CC BY
11
Vestnik KazNMU №3-2018
УДК 575.8:211-25
!Д. Асен, 2В.Л. Резник, 2А.Е. Ошибаева, 2К.С. Абсатарова, *Е.С. Утеулиев
1 Казахстанский медицинский университет «ВШОЗ» 2 Казахский национальный университет имени Аль-Фараби
ПАЦИЕНТЫ ПОЛИКЛИНИК АЛМАТЫ О ВОЗМОЖНЫХ СВОИХ ДЕЙСТВИЯХ ПРИ КОНФЛИКТАХ С ВРАЧАМИ
Оказание медицинской помощи является одним из самых социально важных и полезных. Такая помощь должна оказываться на соответствующем профессиональном уровне.Целью исследования - изучить мнение пациентов поликлиник г. Алматы о возможныхих действияхпри конфликтах с врачами. Дизайн - кросс-секционное исследование. Анкетированием охвачено в 9-ти поликлиниках г. Алматы по 30 - 50 мужчин и женщин из числа пациентов (всего - 765 человек).Установлено, что в случае конфликта с врачом, 63,5±1,74% пациентов постарались бы решить возникшие вопросы с самим врачом, а 11,5±1,15% - сменили бы участкового врача, 10,7±1,12% обратилась бы с жалобой к руководству поликлиники. В случае врачебной ошибки, допущенной врачом поликлиники, 59,3±1,78% пациентов постарались бы решить вопрос с самим врачом, 12,3±1,19% - сменили бы участкового врача, а 11,9±1,17% - обратились бы с жалобой к руководству поликлиники. Обращает внимание, что значительная часть респондентов и в случае конфликта (14,1±1,26%), и в случае врачебной ошибки (15,0±1,29%) не смогли ответить, какие они предприняли бы действия. Около 1,0% опрошенных в случае врачебной ошибки, допущенной участковым врачом или узким специалистом, обратилисьбы в судебные органы и/или в прокуратуру.
Ключевые слова: Конфликт между пациентом и врачом, врачебная ошибка, солидарная ответственность за здоровье
Введение. Оказание медицинской помощи является одним из самых социально важных и полезных. Такая помощь должна оказываться на соответствующем
профессиональном уровне. Специфика медицинских вмешательств заключается в том, что не во всех случаях медицинские манипуляции, диагностика и лечение приводят к выздоровлению пациента[1].Как правило, конфликтная ситуация между врачом и пациентом возникает из-за взаимной грубости, некачественного лечения, завышенных требований пациента, самонадеянности доктора, недостаточной оплаты труда врачей и из-за многих других факторов[2]. Цель исследования. Изучить мнение пациентов поликлиник г. Алматы о возможныхих действияхпри конфликтах с врачами
Материалы и методы. Дизайн - кросс-секционное исследование. Анкетированием охвачено в каждой из поликлиник по 30 - 50 мужчин и женщин из числа пациентов (всего - 765 человек). В 9-ти поликлиниках проанкетировано 765 пациентов, из которых мужчины составили 312 человек (40,8±1,78) и женщины 453
(59,2±1,78). При сборе материалов и формировании групп респондентов соблюдены принципы случайности выборки, ее качественной и количественной репрезентативности. Исследование проводилось методом анкетирования. Для ввода данных использована программа на базе СУБД MSAccess. Введенные в базу данных материалы обработаны с применением современных методов вариационной статистики и современного программного обеспечения (SPSS и MSExcel, версии 7.0).При статистической обработке получены средние относительные величины (проценты) со значением их стандартной ошибки, что, учитывая объемы исследования и характеристики выборочных совокупностей, позволяет при необходимости t-критерий Стьюдента.Различия между сравниваемыми средними величинами считали достоверными при вероятности ошибки равной или меньшей 0,05 (р < 0,05). Результаты. При обращении больного в поликлинику могут возникать различные ситуации, связанные непосредственно с лечением или при общении с медицинским персоналом. В этой связи представляют интерес данные о возможных действиях пациента в подобной ситуации (таблица 1).
