ПЕРЕХОДНЫЙ ПЕРИОД В ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ И ТАКТИКА ВЫБОРА ТЕРАПИИ: МЕНОПАУЗАЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИЛИ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ГИНЕКОЛОГИЯ

Переходный период в жизни женщины |Щ и тактика выбора терапии: менопаузальная

гормональная терапия или комбинированные |

оральные контрацептивы °

И. А. Иловайская

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского

Цель обзора: анализ рекомендаций по назначению менопаузальной гормональной терапии и комбинированных оральных контрацептивов (КОК) пациенткам в период перехода к менопаузе для оптимизации выбора тактики их ведения.

Основные положения. Уже в переходный период к менопаузе, особенно в его позднюю фазу, у трети женщин могут появиться показания для менопаузальной гормональной терапии. Средством выбора лечения в данный период будут препараты для циклического применения, содержащие 2 мг или 1 мг 17р-эстрадиола или эстрадиола валерата.

Сам по себе возрастной фактор не может служить основанием для отказа от назначения КОК, поскольку комбинированная гормональная контрацепция сохраняет преимущества перед другими противозачаточными методами и в старшей возрастной группе. Однако часто ставится вопрос и о средствах контрацепции. На фоне приема КОК, помимо значительного снижения вероятности нежелаемой беременности, отмечаются уменьшение частоты рака яичников и эндометрия, воспалительных заболеваний органов малого таза, хронических тазовых болей, кровотечений/анемии и другие эффекты, которые являются дополнительными благоприятными факторами сохранения здоровья. Но необходимо учитывать сопутствующие соматические и гинекологические заболевания, которые к этому возрасту имеются у 40-60% женщин и которые могут быть противопоказанием для назначения КОК.

Заключение. В позднем репродуктивном периоде или ранней фазе перехода к менопаузе у сексуально активных женщин без проявлений климактерического синдрома прием КОК может быть лучшим методом контрацепции. Женщины с гипоменструальным синдромом, вступившие в позднюю фазу перехода к менопаузе, испытывающие симптомы климактерического синдрома и/или сексуальной дисфункции, скорее нуждаются в назначении менопаузальной гормональной терапии в циклическом режиме с индивидуальным подбором альтернативных средств контрацепции.

Ключевые слова: перименопауза, менопаузальная гормональная терапия, комбинированные оральные контрацептивы.

Female Change of Life and Approaches to Treatment Choice: ppl

Menopausal Hormone Therapy or Combined Oral Contraceptives

I. A. Ilovaiskaya

M. F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical Research Institute ' ¡5

Objective of the Review: To analyze guidelines for prescribing menopausal hormone therapy and combined oral contraceptives (COC) for women during the transition to menopause, in order to optimize management protocols for this group of women.

Key Points: Menopausal hormone therapy may be indicated for one-third of women as early as during the transition to menopause, especially in its late phase. Medications of choice for such women are preparations containing 2 mg or 1 mg of 17p-estradiol or estradiol valerate and taken in cycles.

Many women still require contraception. COC not only significantly decrease the risk of unwanted pregnancy, but also reduce rates of ovarian and endometrial cancer, pelvic inflammatory disorders, chronic pelvic pain, and hemorrhage/anemia. They also have additional positive effects that help in maintaining women's health. Between 40% and 60% of women of premenopausal age, however, have concomitant somatic and/or gynecological disorders, which may contraindicate COC and should be taken into consideration.

Conclusion: For sexually active women without signs of menopausal syndrome, COC may be the best contraceptive method in the late reproductive period and the early transition to menopause. Women with hypomenorrhea, menopausal syndrome, and/or sexual dysfunction who have entered the late transition to menopause should rather be given menopausal hormone therapy in cycles, in addition to using other means of contraception, chosen on an individual basis.

Keywords: perimenopause, menopausal hormone therapy, combined oral contraceptives.

Демографические изменения в структуре современного общества привели к однозначной тенденции увеличения количества женщин старше 40 лет. По прогнозам ВОЗ, к 2050 г. треть населения планеты будут составлять пожилые люди, и большинство из них — женщины. Именно поэтому проблемы, связанные с состоянием здоровья женщины во вторую половину ее жизни, являются одним из приоритетных направлений современной медицины.

В этот период происходит угасание репродуктивной функции женского организма, и вместе со снижением уровней половых стероидов повышается частота признаков

и симптомов, которые традиционно считаются клинико-био-химическими маркерами ускоренного старения: избыточной массы тела и ожирения, гиперхолестеринемии и гипер-триглицеридемии, АГ, остеопении и остеопороза, а также сниженного качества жизни [1-6]. В этот период приходится решать многочисленные и порой противоречивые задачи: с одной стороны, устранение первых симптомов климактерического синдрома, восстановления репродуктивной функции, с другой — выбор контрацепции, лечение гинекологических и соматических заболеваний и пр. [7]. Целью настоящего обзора является анализ рекомендаций по назначению менопаузальной гормональной терапии и КОК

Иловайская Ирэна Адольфовна — к. м. н., доцент, ведущий научный сотрудник отделения терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского». 129110, г. Москва,ул. Щепкина, д. 61/2, кор. 1. E-mail: irena.ilov@yandex.ru

Гинекология Эндокринология № 13 (142) — № 14 (143) / 2017 | DotOKO^. fy | 27

GYNECOLOGY

пациенткам в период перехода к менопаузе для оптимизации выбора тактики их ведения.

Согласно многим эпидемиологическим исследованиям, у большинства здоровых женщин в 50-52 года отмечается менопауза — последняя менструация, обусловленная функцией собственной репродуктивной системы [4-6]. Этому событию предшествуют 5-8 лет переходного периода, в течение которого наблюдаются клинически значимые изменения менструального цикла на фоне изменения продукции половых стероидов.

