CC BY
30
УДК 616.14-007.64-616.441-008.64-08 ОС1: 10.22141/2224-0721.6.78.2016.81854
ВОЛОШИНА Л.О., ПАШКОВСЬКА Н.В.
ВДНЗУ «Буковинський державний медичний унверситет», м. Чернiвцi, Украна
ОСОБЛИВОСТ КЛНкИ, ПЕРЕБ^У ТА РЕЗУЛЬТАТ Л^УВАННЯ ХВОРИХ НА ОСТЕОАРТРОЗ НА Ш ГiПОТИРЕОЗУ: ВiКОВi ТА ГЕНДЕРН АСПЕКТИ
Резюме. Мета дослдження — вивчити поширенсть субклiнiчного та ма^фестного ппотиреозу серед когорти хворих на остеоартроз (ОА) та його вплив на клiнiчнi прояви, перебiг ОА й коморбдних процеав та результати ¡хл^вання. Матерiал та методи. Обстежено 312хворих на ОА вком 37-76 роюв. З ураху-ванням р'1вн'1в тиреотропного гормона (ТТГ) у сироватц кров/хвор/ розподлен на групи: iз проявами суб-клiнiчного (43 особи), ман'фестного (14 па^енлв) ппотиреозу, iз високонормальним (114хворих) та низь-конормальним рiвнем ТТГ (141 патент). Методи до^дження: антропометричнi, бiохiмiчнi, визначення гормонiв щитоподiбно'¡залози (ЩЗ), антитл до тирео'щно'1'пероксидази, швидкост клубочково'1' фльтра-ци, проведення електрокардюграфи, вимiрювання офисного артериального тиску, ультразвукове досл'1-дження ЩЗ. Результати. Установлено, що з/ збльшенням вку па^енлв вiдмiчаеться помтна тенден^я до пдвищення високонормальнихрiвнiв ТТГ, клькост випадюв проявiв пол'юстеоартрозу, збльшення по-ширеност та вираженост вкових коморбдних процеав. Хворим на ОА на тлi субклiнiчного ппотиреозу притаманнi вищi р'1вн'1 коморбщносл, особливо складов/ метабол'чного синдрому, торпдний перебг ОА з ознаками прискорення прогресування, вищi ступенi ураження суглоб'в, глибш/ порушення лiпiдного об-мну, помiрне зниження швидкост кпубочково'1'фшьтраци, зниженнярезультат'1влiкування ОА та коморб'щних процеав. Найбльш вираженими зазначенi особливост були в па^енлв iз манiфестним ппотиреозом. Корек^я ппотиреозу сприяла покращанню результат'1в лiкування ОА та коморбдних процеав. Висновки. У хворих на ОА вком понад 50 роюв iз системним ураженням суглоб'в, торпдним чи прогресуючим пере-бгом, появою знижених результат'1в лiкування ОА та коморбдних процеав доцЛьнi ультразвукове досл'1-дження ЩЗ, визначення р'1вн'1в ТТГ, вльного тироксину, антитл до тирео'1'дно'1' пероксидази з метою ран-ньо'1' дагностики субкпiнiчно'¡ форми ппотиреозу та своечасно'1' медикаментозно'1' корекцИ функцИ ЩЗ, що сприятиме покращанню загальних результат'т лiкування ОА та вкових коморб'1дних процеав. Ключовi слова: остеоартроз, ппотиреоз, коморб':дн'1 процеси, лiкування.
a I ® Оригинальные исследования
/Original Researches/
International journal of endocrinology
Вступ
Остеоартроз (ОА) — найбтьш поширене прогресу-юче BiK-залежне дегенеративно-дистрофiчне захворю-вання суглобiв, що характеризуемся первинною де-генеращею суглобового хряща з подальшими змшами суглобових поверхонь, розвитком остеофтв, дефор-маци суглобiв на rai низькоштенсивного системного запалення [4].
Серед населення вшх вшових груп виявляють зага-лом 10—14 % хворих на ОА, однак у вшэвш груш понад 50 роыв ix ыльысть зростае до 27,1 %, понад 60 роив — до 80—90 % [4, 7, 10]. Машфестащя захворювання по-чинаеться тсля 40—50 роыв. Жшки хворшть частше, шж чоловiки. У ктшчнш практищ трапляеться пере-важно первинний ОА, що розвиваеться в початково здоровому xрящi за умов дц надмiрного навантаження на суглоби, внаслщок спадково зумовленого знижен-
ня здатност хряща протидiяти мехашчним впливам, втэвого зниження метаболiчних i репаративних про-цешв, надмiрноl маси тта тощо [4, 7]. Визнано, що ОА, як правило, перебтае на коморбщному тш численних вш-залежних чи супутшх захворювань, наприклад ар-терiальноl гшертензи, iшемiчноl хвороби серця (1ХС), цукрового дiабету 2-го типу, захворювань системи травлення, нирок, легень. Значна частина зазначених сташв може мати сптьш з ОА патогенетичш ланки формування, безпосередньо чи опосередковано не-
Адреса для листування з авторами:
Волошина Л.О.
