CC BY
57
"Educationalbulletin "Consciousness"/"Образовательный вестник "сознание"
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6846-2019-21-10-47-53
ШИЗОФРЕНИЯ С РАННИМ НАЧАЛОМ: МИШЕНИ ПСИХООБРАЗОВАНИЯ
Мазаева Н А., Головина А. Г.
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья, г. Москва, Российская Федерация
EARLY ONSET SCHIZOPHRENIA: TARGETS OF PSYCHOEDUCATION
Mazaeva N.A., Golovina A.G.
The Mental Health Research Centre, Moscow Russian Federation
Аннотация: С целью определения мишеней психообразования при ведении подростков, страдающих шизофренией, проанализированы данные многолетнего клинико-катамнестического прослеживания когорты больных рано начавшейся шизофренией (около 1000 случаев, соотношение юношей: девушек - 4,3: 1, длительность ка-тамнеза 3 - 10 лет), проводившегося в ФГБНУ НЦПЗ. Выделены причины, затрудняющие ранние вмешательства, определены основные мишени психообразования при шизофрении: сами больные, их родители, специалисты, работающие с подростками в непсихиатрических медицинских учреждениях, образовательных организациях. Обсуждаются различные психообразовательные подходы, направленные на оптимизацию социального функционирования пациентов, в частности, когнитивная реабилитация. Ключевые слова: подростки, шизофрения с ранним началом, психообразование, когнитивная реабилитация Annotation: To determine targets of psychoeducation in adolescents with schizophrenia, the data of the carried out in the FSBSI Scientific center of mental health long-term follow-up study ofpatients with early onset schizophrenia were analysed (about 1000 cases, the ratio of boys: girls is 4.3: 1, length of follow-up 3-10 years). The reasons complicating early interventions were identified, the main targets of psychoeducation in schizophrenia were estableshed: patients themselves, their parents, specialists of child / adolescent educational and non-psychiatric medical institutions. Various psychoeducational approaches aimed to optimize the social functioning of patients, in particular, cognitive rehabilitation, are discussed. Keywords: adolescents, early onset schizophrenia, psychoeducation, cognitive rehabilitation.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] McClellan J., Stock S. Practice parameter for assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013; 52: 9. P. 976-990. [2] Krause M., Zhu Y., Huhn M., Schneider-Thoma J., Bighelli I., Chaimani A., Leucht S. Efficacy, acceptability, and tolerability of anti-psychotics in children and adolescents with schizophrenia: a network meta-analysis // Eur. REFERENCES [1] McClellan J., Stock S. Practice parameter for assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013. V. 52. № 9. P. 976-990. [2] Krause M., Zhu Y., Huhn M., Schneider-Thoma J., Bighelli I., Chaimani A., Leucht S. Efficacy, acceptability, and tolerability of antipsychotics in children and adolescents with schizophrenia: a network meta-analysis // Eur.
Neuropsychopharmacol. 2018. 28: 6 P. 659674.
[3] Nesvag R., Bramness J.G., Handal M., Hartz I., Hjellvik V., Skurtveit S. The incidence, psychiatric co-morbidity and pharmacological treatment of severe mental disorders in children and adolescents // European Psychiatry. 2018. V.49. Р. 16-22.
[4] Grover S., Sahoo S., Nehra R. A comparative study of childhood/adolescent and adult onset schizophrenia: does the neurocognitive and psychosocial outcome differ? // Asian J Psychiatry. 2019. V.43. Р. 160-169.
[5] Горюнова А.В., Данилова Л.Ю., Горюнов А.В. Значение выраженности неврологических симптомов при дифференциальной диагностике шизофрении и шизотипических расстройств в детском возрасте // Психиатрия. 2019. №1. С. 49-55.
[6] Bouchlel S., Jones Y., Khelifa E., Msolly M., Melki W., El-Hechmi Z. Les prodromes des rechutes schizophreniques: etude descriptive et comparative // L,Encephale. 2012. v. 38. 5/ Р.397-403.
[7] LaBianca S., Appadural V., Thompson W., Nordentoft M., IPSYCH-Broad Working group, Werge T., Buil A. SA133 genetic prediction of transition from childhood and adolescent psychiatric disorder to schizophrenia // Eur Psychopharmacol 2019. 29: 4. S1262.
[8] 8.Мазаева Н.А., Шмакова О.П., Андреева О.О. Катамнез детской шизофрении (клинические и социальные аспекты) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012. №7. С. 20-27.