№ п/п Вопрос анкеты Вариант ответа Число пациентов, давших ответ
Абс. X ± к всего
1 Какие бы Вы предприняли действия в случае разногласий, сложных отношений или взаимонепонимания с участковым врачом. (Возможно несколько вариантов ответа) Постарался/постаралась бы решить возникшие вопросы с самим врачом 486 63,5±1,74
Сменил(а) участкового врача 88 11,5±1,15
Обратился бы с жалобой к руководству поликлиники 82 10,7±1,12
Сменил(а) поликлинику 13 1,7±0,47
Обратился/обратилась бы в частную поликлинику 16 2,1±0,52
Затрудняюсь с ответом 108 14,1±1,26
Всего ответило 765 100,0
2 Какие бы Вы предприняли действия в случае разногласий, сложных отношений или взаимонепонимания с узким специалистом. (Возможно несколько вариантов ответа) Постарался/постаралась бы решить возникшие вопросы с самим врачом 475 62,1±1,75
Сменил(а) врача 88 11,5±1,15
Обратился бы с жалобой к руководству поликлиники 78 10,2±1,09
Сменил(а) поликлинику 19 2,5±0,56
Обратился/обратилась бы в частную поликлинику 20 2,6±0,58
Затрудняюсь с ответом 114 14,9±1,29
Всего ответило 765 100,0
Установлено, что в случае возникновения разногласий, сложных отношений или взаимонепонимания с участковым врачом, 63,5±1,74% пациентов постарались бы решить
возникшие вопросы с самим врачом, а 11,5±1,15% - сменили бы участкового врача. Часть больных (10,7±1,12%) обратилась бы с жалобой к руководству поликлиники.
Ли-пиши ЭСа^ЖМЩ №3-2018 !
Только 2,1±0,52%о опрошенных пациентов обратилось бы в частную поликлинику. При всем этом есть значительная доля больных (14,1±1,26%о), которые не знают, как поступили бы в такой ситуации, и затруднились с ответом. Аналогичные результаты получены и при ответе на вопрос
о возникновении разногласий с врачами специалистами.
Некоторые особенности выявлены при возможных действий пациентов в случае врачебных ошибок (таблица 2).
узкими
изучении возможных
Таблица 2 - Возможные действия пациентов в случае врачебной ошибки врачей поликлиники
№ п/п Вопрос анкеты Вариант ответа Число пациентов, давших ответ
Абс. Х±?х% к всего
1 Какие бы Вы предприняли действия в случае врачебной ошибки, допущенной участковым врачом. (Возможно несколько вариантов ответа) Постарался/постаралась бы решить возникшие вопросы с самим врачом 454 59,3±1,78
Сменил(а) участкового врача 94 12,3±1,19
Обратился бы с жалобой к руководству поликлиники 91 11,9±1,17
Сменил(а) поликлинику 22 2,9±0,61
Обратился/обратилась бы в частную поликлинику 27 3,5±0,66
Обратился бы в судебные органы и/или в прокуратуру 11 1,4±0,42
Затрудняюсь с ответом 115 15,0±1,29
Всего ответило 765 100,0
2 Какие бы Вы предприняли действия в случае врачебной ошибки, допущенной узким специалистом. (Возможно несколько вариантов ответа) Постарался/постаралась бы решить возникшие вопросы с самим врачом 428 55,9±1,80
Сменил(а) врача 78 10,2±1,09
Обратился бы с жалобой к руководству поликлиники 111 14,5±1,27
Сменил(а) поликлинику 24 3,1±0,63
Обратился/обратилась бы в частную поликлинику 19 2,5±0,56
Обратился бы в судебные органы и/или в прокуратуру 7 0,9±0,34
Затрудняюсь с ответом 135 17,6±1,38
Всего ответило 765 100,0
В случае врачебной ошибки, допущенной участковым врачом поликлиники, 59,3±1,78%о пациентов постарались бы решить вопрос с самим врачом, 12,3±1,19%о - сменили бы участкового врача, а 11,9±1,17% - обратились бы с жалобой к руководству поликлиники. Только 2,9±0,61%о пациентов сменили бы поликлинику, а 3,5±0,66% - обратились бы в частную поликлинику. Значительная часть опрошенных (15,0±1,29%о) затруднилась с ответом, а 1,4±0,42% обратились бы судебные органы и/или в прокуратуру. Практически такие же результаты получены и при ответе на вопрос об ошибках узких специалистов.
Важным элементом становления солидарной ответственности в системе «врач - пациент» является
возможность для пациента задавать врачу вопросы, получать от врача хорошо воспринимаемую информацию и самому участвовать в решении вопросов по диагностике и лечению своего заболевания.