E-mail: [email protected]
© Волошина Л.О., Пашковська Н.В., 2016 © «Мжнародний ендокринолопчний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
гативно впливати на прояви, nepe6ir та результати ль кування ОА [10]. Така патогенетична взаемозалежнють патологiчних процешв у лiтературi означена як ко-морбiднiсть, чому останнiми десятилiттями надаеться пщвищена увага клiнiцистiв рiзних профшв, як один iз вагомих шлямв патогенетичного обГрунтування но-вих пiдходiв для пiдвищення загальних результатiв ль кування основного та коморбiдних захворювань [12]. На сьогоднi доведено суттево негативний вплив обмш-них порушень (цукровий дiабет, ожирiння) на переби i клiнiчнi прояви ОА [10]. Менш дослiдженим е вплив гшотиреозу на клiнiку як ОА, так i коморбiдних iз ним захворювань.
Втам останнiми десятилiттями у свiтi вщзначаеть-ся суттеве популяцiйне зростання частоти гшотиреозу з 0,2 до 2 % i навпъ 4 % у США [1, 5, 8, 13], що, як i ОА, мае подiбнi вiковi i гендернi закономiрностi. Звертае на себе увагу важливють ранньо'1 дiагностики гшотиреозу в ктшчнш практицi лiкарiв рiзних спещ-альностей, особливо субкшшчно'1 його форми. Ведомо, що через дефщит тиреощних гормонiв, необхщних для функцюнування всiх органiв i систем, включаючи тканинний рiвень, розвиваються i прогресують сер-йознi метаболiчнi та структурно-функцюнальш пору-шення в ушх без винятку тканинах, органах, системах [5, 8, 12]. Дослщження останшх рокiв свiдчать, що ОА iз зростанням вiку пацiентiв часто поеднуеться з ос-теопорозом [7, 14], в генезi якого також доведена роль гшотиреозу [2, 5]. Визнано, що рiвень тиреотропного гормона (ТТГ) у кровi найбтьш чутливо вщображае функцiю щитоподiбноl залози (ЩЗ) та е тестом пер-шого рiвня для ii дослiдження [6]. Однак ще у 2002 роцi J.D. Hollowell та ствавт. у популяцшному дослiдженнi NHANES III у великш вибiрцi здорових людей (16 533 особи) без захворювань ЩЗ та без антитл до тканини ЩЗ виявили, що в 95 % обстежених рiвень ТТГ був у межах 0,4—2,0 мОД/л i лише в 5 % — у межах 2,01— 4,00 мОД/л [13]. Цими авторами запропоновано внести змши в референтному дiапазонi ТТГ. У подальших клшчних дослщженнях i дотепер це питання до кшця не з'ясоване. Пропонуеться подальше вивчення функ-цiонального стану ЩЗ у дiапазонах низьконормально-го (0,4—2,0 мОД/л) та високонормального рiвня ТТГ (2,01—4,00 мОД/л) [9]. Вщповщно до зазначеного ак-туальним е дослщження вiкових та гендерних особли-востей кшшки, перебiгу та результатiв лшування хво-рих на ОА з наявними коморбщними процесами на rai гiпотиреозу.
Мета дослщження: вивчити поширенють субкшшч-ного i манiфестного гшотиреозу серед когорти хворих на ОА та його вплив на клшчш прояви, переби ОА та коморбщних процешв i результати лiкування.
MaTepiaA i методи
Спостереження проведено за 312 хворими на ОА I—II клшюэ-рентгенолопчно! стадй' вшом вщ 37 до 76 роив (у середньому 68,10 ± 6,25 року), серед яких домшува-ли жшки (254 особи — 81,4 %). Давнють захворювання обстежених була в межах 3—19 роив (12,20 ± 4,57 року).
Первинне встановлення дiагнозу ОА здiйснено в умовах стацюнару згщно з рекомендацiями EULAR (2010) та наказу МОЗ Укра!ни № 676 вiд 12.10.2006 р. «Кшшчний протокол надання медично! допомоги хворим на остео-артроз». Супутнi та коморбiднi захворювання встанов-ленi згщно з вщповщними протоколами МОЗ Укра!ни та пiдтвердженi профтьними фах1вцями. У програмi виявлення патологи щитоподiбноl залози передбачено клiнiчнi методи (опитування, огляд, пальпац1я ЩЗ), уль-тразвукове дослщження обсягу та структури ЩЗ за стандартною методикою на апарат Toshiba SSA-580 A, оцшка функцiонального стану ЩЗ шляхом визначення вмюту гормонiв ТТГ, втьного тироксину (вТ4) у сироватцi ве-нозно! кровi методом радiоiмунологiчного аналiзу за до-помогою стандартних наборiв фiрми Amershom (Вели-кобританiя), антитл до тиреощно! пероксидази (ТПО) за допомогою наборiв фiрми Imunotech (Чех1я). Усi включенi в дослщження пащенти залежно вщ функ-цiонального стану ЩЗ були розподтеш на групи: першу — 14 ошб (4,48 %) iз манiфестним ппотиреозом, другу — 43 пащенти (13,78 %) iз субклiнiчним ппотиреозом та третю — 255 хворих (82,37 %) без гшотиреозу. Хворi на ОА з рiзними формами гшотиреозу становили всього 18,26 % вщ усiх обстежених, що е близьким до даних, як1 подано в лггературних джерелах [9, 11].