Переходный период (переход к менопаузе) условно разделяют на раннюю и позднюю фазу [8]. Длительность ранней фазы (стадия -2 по Stages of Reproductive Aging Workshop) варьирует индивидуально и клинически знаменуется нарушением длительности последовательных менструальных циклов в течение последних 12 мес, при этом может наблюдаться как удлинение, так и укорочение цикла (значимым принято считать отклонение длительности менструального цикла от привычного на 7 дней и более) [9].

Гормональными характеристиками ранней фазы переходного периода являются низкий уровень антимюллерова гормона и транзиторное повышение уровня ФСГ. При эхогра-фическом исследовании яичников число антральных фолликулов составляет не более двух. С одной стороны, в этот период увеличивается количество ановуляторных циклов на фоне сниженного овариального запаса, с другой — повышенные концентрации ФСГ могут вызывать ускорение фолликулогенеза [10]. В данную фазу сохраняется продукция эстрогенов, достаточная для пролиферативных изменений эндометрия, однако снижается продукция прогестерона во вторую фазу менструального цикла.

Появление задержек менструаций на 60 дней и более свидетельствует о наступлении поздней стадии перехода к менопаузе (стадия -1 по Stages of Reproductive Aging Workshop), длительность которой не превышает 3 лет [8]. Этот период характеризуется значимым уменьшением продукции эстрадиола, и поэтому уже могут появляться многочисленные симптомы, ассоциированные с дефицитом эстрогенов, а именно изменение настроения, повышенная усталость и раздражительность, тревога и внутреннее напряжение, нарушение концентрации внимания, увеличение веса и/или изменение пропорций тела, ухудшение сна, боли в суставах/пояснице, сухость во влагалище, недержание мочи, сексуальная дисфункция, сухость кожи, ухудшение состояния волос и ногтей и др. [1, 11-13]. «Классическим» признаком угасания функции яичников являются горячие приливы, однако они редко существуют изолированно, более того, другие симптомы могут беспокоить женщину гораздо сильнее [1].

В течение поздней фазы менопаузального перехода примерно треть женщин испытывают симптомы депрессии и тревожных расстройств, у них ухудшается сон, отмечаются снижение либидо и сексуальная дисфункция [14-16]. Сексуальная активность женщин средней возрастной группы зависит от многих факторов, среди которых важное место занимают общее физическое и ментальное здоровье, социальное благополучие, качество партнерских взаимоотношений и пр. [1]. На эту важную сферу жизни женщины могут оказать существенное влияние появление сухости влагали-ща/диспареунии, депрессивные расстройства, вазомоторные нарушения, а также снижение самооценки, связанное с возрастными изменениями [17].

Таким образом, уже в переходный период к менопаузе, особенно в его позднюю фазу, у трети женщин могут

появиться показания для менопаузальной гормональной терапии. Средством выбора лечения в данный период будут препараты для циклического применения, содержащие 2 мг или 1 мг 17^-эстрадиола или эстрадиола валерата. Высокие требования сегодня предъявляются к выбору гестагенного компонента, который должен обеспечить защиту эндометрия, быть метаболически нейтральным, безопасным при длительном применении, в большинстве случаев оптимально, чтобы не было перекрестной чувствительности с рецепторами к другим стероидным гормонам. Этим многочисленным требованиям отвечает дидрогестерон — хорошо изученный прогестаген, широко применяющийся в составе препаратов для менопаузальной гормональной терапии [18, 19]. Важным аспектом является воздействие на систему гемостаза, которое наблюдается у ряда гестагенов (например, производных норпрегнана) [20]. Дидрогестерон не оказывает влияния на систему гемостаза, и риск тромбозов на фоне применения этого препарата не повышается [20].

Нужна ли женщине старше 40 лет контрацепция? Ответ однозначный — нужна! Несмотря на возрастное снижение овариального резерва и увеличение числа ановуляторных циклов, вероятность наступления спонтанной беременности сохраняется даже через 1-2 года после наступления менопаузы. Поэтому изменение характера менструального цикла и даже повышение уровня ФСГ не стоит рассматривать как надежную защиту от нежелательной беременности [21].

КОК, согласно Медицинским критериям приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, 2015), являются одними из самых эффективных противозачаточных средств, уступая только методам долговременной гормональной контрацепции, внутри-маточной контрацепции и стерилизации [22]. На фоне приема КОК, помимо значительного снижения вероятности нежелае-мой беременности, отмечаются уменьшение частоты рака яичников и эндометрия, воспалительных заболеваний органов малого таза, хронических тазовых болей, кровотечений/анемии и другие эффекты, которые являются дополнительными благоприятными факторами сохранения здоровья [22, 23]. Однако пероральная контрацепция может быть назначена здоровым некурящим женщинам с нормальной массой тела и без дополнительных факторов риска тромбозов.

Сам по себе возрастной фактор не может служить основанием для отказа от назначения КОК, поскольку комбинированная гормональная контрацепция сохраняет преимущества перед другими противозачаточными методами и в старшей возрастной группе [22]. Но необходимо учитывать сопутствующие соматические и гинекологические заболевания, которые к этому возрасту имеются у 40-60% женщин и могут быть противопоказанием для назначения КОК [24], но не будут ограничивать применение менопаузальной гормональной терапии эстрадиолом и дидрогестероном.

Несмотря на то что в последние годы для женщин позднего репродуктивного возраста предлагают КОК с 170-эстра-диолом или эстрадиола валератом, основным показанием для их применения служит все-таки контрацепция, а не купирование климактерических симптомов. Если здоровая, сексуально активная женщина в возрасте после 40 лет принимает КОК с целью контрацепции, симптомы наступающего климактерического синдрома могут быть сглажены, но это не значит, что всем женщинам, испытывающим вазомоторные и психоэмоциональные симптомы в переходном периоде к менопаузе, стоит назначать КОК.

