CC BY
64
ТЕОРЕТИЧЕ СКАЯ И ЭКПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
М. М. Тусупбекова, С. Т. Кизатова, Н. Б. Ким, В. Л. Савченко, Л. А. Куанышбекова
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ОРГАНОВ
ИММУНОГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ
ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Кафедра патологической анатомии и судебной медицины Карагандинской государственной медицинской академии, Областная детская клиническая больница (Караганда)
В настоящее время возрос интерес педиатров к заболеваниям, связанным с дисфункцией иммунной системы. Среди всего разнообразия им -мунопатологических процессов наибольшее клиническое значение представляют иммунодефи-цитные состояния у детей.
Иммунодефицитный синдром (ИДС) характеризуется повышенной восприимчивостью к инфекциям, которые обычно приобретают тяжелую острую форму или хроническое рецидивирующее течение. Возможность наличия иммунодефицита следует учитывать во всех случаях возвратных инфекций. Однако нередко диагностика иммунодефицита представляет определенную сложность в связи с широким использованием антибиотиков в современной терапевтической практике.
Болезни иммунодефицита подразделяют на 2 группы. Первая группа, болезни первичного (врожденного) иммунодефицита, охватывает заболевания, имеющие наследственное (генетическое) происхождение. Патология имеется у ребенка с момента рождения, однако некоторое время остается нераспознанной, так как первый год жизни ребенок частично защищен антителами, полученными еще в утробе матери, а также присутствующими в материнском молоке.
Морфологические проявления первичной недостаточности иммунного ответа связаны, как правило, с врожденными аномалиями тимуса, либо сочетанием этих аномалий с недоразвитием селезенки и лимфатических узлов.
Иммунодефицитные заболевания второй группы известны как болезни вторичного или приобретенного иммунодефицита, которые встречаются значительно чаще, чем первичные ИДС. Они возникают в результате повреждения иммунной системы у ранее здоровых детей. Иммунодефицит возникает как вторичное явление при различных болезнях или в результате лекарственной терапии и очень редко является первичной болезнью. У недоношенных и новорожденных детей в качестве основополагающей причины ИДС выступает структурная незрелость органов иммунной системы. Любое негативное воздействие на женский организм во время беременности может привести к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, развитию внутриутробной гипоксии, манифестации инфекционного процесса и, как следствие, задержке внутриутробного развития ребенка с формированием дефектов иммун-
ной защиты.
Среди всех иммунодефицитных заболеваний особое место занимает ВИЧ-инфекция. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает инфекционное заболевание, опосредованное первичным вирусным поражением иммунной системы. Это ведет к развитию прогрессирующего вторичного иммунодефицита, который и обусловливает различные инфекционные процессы, индуцированные непатогенными для здорового человека микроорганизмами и другие патологические состояния.
Как известно, ВИЧ проявляет выраженный тропизм к лимфоидной ткани, поражая моноциты, активированные и покоящиеся CD4 лимфоциты, фолликулярные дендритные клетки. Количество клеток, содержащих провирусную ДНК, в лимфоидной ткани в 5-10 раз выше, чем среди клеток крови, а репликация ВИЧ в лимфоидной ткани в 1-2 раза выше, чем в крови. Таким образом, основным резервуаром ВИЧ служат лимфатические узлы [1, 2].
ВИЧ-инфекция у детей и подростков приобретает актуальность во многих странах мира, в том числе в Казахстане [3]. Кроме того, ВИЧ-инфекция у детей имеет ряд особенностей. В настоящее время патоморфологические изменения органов у ВИЧ-инфицированных детей освещены в литературе недостаточно полно. Имеются многочисленные сообщения, касающиеся вопросов патологической анатомии ВИЧ-инфекции у взрослых в разные периоды заболевания и только единичные данные по материалам детских аутопсий [4, 5, 6].
Цель работы - оценка патоморфологичес-ких изменений органов иммуногенеза (лимфоид-ная ткань, тимус, селезенка) по материалам аутопсий умерших детей первого года жизни с диагнозом перинатальной ВИЧ-инфекции, III клиническая стадия, СПИД.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Объектом исследования явились 3 случая патологоанатомического исследования трупов детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей. Возраст детей составил 1 мес., 6,5 и 9 мес. Одному ребенку выставлен клинический диагноз, верифицированный при жизни: перинатальная ВИЧ-инфекция, III клиническая стадия, СПИД, подтвержденный результатами иммунофермент-ного анализа (ИФА), иммуноблоттинга (ИБ), поли-меразной цепной реакции (ПЦР). Во всех наблюдениях имели место фоновые состояния: перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, дистрофия по типу гипотрофии III степени, железодефицитная анемия легкой степени тяжести, смешанной этиологии. Дети находились на грудном вскармливании. Во всех случаях у матерей выставлен клинический диагноз: ВИЧ-инфекция, II клиническая стадия, верифицированный ИФА, ИБ, ПЦР. Женщины состояли на диспансерном учете в Карагандинском областном центре СПИД в течение 3-4 лет, из анамнеза в 2 случаях отмечено употребле-
ние наркотических средств, отцы детей были также из группы риска.