Третя група хворих за рiвнем ТТГ була роздте-на на двi пiдгрупи: iз високонормальним (вщ 2,01 до 4,0 мОД/л; 114 осiб — 36,54 %) та низьконормальним рiвнем (вщ 0,4 до 2,0 мОД/л; 141 пащент — 45,19 %).
Ушм хворим проводилися також бiохiмiчнi досль дження кровi (рiвень глюкози, креатинiну, бiлiрубiну та його фракцш, сечово! кислоти, сечовини, актив-нiсть ферментiв АлАТ, АсАТ, лужно! фосфатази, лак-татдегiдрогенази, лшщограма), електрокардiографiя, вимiрювання артерiального тиску, розрахункове визначення швидкостi клубочково! фтьтраци за формулою Кокрофта — Голта, ультразвукове дослiдження органiв черевно! порожнини, лабораторнi аналiзи кровi та сечь Також дослщжена кров на т ж бiохiмiчнi параметри 30 практично здорових осiб, репрезентативних за вшом та статтю (контроль).
Статистична обробка отриманих результатiв здш-снювалася з використанням пакета комп'ютерних програм Microsoft Ехсе1. Пiсля перевiрки даних на нор-мальнiсть розподiлу з використанням критерш Шат-ро — Утка вiрогiднiсть вiдмiнностей показникiв мiж порiвнювальними групами встановлювали за допомогою критерш Манна — У!тш, t-критерш Стьюдента. Обчислювали середню арифметичну М, стандартне вщхилення вiд середнього значення m. Кореляцiйний аналiз проводили за методом Шрсона. Статично вiро-гщними вважали вiдмiнностi при р < 0,05.
Результати дослщження
На першому етат дослiдження цiкавим е оцшю-вання вiкових аспектiв формування супутшх та комор-бiдних захворювань у хворих на ОА та частота гшотиреозу серед них за кшшчними даними. Щ результати подано в табл. 1.
Зпдно з даними табл. 1, машфестш форми гшоти-реозу виявленi лише в 14 ошб (12 жшок, 2 чоловжи), тобто досить мала частка (4,48 %). Уш пацieнти були вшэм понад 55 (3 особи) — 60 (11 ошб) роив. Однак за даними ультразвукового обстеження рiзнi змши об-сягу та структури ЩЗ виявленi в 138 ошб (44,23 %). Серед них при дослщженш рiвнiв ТТГ, вТ4 у 14 осiб виявлено рiвнi ТТГ понад 10,0 мОД/л (коливання 11,6—23,4 мОД/л) та зниження рiвнiв вТ4, у 43 (13,78 %) хворих — тдвищення показникiв ТТГ у межах 4,12— 9,60 мОД/л, що розцiнено нами як прояви машфест-ного та субкпiнiчного гшотиреозу вiдповiдно. Рiвень антитiл до ТПО понад 100 мОд/л виявлено лише в 69 (22,1 %) хворих, до того ж лише 47 iз них мали рiзнi
ультразвуковi ураження ЩЗ, у т.ч. 11 пащенпв iз маш-фестним i 16 — ¡з субклiнiчним гiпотиреозом, що давало нам шдстави пiдозрювати i автоiмуннi механiзми Н пошкодження в частини хворих iз гiпотиреозом.
З урахуванням того, що обстежений нами контингент — це переважно хворi старших вшових груп та, згiдно з даними лггератури, тривають донинi дискуси щодо частоти низько- та високонормальних рiвнiв ТТГ серед практично здорових ошб та 1х можливого значен-ня, третю групу хворих iз рiвнями ТТГ 0,4—4,0 мОД/л подiлили на п^дгрупи: iз низьконормальним (0,4— 2,0 мОД/л; 141 пацieнт — 45,2 %) та високонормаль-ним рiвнем ТТГ (2,01-4,0 мОд/л; 114 осiб — 36,5 %). Прийнято до уваги, що у хворих на ОА iз зростанням
Таблиця 1. Вковий розподл коморбдних i супутшх патолопчних проце&в у хворих на остеоартроз (n, %)
Нозолопчш форми BiKOBa група до 50 роюв, n = 43 BiKOBa група 51-60 poKiB, n = 153 Вшова група старше за 60 ромв, п = 116
Не виявлено коморбщних захворювань 14 (4,48) - -
Артерiальна гiпертензiя: I ступеня, 1 стади II ступеня, II стади Разом 17 (39,53) 44 (28,76) 47 (30,72) 91 (59,48) 21 (18,11) 61 (52,58) 82 (70,69)