Прием КОК может сопровождаться побочными эффектами, становящимися причиной прекращения лечения.

28 | Doctor.&t | Gynecology Endocrinology No. 13 (142) — No. 14 (143) / 2017

Универсальный* препарат МГГ

для индивидуального подхода

Фемостон^

Дидрогестерон + Эстрадиол

Фемостон'1Ф Фемостон 29 Фемостон'конти^ Фемостон'мини Ф

10 мг + 1 мг

Дидрогестерон + Эстрадиол

10 мг + 2 мг Дидрогестерон + Эстрадиол

5 мг + 1 мг

Дидрогестерон + Эстрадиол

2,5 мг + 0,5 мг Дидрогестерон + Эстрадиол

ФЕМОСТОН* 1 и ФЕМОСТОН* 2. Регистрационный номер: П N011361/01 и П N011361/02. МНН или груттровочюе название: Днцрогвстерон + Эстрадиол. Состав действую!*« веществ Фемостон* 1: Дедрогестерон, 10 мг, Эстрадиол, 1 иг Состав действующих веществ Фа постои* 2: Дидрогестерон, 10 мп Эстрадиол, 2 мг. Лекарственная форма: таблетки, порытые пленочной оболочкой. Показан« к применимо: заместительная гормональная терапия расстройств, обусповленых дефицитом эстрогенов у женщин в перименолауэе (не ранее чем через 6 месяцев после последней менструацт) или у женщт в посшенопаузе; профилактика постменопаузагъного осгеопороза у женцин с высоким рюш переломов при не пере послали ит нрствопоназатях к применению других лекарственных препаратов. Пропвопоказам«: беременность и период грудного встармлватя; диалкхпрован*« и™ предполагаемый рак молочной железы; диагчоспрованлне или тредполагаемые эстрогензависжые злокачественные новообразования (нагример, рак эндометрия); диагностированные и/и предполагаемые трогестагензависимые новообразования (налршер, метнгиома); кровотечения из влагагица неясной агиологии; нелеменная гиперплазия эндометрия; тромбозы (артериальное и венозные) и тромбоэмболии в настоящее время ит в анамюзе (в том числе тромбоз, тромбоз глубоких вен; тромбоэмболн легочной артерии, инфаркт миокарда, ииемгнесхие ит геморралгнесхие цереброваскулярныв нарушапя); множественные ит выраженное факторы риска развития артериального ит венозного тромбоза, связанные с врожденной ит приобретенной тредраспопожвнностыо, например, недостаточность протеина С, недостаточность протеина S, недостатгшостъ антитромбина III, налмие антител к фосфолипидам (антитела к кардиолкмгу, волчаночный антиюагулянт), стенокардия, длитвп>ная иммобилизация, тяжелее форш ожирения (индекс массы тела более 30 кг/м*), заболевания сосудов головного мозга или норонаршх артерий, транзиторше ишемические атаки, осложнение поражения клапанного аппарата сердца, фибрилляция предсердт; острые или хронические заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализацт показателей фужционапыих проб п&нени), в том числе злокачественые опухоли печет; порфчжя; повышения чувствигал>ностъ к коиюнентам препарата; непереносимость галактозы, недостаточность лакгазы, синдром мальабсорбции нлоюзы-гапакгозы. Прием препарата следует прекратить при выявлении противопоказан^ и/или при вознпювенм следующих состояний: желтухи «(или нарушений функции печени; неюттротруемой аргериаллой гипертензии; впервые появившейся на фоне применен« препаратов для ЗГТ мигренеподобной головной боли. С осторожностью: ЗГТ назначается жэнщинам, ест в настоящее время или в анамнезе у них были диалноспрованы: лейомюма матки, эндометрии; налние факторов риска для возткноеения эстрогензависимых опухолей (налршер, родстве»««» 1-й стелет родства с раком молочной железы); артериа^ная тпертензия; доброкачественные опухоли печени; сахарной диабет

- как при налич« сосудистых оспожнетй, так и в случае их отсутствия; холелгтиаз; штрень или сильная головная бол»; системная красная волнанка; пиерплазия эндометрия в анамнезе; згипепсия; бронхиальная астма; отосклероз. Применение при беременности и в период грудного вскармливания: препарат противопоказан при береметости и в период трудного вскармливания. При возникновент беременности на фоне лечетя препаратам, терапия должна быть немедлен« прекращена*. Способ применения и дозы: трепарат Ф м лон*1 ит ФемосгоН*2 (в зависимости от назначенной дозировки) принимают внутрь ежедаевно в негрерывном режшв - по 1 табпеткв в суп« (желательно в одно и то же время суток), независимо от приема пищи. Каждая упаковка рассчитана на 2&дневшй прием препарата. В первые 14 дней примлают ежедневно по 1 таблетке из поповны упаковки со стрелкой, помеченной цифрой «1з», а в оставшиеся 14 дней— ежедоевно по 1 таблетке из половины упакоеки со стрелкой, помечетой цифрой <2>. Лечение должно прсдолкаться без перерьша, сразу после окончено 2в-дневного цита следует начинать следующий лечебный шкл. Обычно лечение следует начинать с препарата Фвмостон*1. В зависимости от клинической эффективности, дозировку можно корректив ватъ в соответотвт с индюедуальной потребностью. Ест жалобы, связанме с недостаточностью эстрогена, сохраняется, дсаровку можно увелиить, иаюльзуя препарат Фемостон* 2. Пан^юнтки, делающие переход с другого непрерывного последовательного или цитжесюго режима приема препарата, догмы закончить текущ!й цикл, а затем перейти на ipenapaT Фемостон*1 ит Фемостон* 2 (в зависшости от назначенной дозгровки). Пациентки, делающие переход с непрерывного комбинированнюгарежжитаралт, могут начать трием трепарата Фемост^ или Фемостон* 2 (в зависшости от назначеиюй fl03tfx®m) в любой дет. Если пациенпи пропустила прием таблетки, ее нео&идимо нринять в течете 12 часов после обьнного времени приема; в противном случае пропущенную таблетку принимать не следует, а на следующий день необжщшо гринять таблетку в обычное время, Пропуск приема препарата может увелнмвать вероятность прорывного маточюго кровотечения или мажущих кровямстых выделений*. Побочное действие: головная боль, мигрен», головокружете; дегрессия, нервозность; боль в животе, тоинота, рвота, метеоризм; напряжвни^бопезненностъ молочных налез; мажущие кровянистые выделетя в посшенопаузе, метроррагия, обильное менструальноподобное кроеотечете, схудше или отсутствие менструальноподобиж кровотечений, ацжлтесхие кровянстые выделения, болезненше менструатъноподобные кровянистые выделетя, боль внизу жмота, изменете влагатщной секреции, кандидоз влагалища; боль в спте (пояснице); аллергические реакции, такие как кралганде, кожная сыпь и зуд; асгениеские сосгоя«я (слабость, недомогание, усталость), перифертеские отеки; увелиение массы тела". Перечень всех побочнх эффектов представлен в инструкциях по медицинскому тршенению треларатов Фемостон®1 иш Фемостон

