.С.Ястребова). М.: ФГБУ «ФМИЦПН» Минздрава России. 2014.
10. Ремшмидт Х. (Яет^сЬитС Н.) Детская и подростковая психиатрия. — М.: Эксмо-пресс, 2001
II. Слободская Е.Р. Психическое здоровье детей и подростков: распространенность отклонений и факторы риска и защиты// Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2008; 8(2): 8-21.
12. Цуцульковская М.Я. Роль психобиологических характеристик юношеского возраста в фор-
мировании клиническои картины депрессии и особенностях терапии.//Психиатрия. 2003, 5: 21-28.
13. BMA Board of science. Child and Adolescent mental health.A guide for healthcare professionals. London: BMA. 2006.
14. Guerra N.G., Williamson A.A., Lucas-Molina B. In: IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Profession. 2015.
15. Mekonen K., Mulat H., Derajew H. et al. High Magnitude of Social Anxiety Disorder in School Adolescents// J Psych. 2017, 17: 31-36
16. Mollman A., Dietel F.A., Hunger A., Buhlmann U. Prevalence of body dysmorphic disorder and associated features in German adolescents: a self-report survey// Psych Res. 2017. 254: 263-267.
17. Rappoport J.L. Recent advances in obsessive-compulsive disorder.// Neuropsychopharmaco-logy. — 1991, 5:1-10.
18. Remschmidt H. Nurcombe B. Belfer M. L. Sartorius N. Okasha A.The Mental Health of Children and adolescents: An area of global neglect.Chichester: John Wiley and sons Ltd. 2007.
19. Rutter,s Child and Adolescent Psychiatry. (Rutter M., Bishop D.V.M., Pine D.S., Scott S., Stevenson J., Taylor E., Thapar A. eds). 5 ed, Oxford. UK: Blackwell Publishing Ltd, 2008.
20. Schneider S.C., Turner C.M., Mond J., Hudson J.L. Prevalence and correlates of body dysmorphic disorder in community sample of adolescents // Austr New Zeal J Psych. 2016. 51: 595-603.
21. Tassin C., Reynaert C., Jacques D., Zdanowicz N. Anxiety disorders in adolescence // Psych Danub. 2014 Nov. 26,Suppl 1: 27-30.
22. Vaillant G.E. Positive mental health: is there a cross-cultural definition.// World Psychiatry. — 2012, 11 (2): 93 — 9-9.
23. WHO Prevention of Mental Disorders: Effective Intervention and Policy Option; Summary Report. Report of the WHO Department of Mental Health and Substance Abuse. Geneva: WHO. 2004: 52-60.
Adolescence period as a biopsychosocial factor in the development of mental disorders in adolescents.
A.G. Golovina
FSBSI «MentalHealth Research Centre», Moscow
Abstract: the article discusses the period of adolescence as a pathogenetic and pathoplastic factor in the development of mental pathology, its biological and psychological content, and the features and significance of psychopathology in adolescent patients.
Keywords: Adolescents, adolescence period, mental disorders.
о
CN
о
CN
