CC BY
57
УДК 616.71-007.24-091.8-008.9-053-055:[616-056.527:616.379-008.64:616.379-008.64 DOI: 10.22141/2224-0721.13.52017.110018
ВолошинаЛ.О.1, Смян С.1.2
1ВДНЗ УкраТни «Буковинський державний медичний ун1верситет», м. Черн1вц1, УкраТна
2ВНДЗ «Тернопльський державний медичний унверситет 1м. 1.Я. Горбачевського», м. Тернопль, УкраТна
Патоморфоз MeTa6oAi4Horo фенотипу остеоартрозу: роль ожиршня, цукрового дiабeту та гiпотирeозу (вiковi та гендерш аспекти)
For cite: Mezhdunarodnyi Endokrinologicheskii Zhurnal. 2017;13:303-10. doi: 10.22141/2224-0721.13.5.2017.110018
Резюме. Актуальнсть. Остеоартроз (ОА) — одне iз найпоширенiших захворювань опорно-рухового апарату, якому притаманний високий р'вень коморбщносл. Серед коморбдних явищ заслуговують на увагу зростаюча частота ожирння, цукрового диабету (ЦД) та ппотиреозу як складових частин метабо-л'чного фенотипу ОА. Мета дослдження: дослдити в':ков'1 та гендерн': особливост патоморфозу мета-болiчного фенотипу ОА з коморб'щними явищами ожирння, ЦД 2-го типу та ппотиреозу. Матер'шли та методи. Обстеженням охоплено 312 хворих на первинний ОА вiком в 'щ 37 до 76 роюв. Методи дослдження: кл'1н':чн'1, рентгенолопчн'1, ультрасонограф'1чн'1, б'юх'шчн':, радюшунолопчн':, статистичн'1. Результати. Серед обрано) виб'рки хворих метабол'чний фенотип ОА був дом'муючим (62,9 %), основною його скла-довою було ожирння, але у 19 % випадкв цього фенотипу згодом нашаровувався ЦД 2-го типу, а у 18 % ¡нших. випадкв виявляли ппотиреоз (субклнчна форма становить 13,78 %), переважно у ж'мок. Вд-значаеться суттева рiзниця у в'кових. перодах виникнення ожирння, ЦД та ппотиреозу. Верифiкованi ендокринн недуги вагомо попршували прояви, перебг, ступнь дислтщемп та результати лкування ОА й коморбдних захворювань серцево-судинно) i травно) систем. За клмнних, прогностичних / лкуваль-но-профлактичних особливостей '¡з метаболiчного фенотипу ОА пропонуеться видлення п'щтипу А — ожирння та цукровий д'абет та пдтипу Б — ожирння та ппотиреоз. Висновки. Метабол'чний фенотип ОА е дом'муючим в його структур'1, а видлення пдтитв А (ОА, ожирння та ЦД) i Б (ОА, ожирння та ппотиреоз) сприятиме обгрунтованим вдосконаленням в л'1кувально-проф'лактичн'1й стратеги в аспект': персон'ф'кованого лкування.
Ключовi слова: остеоартроз; метабол'чний фенотип; ожирння; цукровий д'абет; ппотиреоз; д'шгностика
C2> ■ gj ® Оригiнaльнi до^дження
/Original Researches/
International journal of endocrinology
Вступ
Остеоартроз (ОА) — найбшьш поширене хрошчне прогресуюче залежне вщ вжу захворю-вання суглобiв дегенеративно-дистрофiчного та запального характеру, що е одшею з основних причин втрати працездатност й швалщносп [1]. Йому притаманний високий рiвень поль та коморбщ-носп, що характеризуеться вжовою кшьюсною та яюсною рiзноварiантнiстю. Це визначае клжчш, патофiзiологiчнi, прогностичш та лжувально-про-фшактичш особливост ОА [2, 3]. За цих обставин як при ОА, так i при шших захворюваннях внутрш-шх оргашв проблема дослщження коморбщносп та полiморбiдностi визнана одшею iз ключових суча-сно! свггово! медицини [4, 5]. У низщ дослщжень
показано, що при ОА найчастше спостериаються артерiальна гiпертензiя (АГ), iшемiчна хвороба сер-ця (1ХС) та iншi прояви атеросклерозу, ожиршня, жирова хвороба печшки, цукровий дiабет (ЦД) 2-го типу, захворювання системи травлення [5, 7, 12]. Вплив ожиршня на прояви, патофiзiологiчнi осо-бливосп, переб^ i результати лжувально-про-фшактичних заходiв при ОА е загальновизнаним та широко висвггленим [2, 12—14]. Вщомо також, що ожиршня е найбшьш поширеною нешфекцшною епiдемiею останнiх десятилiть та водночас «коли-скою» десяти поширених i соцiально значущих недуг: АГ, 1ХС, iнфаркту мiокарда, шсульту, ЦД, ОА, подагри, жирово! хвороби печшки, калькульозно-го холециститу i навiть, хоча рiдко, онкологiчних
© <^жнародний ендокринологiчний журнал», 2017 © «International Journal of Endocrinology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Волошина Л.О., Вищий державний навчальний заклад УкраТни «Буковинський державний медичний уыверситет», пл. Театральна, 2, м. Чершвць 58002, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: L. Voloshyna, Higher State Education Institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University", Theatralna sq., 2, Chernivtsi, 58002, Ukraine; е-mail: [email protected]
хвороб (у чоловтв — рак сигмоподiбноI кишки або простати, у жшок — гшеколопчно! сфери або молочних залоз). Такий ланцюг взаемопов'язаних уражень рiзних органiв i систем мае, iмовiрно, спiльнi неспецифiчнi патогенетичнi ланки, сту-пiнь та особливостi яких залежатимуть вiд рiзних проявiв будь-якого iз зазначених захворювань та вiкових особливостей метаболiчних i регуляторних систем оргашзму хворого.
