CC BY
127
К ПРОБЛЕМЕ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
А.Г Головина
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва
В этом кратком сообщении затрагивается небольшая часть из многочисленных проблем, касающихся оценки значимости, диагностики и ведения пациентов подросткового возраста с личностной патологией.
Ключевые слова: Подростки, психические расстройства, патология личности.
Проблема патологии личности крайне значима для специалистов, занимающихся индивидуумом на этапе его взросления.
До настоящего времени не достигнуто согласие в отношении дефиниции самого этого понятия. Курт Шнайдер когда-то писал о том, что это нарушения, от которых страдает как сам больной, так и общество в целом. Обратимся к некоторым из определений. Согласно А.Б. Смулевичу [6], расстройства личности (РЛ) — это патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада (совокупностью постоянных, чаще — врожденных свойств индивидуума, проявляющихся в сферах эмоций, воли, влечений, широком диапазоне социальных ситуаций и интерперсональных коммуникаций, начиная с детства/пубертата). В соответствии с мнением Г Лаукса и Х.-Ю. Меллера [3], РЛ характеризуются «укоренившимися стилями поведения и мышления с ригидными ответными реакциями в чрезмерно выраженных формах». П. Арндт и Н. Клинген [4] указывают на то, что им присущи устойчивые девиантные черты по отношению к себе, к жизни, к окружающему миру, проявляющиеся в отношениях, которые субъективно переживаются как ущербность и объективно ведут к проблемам, связанным с преодолением жизненных ситуаций и с отношениями. Очевидно, что выявление этих расстройств не является простой задачей.
Ведутся дискуссии по поводу концептуальных подходов к патологии личности, не только исходя из представлений исследователей разных специальностей (психологов, психоаналитиков, психиатров), но и среди клиницистов, в частности, представления о личностном континууме, один полюс которого занимает норма, другой — патология [1], «прототипах» эндогенных заболеваний [9].
Обращает на себя внимание заметное расхождение приводимых различными авторами данных, касающихся распространенности расстройств личности, гендерных соотношений. Так, в общей популяции взрослого возраста удельный вес этих нарушений варьирует в диапазоне 4-23 % заболеваний [8], 3-8 % [5], 6-18 % [3]. Г. Лаукс и Х.-Ю. Меллер (2015) указывают на 50 % всех пациентов с психической патологией. Данные, относящиеся к подростковому возрасту, еще более противоречивы. Так, Е.А. Ходырева, А.А. Чуркин (2012) отмечают, что у 4,5-9 % подростков, впервые обращающихся за помощью к психиатру, диагностируются клинически развернутые формы РЛ. При этом имеется двукратное расхождение в показателях за 2000 и 2012 гг. — в работах, не просто основанных на идентичных критериях, но и осуществленных этими авторами. Резкое увеличение распространенности РЛ в подростковых контингентах отмечали и другие российские исследователи [1].
Всё сказанное свидетельствует об отсутствии однозначных представлений в этой области.
Общеизвестно, что расстройства личности подразделяются на врожденные (конституциональные) и приобретенные. Именно врожденные варианты РЛ и обсуждаются в этом сообщении.
Тот факт, что специальная классификация РЛ, предназначенная для периода адолесценции, отсутствует, вынуждает специалистов в области подростковой психиатрии использовать типологию, разработанную для взрослых, не полностью отвечающую клинической реальности нарушений этого возраста.
В качестве примера обратимся к классификации, представленной в МКБ-10, в которой выделены следующие РЛ:
1) параноидное (F60.0),
2) шизоидное (F60.1),
3) шизотипическое (F21.8),
4) диссоциальное (F60.2),
5) эмоционально неустойчивое (F60.3),
6) истерическое (F60.4),
7) нарциссическое,
8) ннанкастное(обсессивно-компульсивное) (F60.5),
СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ
9) тревожное ^60.6),
10) зависимое ^60.7),
11) смешанное ^61.0).