[9] Yang L.Y., Woodberry K.A., Link B.G., Corcoran Ch.M., Bryant C. et al. Impact of "psychosis risk" identification: examining predictors of how youth view themselves // Schizophrenia Research. 2019. V.208. Р. 300-307.
[10] Зайцева Ю.С., Корсакова Н.К., Гурович И.Я. Нейрокогнитивное функционирование на начальных этапах шизофрении и когнитивная ремедиация // Социальная и клиническая психиатрия. 2013. № 4. С.76-82.
Neuropsychopharmacol. 2018. V.28. №6. P. 659-674.
[3] Nesvag R., Bramness J.G., Handal M., Hartz I., Hjellvik V., Skurtveit S. The incidence, psychiatric co-morbidity and pharmacological treatment of severe mental disorders in children and adolescents // European Psychiatry. 2018. V.49. Р. 16-22.
[4] Grover S., Sahoo S., Nehra R. A comparative study of childhood/adolescent and adult onset schizophrenia: does the neurocognitive and psychosocial outcome differ? // Asian J Psychiatry. 2019. V.43. Р. 160-169.
[5] Goryunova A.V., Danilova L.Yu., Goryunov A.V. Znachenie vy'razhennosti nevrologicheskix simptomov pri differenciaFnoj diagnostike shizofrenii i shizotipicheskix rasstrojstv v detskom vozraste // Psixiatriya. 2019. №1. C 49-55. Russian
[6] Bouchlel S., Jones Y., Khelifa E., Msolly M., Melki W., El-Hechmi Z. Les prodromes des rechutes schizophreniques: etude descriptive et comparative // L,Encephale. 2012. V. 38. №5. Р.397-403.
[7] LaBianca S., Appadural V., Thompson W., Nordentoft M., IPSYCH-Broad Working group, Werge T., Buil A. SA133 genetic prediction of transition from childhood and adolescent psychiatric disorder to schizophrenia // Eur Psycho-pharmacol 2019. V.29. №4. S1262.
[8] Mazaeva N.A., Shmakova O.P., Andreeva O.O. Katamnez detskoj shizofrenii (klinicheskie i sociaFny'e aspekty') // Zhurnal nevrologii i psixiatrii im. S.S. Korsakova. 2012. №7. С 2027. Russian
[9] Yang L.Y., Woodberry K.A., Link B.G., Corcoran Ch.M., Bryant C. et al. Impact of "psychosis risk" identification: examining predictors of how youth view themselves // Schizophrenia Research. 2019. V.208. Р. 300-307.
[10] Zajceva Yu.S., Korsakova N.K., Gurovich I.Ya. Nejrokognitivnoe funkcionirovanie na nachalnyx etapax shizofrenii i kognitivnaya remediaciya // Socialnaya i klinicheskaya psixiatriya. 2013. № 4. C76-82. Russian
Введение и состояние проблемы. Шизофрения с ранним началом (в детском и подростковом возрасте) относится к хроническим психическим заболеваниям с неблагоприятным кли-нико-социальным исходом. Разделяя, в целом, этиопатогенетические закономерности с формами болезни, манифестирующими во взрослом возрасте [1], она имеет ряд существенных отличий, определяющих особенности диагностики и терапевтического сопровождения больных.
Терапевтический ответ у детей и подростков достигается труднее, чем у взрослых больных [2], в силу легкости возникновения побочных эффектов, в том числе метаболических, и ограниченного выбора препаратов, применяемых у этой возрастной категории [1; 3].
Формирование когнитивного и социального дефицита, задолго (иногда за несколько лет) предшествующее активной стадии болезни, нарушает функционирование в социуме и коррелирует в последующем с нарастающей социальной дезадаптацией и ранней утратой трудоспособности [1; 4].
Учитывая неблагоприятное в клинико-социальном отношении течение, не менее актуальной, чем у взрослых, становится проблема раннего терапевтического вмешательства, направленного на сдерживание прогредиентности болезни и профилактику ее перехода в активную стадию. У больных шизофренией адолесцентов подходы к разрешению этих вопросов практически не разработаны. И это не случайно. Характерные для заболевающих впоследствии шизофренией подростков мягкие неврологические симптомы [5], а также инициальные психопатологические проявления, расцениваемые как особенности преморбида, предшественники болезни, продромы, ретроспективно обнаруживаются в детстве практически у всех больных [6]. Оставаясь нозологически неспецифичными [7], они в большинстве случаев, несмотря на уже имеющиеся нарушения в социальном функционировании (изоляция, дисраптивные поведенческие отклонения, академическая неуспешность), когнитивное запаздывание, рассматриваются вне рамок расстройств шизофренического спектра, вследствие чего больные не получают своевременной адекватной терапии и социальной помощи.