Дослiдники зазначають важливiсть пошуку та-ко! «стльно! патогенетично! платформи основного i коморбiдних захворювань» при ОА як одного зi шляхiв пiдвищення ефективностi комплексного лжування ОА та коморбiдних процесiв i уникнен-ня полшрагмази та побiчних ефектiв вiд лжар-ських засобiв [6, 17]. Вiдповiдно до сучасних до-сягнень у галузi внутршньо! медицини такими можуть бути: оксидативний стрес, ендотелiальна дисфункцiя та штрозитивний стрес, низькорiвневе системне запалення, порушення нейроендокрин-них метаболiчних, iмунних регуляторних процеав [3, 14, 16, 17]. У цьому контекст вченими пропо-нуеться до iснуючих стандартiв л^вання хвороб на засадах доказово! медицини додаткове призна-чення антиоксидантiв, донаторiв оксиду азоту, життево важливих амшокислот та iнших подiбних засобiв рiзного походження, i пошуки у цьому на-прямку нинi iнтенсивно продовжуються [18, 19].
Важливими у цьому аспект вбачаються реко-мендаци Стратеги Всесвгтньо! оргашзаци охо-рони здоров'я в галузi народно! медицини на 2014—2023 рр., згiдно з якими пропонуеться вклю-чення в iснуючi лiкувальнi комплекси захворювань внутршшх органiв засобiв рослинного, бю-лопчного походження та iнших як допом1жних, але необхiдних — як нового етапу ефектившшого й економiчнiшого л^вання. Також пропонуеться здiйснити iншi заходи (тдготовка кадрiв, новi нау-ковi пошуки, новi лiкарськi засоби, обмш досвiдом i впровадження тощо) для iмплементацп ще! стратеги в практику, щоб упродовж цього десятилитя це стало свiтовим феноменом.
Дослщження особливостей коморбiдних проце-сiв у хворих на ОА передбачае також вплив !х як на прояви ОА, формування його фенотитв, так i на вдосконалення лiкувально-профiлактичних захо-дiв на ближню i вщдалену перспективи, часто вихiд на персошфжоване лiкування [1, 4]. Однак у сучас-нiй науковiй лiтературi в цьому аспект клiнiчнi шд-ходи ще не е усталеними i визнаними провiдними европейськими i швшчно-американськими рев-матологiчними асоцiацiями. Зокрема, J.W. Bijlsma i спiвавтори [3] з групи хворих на ОА пропонують видiляти фенотипи: посттравматичний, метаболiч-ний, залежний вщ вiку, генетично детермшований, естрогенозалежний, кристалiчний та больовий ОА; з них посттравматичний i кристалiчний е вторин-ними ОА. Ними наведен основнi диференшально-дiагностичнi i патогенетичнi вiдмiнностi, а також особливост терапевтичних стратегiй i невирiшенi проблеми.
1ншими дослiдниками [12] на пiдставi чоти-рьох клiнiчно значущих характеристик ОА колш-них суглобiв (рентгенологiчнi змiни, iндекс маси тша, м'язова сила та наявнiсть i вираженiсть де-преси) видiлено 5 клжчних фенотипiв: фенотип iз мшмальним ураженням суглобiв, фенотип iз сильними м'язами, фенотип без ожиршня i зi слаб-кими м'язами, фенотип iз ожирiнням iз слабкими м'язами, депресивний фенотип. Ця класифжа-цiя зменшуе неоднорiднiсть ОА колiнних суглобiв у популяци та допомагае уточнювати конкретнiше особливостi безмедикаментозних i медикаментоз-них заходiв, але не враховуе явище коморбiдностi та вiковi особливост формування взаемозалежних патологiй.
Пiдкреслюеться також, що з роками у зв'язку з прогресуванням ОА фенотипи, лжувальна тактика можуть змiнюватися [4].
У контексп вищенаведеного та з урахуван-ням свiтових тенденцiй до зростання ожирiння i пов'язаних iз ним iнших патологiчних процесiв, зокрема ендокринних, нами здшснена спроба дослщити особливостi метаболiчного фенотипу ОА в аспекп ожирiння, ЦД та гшотиреозу. Щодо останнього, то в науковш лiтературi зазначаеться, що популяцiйна поширешсть гiпотиреозу за остан-нi десятилитя зросла з 0,5 до 2 %, а в США — навиъ до 4 % [13]. При цьому вщзначаеться, що гшоти-реоз поширюеться не тiльки в йододефщитних ре-гiонах, але й в зонах достатнього йодного забезпе-чення. Цю ситуацiю пояснюють також дефщитом в Грунтах селену, важливють якого у розвитку гiпо-тиреозу е доказаною [14], обговорюеться гшотеза ролi антропогенного забруднення довкiлля мета-лотоксикантами, засобами агрохiмiчного захисту рослин. При тому у вжовому та гендерному аспектах вщзначаеться, що у жшок тсля 55 роюв поши-ренiсть манiфестного гiпотиреозу досягае 6—8 %, а субклшчного — 12—18 % [13]. Якщо клшжо-па-тофiзiологiчним взаеминам ожирiння й ОА, ОА та ЦД 2-го типу присвячено немало робгт [16—18], то дослщжень залежносп проявiв ОА та гшотиреозу в контексп метаболiчного фенотипу в рiзних вiкових i гендерних групах, часових аспектiв формування та змшносп цього фенотипу, дослщжень дiагностичного та лiкувально-профiлактичного характеру недостатньо.