Вирусологическая верификация ВИЧ-инфекции у ребенка, умершего в 6,5 мес. (наблюдение 1) была проведена в возрасте 1 мес. жизни. Следует отметить, что в двух наблюдениях из трех случаев диагноз ВИЧ-инфекции при жизни не был подтвержден. Так, у ребенка, умершего в сроке 9 мес. (наблюдение 2), мама от обследования отказалась. В следующем случае, когда клинические проявления появились у ребенка на 15 сут жизни, обследование планировалось провести в возрасте 1 мес. (наблюдение 3), но он умер до достижения этого возраста.
Патологоанатомическое исследование аутопсийного материала проводилось на базе патологоанатомического отделения Областной детской клинической больницы и кафедры патологической анатомии и судебной медицины Карагандинского государственного медицинского университета (КГМУ).
Ткани органов, полученные во время вскрытия, фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. Дальнейшая подготовка материала проводилась по общепринятой методике [7]. Парафиновые срезы толщиной 3-4 мкм изготавливались на микротоме «Leica SM 2000R». Для последующего гистологического изучения срезы окрашивались гематоксилином и эозином. Микроскопическое исследование проводилось на базе учебно-научной патоморфологи-ческой лаборатории кафедры патологической медицины и судебной медицины КГМУ с использованием аппаратного компьютерного комплекса «Leica Microsystems» и микроскопам^ DM 1000» с микрофотографированием при 100-, 200-и 400-кратном увеличении.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты патологоанатомического исследования органов иммуногенеза позволили выявить ряд морфологических особенностей. Изменения наблюдались как в центральных, так и в периферических органах иммуногенеза. Ведущим признаком при макроскопическом исследовании была убыль массы и размеров тимуса, селезенки и лимфатических узлов вплоть до атрофии органа, что определялось степенью тяжести иммунодефицитного состояния.
Так, в тимусе, на ранних этапах ИДС эти изменения были выражены незначительно в виде напряжения капсулы, дряблой констистенции органа и полнокровия ткани. При тяжелой форме иммунодефицита видимые макроскопические изменения были представлены сморщенной капсулой, ткань приобретала плотную консистенцию и белесо-серый цвет.
При микроскопическом исследовании диагностировали акцидентальную инволюцию тимуса ^^ степени, что проявлялось инверсией коркового и мозгового слоев с постепенной утратой деления вещества вследствие убыли лимфоцитов в мозговом слое и прогрессирующего коллапса стромы коркового слоя. Тимические тельца (тельца Гассаля) в основном были мелкие, количество незначительно, 2-3 в поле зрения микроскопа, их содержимое гомогенное, ярко окрашено эозином, среди них выявлялись кистозно-измененные, количество Т-лимфоцитов резко снижено.
При тяжелых формах ИДС выявлялись широкие междольковые прослойки из грубо-волокнистой соединительной ткани, отмечались участки замещения жировой тканью, происходило уменьшение в объеме долек паренхимы. Среди коллабированной стромы обнаруживали единичные петрифицированные тельца Гассаля, что является следствием потери способности к опорожнению их содержимого в лимфатические капилляры органа, угасанию лимфопоэза и, таким образом, невозможности осуществления эффективной иммунной защиты (рис. 1 а, б, в, г).
Патоморфологическое исследование ткани селезенки и лимфатических узлов также характеризовалось изменением их общей гистострукту-ры. Макроскопически лимфатические узлы на терминальных этапах заболевания уменьшены в объеме, умеренно плотной консистенции, на разрезе белесо-розового цвета, разделены прослойками соединительной ткани на крупные и мелкие дольки.
При микроскопическом исследовании изменения в лимфоидной ткани характеризуются пестротой морфологического рисунка, что проявлялась сочетанием фолликулярной гиперплазии, фолликулярной инволюциии признаков лимфо-цитарного истощения.