* 2 (в зависимости от назначенной дояфовш). Передозцхжка: в случае передоэгровки могут развиться тате симптомы, как тошнота, рвота, нагряжение молочных желез, головокружете, богъ в области живота, сонтвостъ/спабость и кроеотечете сатмены». Лечение - симптоматическое. Взаимодействие с другими лекарственными средства»«: эстроганное и гестапенное действие препарата Фемостон* 1 или Фемостон* 2 (в зависимости от нвзначетой дозировки) мотет снижаться в следующих случаях: метаболизм эстрогенов и гестагвнов может усилваться три одновременном приеме с препаратами-индукторами мжросомалыых ферментов печени (Р450 2В6, ЭА4, ЗА5, ЭА7): противосудорожными (фенобарбитал, карбамаэел«, фенитоин) и тропеомифобными грепаратами (рифамщин, рифабутин, навирал«, эфавиренз); препараты раститетъного нроисхождения, содержащие Зверобой тродырявленнэнй (Hyperlairi perforatum), могут уситвать метаболизм эстрогенов и пестагеное через CYP 450 ЗА4; ритонавир и нелфиявц) хотя и известны как сильные ингибиторы CYP 450 ЗА4, А5, А7, но при одновременном применен« с половыми гормонаш могут усилвал. их метаболизм; усиление метаботзма эстрогенов и гестагенов клиически может проявляться снижетем эффекта от применетя препарата и изменением интеноености кровяистых выделений из впагагица. Эстрогены могут влиять на метаболизм других лекарственных средств за счет конкурентного с&язывашя с ферментам (CYP 450), участвующими в их расщеплении. Это необходимо учитывать для препаратов с узкой ншротой те ра певческого действия, таких как такролимус и циклослорт A (CYP 450 ЗА4, ЗАЗ), фентатл (CYP 450 ЗА4) и теофиллин (CYP 4501А2), так как даный вед взаимодействия макет три вести к увеличению концентрацт в плазме крови выиеуказанных препаратов до токсичесюго уровня. В связи с этим монет потребоваться тщательное наблодение за приемом лекарственных средств в течение длительного периода времени и, возможно, уменьшен« дозы такролжуса, фентатла, цикпоспорив А и теофиллта. Исследования по изучению взаимодействия с другими лекарствен«»! препаратами не проводил«*.* Особые указания: препарат Фемостон*1 ит Фемостон* 2 (в зависимости от доэфэвки) назначают тол>ко при налич« симптомов, небпагоприято влияющих на качество имзни. Терапию следует продолжать до тех пор, пока пол>за от приема препарата тревышает риск развития побочных эффектов. Огыт применетя препарата у женщин старше 65 лет ограннен. Влипке на способность утравлять транспортными средствами и механизмами: следует со&юдатъ осторожность три утравлении транспортными средствам! и механизмами, учитывая рисх возникновения побочных реакций со сторош нервной систеш*. Срок годности: 3 года. Условия отттусха: по рецепту.

* Полная информаг^н гредставлена в инструкциях по медицинсюму применен« грепаратов Фемостон* 1 ит Фемостон* 2 (смотрите в зависимости от назначенной доз(ровхи). СИП от 19.122016 на основании ИМП от 06.12.2016.

ФЕМОСТОН* инти, Регистрационный номер: П М014320Д31. ИНН: Дидрогестерон + Эстрадиол. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной обопсноой. Показан« к применению: заместительная ттзрмонапьная терапия расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов у женцт в постменопауэе (не ранее чем через 12 месяцев после последней менструацт); профилакгака осгеопороза у женщж в постменопауэе с высоким риском перепомов при непереносимости ит противопоказаниях к применению других лекарственных препаратов. Противопоказания: беременность и период грудного вскармливатя; диатоспрованный ит предпопагаемьй рак молочной жвпеаы; диапкхгпрованные ит [радполагаеше эстрогензависимые зпокачественше новообразоеашя (например, рак эццометрия); диапкхгтироеанныв или предполагаемые [рогестагензависимые новообразования (нагршер, менинтиома); кровотечения из влагалища неясной этиологии; нелеченная шперплазия эндометрия; тромбозы (аргериал>ные и венозное) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамгеэе (в том чкле тромбоз, тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия легочной артерии, тфаркг икжарда, ииемические или геморрагичеоие церебровасжулярные нарушения); кножественше или выраженные факторы артериального или венозного тромбоза, связаинью с врождеиюй или приобретенной предрасположенностью, например, недостагочюстъ гротеина С, недостаточность протеи« S, недостатюстъ антитромбина III, наличие антител к фосфопипщам (антитела к картолипину, волчаночный антигагуляп-), сгенокарция, длительная иммобитзация, тяжвлью формы ожирения (индекс массы тела более 30 кг/м2), заболевай» сосудов головного мозга ит коронарных артерий, транзиторные ишемические атаки, ослскненные поражения клапанного аппарата сердца, фибрилляция предсердий; острые или хронические заболевай« печени в настоящее время ит в анамнезе (до нормализации показателей функдоналыых проб печени), в том числе злокачественные опухоли печеш; порфирия; повышенная чувствительность к компонентам препарата; нелереноомостъ галактозы, недостаточюстъ лакгазы, синдеом магъабсорбции [локозы-галактозы. Прием препарата Фемостон