В этой классификации отсутствуют ипохондрическое, аффективное РЛ, а также РЛ с явлениями психопатологического диатеза, в частности невропатической конституции. А ведь именно ее существование лежит в основе значительной части психопатологических образований дет-ско-подросткового возраста. Особая сомато-перцептивная конституция будет определять возникновение ипохондрических нарушений, ко-энестезиопатий, психосоматических расстройств у этих пациентов и впоследствии, во взрослом возрасте. В отличие от остальных вариантов, перечисленных в рубрике «Расстройства зрелой личности ^6)», шизотипическое личностное расстройство относится в МКБ-10 к кругу шизофрении (с учетом имеющихся данных о сходной наследственной отягощенности, возможной динамике нарушений). Однако, когда речь идет о подростковом возрасте, отсутствуют многолетние катамнестические сведения, отнесение этого варианта к патологии личности зачастую более правомерно, если исходить из классического для психиатрии принципа постановки более «легкого» диагноза при наличии сомнений. Не все виды РЛ, диагностируемые у взрослых, встречаются у подростков. Так, параноидное РЛ в практике детско-подросткового психиатра практически никогда не обнаруживается, обычно его выявляют у пациентов начиная с 24-25 лет, лишь по достижении взрослости.
Корреляции между паттернами поведения, реагирования в детстве/пубертате и взрослом возрасте подтверждают правомерность диагностики патологии личности у детей и подростков. В ходе решения диагностических задач у детей необходимо учитывать тот факт, что разные патологические свойства формируются в различные возрастные периоды (наиболее рано, уже к 3-4 годам, — шизоидные, чуть позже, в 5-6 лет, — истерические). При этом, учитывая незавершенность процессов психобиологического созревания, пластичность соотношения отдельных личностных радикалов и личности в целом на этапе взросления, до завершения периода адолесценции корректнее всего говорить о формирующемся РЛ.
Необходимость исследований личностной патологии в период адолесценции определяется важностью ее адекватной клинической оценки, максимально ранней диагностики, что связано с тем, что она, помимо собственно психопатологической значимости, является фактором, обеспечивающим формирование дезадаптации индивидуума в кризовые периоды с экзацерба-циями патологических проявлений. Кроме того, наличие патохарактерологических свойств в 1 период взросления потенциально предопреде-г ляет проблемы социального функционирования в
будущем. Несмотря на то что патология личности формируется задолго до достижения взрослости, она может длительно оставаться нераспознанной или неправомерно отнесенной к иным группам психических или соматических расстройств, что не позволяет оказать пациенту максимально эффективную помощь.
Диагностические сложности при психопатологической квалификации РЛ в подростковом возрасте определяются не только неоднозначностью подходов к их изучению и оценке, но и нюансами, связанными с возрастом пациентов. К последним относятся:
— полиморфизм и незавершенность клинических проявлений;
— общая психофизическая незрелость подростка с не окончательно сформировавшимся соотношением разных личностных свойств и определенной пластичностью личности в целом;
— сложное сочетание и взаимовлияние проявлений искаженных/незавершенных характерологических свойств и нормативных/утрированных симптомов возрастного криза
Дополнительные проблемы определяются еще и тем, что далеко не всегда адекватная постановка диагноза оказывается возможна. Например, при однократном обследовании в амбулаторных условиях это оказывается затруднительным. При этом возможна как гипер-, так и гиподиагностика. В частности, проявления органических нарушений, инициальные симптомы шизофренического процесса или клиническое оформление затянувшегося утрированно протекающего пубертатного криза, маскирующиеся психопатоподобными симптомами, могут расцениваться как психопатический радикал. Истероформный фасад нередко демонстрируют лица с пограничной умственной отсталостью в силу ограниченности палитры реакций, которые они способны демонстрировать. В свою очередь, декомпенсацию РЛ в период возрастного криза могут рассматривать, например, как эндогенно-процессуальную симптоматику.