На нашу думку, це е важливим у патофiзiоло-гiчному, клжчному i прогностичному аспектах, оскiльки при ожиршш головним е порушення жирового обмшу, що впродовж тривалого перюду по-вiльно погiршуе iншi види обмiну речовин та фун-кцiонування всiх систем, i розвиток зумовлених ним захворювань. При ЦД домшуе порушення ву-глеводного обмшу, що швидше попршуе функцiо-нування тих самих оргашв i систем, тому за вщсут-ностi належно! корекцiI вуглеводного обмiну рано формуються системш органiчнi ураження, приско-рюеться атерогенез, шж при ожирiннi. При гшо-тиреозi внаслiдок дефiциту тирео!дних гормонiв страждають всi види обмшу речовин, особливо
бiлковий, тому системшсть, вираженiсть уражень внутрiшнiх органiв, навиъ шкiри i опорно-рухово-го апарату е ще значнiшими.
Вищезазначене слугувало мотивом до прове-дення нашого дослщження.
Мета роботи: встановити взаемозв'язки i варiан-ти взаемообтяження метаболiчного фенотипу ОА та дослiдити вiковi та гендернi особливостi його патоморфозу за коморбщних явищ ожирiння, цу-крового дiабету 2-го типу та гшотиреозу.
Матерiали та методи
Комплексним клiнiко-iнструментальним i ла-бораторно-бiохiмiчним обстеженням охоплено 312 хворих на первинний ОА 1—111 клшко-рентге-нолопчно! стадп вiком вiд 37 до 76 (середнш вiк — 58,6) роюв у перiод загострення, в подальшому здiйснювалося трирiчне проспективне спостере-ження з контрольними вiзитами через 3—6 мюя-цiв. Серед обстежених переважали особи жшочо! статi (254 (81,4 %) особи). Дiагноз ОА первинно встановлено в ревматолопчних стацiонарах Чер-швецько! обласно! та мгсько! клжчно! лiкарнi № 3 згiдно з рекомендацiями EULAR (2010) та Наказом МОЗ Укра!ни вiд 12.10.2006 № 676 «Клжчний протокол надання медично! допомоги хворим рев-матологiчного профшю». Дiагнози коморбiдних захворювань встановлено зпдно з вiдповiдними протоколами МОЗ Укра!ни та пiдтверджено фахiв-цями за профшями. Тривалiсть ОА в обстежених була в межах 3—19 (12,20 ± 4,57) роюв. Переважна бшьшють коморбiдних захворювань сформувалась на ™ ОА в рiзнi вiковi перюди хворих. 1х трива-лiсть перебувала в межах 2—9 (4,10 ± 0,62) роюв. Усi коморбiднi процеси були в сташ нестшко! ре-мгсп (ЦД 2-го типу — у сташ компенсацп, легкого та середнього ступеня тяжкосп) з етзодами загострення впродовж термiну спостереження, яю вда-лося медикаментозно стабЫзувати до рекомендо-ваних протоколами критерпв.
Дiагноз гiпотиреозу виставляли вiдповiдно до оцшок скарг, пальпацп щитоподiбноI залози (ЩЗ), ц ультразвукового дослiдження, визначення рiвнiв тиреотропного гормона (ТТГ), вшьного тироксину, антитiл до тиреохдно! пероксидази рад^му-нологiчним методом з подальшою консультацiею ендокринолога.
Керуючись сучасними м1жнародними реко-мендацiями [13, 19], дiагноз субклiнiчного гшо-тиреозу встановлювали за рiвнiв ТТГ у межах 4,1—10,0 мМО/л, понад 10,0 мМО/л та з урахуван-ням клiнiчних проявiв констатували дiагноз маш-фестного гшотиреозу. Проводили старанну оцшку анамнезу на предмет виявлення прихованих про-явiв ЦД i гiпотиреозу, а також аналiз даних амбула-торних карт, зютавляли з датами верифжацп ендо-кринолопчних захворювань.
Використанi методи дослiдження: клжчш (включаючи визначення iндексу маси тша, типу ожирiння), рентгенологiчнi (суглоби, органи трудно! клггки), iнструментальнi (електрокардюгра-
фiя, ехокардiографiя, ультразвукове обстеження оргашв черевно! порожнини та ЩЗ), лабораторнi (кров, сеча, кал), бioхiмiчнi (глюкоза, лшдогра-ма, бiлipубiн i фракцп, креатинш, сечовина, сечо-ва кислота, актившсть аланшово!, аспарагшово! тpaнсaмiнaз, лaктaтдеriдporенaзи, лужно! фосфата-зи, raммa-rлутaмiлтpaнспептидaзи, С-реактивного бшка, фiбpинorену) та вищезaзнaченi рад^муно-лопчш. Розрахунковими методами дoслiджувaли вмiст холестерину лшопроте!шв низько! щiльнoстi (ХС ЛПНЩ) за формулою W.T. Friedewald та ш-декс aтеporеннoстi (1А) кровь
Уа хвopi отримували базове лжування: несте-ро'вдш пpoтизaпaльнi препарати, хондропротек-тори, raстpoпpoтектopи, мiсцеве лiкувaння зпдно з «Клжчним протоколом надання медично! допомоги хворим pевмaтoлoriчнoro профшю» та додатково за призначенням фaхiвцiв за комор-бiдними пpoфiлями — гшотензивш чи антшше-мiчнi, riпoлiпiдемiчнi, aнтиoксидaнтнi, а частина з них — антвддабетичш чи кopиrуючi тирео!дний гомеостаз.
Критери виключення: хвopi на вторинний ОА, пашенти з первинним ОА, яю перенесли iнфapкт мюкарда чи iнсульт, мали фiбpиляцiю передсердь, хвopi з активною гастродуоденальною виразкою або тяжкими ураженнями внутpiшнiх оргашв, не-компенсованим ЦД, oжиpiнням Ill—IV ступеня, онкогематолопчними, гострими шфекцшними процесами та пaцiенти, яю не дали згоду на участь у дослщженш.