Запоздалая диагностика эндогенной природы болезни в существенной степени определяется также:
- отсутствием у родителей подростка или лиц его опекающих представлений о психических нарушениях, вообще, и в детско-подростковом возрасте, в частности, необходимости их своевременной коррекции под наблюдением психиатра,
- неспособностью самих подростков вследствие нарушенных когниций и крайней ограниченности психиатрических знаний заметить нарушения в собственном психическом здоровье и осознать их болезненный характер,
- недостаточной информированностью врачей общей педиатрической практики и детских неврологов в вопросах детской психиатрии, не позволяющей им осуществлять своевременную диагностику психической патологии в первичном звене медицинской помощи.
Цель работы - определение мишеней психообразования при ведении подростков, страдающих шизофренией, в структуре мультидисциплинарной помощи пациентам на этапе адо-лесценции.
Материал и методы. Основой настоящего сообщения явились результаты многолетнего клинико-катамнестического прослеживания когорты больных рано начавшейся шизофренией (около 1000 случаев, соотношение юношей: девушек - 4,3: 1, длительность катамнеза от 3 до 10 лет), проводившегося в ФГБНУ НЦПЗ.
Результаты и их обсуждение. Согласно полученным данным, более чем в 40% случаев начало шизофренического процесса приходится на раннее детство, в 30-35% - препубертат-ный/ранний пубертатный и лишь в 25-30% - средний и поздний пубертатный периоды. У подростков наблюдались как рано начавшиеся формы шизофрении, так и нозологически малоспецифические проявления эндогенного процесса, манифестирующего в более позднем возрасте. Выявленный психопатологический полиморфизм клинической картины усиливался за счет присутствия в ней резидуально-органической и психосоматической симптоматики. В обследованном нами невыборочном диспансерном контингенте подростков, страдавших шизофренией, достоверно превалировали непрерывные формы (у 70% больных в сравнении с 30% с признаками отчетливого рецидивирования), что соотносится с данными McClellan et al. (2013) [1] о преобладании у детей и подростков хронического течения болезни c постепенным началом. При этом отмечалась прямая зависимость отдаленного прогноза от возраста, на который приходятся дебюты болезни: чем он меньше, тем тяжелее исходы и выраженнее социальная дезадаптация, проявляющаяся ярче, чем у взрослых [3; 4]. Лишь у незначительной части пациентов (около 10%) к позднему пубертату имела место относительная стабилизация процесса с формированием стойких постпроцессуальных состояний. У большинства же про-гредиентное течение сохранялось и в период взрослости, обнаруживая тенденцию к экзацер-бациям [8].
В сложившейся ситуации психообразование лиц, причастных к выявлению и диагностике психической патологии, как и самих пациентов, страдающих расстройствами шизофренического спектра, приобретает особую значимость на всех стадиях развития болезни.
Концепция психообразования была впервые предложена J.E.Donley еще в 2011 г., но значимость его для пациента постулирована в качестве научной проблемы и начала активно разрабатываться лишь в последнее десятилетие. В современном представлении этот терапевтический подход к обучению пациента и членов его семьи преследует своей целью информирование о природе заболевания, ее этиологии, проявлениях, последствиях, прогнозе, методах лечения, коррекцию имеющихся нарушений и обучение социальным навыкам. В процессе развития представлений о психообразовании оно было дополнено и трансформировалось в ди-дактико-психотерапевтическое направление, входящее в структуру мультидисциплинарной помощи пациентам, страдающим шизофренией, при осуществлении мер специализированного интегрированного раннего вмешательства и профилактики рецидивов болезни, с использованием различных методик, в том числе, когнитивно-поведенческого подхода. Однако, поскольку основное внимание при создании соответствующих программ уделялось взрослым пациентам, экстраполировать их на детско-подростковые контингенты не представляется достаточно обоснованным.