Установлено (таблица 3), что на вопрос: «Имеете ли Вы возможность изложить свои жалобы и/или задать вопросы врачу о своем заболевании и состоянии здоровья?» однозначно ответило: - «Да, имею» только 75,3±1,56%о опрошенных пациентов. При этом отметили, что такой возможности нет всего 2,6±0,58%о, часть респондентов (11,4±1,15%) ответили, что такая возможность есть не всегда, а 10,7±1,12% затруднились с ответом.
Таблица 3 - Мнение пациентов о возможности задавать вопросы врачам, восприятии информации врача и собственном участии I
№ п/п Вопрос анкеты Вариант ответа Число пациентов, давших ответ
Абс. Х±?х% к всего
1 Имеете ли Вы возможность изложить свои жалобы и/или задать вопросы врачу о своем заболевании и состоянии здоровья? Да, имею 576 75,3±1,56
Не всегда имею 87 11,4±1,15
Не имею 20 2,6±0,58
Затрудняюсь с ответом 82 10,7±1,12
Всего ответило 765 100,0
2 Понятна ли Вам информация о Вашем состоянии здоровья и заболевании, исходящая от врача или медсестры? Все понятно 649 84,8±1,30
Не очень понятно 91 11,9±1,17
Непонятно 25 3,3±0,65
Всего ответило 765 100,0
3 Чувствуете ли Вы себя способным участвовать в решении вопросов о Вашем заболевании, включая выбор методов диагностики и лечения? Да 601 78,6±1,48
Нет 20 2,6±0,58
Частично 71 9,3±1,05
Затрудняюсь с ответом 73 9,5±1,06
Всего ответило 765 100,0
Следует подчеркнуть, что безусловное предоставление такой возможности только для % опрошенных - невысокий показатель, свидетельствующий о существовании
определенных проблем контакта между пациентом и врачом, и следует предпринять меры по его повышению и углублению.
Vestnik KazNMU №3-2018
Обсуждение и заключение.Проведенные социологические исследования показали, что наиболее частыми причинами конфликтных ситуаций являются:
1) недостаточно внимательное отношение к пациенту (в любых проявлениях) из-за отсутствия у врача интереса к работе и/или из-за неоправданно низкой заработной платы [3, 4];
2) отсутствие информированного согласия пациента на лечение;
3) отсутствие согласованности в действиях врачей разной специализации, коллегиальности в составлении плана лечения;
4) неправильность ведения медицинской документации;
5) профессиональная некомпетентность (необоснованное расширение или недостаточность исследований);
6) характерологические особенности врача и пациента;
7) нежелание пациентов тратить деньги на лечение [3]. Основными направлениями предупреждения и разрешения конфликтов являются: повышение правовой культуры пациентов и врачей; повышение уровня культуры врачебного приема, врачебной этики, врачебного профессионализма; информирование пациента о лечении и характере возможных осложнений; стереотип бесплатной медицины, особенно у лиц пожилого возраста; коллегиальное, совместное с пациентом принятие плана лечения;разработка стандартов оказания медицинской помощи и постоянное повышение квалификации медицинского персонала; контроль за качеством ведения медицинской документации, так как недочёты и ошибки в этой работе - серьезная причина не только для морального осуждения, но и для привлечения медицинского персонала к различным видам юридической ответственности; экспресс-диагностика психологического типа личности пациента[5, 6].
Успех лечения во многом зависит не только от мануальных навыков врача, но и от того, насколько врач умеет оценить социально-психологический статус пациента, провести экспресс-диагностику психологического типа личности
пациента. Коммуникативная компетентность является базовой при разрешении конфликтов. По мнению Л.А. Петровской, ее основанием служит готовность к диалогу [6]. А коммуникативной частью компетентности является социально-психологическая компетентность. При разрешении конфликтов «врач-пациент» необходимы навыки взаимодействия с пациентом. Многими исследователями доказано, что в случаях критики больными своих лечащих врачей, они достаточно редко говорят об их профессионализме, чаще они жалуются на неадекватность общения с врачом. Необходимые врачу навыки напрямую связаны с анализом психологического состояния пациента, как личности, т. е. навыки взаимодействия людей друг с другом. Другой психологической характеристикой врача, обеспечивающей коммуникативную компетентность врача, является эмоциональная стабильность, уравновешенность, при отсутствии чрезмерной эмоциональной экспрессивности. Именно эмоциональная стабильность помогает врачу в избежании конфликтов. Больные с их тревожностью, неуверенностью и беспокойством нуждаются в стабилизирующей уверенности врача. Естественно, в ситуации конфликта врач-профессионал должен находиться не внутри ситуации, а над ней, управлять ею [6, 7]. Выводы.