Статистична обробка даних виконана за допо-могою лщензовано! комп'ютерно! програми Microsoft Excel, вер^ 2007. Вiporiднiсть вщмшнос-тей показниюв дoслiджувaних груп встановлювали за допомогою кpитеpiю Манна — У!тш, t-критерш Стьюдента. Статистично вiporiдними вважали вщ-мiннoстi при Р < 0,05.
Результати
З метою визначення особливостей поширення i виpaженoстi кoмopбiдних процеав та серед них мiсця метaбoлiчних порушень у зв'язку з ожирш-ням, ЦД 2-го типу та гшотиреозом контингент обстежених розподшили на 3 вiкoвi групи: до 50 ро-кiв, 51—60 роюв та старше 60 poкiв. Результати такого шдходу нaведенi в табл. 1.
Зпдно з мaтеpiaлaми табл. 1, у вод до 50 ро-юв лише спорадичними е випадки ожиршня I—II ступеня (у 3 iз 45 оиб), не виявлено ознак ЦД 2-го типу та гшотиреозу, а з шших коморбщ-них явищ — тшьки пoмipнi явища АГ (39,53 %), гастродуоденопатш (48,84 %) i хoлецистoпaтiй (32,56 %); у 4 iз 43 пaцiентiв взaгaлi не виявлено iнших захворювань.
У вжовш rpупi хворих 51—60 роюв частота ожи-piння зростае до 67,32 %, при цьому домшуе II сту-пiнь oжиpiння (43,79 %), суттево зростае частота ЦД (до 16,99 %), з'являються випадки машфест-ного (2,61 %) i субклжчного (9,81 %) гшотиреозу. При цьому вагомо зростае частота (59,48 %) та
вираженiсть АГ (II стутнь — 30,72 %), noMipHrn форм (без частих проявiв серцево! недостатностi) 1ХС (27,45 %), церебрального атеросклерозу по-чаткових стадш (перша — 14,38 %).
У вод за 60 роюв частота ожиршня зростае до 85,34 %, переважно за рахунок II ступеня (66,38 %), ЦД — до 28,45 %, машфестного гшоти-реозу — до 8,62 %, субклжчного — до 24,13 %. Ус випадки ЦД i ппотиреозу виникали на rai переважно центрального типу ожиршня, однак поед-нання ЦД i гiпотиреозу зафiксовано лише в двох випадках. Констатуеться також частота серцево! недостатност (СН), паралельне зростання ча-стоти i вираженостi АГ, IXC, удвiчi зростають це-ребральш форми атеросклерозу (табл. 1). Зазна-чена сукупнiсть хворобливих станiв вписуеться в основш критерп метаболiчного синдрому. Зага-лом число коморбiдних процеив у хворих на ОА зростае з 2—3 у ввд до 50 роюв до 7—9 у вод старше 60 роюв.
1з метою узгодження л^вальних стратегiй у хворих з мульти- та коморбщшстю пропонуеть-ся кластеризацiя (групування) за спiльними чи близькими мехашзмами ix розвитку та домшуючих коморбiдниx станiв [10]. У нашому дослiдженнi ми видiлили 3 великих кластери: судинних захворю-вань — 60,89 % (за рiвнем АГ), метаболiчниx захво-рювань — 61,8 % (за рiвнем ожирiння; ЦД в ньому становить тшьки 18,91 %, гшотиреоз — 18,26 %) та кластер уражень системи травлення — 53,2 % (за р1внем гастродуоденопатш) (рис. 1). Хоча кластер метаболiчниx порушень не е самостшним i тiсно вплiтаеться на 2/3 в кластер судинних захворювань та на 1/3 — у кластер уражень системи травлення, але за рiзноi вираженост його складових вш все суттевiше може погiршувати загальш результати лiкування, перебiг ОА та тдвищити рiвень кар-дiоваскулярного i гастроiнтестинального ризикiв.
Може мати певне клшчне значення визна-чення початкового в^ розвитку метаболiчниx
Таблиця 1. Вковий розподл коморбдних i супутшх патолопчних проце^в у хворих на остеоартроз (n, %)
Нозолопчш форми BiKOBa група до 50 poKiB (n = 43) BiKOBa група 51-60 poKiB (n = 153) BiKOBa група старше 60 poKiB (n = 116) Разом
Не виявлено коморбщних захворювань 14 (4,48) - - 14 (4,48)
Артерiальна гiпертензiя: I ст. II ст. Разом 17 (39,53) 44 (28,76) 47 (30,72) 91 (59,48) 21 (18,11) 61 (52,58) 82 (70,69) 82 (26,18) 108 (34,62) 173 (55,45)
1ХС, у тому числi i3 СН - 42 (27,45) 12 (7,69) 48 (41,38) 19 (16,38) 90 (28,85) 31 (9,94)
Церебральний атеросклероз i3 дисциркуляторною енцефалопалею: I ст. II ст. - 22 (14,38) 4 (2,61) 17 (14,66) 7 (6,03) 39 (12,5) 11 (3,53)
Ожирiння: I ст. II ст. Разом 2 (4,66) 1 (2,33) 36 (23,53) 67 (43,79) 113 (67,32) 22 (18,96) 77 (66,38) 99 (85,34) 60 (19,23) 145 (46,47) 212 (67,95)
Цукровий дiабет - 26 (16,99) 33 (28,45) 59 (18,91)
Ппотиреоз: манiфестний субклiнiчний - 4 (2,61) 15 (9,81) 10 (8,62) 28 (24,13) 14 (4,48) 43 (13,78)
Гастрити, дуоденiти 21 (48,84) 81 (52,94) 61 (54,10) 163 (52,24)
Виразкова хвороба 1 (2,33) 6 (3,92) 5 (4,31) 12 (3,85)
Холецистити, у тому чи^ калькульозш 14 (32,56) 86 (56,21) 9 (5,88) 69 (59,48) 11 (9,48) 169 (54,17) 20 (6,41)
Стеатогепотоз 1 (2,33) 63 (41,18) 74 (63,79) 138 (44,23)
Стеатогепатит - 5 (3,27) 4 (3,45) 9 (2,89)
Хронiчний гепатит - 3 (1,96) 2 (1,72) 5 (1,6)
Хрошчний панкреатит - 31 (20,26) 25 (21,55) 56 (17,95)
Синдром подразненого кишечника, у тому чи^ з проносами i запорами, змiшаний тип - 59 (38,56) 16 (10,46) 22 (14,39) 21 (13,72) 49 (42,24) 21 (18,10) 12 (10,34) 16 (13,79) 108 (34,62) 37 (11,86) 34 (10,9) 37 (11,86)
ПримТка: в'щсотки виведеш вщ числа па^енлв у вДповДних вкових групах.