* конти следует грвкратитъ при вьпвлент тротивологазанЛ и/шм три возникновенм следующих сосготий: желтухи и/или нарушения фунщии печени; неконтролируемой артериальной гапертензии; впервые появившейся на фоне применения препаратов для ЗГТ м«ренеподобной головной боли. С осторожностью ЗГТ назначается жендоам, если в настоящее время или в анамнезе у на быт диапюспрованы: лейонюма матки, эндометриоз; налите факторов риска для возшкноветя эстрогензависжих опухолей (например, родственников 1-й степени родства с раком молочной железы); артериальная гипертензия; доброкачественные опухоли печени; сахарный диабет - как три наличм сосудистых осложнен«, тек и в случае их отсутствия; хопелпиаз; и*рен> ит сильная головная боль; системная красная вопчанв; гиперплазия эедометрия в анамнезе; эпилепсия; бронхиальная астма; отосклероз. Применение при беременности и в период грудного вскармливал«: препарат протгеопоказан три береметости и в период грудного вскармлгеания. При возникновеши беременности на фоне лечетя препаратом Фемостон* юнти терашя должна быть немедленно прекращена. Способ применения и дозы: препарат принимают внутрь ежедневно в негрерывном резпше - по 1 таблетке в сутки (телатшьно в одно и то же время суток), независимо от гриеиа пищи. Пациентки, делающие переюд с другого непрерьиного последовательного ит циклмесюго режима приема препарата, должны загенчип. текущт цикл, а затем перейти на Фемостон* шли. Пациентки, делающие переход с непрерывного комбмрованного режима тералш, могут начать прием Фемостон* конти в пюбой ден>. Если пациентка тропустила прием таблетки, ее необкодимо тртять в течете 12 часов после обытого времени приема; в протоном случае пропущенную таблетку [риемать не следует, а на следуют!^ день необходимо принять таблетку в обьнное время. Пропуск приема препарата может увелпиватъ вероятность прорьвных маточных кровотечен« ит мажущих кроеямстых выделений. Побочное действие*: головная богъ, мирен», головокружете; дегрессия, нервозность; бол> в жшота, тоииота, рвота, метеоризм; натряжениеЛюлезненностъ молочых желез, мажущие кровянистые выделения в постменопауэе, метроррагия, обильное менструальноподобное кровотечение, скудные или отсутствие менструагьноподобных кровотеченй, ациюмеские кровянистые вьщелетя, бопезненые менструагъноподобиые кровянистые вьщелетя, боль внизу живота, изменение впагатиуюй сяреции, кандидоз влагалкда; боль в слне (пояснице); аллергтеские реам^и, такие как фаливница, кожная сыпь и зуд; асгетюоие состояния (слабость, недомогвте, усталость), периферические отеки; увеличение массы тела. Перечень всю побочных эффектов представлен в инструкцт по медицинскому применению. Передечзовка: в случае передозировки могут развиться такие симптому как тошнота, рвота, нагряжение молочных тепез, головокруженю, боль в области живота, сонливоспЛпабостъ и кровотечение «отмен«». Лечене -симптоматическое. Взаимодействие с датими лекарственными средства»»: эстрогетое и гестагенное действие препарата Фемостон* ноши может стжатъся в следукнцих случаях: метаботзм эстрогенов и гвстагенов мсжвт усиливаться при одновреметом триеме с грепаратами-индукторами ткросомаллых ферментов печет (Р450 2В6, ЗА4, ЗА5, ЗА7): противосудороокными (фенобарбитал, карбамаэешн, фенитот) и пропвомикробил« препаратами (рифампицт, рифабутт, нев(рапин, эфааренз); нрепараты растительного гроиоокдения, содержащие Зверобой продырявленнь« (Hypericum perforatum), монут усиливать метаболизм эстрогенов и гестагенов через CYP 450 ЗА4; ритонавир и нелфневирхотя и известтш каксилыше ингибиторы CYP 450 ЗА4, А5, А7, при одновременном пртененш с половыми гормонами могут усилсать их метаболизм; усилен« метаболима эстрогенов и гестагвнов юитеоа мотет троявляться снижением эффекта от применения трепарата и изменением интенсиности кроеяекгтых вьщеленЛ из влатал«да. Эстроген,! могут влиять на метаболизм других лекарстаеных средств за счет кошурентного связыватя с ферментами (CYP45Q), участвующими в их расщеплеши. Это необходим учитывать для трепаратов с узкой нииротой терапевтического действия, таких как такролимус и цишоспорин A(CYP450 ЗА4, ЗАЗ), фентатл (CYP4503A4) и теофиллин (CYP 4501А2), так как данньй вед взаимодействия может нривести кувелтчению концентрацт в плазме крови вышеуказанных нрепаратов до тсшмеаото уровня. В связи с этим мажет потребоваться тщательное наблодение за приемом легарственных средств в течете длтаьного периода времени и, возможно, уменьшение дозы такролшуса, фентатла, циклоспорина А и теофиллина. Исследовали по изучению взаимодействия с другим легарственны« препаратами не [роводились. Особые указан«*: препарат назначают тогъко при налич« симптомов, неблагоприятно влгяющих на качество жизн«. Терагио следует гродолжатъ дотех пор, пока погъза от приема препарата превыниает рис* развития побочых эффектов. Огыт нршенетя препарата у жвицин старше 65 лет ограничен. Влияние на способность утравлять транспортньши средстваi« и мехамцмами: следует соблодать осторожность при утравлении транспортами срерствами и механизмам*, учпывая риск вознтювения побочных реаи^й со стороны нервной системы. Срок годности: 3 года. Условия отпуска*: по рецепту. Потная информация представлена в инструкции по медицинскому тритии но. СИП от 13.10.2016 на основании ИМП от 29.09.2016.