Iшемiчна хвороба серця, в т.ч. iз СН - 42 (27,45) 12 (7,69) 48 (41,38) 19 (16,38)
Церебральний атеросклероз iз дис-циркуляторною енцефалопа^ею: I стадií II стадií - 22 (14,38) 4 (2,61) 17 (14,66) 7 (6,03)
Ожиршня: Iступеня II ступеня Разом 2 (4,66) 1 (2,33) 36 (23,53) 67 (43,79) 103 (67,32) 22 (18,96) 77 (66,38) 99 (85,34)
Цукровий дiабет - 26 (16,99) 33 (28,45)
Гiпотиреоз: манiфестний субкл^чний - 4 (2,61) 15 (9,81) 10 (8,62) 28 (24,13)
Гастрити, дуоденiти 21 (48,84) 81 (52,94) 61 (54,10)
Виразковахвороба 1 (2,33) 6 (3,92) 5 (4,31)
Холецистити, в т.ч. калькульозн 14 (32,56) 86 (56,21) 9 (5,88) 69 (59,48) 11 (9,48)
Стеатогепатоз 1 (2,33) 63 (41,18) 74 (63,79)
Стеатогепатит - 5 (3,27) 4 (3,45)
Хроычний гепатит - 3 (1,96) 2 (1,72)
Хронiчний панкреатит - 31 (20,26) 25 (21,55)
Синдром подразненого кишечника: з поносом iз запором змшаний тип - 59 (38,56) 16 (10,46) 22 (14,39) 21 (13,72) 49 (42,24) 21 (18,10) 12 (10,34) 16 (13,79)
Хронiчна хвороба нирок МИ стад^ - 12 (7,84) 14 (12,07)
ХОЗЛ, хроычы бронхiти 2 (4,66) 10 (6,54) 13 (11,21)
Аднексити - 13 (8,50) 12 (10,34)
Аденома простати - 6 (3,92) 5 (4,31)
Хвороби шюри (дерматози, мiкози) - 9 (5,88) 11 (9,48)
ЛОР-хвороби 2 (4,66) 12 (7,84) 12 (10,34)
Очн хвороби (катаракта, глаукома) - 16 (10,46) 17 (14,66)
Примтка: в'щсотки виведеш вд числа па^енлв у в'щпов'щних вкових групах.
1х вшу збтьшуеться та е домшуючою частота рiзних уражень серцево-судинно'1 системи атеросклеротич-ного генезу (табл. 1). Над^ здiйснено клшшэ-функ-цiонально-бiохiмiчнi зютавлення згiдно з розподiлом хворих на зазначеш групи.
Установлено, що машфестна форма гiпотиреозу в 4 ошб була у вiковому дiапазонi 51—60 роыв, у 10 — тс-ля 60 рокiв (середнiй вш — 64,10 ± 2,46 року). Кшшчш прояви гiпотиреозу в 11 iз них виявлялися упродовж останшх 2—4 роив; цi пацiенти перебували пiд нагля-дом ендокринолога, але рекомендоване ним лiкування препаратами левотироксину виконували неповнощн-но, зосередившись в основному на виконанш рекомен-
дацiй ревматолога та кардiолога. Приводом для цього були поширеш та вираженi прояви полiостеоартрозу (тривалють — 14,60 ± 1,56 року); у вшх виявлена стiйка артерiальна гiпертензiя II ступеня, переважно дiасто-лiчного типу разом iз проявами 1ХС та помiрноl серце-во! недостатностi, а також у вшх вщзначалося ожирш-ня I—II ступеня (шдекс маси тла в межах 33—38 кг/м2). У 4 iз вперше виявлених нами хворих iз манiфестним гiпотиреозом iз рiвнями ТТГ у межах 12,0—17,0 мОД/л без клiнiчних ознак гшотиреозу була подiбна законо-мiрнiсть.
Серед пащенпв iз ОА та субклшчним гшотирео-зом жшок було 36 (83,72 %), чоловтв — 7, середнш
Таблиця 2. Особливост зм1н б1ох1м1чних показниюв кров1 у хворих на остеоартроз на тл'1 коморбдних процесв залежно вд р1вня ТТГ у кров! (хвор1 на цукровий дабет з обчислення виключеш)
Дослщжуваш показники, одиниц вимiру Контроль, n = 30 XBopi на ОА з piBHeM ТТГ 0,42,0 мОд/л, n = 107 XBopi ОА з piBHeM ТТГ 2,14,0 мОд/л, n = 89 XBopi на ОА та субкл^ч-ний гiпoтиpe-оз, n = 43 XBopi на ОА та машфестний гiпoтиpeoз, n = 14
Загальний холестерин, ммоль/л 4,70 ± 0,21 5,50 ± 0,38 6,10 ± 0,44* 6,60 ± 0,48* 7,10 ± 0,52*#
Холестерин лтопро-те!дв високо! щтьност^ ммоль/л 1,54 ± 0,04 1,36 ± 0,14 1,22 ± 0,09* 0,96 ± 0,07*# 0,89 ± 0,06*#
Холестерин лтопро-те!дв низько! щшьносп, ммоль/л 2,43 ± 0,08 2,82 ± 0,22 3,21 ± 0,22*# 3,94 ± 0,28*# 4,30 ± 0,39*#