Психообразовательные подходы в периоды адолесценции имеют ряд отличий от применяемых у взрослых. Они, как и реабилитация подростков, в целом, должны быть построены с учетом не только психопатологической составляющей имеющихся нарушений, но и продолжающегося в пубертате процесса психосоциального и физиологического развития, вносящего свой вклад как в клиническое оформление расстройств, так и во многом определяющего адаптационный потенциал конкретного пациента. Мишенью психообразования при шизофрении служат три основных контингента: сами больные, их родители, а также специалисты, работающие с подростками в образовательных и медицинских учреждениях непсихиатрического профиля.
Хотя отнесение подростка к группе риска по шизофрении и ассоциируется с началом ранней превентивной терапии, позитивно влияющей на течение болезни, оно чревато появлением ощущения стигмы и психологического дистресса, затягивающих процесс выздоровления [9]. Психиатрический ярлык снижает самооценку подростка, может вызывать у него чувство тревоги и восприниматься как индикатор серьезного психического неблагополучия, приводя к самостигматизации (этот феномен имеет место и при констатации непсихотических симптомов). Такие подростки нуждаются в специализированных образовательных программах, направленных на преодоление причиняющих им страдание негативных стереотипов, ассоциированных с психическим нездоровьем, а также поиск протективных факторов, минимизирующих риск и облегчающих прогноз. В ходе занятий особое внимание следует уделять самовосприятию подростка, формированию адекватного отношения к терапии.
Психообразование включает семинары для родителей, занятия, посвященные решению возникающих проблем, средовую терапию (в период госпитализации), а также терапию, направленную на интеграцию подростка в школу и социальное сообщество. Подростки и молодые люди, болеющие шизофренией, дают положительный ответ на сопутствующую психотерапию, повышающую их приверженность лечению, помогающую сформировать обоснованное представление о болезни и терапевтических подходах, включающую в себя тренинг социальных навыков, базисных повседневных умений и стратегий по разрешению проблем [1]. Показано также в необходимых случаях проведение специальных программ, по уменьшению когнитивного и функционального дефицитов, ассоциированных с болезнью.
Программы, ориентированные непосредственно на самого пациента, включают модули, содержащие общие представления о возрастных рамках периода адолесценции, его психофизиологических особенностях, нормативных проявлениях и наиболее распространенных формах психических нарушений, типичных для этого возраста, в том числе, шизофренического спектра. Подросток, в доступной для него форме, получает информацию о своем заболевании, признаках ухудшения состояния, провоцирующих его факторах, основах ранней самодиагностики, позволяющей при необходимости получить помощь психиатра с максимальной быстротой, снижая риск ухудшения, потенциально приводящего к госпитализации.
Особого обсуждения требуют вопросы терапии, включая необходимость и регулярность приема назначенных психофармакологических препаратов для достижения максимально высокого качества жизни.
К психообразовательным мероприятиям относятся также информирование пациентов о различных реабилитационных подходах и включение в специальные программы (после индивидуального тестирования, направленного на оценку клинического статуса и состояния когнитивных функций), обеспечивающие персонализированный подбор модулей повышения психиатрической грамотности, а также методик когнитивной реабилитации, корректирующих нарушения восприятия, мышления, памяти, внимания. К числу современных методов реабилитации относится когнитивная ремедиация [10], позволяющая хотя бы частично восполнить когнитивный дефицит, формирующийся на протяжении болезни, облегчить процессы обучения, решения проблем, возникающих в ходе повседневной жизни.
При этом предназначенные для пациентов программы построены с учетом их возрастных особенностей, с использованием ярких, визуализированных форм подачи материала.
В стадии эксперимента находится использование для больных шизофренией подростков возможностей, предоставляемых новыми технологиями, в частности, виртуальной и дополненной реальностью. Так, уже разработан ряд приложений, с помощью создания виртуальной реальности, дополняющих работу пациентов с психиатром и психотерапевтом. с одной стороны возникают опасения, что эти методы могут усиливать социальную изоляцию пациента и усугублять его погруженность в себя, с другой, технические инновации дают возможность больным с психотическими феноменами под контролем специалистов обсуждать происходящее с ним с индивидуально подобранными виртуальными собеседниками (аватарами), например, описывать свои галлюцинации, обсессии, пациентам с фобиями - изучать места и ситуации, вызывающие беспокойство. Подобные же дивайсы возможно использовать для тренингов социальных навыков с целью освоить поведение в трудных ситуациях на симулякре до перехода к реальному общению. Помимо этого, средства, обеспечивающие онлайн-доступ к общению с психиатром и психотерапевтом, облегчают подросткам получение помощи, в частности, дают возможность больным с агора- и социофобиями проходить тренинги, повышающие толерантность к соответствующим пугающим стимулам, не выходя из дома.