захворювань. Так, вщповщно до анамнезу надмiр-на маса тша або ожирiння починалися в обстеже-них нами пацiентiв у ввд 22—46 (середнiй вiк — 36,4) роюв, ЦД верифiковано у ввд 51—56 (середнiй вiк — 53,6) роюв, але деталiзацiя анамнезу та даних амбулаторних карт дозволяли зробити припущен-ня про його початок на 5—7 роюв рашше (iмовiрно близько 47 рокiв), гшотиреоз верифiковано за активного скриншгу у вiцi 55—63 (середнiй вж — 58,4) рокiв (р < 0,05—0,01 у вск порiвнюваних ситуац1ях).
Визначено також певнi гендернi вщмшносп гiпотиреозу: серед 14 осiб iз манiфестним гшотире-озом було лише 2 чоловжи, а при субклжчнш фор-мi iз 43 оаб — 6 чоловiкiв. Важливою е тенденцiя до пiдвищення частоти гшотиреозу (табл. 1) у осiб вжом понад 60 рокiв, у той час як ЦД проявлявся у пащенпв молодшого вжу, при цьому суттевих гендерних вщмшностей не виявлено.
Слiд зазначити, що з вжом у загальнiй сукуп-ностi вибiрки зростали системнiсть ОА (полюсте-оартроз) та виражешсть суглобового больового
синдрому, ступiнь рентгенологiчних змiн, а за на-явностi ЦД чи гiпотиреозу, як правило, виявляли торпiдний характер переб^ та гiршi результати лiкування, третю !х ступiнь за Келгреном — Лоу-ренсом.
Жирова тканина — активний ендокринний орган, продуцент прозапальних цитоюшв. Процес може посилюватися за наявност ЦД чи гшотиреозу та стати додатковим патогенетичним фактором прогресування ОА, а також цим патолопчним станам притаманш дислшдемп як фактор прогресування системних та атеросклеротичних змш i низькорiвневi запалення. Тому нами дослiдженi неспецифiчнi маркери системного запалення — С-реактивний проте!н та фiбриноген i показники лшдного обмiну (табл. 2).
Зпдно з матерiалами табл. 2 видно, що з наша-руванням ЦД, а особливо гшотиреозу, вiрогiдно зростають явища системного запального процесу, дислшдемп та 1А. Останнi при гiпотиреозi дещо вищi порiвняно з контингентом хворих на ОА,
Кластер судинних захворювань — 60,89 % (за piBHeM АГ)
Кластер супутшх захворювань — 10,90 %
Кластер метаболiчних захворювань — 61,80 % (за рiвнем ожирiння) ЦД — 18,91 % Гшотиреоз — 18,26 %
Кластер уражень системи травлення — 53,20 %
(за рiвнем гастродуоденопалй)
Рисунок 1. Основн кластери коморб'щних захворювань у хворих на остеоартроз
Таблиця 2. Показники С-реактивного протеУну, ф'бриногену та л'т'щограми у кровi хворих на ОА та ожирння, ОА, ожирння та ЦД, ОА, ожир'1ння та ппотиреоз (М ± m, p)
Дослщжуваы параметри XBopi на ОА та ожиршня (n = 97) XBopi на ОА та ожиршня, ЦД 2-го типу (n = 61) XBopi на ОА, oжиpiння та гiпoтиpеoз (n = 57) Практично 3AopoBi (n = 40)
С-реактивний протеТн, мг/л 4,84 ± 0,34* 6,72 ± 0,38*# 8,40 ± 0,42*, # 2,80 ± 0,18
Фiбриноген, г/л 4,62 ± 0,28* 5,52 ± 0,28*, # 5,98 ± 0,26*, # 3,54 ± 0,32
Загальний холестерин, ммоль/л 5,90 ± 0,34* 6,80 ± 0,38* 7,20 ± 0,42*, # 4,70 ± 0,21
ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,02 ± 0,06* 0,92 ± 0,07* 0,94 ± 0,06* 1,54 ± 0,04
ХС ЛПНЩ, ммоль/л 4,54 ± 0,26* 4,96 ± 0,24* 5,02 ± 0,34* 2,43 ± 0,08
Триглщерол, ммоль/л 2,80 ± 0,21* 3,40 ± 0,18* 3,60 ± 0,22*, # 1,57 ± 0,07
1ндекс атерогенносп, од. 4,80 ± 0,28* 5,90 ± 0,34*, # 6,60 ± 0,41*, # 2,10 ± 0,16
Примтки: * — в'1ропдн'ють змн порiвняно з показником практично здорових ос'б; # — вiрогiднiсть змн порiвняно з хворими на ОА та ожирння.
ожиршня та ЦД, але вiрогiдно B^i за piBHi за-гального ХС, ТГ та 1А при ОА в поеднанш лише з ожиршням. Iндивiдуальний аналiз лiпiдограм у хворих на субклжчний та манiфестний гшоти-реоз показав суттевiше прогресування дислшдемп при останньому.