ФЕМОСТОН* мини. Регистрационный номер: ЛП-003754. ИНН или группровочное название: Дидрогестерон * Эстрадиол. Лекарственная форма: таблетки, покрьлые пленочной оболочгай. Фармакологические свойства*. Эстрадиол. Эстрадиола гвмиидрат, входящий в состав препарата Фемостон* мини, при растворенн« перееаддит в 17-^эстрадиол, идентичный эндогенному эстредиолу человега, которь« является наиболее активным эстрогеном. Эстрадиол восполняет дефицит эстрогенов в организме у женщт в лостменолаузалыюм периоде и уменьшает выраженность менопаузалыых сжштомов. Дидрогестерон. Дидрогестерон

- [рогестаген, эффектный при триеме внутрь и ииеющт схожую с парентерально вводимым [рогестероном активность. Посмиьку эстрогены способствуют пролиферации эндометрия, заместительная гормональная терапия (ЗГТ) топью эстрогенам повышает рисх титерплазии эндометрия и рака. Включение дидрогестерона значгтельно сникает увеличенный под действием эстрогенов риск развития гиперплазии эндометрия у женщин с сохранений маткой. В ходе клшчесхих исследован« было показано, что препарат Фемостон* ьини обеспечивает ослабление симпомов, связанных с нехваткой эстрогенов, и характера кровотечен«. Показания к гриденвнию. Заместительная гормональная терапия расстройств, обусловленных дефедитш эстрогенов у женцин в постменопауэе (не ранее чем через 12 месяцев после последней менструа^и). Противопошмип. Повышенвя чувствительность к коиюнентам трепарата; диапюстированный или предполагаемый рак мопочюй железы; диапюстированные ит [редполагаемые эстрогензависимые злокачественные новообразован« (налршер, рак эодометрия); диапюсттрованые ит тредполагэемью прогестагензависимые новообразования (например, менниома); кровотечен« из влагаледа неясной этиологт; нелеченная п«1ерплазия эндометрия; тромбозы (артериальные и венозше) и тромбоэмбол« в настоящее время или в анамюзе (в том числе тромбоз, тромбоз глубоких вен; тромбоэмболм легочной артерии; тфаркг миокарда; ишемические ит геморрапмеские цереброваскулярныв нарушения); острые или хронические заболевания печет в настоящее время или в анам«зе (до нормализации показателей фунщионалыых проб печени), в том <«сле злокачественные опухоли печени; порфирия; множестаенше или выражение факторы артвриал>ного или венозного тромбоза, связанные с врожденной ит приобретенной тредраслопоженностыо, налршер, недостаточность протеина С, недостаточюстъ тротета S, недостаточность антитромби« III, наличю антител к фосфолипидам (антитела к кардиолтту, волчаночыт антикиулягт), стенокардия, длительная иммобилгзация, тяжелые формы смретя (индекс массы тела более 30 иЛг2), за&левания сосудов головного мозга или коронарных артерий, транзиторные иием^есхие атаки, осложненные поражения клапанного аппарата сердца, фибрилляция тредсердий; беремеиюстъ и период грудного вскармлсатя; непереносимость галактозы, недостаточюстъ лакгазы, синдром мальабсорбцт тюкозы-галакгозы; менниома. Прием препарата Фемостон* мини следует прекратить при выявлении противопоказаний и/или при вознкновенм ел к состоя*«: желтухи и/или нарушетя фунщии печени; неконтролируемой артериальной гитертензии; впервые появившейся на фоне применен« нрепаратов для ЗГТ шгренеподобной головной боли. С осторожностью*. ЗГТ назначается женндинш, если какое-либо из перечисленных состояний диагностировано в настоящее время, случалось ранее и/иги уситвапось во время береметости или тредниествующей гормональной терапии: лейомиома матки, эндометриоз; налиие факторов риска для вознжноветя эстрогензависимых опухолей (нагример, родственников 1-й стелет родства с раком молочной железы); артериальная гипертензия; доброкачественные олухот печени; сахарна диабет - как при налич« сосудистых оспожнетй, так и в случае их отсутствия; хопелгтиаз; мигрень или сильная головная болц системная красная волнанка; шперплазия эндометрия в анамнезе; эпилепсия; бронхиальная астма; отосклероз. Необходим соблюдать меры предосторожности в следующих случаях: у пациенток с хротческой сеодечюй и почечной недостаточюстью; у пациенток в случае налич« факторов риска развития тромбозов и тромбоэмботй в семейном анамнезе (тромбоэмболгцеские осложнения у родственников 1-й степени родства в молодом возраста); у ландонток, получающих антиоагулштную терапию. Применен« при беременности и в период грудного вскармливал«*. Препарат противопоказан при береметости и в период трудного вскармливания, Способ применен« и дозы*. Препарат принимают внутрь ежедневна в непрерывном режше - по 1 таблетке в сутки (желательно в одно и то же время супж), независшо от приема пици. Пациентки, делающие переход с другого негрерьшного поспедоватегъного или циклического режима приема препарата, должны заюнчгть токущт циш, а затем перейти на препарат Фемостон* мини. Пан^юнтки, не получающие препарапь для ЗГТ или переходящие с непрерывного режила применен« ком&нрованых препаратов для ЗГТ, могут начал, трием препарате Фемостон* мм« в любой день, Прием юмбинированного трепарата для ЗГТ Фемостон* мини у женцин с естественней менопаузой можю наччнать не ранее чем через 12 месяцев после последней менструации. Женцины, у которых менопауза обусловлена хирургическим вмешатеъством, могут начтать прием трепарата сразу (по назначению врача в случае налич« симптомов). Побочюе действие*. В клинических исследоватях у пациенток, получавших тералио юмбтацией эстрадиол/дидрогестерон, наиболее часто встречались: головная боль, бшь в животе, напряжвние/болезненность молочных жвлез и боль в елте. Перечень всех побочных эффектов представлен в инструкции по медациноюму применение. Передозировка*. Силттомы: тошюта, рвота, напряжение мопечшхжапез, головокружете, богъ в обгвсти живота, сонлнеостъ/слабостъ и кроеотечете отмеш. Лечение: симптоматическое. Взаимодействие с другими лекарстветьвн средствами*. Исследований по изучение взаимодействия с другими лекарствен«^ препаратами не доводилось. Метаболизм эстрогенов и трогестагенов может усиливаться нри одновременном приеме с препаратами-индукторами микросомал>ных ферментов печени: протюосудорожтм! (фенобарбитал, карбамазепин, фенитот) и нропвомжробныт препаратами (рифампи!|1Н, рифабутин, нев>рапин, эфав1ренз); ритонав^з и нелфтавир при одновременном применении с половыми гормонам! могут усиливать их метаболизм; препараты, содержащие Зверобой тродырявлений (Hyperlan perforatum), могут усиливать метаболам эстрогенов и прогестагенов. Усиление метаботзма эстрогенов и трогестагенов кпинжеом может трояляться снижением эффекта от применения препарата и появлением кровянистых выделетй из влагвлинда. Особые указания*. Препарат назначают только ри наличии симпомое, неблагогриятно вляощих на качество жизт. Тералю следует продолжать до тех пор, пока польза от триема нрепарата превыниает риск развития побочих эффектов. Огыт применетя нрепарата у женщт старше 65 лет ограничен. Влпние на способность управлять транспорты «ж средствами, механизмам«. Следует соблнодать осторожность при управлении транспортными средствами и механизмами, учитьвая риск возникновения побочных рвакцт