Психообразование членов семьи также преследует своей целью повышение информированности о течении заболевания, методах его терапии и исходах, стратегиях поведения с больным. Родители подростков получают информацию о периоде адолесценции, его психофизиологических особенностях, нормативных проявлениях. При этом специалистом восполняется дефицит знаний о психических расстройствах, их симптомах и последствиях для пациентов, не достигших взрослости, В ходе программы подлежат обсуждению возрастные особенности психопатологической симптоматики, шизофренического круга, возникающей в период взросления, возможность существования различных, в том числе, полиморфных нарушений, часто выступающих под маской поведенческих или астенических симптомов. Особое внимание уделяется проявлениям нередко недооцениваемым родными когнитивного дефицита, волевой недостаточности, редукции энергетического потенциала, приводящим к ранней инвалидизации, методам, позволяющим их корректировать, дополняющим медикаментозное лечение. Курирующий больного врач должен приложить определенные усилия для достижения комплайенса с родителями пациента, без чего невозможно соблюдение принципа непрерывности и регулярности психофармакотерапии. Помимо сведений о природе психических заболеваний и современных методах их лечения, значимым представляется обсуждение конструктивных/деструктивных вариантов и навыков общения, взаимодействия с младшим членом семьи, в том числе, в ситуациях конфликта, при наличии у подростка определенной психопатологической симптоматики. Учитывая преимущественно хроническое течение шизофрении с началом в раннем возрасте и выраженную тенденцию к экзацербациям, актуальной задачей является профилактика рецидивов, в которой психообразование также занимает не последнее место. Как правило, психотическим симптомам предшествуют непсихотические проявления. Продромальные признаки рецидива часто неспецифичны, но они остаются постоянными у одного и того же больного и клинически схожи с инициальными продромальными знаками [1; 6]. Семейные вмешательства наряду с антипсихотической терапией считаются эффективными в снижении частоты рецидивов и бремени, которое несет семья. Психообразование семьи, находящейся рядом с больным подростком в ранней стадии заболевания и непосредственно вовлеченной в заботу о нем, играет решающую роль для пациента. В то же время
родители испытывают необходимость в получении психиатрических знаний, которые не
только дают им понимание того, что происходит с ребенком, но и помогают избрать адекватную тактику общения в домашних условиях. Зарубежные исследователи отмечают эффективность мультисемейных вмешательств в сравнении с унисемейными, так как подросток получает множественную поддержку от сверстников и испытывает стигму в значительно меньшей степени, находясь среди людей с теми же проблемами. К сожалению, такого рода семейные вмешательства в отечественной психиатрии все еще не получили должного распространения.
Открытым остается вопрос о психообразовании врачей-психиатров и возможности его проведения в существующей системе повышения квалификации медицинских работников. Для медиков первичного звена оказания медицинской помощи, имеющих дело с детьми и подростками, важно получить представление о проявлениях психической патологии, развивающейся в этих возрастных группах, а также регламенте предоставления им специализированной психиатрической помощи. Психообразование педагогов, школьных психологов в большей степени ориентировано на информирование их об общей психогигиене: психофизиологии периода детства и адолесценции, мероприятиях, необходимых для превенции психической патологии (или ее усугубления, в целом) - предотвращении переутомления школьников, минимизации стрессовых воздействий, включая конфликтные ситуации и троллинг, важности соблюдения режима сна и приема пищи. Кроме того, с ними обсуждаются и вопросы школьной дезадаптации как наиболее распространенного феномена, обнаруживаемого у больных в период обучения в школе.
Нельзя не упомянуть и о деонтологических проблемах: беседы с ребенком о его психическом здоровье, проводимые неподготовленным специалистом, нередко имеют нежелательные последствия, являясь дополнительным психологическим стрессом.
Выводы. Современные научные разработки, инновационные технологии открывают новые перспективы помощи подросткам, страдающим шизофренией. Они позволяют создать стратегии ранней курации эндогенного процесса - специализированных интегрированных вмешательств, включающих, наряду с медикаментозными воздействиями на больного в активном периоде болезни психотерапевтические, психокоррекционные дифференцированные психообразовательные методики. Комплексная модель помощи больным шизофренией на этапе адолесценции снижает риск формирования у них ранней инвалидности, обеспечивает превенцию социальной изоляции, стигматизации, снижение когнитивного дефицита, улучшение качества социального функционирования.