Распространенность РЛ непосредственно связана с обращаемостью. Такие пациенты попадают в поле зрения психиатра в тех случаях, когда они не вписываются в общество, не могут существовать по его правилам. Конкретные проявления и возможности адаптации же во многом зависят от ведущего патохарактерологического радикала.
Невысокое качество жизни обнаруживается у лиц с обсуждаемыми нарушениями даже при нивелировании проявлений аномальных черт личности по миновании этапа адолесценции, на который приходился период декомпенсации, вследствие упущенных возможностей получения образования в соответствии с интеллектуальным потенциалом и запросами личности, приобретения высокого профессионального статуса, формирования прочных интерперсональных связей.
Исходя из этого, всем подросткам с РЛ необходима комплексная полипрофессиональная помощь как на этапе диагностики для максимально раннего выявления расстройств, так и в период курации, включающей как адекватную психофармакотерапию, так и психотерапевтические, психокоррекционные, психообразовательные мероприятия. Очень важно использовать со-циотерапевтические воздействия, в частности длительное психологическое сопровождение. В противном случае такие больные, повзрослев, затрудняются найти свою нишу в социуме, демонстрируют более низкий уровень качества жизни, чем могли бы с учетом запросов, уровня интеллекта, активности, тяжести имевшихся нарушений. То, что личностные свойства часто наследуются, усиливаясь в последующих поколениях, определяет необходимость воздействий, направленных не только на самого подростка, но и на его окружение, использования семейной терапии.
В этом кратком сообщении затрагивается лишь небольшая часть из многочисленных проблем, касающихся диагностики и ведения пациентов подросткового возраста с личностной патологией. Так, отдельного обсуждения заслуживают в данном контексте такие важные аспекты, как использование классификации РЭМ-У, проекта МКБ-11, отдельные типологические варианты РЛ.
Литература
1. Боев И.В., Ахвердова А.О., Золотарев С.В. Психофизиологические основы интегральной личностной изменчивости. Учебно-методическое пособие. — Ставрополь, 2005. — 155 с.
2. Голдобина О.А., Семке В.Я., Трешутин В.А. Тенденции состояния психического здоровья населения крупного агропромышленного региона // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2003. — № 12. — С. 42-45.
3. Лаукс Г, Меллер Х.-Ю. Психиатрия и психотерапия. Справочник / под ред. акад. РАН
П.И. Сидорова. — 4 изд. — М.: Медпресс-информ, 2015. — 512 с.
4. Арндт П., Клинген Н. Психосоматика и психотерапия. Справочник / под ред. акад. РАН А.Б. Смулевича, проф. Э.Б. Дубниц-кой, проф. А.Ш. Тхостова. — М.: Медпресс-информ, 2014. — 368 с.
5. Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия. — М: ЭКСМО-пресс, 2001. — 624 с.
6. Смулевич А.Б. Психопатология личности и коморбидных расстройств. — М.: Мед-пресс-информ, 2009. — 208 с.
7. Ходырева Е.А., Чуркин А.А. Динамика показателей распространенности не психотических психических расстройств среди детей и подростков в возрасте 0-14, 15-17 лет в г. Москве в 2000-2009 гг. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. — 2012. — № 2. — С. 15-21.
8. Togersen S. Epidemiology. In: Textbook of Personality Disorders. — Washington, London: APP. — 2005. P. 129-141.
9. von Zerssen D. Development of an integrated model of personality, personality disorders and severe axis I disorders with special reference to major affective disorders. // J. Affective Disorders. 2002; 68: 143-158.
To the problem of personality disorders in adolescence
A.G. Golovina
Mental Health Research Center, Moscow
This brief presentation addresses a small portion of the many issues related to the evaluation, diagnosis and management of adolescent patients with personality pathology.
Keywords: adolescents, mental disorders, pathology of the personality.
00
о
CN