Обговорення
За даними наших спостережень, у хворих на ОА метаболiчний фенотип починае формуватися у ввд до 50 роюв, набувае вираженост пiсля 50 рокiв за рахунок головним чином ожиршня, яке спостерь гаеться у 68,91 %, на xni останнього у ввд близь-ко 50 рокiв може нашаровуватися ЦД 2-го типу (18,9 %), а тсля 55—60 рокiв формувалися маш-фестна (4,48 %) чи субклшчна (13,78 %) форми гшотиреозу (разом — 18,26 %). Вони поглиблюють прояви ОА та попршують його перебiг, результати лiкування, сприяють формуванню та прогресуван-ню явищ АГ, 1ХС, iнших форм атеросклерозу, мен-шою мiрою — уражень оргашв травлення. Важли-во, що нашарування ЦД та гiпотиреозу посилюють прояви системного низькорiвневого запалення та дислшдемп — метаболiчних чинникiв прогресування тяжкост та системностi проявiв ОА, атеро-склеротичних уражень серцево-судинно! системи, а разом — зростання кардюваскулярних ризикiв (КВР) до високого та дуже високого рiвнiв. Проте важливим вбачаеться, що в нашому дослiдженнi поеднання ЦД та гшотиреозу було спорадичним, але разом щ два патолопчш стани в нашш вибiрцi становили 37,17 %.
У повщомленнях останнiх рокiв наголошуеть-ся на потребi визначення акумуляцп метаболiчних факторiв прогресування ОА, починаючи з над-мiрноl маси тiла, особливо з нашаруванням АГ, дислшдемп, порушення толерантностi до глюко-зи, ЦД [14]. Зазначаеться також, що залежно вщ проявiв ЦД останнiй може не тшьки погiршувати ознаки i системнiсть ОА, але й бути визначальним чинником його виникнення [19]. Зпдно з повщо-мленням М1жнародно! оргашзацп з вивчення ОА (Osteoarthritis Initiative — ОА1), метаболiчний синдром за явищ ЦД та глюкозотоксично! дп i кшце-вих продукпв глжацп е досить вагомим фактором прогресування ОА колшних суглобiв, що потребуе належного терапевтичного реагування. При мета-болiчному синдромi виникае значна кшьюсть три-герних чинниюв посилення запального процесу при ОА [14, 17], що тдтверджують й нашi дослi-дження.
Однак отриманi нами даш показали, що мета-болiчний фенотип ОА е неоднорiдним за сукуп-нiстю його чинникiв, яю визначають як ступiнь проявiв ОА i уражень серцево-судинно! системи, рiвень КВР, так i торпiднiсть 1х перебiгу, прогресування тощо. Зокрема, метаболiчний фенотип ОА, що зумовлений лише ожиршням: доповнення до лжувальних комплексiв можуть звузитися до ви-користання гшокалоршно! дiети, ЛФК, можливо, гiполiпiдемiчних засобiв. У гендерному аспект цей
варiант лише дещо частше трапляеться в осiб жь ночо'1 статi.
У нашому дослщженш цей варiант виявився основним i охоплюе 62,9 %. Проте з нашаруванням ЦД цей фенотип ОА набувае суттевого погли-блення патогенетичних залежностей системного характеру, що посилюе семютику ОА, коморбщних уражень серцево-судинно'1 системи, рiвнi КВР, ви-магае iнших дiетичних корекцiй, а медикаментоз-но — доповнень за рахунок сучасних цукрознижу-ючих i гiполiпiдемiчних засобiв, бiльш старанно'1 медично'1 опiки з боку ревматолога, ендокринолога, кардюлога тощо. Вiн виникае переважно у вiковому дiапазонi 45—55 роюв та суттево погiршуе показни-ки лшщного обмiну. Вщповщно до цих особливостей ми пропонуемо видшяти його як окремий тдтип (А) метаболiчного фенотипу ОА. В нашому дослщжен-нi вiн становить близько 19 %. Особливих гендер-них вщмшностей цього пiдтипу ми не вщзначали.
1ншим пiдтипом метаболiчного фенотипу ОА е його варiант iз нашаруванням гшотиреозу. Осо-бливостi метаболiчних порушень уск видiв обмiну речовин навиъ при субклiнiчнiй його формi суттево попршують прояви ОА, особливо результати л^вання коморбщних захворювань, що в наших випадках може насторожувати лiкарiв вiдносно скринiнгового дослiдження функцюнально-морфо-логiчного стану ЩЗ. Хворi, i навiть лiкарi, зазвичай не звертали особливо'1 уваги на такi неспецифiчнi скарги, як немотивована чи швидка втома, загальне знесилення, нервознiсть, схильшсть до нетривалих депресiй, змiни шюри, вважаючи 1х звичайними вiковими змшами особи. У гендерному аспектi цей шдтип метаболiчного фенотипу траплявся переважно у жшок (близько 86 %) у бшьш пiзньому вжо-вому дiапазонi (пiсля 55—60 роюв) та справляв ще глибший негативний вплив на параметри лiпiдного обмшу. В прогностичному аспектi вiн е суттево сер-йознiшим, н1ж два вищенаведеш варiанти.
Вiдомо, що при машфестному гiпотиреозi адекватна корекщя тирео1дного гомеостазу е досить непростою через наявшсть серйозних уражень серцево-судинно'1 системи атеросклеротичного характеру, а л^вання таких органiчних уражень не-рiдко не дае належних результапв. Разом iз цим до-статньо доказiв високо'1 оборотностi метаболiчних порушень i функцiональних змiн в органах i системах при своечасному л^ванш субклiнiчного гшо-тиреозу [3, 19]. Тому такою важливою е його рання дiагностика i своечасне лiкування, оскiльки за вщсутносп останнього щорiчно ця форма в 5—15 % випадюв трансформуеться в машфестну [16]. За-значенi особливост заслуговують на видiлення цього варiанту метаболiчного фенотипу ОА як пщ-типу Б. У нашому дослщженш вiн становить 18 %.