1. При конфликте с врачом, 63,5±1,74% пациентов постарались бы решить возникшие вопросы с самим врачом, а 11,5±1,15% - сменили бы участкового врача, 10,7±1,12% обратилась бы с жалобой к руководству поликлиники.
2. В случае врачебной ошибки, допущенной врачом поликлиники, 59,3±1,78% пациентов постарались бы решить вопрос с самим врачом, 12,3±1,19% - сменили бы участкового врача, а 11,9±1,17% - обратились бы с жалобой к руководству поликлиники.
3. Значительная часть респондентов не смогли ответить на вопрос о возможных их действиях при конфликте с врачом (14,1±1,26%) и в случае врачебной ошибки (15,0±1,29%).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Егоров К.В. Правомерное и неправомерное причинение вреда в сфере медицинской деятельности: гражданско-правовой аспект: Автореф. Дисс. ... канд.юр.наук - Казань, 2006. - 129 с.
2 Ю.В. Шевцова, А.В. Емелина, Е.А. Захарова.К вопросу о конфликтах между врачами и пациентами и психологической готовности врачей к работе // Медицинский альманах. - 2011. - №5. - С. 36-39.
3 Конфликты с пациентами URL: http://www.anoufriev.ru/index.php?id=66
4 Конфликтные ситуации между врачом и пациентом URL: http://medprotect.narod.ru/htm/about4.html
5 Чертков Ю.И. Возражения и конфликты — методы преодоления URL: http://www.healthua.com/articles/2715. html
6 Петровская Л.А. Компетентность в общении. - М.: Изд-во МГУ, 1989. - 216 с.
7 Жуков Ю.М., Петровская Л.А., Соловьева О.В. Введение в практическую и социальную психологию. - М.: Смысл, 1996. - 373 с.
1А. Асен, 2В.Л. Резник, 2А.Е. Ошибаева, 2К.С. Абсатарова, 1Е.С. Утеулиев
1 «КДСЖМ» %азацстан медицинаyHueepcumemi 2 Эл-Фараби атындагы К,азац улттыцyHueepcumemi
АЛМАТЫ ЕМХАНАЛАРЫНЬЩ НАУЦАСТАРЫ ДЭР1ГЕРЛЕРМЕН ШИЕЛЕН1С КЕЗ1НДЕ МУМК1Н БОЛАТЫН 6ЗДЕР1НЩ ЭРЕКЕТТЕР1 ТУРАЛЫ
ty^h: Медициналык кемект керсету элеуметтж жагынан ец мацызды жэне пайдалы болып табылады. Бул кемек сэйкес кэаби децгейде керсетыу керек. Зерттеу максаты - Алматы каласы емханалары наукастарыныц дэрiгерлермен шиелешсл жагдай болтан кезде олардыц мумкш болатын эрекеттерi туралы ой-пiкiрiн зерттеу. Зерттеу дизайны - кросс-секциялык зерттеу. Сауалнамамен Алматы каласыныц 9 емханасынан наукас санынан 30-50 эйел мен ер адамнан камтылды (бэрi - 765 адам). Дэр^ермен шиеленiс кезшде наукастардыц 63,5±1,74% пайда болтан сурактарды дэрiгердiц езiмен шешуге тырысатын, наукастардыц 11,5±1,15% учаскелiк дэрiгердi ауыстыратын, 10,7±1,12% емхананыц басшылыгына шагыммен ЖYгiнетiн едь Емханалык дэрiгердiц жiберген дэрiгерлiк кателИ кезiнде наукастардыц 59,3±1,78% суракты дэр^ердщ езiмен шешуге тырысатын, наукастардыц 12,3±1,19% учаскелiк дэрiгердi ауыстыратын, 11,9±1,17% емхананыц басшылыгына шагыммен ЖYгiнетiн едi. Респонденттердщ едэуiр белiгi шиеленiс (14,1±1,26%) жэне дэр^ерлж кателж (15,0±1,29%) жагдайында ездершщ кандай эрекет жасайтыны туралы жауап бере алмаганы езiне назар аударады. Сауалнамага катыскандардыц шамамен 1,0% учаскелж дэрiгер немесе тар шецберлi маманныц жiберген дэрiгерлiк кател^ жагдайында соттык органдарга жэне/немесе прокуратурам шагымданатын едь ТYЙiндi сездер. Наукас пен дэр^ер арасындагы шиеленiс, дэрiгерлiк кателiк, денсаулыкка ынтымакты жауапкершiлiк.