Триглщериди, ммоль/л 1,57 ± 0,07 1,98 ± 0,18 2,80 ± 0,23*# 3,22 ± 0,19*# 3,60 ± 0,22*#
Коефiцieнт атерогеннос^ 2,10 ± 0,16 3,04 ± 0,37* 4,00 ± 0,38* 5,87 ± 0,63*# 6,90 ± 0,64*#
Глюкоза, ммоль/л 5,10 ± 0,24 5,50 ± 0,36 6,10 ± 0,38* 6,30 ± 0,48* 6,50 ± 0,52*
Сечовина, ммоль/л 6,30 ± 0,32 7,20 ± 0,43 8,30 ± 0,62* 9,10 ± 0,58* 10,20 ± 0,66*#
КреатинЫ, мкмоль/л 78,50 ± 3,54 96,60 ± 6,24 110,00 ± 8,56* 117,00 ± 9,23* 136,40 ± 10,16*, #
Сечова кислота, мкмоль/л 318,60 ± 7,65 356,40 ± 9,25 404,60 ± 18,24* 410,80 ± 21,56* 424,00 ± 24,18*
Загальний б^рубш, мкмоль/л 16,80 ± 0,86 20,50 ± 2,06 22,40 ± 2,11* 23,60 ± 2,14* 24,50 ± 2,18*
Непрямий бiлiрубiн, мкмоль/л 12,60 ± 0,62 15,40 ± 1,43* 16,60 ± 1,36* 16,30 ± 1,32* 16,20 ± 1,34*
Прямий б^рубш, мкмоль/л 4,10 ± 0,18 5,10 ± 0,23* 5,70 ± 0,28* 7,30 ± 0,52*, # 8,20 ± 0,36*, #
Активнiсть аланшамшо-трансферази, Од/л 31,30 ± 2,82 35,80 ± 3,14 39,60 ± 3,78 41,40 ± 4,06* 44,40 ± 4,16*
Активнiсть аспартатамi-нотрансферази, Од/л 28,0 ± 2,3 34,40 ± 2,92 39,20 ± 3,26* 41,10 ± 3,42* 48,40 ± 4,56*, #
Активнють лужно! фос-фатази, Од/л 104,00 ± 6,82 116,40 ± 8,23 146,20 ± 9,16* 152,40 ± 14,22*, # 186,00 ± 16,53*, #
Активнють лактатдегщро-генази, Од/л 216,00 ± 10,82 234,60 ± 14,24 266,40 ± 15,28* 281,20 ± 24,34*, # 296,60 ± 27,92*, #
Активнють гамма-глута-мiлтрансферази, Од/л 33,20 ± 2,26 40,20 ± 3,68 53,30 ± 4,66* 60,28 ± 4,65*, # 72,40 ± 5,26*, #
Швидкють клубочково! фiльтрацi!, мл/хв 106,40 ± 6,22 96,60 ± 4,82 84,20 ± 3,65* 71,40 ± 3,62*, # 59,10 ± 3,14*, #
Примтки: *— в1рогщн1сть р1зниц1 показника пор1вняно з аналопчним у контрольн1й грyni; # — в1рогщн1сть р1зниц1 показника порiвняно з аналопчним у груш хворих на ОА з рiвнем ТТГ 0,4-2,0 мОд/л.
BiK жiнок — 56,20 ± 2,14 року, чоловiкiв — 58,30 ± 2,67 року (р > 0,05), однак пор1вняно i3 манiфестним гшо-тиреозом у хворих середнього вшу субклiнiчний гшо-тиреоз у жшок вiрoгiднo (р < 0,05) частше вiдмiчався в бiльш молодшому вiцi. Середне значення рiвня ТТГ у чоловшв i жшок становило 7,16 ± 1,34 мОД/л. Три-валiсть ОА у них сягала 9,60 ± 1,14 року фрогтдно мен-ше, нiж у хворих на ОА та машфестний гшотиреоз — 14,80 ± 2,16 року; р < 0,05). Останнш хоча проявлявся полюстеоартрозом, однак краще шддавався лiкyванню антиревматичними засобами. Захворювання на арте-рiальнy гiпертензiю та 1ХС (без серцево! недостатнос-тi) спостериалися в 39 (90,69 %) iз 43 пацiентiв, проте в легших формах, надмiрна маса тiла — у 8, ожиршня I—II ступешв виявлено в 32 (74,42 %) ошб, що загалом несуттево вiдрiзнялися вiд прoявiв ОА та серцево-су-динних захворювань у хворих третьо! групи. Однак по-еднання цукрового дiабетy 2-го типу та будь-яких форм гiпoтиреoзy в нашому дoслiдженнi не виявлено.
Пoрiвняльний аналiз клiнiчних прoявiв остеоар-трозу та ураження серцево-судинно! системи у хворих iз низьконормальним та високонормальним рiвнями ТТГ у крoвi суттево! рiзницi не виявив, oкрiм вшо-вого !х дiапазoнy: низьконормальний рiвень ТТГ — 49,50 ± 2,34 року, високонормальний — 56,70 ± 2,46 року (р < 0,05).
З урахуванням зростаючого з вшом дoмiнyвання у хворих на ОА ураження серцево-судинно! системи, ожиршня та !х прогресування при нашарyваннi маш-фестного гiпoтиреoзy важливим вбачалося дослщжен-ня в них особливостей лшщного спектра, рiвня глюко-зи та шших бioхiмiчних параметрiв крoвi з проявами гшотиреозу та без них (табл. 2).