Отже, зпдно з отриманими нами даними, випли-вае, що метаболiчний фенотип ОА е домшуючим в структурi ОА, основу його становить ожиршня, вш мае сво'1 вiковi та гендерш вiдмiнностi, що зу-мовлеш нашаруванням ЦД 2-го типу та гшотиреозу, яю поглиблюють клiнiчнi прояви як ОА, так i шших
закономiрних коморбщних процесiв i потребують pÍ3Hrn суттевих доповнень до iснуючих стандар-tíb лiкування ОА. З огляду на свiтовi тенденци до зростання поширеностi ожирiння, ОА, а також ЦД 2-го типу та гшотиреозу, шших коморбiдних за-хворювань, що можуть змiнювати л^вально-про-фiлактичнi стратеги при ОА, ця проблема потребуе подальшого вивчення.
Висновки
1. Метаболiчний фенотип ОА е домшуючим (62,9 %) у сукупност хворих на цю недугу, основною його складовою е ожиршня рiзного ступеня, що ускладнюе патогенез ОА, його клiнiчнi прояви, темпи розвитку хвороби та виникнення й прогре-сування зумовлених ожиршням коморбiдних за-хворювань, переважно серцево-судинно! системи.
2. У вiковому аспект в частинi випадкiв (19 %) цього фенотипу згодом до або тсля 50 роюв на-шаровуеться ЦД 2-го типу або машфестна (4,48 %) чи субклiнiчна (13,78 %) форми гшотиреозу (тсля 55—60 роюв), яю суттево посилюють клжчш прояви ОА та коморбщних процесiв, погiршують !х пе-ребп та результати лiкування, пiдвищують рiвень кардiоваскулярного ризику до високого та дуже високого, посилюються явища низькорiвневого системного запалення та ступiнь дислшдеми.
3. Згiдно з клiнiчними прогностичними та лжу-вально-профiлактичними особливостями iз струк-тури метаболiчного фенотипу ОА доцшьно видшя-ти пiдтип А — поеднання ожиршня та ЦД 2-го типу та шдтип Б — поеднання ожиршня та рiзних форм гшотиреозу, вщ якого страждають переважно жш-ки. Зазначенi тдтипи мають суттевi вiдмiнностi в доповненнях до лiкувальних комплексiв при ОА вщповщно до iснуючих стандартiв на засадах дока-зово! медицини.
Перспективи подальших дослджень вбачаемо в апробаци рiзних засобiв бiологiчного походження як доповнення до стандартно! терапи з метою ко-рекци ендотелiальноi дисфункци, оксидативного стресу та тирео!дного гомеостазу при тдтипах А i Б метаболiчного фенотипу ОА.
Конфл1кт штересш. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
References
1. Castañeda S, Roman-Blas JA, Largo R, Herrero-Beaumont G. Subchondral bone as a key target for osteoarthritis treatment. Biochemical Pharmacology. 2012;83(3):315-23. doi: 10.1016/j. bcp.20U.09M8.
2. Voloshina LO. The early diagnosis of hypothyroidism as a factor in the progression of osteoarthritis and comorbid processes, the features of phytocorrection. Mezhdunarodnyi Endokrino-logicheskii Zhurnal. 2016;7(79):86-92. doi:10.22141/2224-0721.7.79.2016.86424ю (in Ukrainian)
3. Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet. 2011 Jun 18;377(9783):2115-26. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60243-2.
4. Gabriel SE, Michaud K. Epidemiological studies in incidence, prevalence, mortality and comorbidity of the rheumatic diseases. Arthritis Res Ther. 2009;11(3):229. doi: 10.1186/ar2669.
5. Walance E, Salisburi C, Guthrie B, Lewis C, Fahey T, Smith SM. Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ. 2015 Jan 20;350:h176. doi: 10.1136/bmj.h176.
6. Marengoni A, Angleman S, Fratiglioni A. Prevalence of disability according to multimorbidity and disease clustering: a population-based study. Journal of Comorbidity. 2011;1:11-18.
7. Zhuo Q, Yang W, Chen J, Wang Y. Metabolic syndrome meets osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2012 Dec;8(12):729-37. doi: 10.1038/nrrheum.2012.135.
8. Yoshimura N, Muraki S, Oka H, et al. Accumulation of metabolic risk factors such as overweight, hypertension, dyslipid-emia, and impaired glucose tolerance raises the risk of occurrence and progression of knee osteoarthritis: a 3-year follov-up of the ROAD study. Osteoarthritis Cartilage. 2012 Nov;20(11):1217-26. doi: 10.1016/j.joca.2012.06.006.
9. Goldriny MB, Otero M. Inflammation in osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2011 Sep;23(5):471-8. doi: 10.1097/ B0R.0b013e328349c2b1.
10. Boe C, Vangsness CT. Fish Oil and Osteoarthritis: Current Evidence. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2015 Jul;44(7):302-5. PMID: 26161757.
11. Heidari B, Javadian Y, Babaei M, Yousef-Ghahari B. Restorative Effect of Vitamin D Insufficiency on Knee Pain and Quadriceps Muscle Strength in Knee Osteoarthritis. Acta Med Iran. 2015Aug;53(8):466-70. PMID: 26545990.
12. Knoop J, van der Leeden M, Thorstensson CA, et al. Identification of Phenotypes with Different Clinical Outcomes in Knee Osteoarthritis: Data from the Osteoarthritis Initiative. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Nov;63(11):1535-42. doi: 10.1002/ acr.20571.
13. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012 Nov-Dec;18(6):988-1028. doi: 10.4158/EP12280.GL.
14. Duntas LH, Mantzou E, Koutras DA. Effects of a six month treatment with selenomethionine in patients with autoimmune thyroiditis. Eur J Endocrinol. 2003 Apr;148(4):389-93. PMID: 12656658.
15. Berenbaum F. Diabetes-induced osteoarthritis: from a new paradigm to a new phenotype. Ann Rheum Dis. 2011 Aug;70(8):1354-6. doi: 10.1136/ard.2010.146399.
16. Eaton CB, Sayeed SM, Robertset M, et al. Metabolic syndrome, advanced glycation end products and knee osteoarthritis progression: a report from OAI. Osteoarthritis Cartilage. 2013 Apr;21(Suppl):S165-6. doi: 10.1016/j.joca.2013.02.354.
17. Wang X, Hunter D, Xu J, Ding C. Metabolic triggered inflammation in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2015 Jan;23(1):22-30. doi: 10.1016/j.joca.2014.10.002.
18. Sokolove J, Lepus CM. Role of inflammation in the pathogenesis of osteoarthritis: latest findings and interpretations. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2013 Apr;5(2):77-94. doi: 10.1177/1759720X12467868.
19. Crapo LM. Subclinical hypothyroidism and cardiovascular disease. Arch Intern Med. 2005 Nov 28;165(21):2451-2. doi: 10.1001/archinte.165.21.2451.
OTpuMaHO 15.08.2017 ■
ВолошинаЛА.1, Смиян С.И.2
1ВГОУ Украины «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина
2ВОГУ «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского», г. Тернополь, Украина
Патоморфоз метаболического фенотипа остеоартроза: роль ожирения, сахарного диабета и гипотиреоза (возрастные и гендерные аспекты)
Резюме. Актуальность. Остеоартроз (ОА) — одно из самых распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата, которому присущ высокий уровень ко-морбидности. Среди коморбидных явлений заслуживают внимания повышенная частота ожирения, сахарного диабета (СД) и гипотиреоза как составных частей метаболического фенотипа ОА. Цель: исследовать возрастные и гендерные особенности патоморфоза метаболического фенотипа ОА с коморбидными явлениями ожирения, СД 2-го типа и гипотиреоза. Материалы и методы. Обследованием охвачено 312 больных первичным ОА в возрасте от 37 до 76 лет. Методы исследования: клинические, рентгенологические, ультрасонографические, биохимические, радиоиммунологические, статистические. Результаты. Среди выбранной выборки больных метаболический фенотип ОА был доминирующим (62,9 %), основной его составляющей было ожирение, но в 19 % случаев этого фенотипа со временем наслаивался СД 2-го типа, а в 18 % других случаев — гипотиреоз (субклиническая
форма составляла 13,78 %), преимущественно у женщин. Выявлено существенное различие в возрастных периодах возникновения ожирения, СД, гипотиреоза. Верифицированные эндокринные болезни существенно ухудшали проявление, течение, степень дислипидемии и результаты лечения ОА и коморбидных заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. По клиническим, прогностическим и лечебно-профилактическим особенностям в метаболическом фенотипе ОА предлагается выделение подтипа А — ожирение и СД и подтипа Б — ожирение и гипотиреоз. Выводы. Метаболический фенотип ОА является доминирующим в его структуре, а выделение подтипов А (ОА, ожирение и СД) и Б (ОА, ожирение и гипотиреоз) будет способствовать обоснованным усовершенствованиям лечебно-профилактической стратегии в аспекте персонифицированного лечения.
Ключевые слова: остеоартроз; метаболический фенотип; ожирение; сахарный диабет; гипотиреоз; диагностика
L.O. Voloshyna1, S.I. Smiyan2
1SHEI "Bukovinian State Medical University", Chernivtsi, Ukraine
2SHEI "I. Horbachevskyy Ternopil State Medical University", Ternopil, Ukraine
Pathomorphosis of the metabolic phenotype osteoarthritis: the role of obesity, diabetes and hypothyroidism (age and gender features)
Abstract. Background. Osteoarthritis (OA) is one of the most common diseases of the musculoskeletal system, which is characterized by a high level of comorbidity. The growing prevalence of obesity, diabetes mellitus (DM) and hypothyroidism as components of the OA metabolic phenotype are noteworthy comorbid phenomena. The purpose of the study was to investigate inter-relation and variants of inter-aggravation of OA phenotype as well as the age and gender features of pathomorphism of OA metabolic phenotype for concomitant obesity, type DM and hypothyroidism. Materials and methods. The survey covered 312 patients aged 37—76 years with primary OA. The research methods were following: clinical, X-ray, ultrasonographic, biochemical, radioimmunological, statistical. Results. Among the selected patients, the OA metabolic phenotype was dominant (62.9 %), the main component of which was obesity but in 19 % of cases this phenotype subsequently collapsed type 2 DM and
18 % patients had hypothyroidism (subclinical form was detected in 13.78 % cases), mainly in women, a significant difference was observed in age-related obesity, DM, hypothyroidism. Verified endocrine diseases significantly worsened dyslipidemia manifestation, course, degree, and the results of OA treatment and the treatment of comorbid cardiovascular and digestive diseases. By clinical prognostic, therapeutic and preventive features OA metabolic phenotype is divided into the subtype A — obesity and DM, and subtype B — obesity and hypothyroidism. conclusions. The OA metabolic phenotype is dominant in its structure, and the determination of subtype A (OA, obesity and DM) and subtype B (OA, obesity and hypothyroidism) will contribute to substantiated improvement of the therapeutic and prophylactic strategy as regards the individualized treatment. Keywords: osteoarthritis; metabolic phenotype; obesity; diabetes mellitus; hypothyroidism; diagnosis