Л

125171, Москва, Ленинградское ш., д. 16а, стр. 1, бизнес-центр «Метрополис».

Тел.: +7 (945) 258 42 80, факс: +7 (945) 258 42 81

www.abbott-mssia.ru

а

Abbott

GYNECOLOGY

Так, в недавнем европейском ретроспективном исследовании было отмечено, что 34,9% женщин прекратили прием КОК (среди которых были препараты с 20 мкг или 30 мкг этинилэстрадиола) и среди наиболее частых причин называли трудности контроля менструального цикла, прибавку массы тела и головные боли [25]. В других исследованиях также отмечалось, что плохой контроль менструального цикла, изменение настроения, увеличение массы тела, напряжение в молочных железах, головные боли, повышение АД и другие нежелательные эффекты приводят к отказу от приема КОК [23].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многочисленные исследования продемонстрировали, что раннее начало менопаузальной гормональной терапии — а старт менопаузальной гормональной терапии в период перехода к менопаузе является самым ранним из возмож-

ЛИТЕРАТУРА

1. Юренева С. В., Ильина Л. М., Сметник В. П. Старение репродуктивной системы женщин: от теории к клинической практике. Часть I. Эндокринные и клинические характеристики стадий репродуктивного старения женщин. Акушерство и гинекология. 2014; 3: 21-7. [Yureneva S. V., Il'ina L. M., Smetnik V. P. Starenie reproduktivnoisistemy zhenshchin: ot teorii k klinicheskoi praktike. Chast I. Endokrinnye i klinicheskie kharakteristiki stadii reproduktivnogo stareniya zhenshchin. Akusherstvo i ginekologiya. 2014; 3: 21-7. (in Russian)]

2. Rees M. EM AS position statements and clinical guides. Maturitas. 2014; 77(4): 303-4.

3. Polotsky H. N., Polotsky A. J. Metabolic implications of menopause. Semin. Reprod. Med. 2010; 28(5): 426-34.

4. Khan U. I., Wang D., Karvonen-Gutierrez C. A., Khalil N., Ylitalo K. R., Santo-ro N. Progression from metabolically benign to at-risk obesity in perimenopausal women: a longitudinal analysis of study of women across the nation (SWAN). J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014; 99(7): 2516-25.

5. Yousefzadeh G., Mahdavi-Jafari F., Shokoohi M., Najafipour H., Hagh-doost A. A., Modares-Nejad V. Modulation of coronary artery disease risk factors by menopausal status: A population based study among Iranian women (KERCADRStudy). ARYA Atheroscler. 2013; 9(6): 332-6.

6. Wu X.., Cai H, Kallianpur A., Gao Y.-T., Yang G., Chow W.-H. et al. Age at menarche and natural menopause and number of reproductive years in association with mortality: results from a median follow-up of 11.2 years among 31,955 naturally menopausal chinese women. PLoS One. 2014; 9(8): e103673.

7. Овсянникова Т. В., Куликов И. А. Контрацептивные и лечебные возможности эстроген-гестагенных препаратов. Гинекология. 2017; 19(2): 5-8. [Ovsyannikova T. V., Kulikov I. A. Kontratseptivnye i lechebnye vozmozhnosti estrogen-gestagennykh preparatov. Ginekologiya. 2017; 19(2): 5-8. (in Russian)]

8. Harlow S. D., Gass M., Hall J. E., Lobo R., Maki P., Rebar R. W. et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop +10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012; 97(4): 1159-68.