У вшх пащенпв вiдзначалися рiзнi стyпенi дисль тдемш, вiрoгiднo зрoстаючi iз нашаруванням субкль нiчнoi' та манiфестнoi' форм гшотиреозу. Крiм цього, спoстерiгалися вiрoгiдна тенденщя до пiдвищення р!в-ня глюкози, креатинiнy, сечово! кислоти, загального бшрубшу та його фракцiй, верхнi меж! референтних значень активност аланiнoвoi', аспарапново! транса-мiназ, лактатдегiдрoгенази, лужно! фосфатази та гам-ма-глyтамiлтранспептидази. З наведеного комплексу 6юх!м!чних дoслiджень на особливу увагу заслуговуе визначення р1вшв дислшщемш та кoефiцiента атеро-геннoстi як метабoлiчнoi' основи подальшого прогресування системних атеросклеротичних уражень судин. Певною м!рою цьому, а також пдвищенню р!вня ар-терiальнoгo тиску сприятиме прогресуюче зниження клубочково! фiльтрацii' нирок. Попршення 6юх1м!чних пoказникiв д!яльносп печшки носить в!ропдний характер, але вщповщно до визначених критерй'в !х оцш-ки в гепатологй' вони вважаються незначними (не пе-ревищують 1—3 нормальних значень) та пiдлягають корекцй' шляхом застосування в!дпов!дно! дiети та усу-нення дц гепатотоксичного фактора (при ОА це несте-ро!дш протизапальш препарати).
За даними ультразвуково! дiагнoстики oрганiв че-ревно! порожнини, у 239 (76,60 %) ошб виявили гшер-ехoгеннiсть та незначне або пом!рж збiльшення роз-
мiрiв печiнки, жовчного мiхура, осаду жовчi в ньому як прояви стеатогепатозу та хрошчного холециститу. Це були вс хворi iз надмiрною масою тiла чи ожирш-ням, а також iз рiзними формами гшотиреозу. Ведомо, що метаболiзм холестеролу та його перетворення в жовчш кислоти вiдбуваються в печшщ з подальшим видiленням через бшарну систему в кишечник для участ жовчi в процесах травлення. Зафшсоваш ультра-сонографiчнi змiни гепатобшарно! системи, включаю-чи збiльшення розмiрiв жовчного мiхура, осаду жовчi в ньому, як докази зниження ефективно! дiяльностi стабiлiзуючих систем жовчного мiхура та його тонусу, наведеш вище змiни бiохiмiчних параметрiв кровi сприяють поглибленню дислшщеми, прогресуванню проявiв атеросклерозу. Помiрне пiдвищення актив-ностi лужно! фосфатази та гамма-глутамштрансфера-зи може свщчити про прояви внутрiшньопечiнкового холестазу чи метaболiчно! штоксикаци. Проте тривале пiдвищення активностi лужно'1 фосфатази може спри-яти також порушенню кальщево-фосфорного метабо-лiзму та розвитку остеопорозу, на що вказують окремi автори при гiпотиреозi [2, 5, 7].
Вари уваги (аналiзу) зростаючi з поглибленням форм гшотиреозу рiвнi креатиншу та сечово! кислоти в кров^ однiею iз причин яких може бути зниження функци нирок. Дослщження швидкостi клубочково! фтьтраци нирок (хвор^ у яких ранiше була встановлена хрошчна хвороба нирок, з цього фрагмента дослщжен-ня виключенi) у пащенпв iз низько- та високонор-мальними значеннями рiвня ТТГ показало вщсут-нiсть вiдхилень вiд референтних значень та мiж собою (вщповщно 92,00 ± 6,84 мл/хв та 86,00 ± 4,56 мл/хв; р > 0,05); у хворих iз субклiнiчним, особливо машфест-ним, гшотиреозом спостерiгалося вiрогiдне зниження швидкостi клубочково! фтьтраци (71,40 ± 3,62 мл/хв та 59,00 ± 3,14 мл/хв; р < 0,05 — мiж собою та р < 0,001 — iз групою хворих без гшотиреозу).
Обговорення результат
Ретроспективний aнaлiз клiнiчних проявiв ОА та ви-явлених коморбiдних iз ним уражень серцево-судинно! системи i мaнiфестного гiпотиреозу показав, що нaвiть при нетривалш (2—4 роки) нaявностi останнього суттево генерaлiзуються та торпiднiше перебиають як ОА, так i виявлеш серцево-судиннi хвороби, до того ж уш зaзнaченi пaтологiчнi стани прше пiддaвaлися загаль-новизнаним засобам л^вання. Згiдно з проведеними бiохiмiчними дослщженнями кровi в таких випадках спостериаються вaгомiшi порушення лiпiдного обмiну, попршення функци нирок та гепатобшарно! системи.
У випадках субктшчного гiпотиреозу кшшчна стигмaтизaцiя, перебiг ОА та захворювань серцево-судинно! системи i результати лiкувaння не давали вагомих (^м вiкового аспекту) aргументiв для шдо-зри на гiпотиреоз. Ймовiрно, що незначне, можливо нетривале, порушення функци ЩЗ у таких випадках не вщбиваеться суттево на клiнiчнiй картиш будь-яко! iз дослiджувaних недуг. Але з лггератури вiдомо, що не-лiковaний субклiнiчний гiпотиреоз упродовж кожного
наступного року в 5-15 % випадив трансформуеться в машфестний гiпотиреоз [2, 5]. Проте за допомогою найбтьш поширених бiохiмiчних дослiджень функци гепатобшарно! системи та нирок у цих випадках мож-на виявити неспецифiчнi помiрнi 1х порушення, що згодом сприятимуть прогресуванню системи метабо-лiчних та структурно-функцiональних уражень.