Вестник Ка^ЖМУ №3-2018
XA. Asen, 2V.L. Reznik, 2A.E. Oshibaeva, 2K.S. Absatarova, XE.S. Uteuliev
1Kazakhstan Medical University "KSPH" 2 Kazakh National University named after Al-Farabi
PATIENTS OF ALMATY POLYCLINICS ABOUT THEIR POSSIBLE ACTIONS AT CONFLICTS WITH DOCTORS
Resume: The provision of medical care is one of the most socially important and useful. Such assistance should be provided on the appropriate professional level. The aim of the work was to study the opinion of patients from polyclinics in Almaty about their possible actions in case of conflicts with doctors. Design is a cross-sectional study. Questionnaires are covered patients in 9 polyclinics in Almaty for 30-50 men and women in each (total number is 765 in all). It was found that in the event of a conflict with a doctor, 63.5 ± 1.74% of patients would try to resolve the issues with the doctor themselves, and 11.5 ± 1.15% would change the district doctor, 10.7 ± 1.12% would appeal to the administration of the polyclinic. In the case of a medical error committed by a doctor at the polyclinic, 59.3 ± 1.78% of patients would try to resolve the issue with the doctor themselves, 12.3 ± 1.19% - would change the district doctor, and 11.9 ± 1.17% would appeal to the administration of the polyclinic. They paid attention to the fact that a significant part of the respondents were unable to answer in the event of a conflict (14.1 ± 1.26%), and in case of a medical error (15.0 ± 1.29%), what actions they would take. About 1.0% of the respondents would have applied to the judiciary and / or the prosecutor's office in the event of a medical error committed by the local doctor or a narrow specialist.
Keywords: Conflict between the patient and the doctor, medical error, joint responsibility for health
ЭОЖ 615.21.9-77:5
Ш.А.Аханов, А.М. Раушанова, -Т.К. Каусова, -К.М.Беспаев, К.С.Абсатарова,
3М.Н.Жакупова, 3М.С.Мусина
1Аль-Фараби атындагы Казак улттык университетi 2^азсщстандъщ медициналык университет «КДЖСМ» С.Ж.Асфендияров атындагы Казак ¥лттыц медицина университет1
ЕЦБЕККЕ ЦАБ1ЛЕТТ1 ЖАС^Ы ЕРЛЕР APACblHOAFbl ЖЫНЫСТЫК ЖОЛМЕН БЕР1ЛЕТ1Н Ж¥КДАЛАРДЫ Т9МЕНДЕТУДЩ МЕДИЦИНАЛЫ Ц-ЭЛЕУМЕТТ1К АСПЕКТ1ЛЕР1
Бул макалада Казакстан Республикасында жыныстык жолмен 6eprnemiH инфекциялардыц таралу тенденциялары мен Yлгiлерi карастырылады.
TyrnHdi свздер: жыныстык жолмен берiлетiн инфекциялар, жуктыру щут
Та^ырыптыц езекпшп. Репродуктивт тацдау жэне репродуктивтж денсаульщты са;тау Жалпы адам к;ук;ык;тары Декларациясымен, эйелдерге ;атысты кемсiтулердi жою туралы Б¥¥ Концепциясымен, балалардыц ;у;ы;тары туралы Б¥¥ Концепциясымен, Цаза;стан Республикасыныц Консититуциясымен жузеге асырылады. Отанды; жэне шетелдж авторлардыц мэлiметтерi бойынша, соцгы жылдары ЖЖБЖ (жыныстык; жолмен берыетш жу;палар) кесiмдi урогенитальды; трактшщ кабынуы ауруына шалдыгуыныц туракты всуiнiц тенденциясы белгiлендi [1-3]. ЖЖБЖ-мен халы;тыц белсендi жас топтарыныц кемшде 50%-ы киналады [4-6]. Репродуктивтi кызметтщ бузылушылыгына экелетiн физикалы; жэне а;ыл-ес кем урпактыц пайда болуы урогенитальды; салада кабынбалы аурудыц пайда болуы кезшде коздыргыштардыц реттiк рвлi орнатылды (хламидий, микоплазм, гарднерелл жэне т.б.). Халыктыц бул жукпаларды жуктыруы жогары, жэне олардыц бYкiл элемде кец таралуы, тек медициналы; кана емес, бул мэселенщ зор элеуметтiк мацыздылыгын аны;тайды [7-9]. Жынысты; жолмен берыетш жу;палардыц квбеюi, халы;тыц ауру-сыр;аулыгыныц ;урылымында эйелдердiц денсаулыгыныц жалпы кврсеткiштерiне, деш сау урпа;тыц денсаулы; жагдайына жэне демографиялы; YPДiстерiне терiс эсер етедь ЖЖБЖ адамдарды барынша жынысты; белсендыж кезецiнде жэне, ецбекке кабiлеттiлiктен айырылуга, белсiздiкке немесе кынапiшiлiк жу;паларга, ас;ынулармен, жаца туган сэби мен штеп нэрестенiц ауруга шалдыгуын жиi шарттайды [10].