9. Santoro N., Taylor E. S. Reproductive hormones and the menopause transition. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2011; 38(3): 455-66.

10. Santoro N., Brockwell S., Johnston J., Crawford S. L., Gold E. B., Harlow S. D. et al. Helping midlife women predict the onset of the final menses: SWAN, the Study of Women's Health Across the Nation. Menopause. 2007; 14(3 pt.1):

415-24.

11. Moilanen J., Aalto A. M., Hemminki E., Aro A. R., Raitanen J., Luoto R. Prevalence of menopause symptoms and their association with lifestyle among Finnish middle-aged women. Maturitas. 2010; 67(4): 368-74.

12. Lewis V. Undertreatment of menopausal symptoms and novel options for comprehensive management. Curr. Med. Res. Opin. 2009; 25(11): 2689-98.

ных — обеспечивает максимальное сохранение здоровья женщины в долгосрочной перспективе и становится важным гарантом профилактики сердечно-сосудистых заболеваний — ведущей причины смертности женщин старше 60 лет [1, 2, 26]. Преимуществами менопаузальной гормональной терапии являются дозы эстрогенов и гестагенов, с физиологической точки зрения наиболее соответствующие данному периоду в жизни женщины. В позднем репродуктивном периоде или ранней фазе перехода к менопаузе у сексуально активных женщин без проявлений климактерического синдрома прием КОК может быть лучшим методом контрацепции. Однако женщины с гипоменстру-альным синдромом, испытывающие симптомы климактерического синдрома и/или сексуальной дисфункции, скорее нуждаются в назначении менопаузальной гормональной терапии с индивидуальным подбором альтернативных средств контрацепции.

13. Thurston R., Joffe H. Vasomotor symptoms and menopause: findings from the Study of Women's Health Across the Nation. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2011; 38(3): 489-501.

14. Bromberger J. T., Kravitz H. M. Mood and menopause: findings from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN) over ten years. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2011; 38(3): 609-25.

15. Cohen L. S., Soares C. N., Vitonis A. F., Otto M. W., Harlow B. L. Risk for new onset of depression during the menopausal transition: the Harvard study of moods and cycles. Arch. Gen. Psychiatry. 2006; 63(4): 385-90.

16. Mansell D., Salinas G. D., Sanchez A., Abdolrasulnia M. Attitudes toward management of decreased sexual desire in premenopausal women: a national survey of nurse practitioners and physician assistants. J. Allied Health 2011; 40(2): 64-71.

17. Dennerstein L., Lehert P. Guthrie J. R., Burger H. G. Modeling women's health during the menopausal transition: a longitudinal analysis. Menopause. 2007; 14(1): 53-62.

18. Seeger H., Mueck A. Effects of dydrogesterone on the vascular system. Gynecol. Endocrinol. 2007; 23(suppl.1): S2-8.

19. Schindler A. E. Classification and pharmacology of progestins. Maturitas. 2003; 46(suppl.1): S7-16.

20. Canonico M., Oger E., Plu-Bureau G., Conard J., Meyer G., Levesque H. et al. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens: the ESTHER study. Circulation. 2007; 115(7): 840-5.

21. Rothman K. J., Wise L. A., S0rensen H. T., Riis A. H., Mikkelsen E. M., Hatch E. E. Volitional determinants and age-related decline in fecundability: a general population prospective cohort study in Denmark. Fertil. Steril. 2013; 99(7): 1958-64.

22. Кузнецова И. В. Персональный подбор гормональной контрацепции. Гинекология. 2017; 19(4): 36-43. [Kuznetsova I. V. Personal'nyi podbor gormonalnoikontratseptsii. Ginekologiya. 2017; 19(4): 36-43. (in Russian)]

23. Прилеп ска я В. Н., Сметник В. П. Перименопауза: от контрацепции к заместительной гормональной терапии. Преимущества дроспиренона (в помощь практикующему врачу). Гинекология. 2009; 5: 4-9. [Prileps-kaya V. N., Smetnik V. P. Perimenopauza: ot kontratseptsii k zamestitelnoi gormonalnoi terapii. Preimushchestva drospirenona (v pomoshch' prakti-kuyushchemu vrachu). Ginekologiya. 2009; 5: 4-9. (in Russian)]

24. Овсянникова Т. В., Куликов И. А. Контрацептивные и лечебные возможности эстроген-гестагенных препаратов. Гинекология. 2017; 19(2): 5-8. [Ovsyannikova T. V., Kulikov I. A. Kontratseptivnye i lechebnye vozmozhnosti estrogen-gestagennykh preparatov. Ginekologiya. 2017; 19(2): 5-8. (in Russian)]

25. Fruzzetti F., Perini D., Fornaciari L., Russo M., Bucci F., Gadducci A. Discontinuation of modern hormonal contraceptives: an Italian survey. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2016; 21(6): 449-54.

26. Hodis H. N., Mack W. J. A "window of opportunity": the reduction of coronary heart disease and total mortality with menopausal therapies is age- and time-dependent. Brain Res. 2011; 1379: 244-52. U

Библиографическая ссылка:

Иловайская И. А. Переходный период в жизни женщины и тактика выбора терапии: менопаузальная гормональная терапия или комбинированные оральные контрацептивы // Доктор.Ру. 2017. № 13 (142) — 14 (143). С. 27-30.

Citation format for this article:

Ilovaiskaya I. A. Female Change of Life and Approaches to Treatment Choice: Menopausal Hormone Therapy or Combined Oral Contraceptives. Doctor.Ru.

2017; 13(142)—14(143): 27-30.

30 | Doctor.&L | Gynecology Endocrinology No. 13 (142) — No. 14 (143) / 2017