Отже, у хворих на ОА iз збтьшенням вiку прогре-сивно зростае ильысно та за вираженiстю процесiв коморбщний фон переважно за рахунок уражень сер-цево-судинно! системи та оргашв травлення, а у хворих вшом понад 50-55 рокiв нашаровуються прояви субклiнiчного та манiфестного гшотиреозу, переважно в жiнок. Обидвi форми гшотиреозу помiрно посилю-ють клшчш прояви ОА та супутнiх коморбщних про-цесiв, погiршують 1х переб^ та результати лiкування. Значна ильисть пацieнтiв iз ОА та високонормальни-ми значеннями ТТГ у кровi (36,54 %) може розглядати-ся як група ризику переходу в субктшчний гiпотиреоз та потребуе подальшого спостереження для прийняття вiдповiдного ршення й застосування дieтичних корек-щй за допомогою харчових продуктiв iз пiдвищеним вмiстом йоду.
Висновки
1. З метою ранньо! дiагностики субктшчного гшо-тиреозу та своечасного його лшування у хворих на ОА (полюстеоартроз) вiком понад 50 роыв, особливо на тлi вiкових системних серцево-судинних уражень, доцть-нi кшшчне, ультрасонографiчне дослiдження ЩЗ, ви-значення рiвнiв ТТГ, за потреби — втьного тироксину, антитiл до ТПО в сироватщ кровi.
2. Нашарування субкшшчно! чи машфестно! форм гшотиреозу сприяе попршенню перебiгу i результапв лiкування коморбiдних процесiв, зниженню швидкост клубочково! фiльтрацií та пiдвищуe стутнь метаболiч-них порушень у кровь
3. Своечасне розтзнавання гiпотиреозу, особливо субкшшчно! його форми, та адекватне його лiкування можуть сприяти покращанню загальних результатiв ль кування ОА та коморбщних захворювань.
Перспективи подальших дослщжень вбачаються у вивченнi динамiки клiнiчних проявiв ОА i коморбщ-них процесiв та бiохiмiчних параметрiв кровi, рiвнiв тирео!дних гормонiв при проведенш стандартно! ко-рекци функцюнального стану ЩЗ iз використанням вдосконалених методiв.
Конфл1кт 1нтерес1в. Автори констатують вiдсутнiсть конфлiкту iнтересiв при п^дготовщ статтi.
Список лператури
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тиреоидология. — М.: Медицина, 2007. — 814 с.
2. Балацька Н.1. Ультразвукова денситометры в д1агностиц1 порушень м1неральног щшност1 у хворих з патолог1ею щитоподб-ноП залози/Н.1. Балацька, 1.В. Паньк1в//М1жнародний ендокри-нологтний журнал. — 2015. — № 6(70). — С. 46-50.
3. Д1душко О.М. Вплив л1кування гшотиреозу на васкулоендо-тел1альний фактор росту / О.М. Д1душко // М1жнародний ендо-кринологгчний журнал. — 2015. — № 6(70). — С. 41-45.
4. Нацюнальний тдручник з ревматологи / За ред. акад.
B.М. Коваленка, Н.М. Шуби. — Киив: Морюн, 2013. — 672 с.
5. Паньшв В.1. Синдром гшотиреозу / В.1. Паньшв // М1ж-народний ендокринолог1чний журнал. — 2012. — № 5(45). —
C. 123-145.
6. Пирс С., Разви С. Субклинический гипотиреоз: практические рекомендации: Пер. В.В. Фадеева // Thyroid international. — 2012. — № 1. — С. 3-9.
7. Поворознюк В.В. Захворювання шстково-м'язовог системи у людей рзного вжу (вибрат лекцп, огляди, статтi). — К, 2009. — 664 с.
8. Приходько В.Ю. Ефективтсть антигinертензивного лжу-вання хворих is артершльною гiпертензiею залежно вiд функцш-нального стану щитоподiбноí залози / В.Ю. Приходько, О.А. Ко-ноненко //Стейна медицина. — 2015. — № 3(59). — С. 127-135.
9. Серцево-судинний ризик на тлi дисфункцП щитоподбног залози / О.1. Мтченко, В.Ю. Романов, А.О. Логвиненко та н. // Здоров'я Украни. — 2012. — № 20(297). — С. 27-29.
10. Фадеенко Г.Д. Коморбiднiсть та нтенсивна роль терапП внутрштхоргатв/Г.Д. Фадеенко, А.О. Несен//Укр. терапевт. журн. — 2015. — № 2. — С. 7-15.
11. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association // Clinical and experimental thyroi-dology. — 2012. — Vol. 8, № 3. — P. 11-12.
12. Quidelines ofthe American Thyroid Association for the diagnosis and the management thyroid disease during pregnancy and postpartum / A.S. Green, A.A Abalovich [et al.]. // Thyroid. — 2011. — Vol. 21, № 10. — P. 1081-1125.