Халы;тыц эр тYрлi контингенттерi арасында (репродуктивтi жастагы, тэуекелдiлiк тобындагы эйелдер) ЖЖБЖ-ныц таралуы ерекшiлiгiнiц пайда болуы непзшде жетiлдiру бойынша усынылып отырган шараларын ерекше айта кетуге болады. Дегенмен, ецбекке кабiлеттi ерлер ортасында аталмыш мэселелердi мецгеруге арналган гылыми жумыстар ете аз.
Зерттеу ма^саты. Ецбекке кабiлеттi жастагы ерлер арасында жынысты; жолмен берiлетiн жу;палардыц таралу жагдайын зерттеу жэне оны темендету бойынша усыныстар беру.
Зерттеу нэтижелерь Жынысты; жолдармен берiлетiн жу;палардыц кебекн, халы;тыц ауру-сыр;аулыгыныц ;урылымында эйелдердiц денсаулыгыныц жалпы керсеткiштерiне, денi сау урпа;тыц денсаулы; жагдайына жэне демографиялы; YPДiстерiне терiс эсер етедi. ЖЖБЖ адамдарды барынша жынысты; белсендiлiк кезецiнде жэне, ецбекке ;абшеталжтен айырылуга, белсiздiкке немесе ^на^ш^к жу;паларга, ас;ынулармен, жаца туган сэби мен iштегi нэрестенiц ауруга шалдыгуын жиi шарттайды. Медициналы; ;ызметтер нарыгыныц артуы жэне эрдайым ЖЖБЖ ауру-сыр;аушылыгыныц тежелуiнiц жагымды релi ойнамайды. Жеке емдеу мекемелерiнiц статистикалы; есебi жолга ;ойылмаган, ЖЖБЖ- мен ауыратын ауруларга жеке тэжiрбие ЖYргiзетiн дэр^ерлердщ медициналы; кемек керсетуi, лицензиялаудыц мэселелерi ретке келтiрiлмеген, жу;па оша;тарында эпидемиологиялы; жумыстар ;амтамасыз етiлмеген.
Жу;палардыц ауру-сыр;аушылыгыныц есуiне эсер ететiн факторлар, жынысты; жолдармен берiлетiн, ауру-сыр;аушылыгыныц элеуметтiк мацызы ретiнде, кезiнде ба;ылауда устайтын, элеуметтiк жэне экономикалы; факторлар болып: халы;тыц басым белiгiнiц турмысыныц нашарлауы, жумыссызды; жэне жумыстан ;ыс;артылу, элеуметтiк ;оргау ЖYЙесiнiц дагдарысы, кедейшыж, халы;тыц кешi-кон децгейiнiц жогарылауы, te ЖYзiнде тiркеу институттарын тарату, ;о^амдагы нэпсiкорлык эдептi ыры;тандыру (либерилизация), шектеулi KOлжетiмдiлiк, эсiресе шалгайдагы елдiмекендердегi халыада, тегiн мамандандырылган, кейде алгаш;ы медициналы; кемекпен жэне дэрi-дэрмектермен ;амтамасыз ету, тургындардыц негiзгi белiгiнде салауатты емiр салтыныц дагдыларыныц болмауы, сонымен ;атар эпидемиологияга ;арсы жумыстар ЖYргiзу мен емдеу-