13. Serum T.S.H. T4 and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANESIII)/J.D. Hollowell, N.W. Staegling, JV.D. Flanders [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metabol. — 2002. — Vol. 87. — Р. 489-499.
14. Thyroid function and bone mineral density among Indian subjects /RR.K Marwaha, M.K. Darg, N. Tandon [et al.]//Indian J. En-docrinol. Metabol. — 2012. — Vol. 16. — Р. 575-579.
Отримано 06.10.16 ■
Волошина Л.А., Пашковская Н.В.
ВГУЗУ «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ТЕЧЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ НА ФОНЕ ГИПОТИРЕОЗА: ВОЗРАСТНЫЕ И ГЕНДЕРНЫЕ АСПЕКТЫ
Резюме. Цель исследования — изучить распространенность субклинического и манифестного гипотиреоза среди когорты больных остеоартрозом (ОА) и его влияние на клинические проявления, течение ОА и коморбидных процессов и результа-
ты их лечения. Материал и методы. Обследовано 312 больных ОА в возрасте 37-76 лет. С учетом уровней тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови больные разделены на группы: с проявлениями субклинического (43 человека), манифест-
ного (14 пациентов) гипотиреоза, с высоконормальным (114 больных) и низконормальным уровнем ТТГ (141 пациент). Методы исследования: антропометрические, биохимические, определение гормонов щитовидной железы (ЩЖ), антител к тиреоидной пероксидазе, скорости клубочковой фильтрации, проведение электрокардиографии, измерение офисного артериального давления, ультразвуковое исследование ЩЖ. Результаты. Установлено, что с увеличением возраста пациентов отмечается тенденция к повышению высоконормальных уровней ТТГ, количества случаев проявлений полиостеоартро-за, увеличению распространенности и выраженности возрастных коморбидных процессов. Больным ОА на фоне субклинического гипотиреоза свойственны высокие уровни коморбид-ности, особенно составляющие метаболического синдрома, торпидное течение ОА с признаками ускорения прогрессиро-вания, высшие степени поражения суставов, более глубокие нарушения липидного обмена, умеренное снижение скорости
клубочковой фильтрации, снижение результатов лечения ОА и коморбидных процессов. Наиболее выраженными указанные особенности были у пациентов с манифестным гипотиреозом. Коррекция гипотиреоза способствовала улучшению результатов лечения ОА и коморбидных процессов. Выводы. У больных ОА в возрасте старше 50 лет с системным поражением суставов, торпидным или прогрессирующим течением, появлением пониженных результатов лечения ОА и коморбид-ных процессов целесообразны ультразвуковое исследование ЩЖ, определение уровней ТТГ, свободного тироксина, антител к тиреоидной пероксидазе с целью ранней диагностики субклинической формы гипотиреоза и своевременной медикаментозной коррекции функции ЩЖ, что будет способствовать улучшению общих результатов лечения ОА и возрастных коморбидных процессов.
Ключевые слова: остеоартроз, гипотиреоз, коморбидные процессы, лечение.
Voloshyna L.O., Pashkovska N.V.
SHEI «Bukovinean State Medical University», Chernivtsy, Ukraine
CLINICAL MANIFESTATION, COURSE AND RESULTS OF THE TREATMENT OF PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS AND HYPOTHYROIDISM: AGE AND GENDER ASPECTS
Summary. The objective is to investigate the prevalence of subclinical and clinical hypothyroidism in a cohort of patients with osteoarthrosis (OA) and its impact on clinical features, course and results of treatment of OA. Material and methods. The study involved 312 patients with OA aged 37—76 years old. According to serum thyroid-stimulating hormone (TSH) levels the patients were divided into groups: those with subclinical symptoms (43 persons), with clinical hypothyroidism (14 patients), and with high-normal TSH levels (114 patients) and low-normal TSH levels (141 patients). Methods: anthropometric, biochemical, measuring of thyroid hormones (thyroid), thyroid peroxidase antibodies, the glomerular filtration rate (GFR), electrocardiography, office blood pressure measurement, thyroid ultrasound. Results. A noticeable upward trend of high-normal levels of TSH, polyosteoarthrosis occurrence, prevalence and severity of age-related comorbidities is revealed with age. Patients with OA against the background of subclinical hypo-thyroidism inherent higher levels of comorbidity, particularly com-
ponents of the metabolic syndrome, torpid course of OA with signs of accelerating progression, higher stages of joint damage, more profound impairment of lipid metabolism, a moderate decrease in GFR, worse treatment results for OA and comorbidities. The most pronounced features are marked in patients with clinical hypothyroidism. Correction of hypothyroidism contributed to improving treatment outcomes for OA and comorbidities. Conclusions. In patients with OA aged over 50 years old with systematic destruction of the joints, torpid or progressive course, the emergence of low results of the treatment of OA and comorbidities the ultrasound examination of thyroid, measuring TSH levels, free T4, antibodies to thyroid peroxidase are recommended for early diagnosis of subclinical forms of hypothyroidism and timely medical correction of thyroid function. This will improve the overall results of the treatment of OA and comorbidities.
Key words: osteoarthrosis, hypothyroidism, comorbid processes, treatment.