Реактивные изменения лимфоидной ткани
б
ж ш
■ . " -
ж
«в
(Ж
в
яр ■ - - -г
■ ■
Рис. 1. Акцидентальная инволюция тимуса ^^ степени. Перинатальная ВИЧ-инфекция, стадия СПИД: а) утрата деления коркового и мозгового слоев, единичные тельца Гассаля, склероз сосудов; б, в) кистозно-измененные и петрифицированные тельца Гассаля, интерстициальный склероз; г) широкие междольковые прослойки грубоволокнистой соединительной ткани. Окр.: гематоксилином и эозином. Ув.: х200
5а
ЕуЗ
г? Я
МЕР*
шШ
Л V »
4 ■ **
¿л
а
* - ^ ^ » ■ I г - ■ 'Х' _ _ ) ЛГог «Г* 1л
б
'Жшштт
иИ^гада^шк^^^Ол&Ч/РФЖ • г-'
Ч ЧЖи Ш
♦ Лс^уе 3 , . >¿Г Л
- Я-.»; ■■ * - , «Л
Рис. 2. Лимфатический узел, реактивные изменения. Перинатальная ВИЧ-инфекция, стадия СПИД: а) крупные и мелкие фолликулы с «обнаженными» центрами размножения; б) герминативный центр лимфоидного фолликула, представленный макрофагами, единичными дендритными клетками и массами гиалина; в) многоядерные гигантские клетки типа Уортина-Финкелдея; г) гиперплазия и полнокровие сосудистого русла. Окр.: гематоксилином и эозином.
Ув.: а, г х100; б х200; в х400
были представлены хорошо выраженными, но расположенными неравномерно лимфоидными фолликулами. В центре отдельных фолликулов определялись крупные светлые участки, представленные макрофагами, единичными дендритными клетками и массами гиалина. В паренхиме отмечались беспорядочно рассеянные многоядерные гигантские клетки типа Уортина-Финкелдея. В мантийной зоне лимфоидных фолликулов наблюдалось снижение количества лимфоцитов (рис. 2 а, б, в).
В других срезах лимфоидной ткани фолликулярный рисунок был фрагментирован, либо не определялся вообще. Прослеживалась диффузная инфильтрация ретикулярной стромы плазмоцита-ми, лимфоцитами, гистиоцитами. При этом отмечалась выраженная гиперплазия и полнокровие сосудов микроциркуляторного русла (рис. 2 г).
Морфологическая картина лимфоцитарно-го истощения органов иммуногенеза была представлена редукцией лимфоидных фолликулов вплоть до гиалинизации, центры размножения в
щшмт
Л!"»;
■
■ к
№
1 ' ¿УРЙ Ч?
5-- -: -г,- . .. .1 гИ^жж - ■
ж
:г . .
в
- . < .»-¡Т т ' ; »
■ " . » - + - "
б
-
Рис. 3. Селезенка, лимфоцитарное истощение лимфоидной ткани. Перинатальная ВИЧ-инфекция, стадия СПИД: а, в) утрата архитектоники ткани, выраженная гиперплазия сосудистого русла; б) фрагментированность структуры фолликулов; в) редукция лимфоидных фолликулов, диффузный фиброз. Окр.: гематоксилином и эозином. Ув.: х100
них отсутствовали. В интерфолликулярной и па-ракортикальной зонах наблюдалось малое количество лимфоцитов и обширная васкуляризация. Также имело место рассеянное заселение плаз-моцитами стромы органа и диффузный фиброз (рис. 3 а, б, в, г).
Таким образом, выявленные патоморфоло-гические изменения в иммунокомпетентных органах подтверждают клинические данные, свидетельствующие о развитии тяжелого иммунодефи-цитного состояния, характерного при вИч-инфекции в стадии СПИД, что собственно является фоном реализации системного инфекционного процесса и основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных детей.
Однако необходимо отметить, что выявленные патоморфологические изменения со стороны центральных и периферических органов иммуногенеза не являются патогномоничными для ВИЧ-инфекции. Необходимо помнить, что тяжелые виды ИДС могут быть проявлением не только ВИЧ-инфекции, но и многих других заболеваний, вызванных иными причинами, требующими дальнейшего уточнения.
В связи с этим при проведении аутопсии умерших детей из группы риска по отношению к ВИЧ-инфекции - рождение ВИЧ-инфицированной
матерью, наличие в анамнезе часто рецидивирующих системных инфекций, неоднократных парентеральных вмешательств, в обязательном порядке необходимо проводить забор крови на вирусологическое исследование с целью верификации этиологического фактора иммунодефицит-ного состояния.
ВЫВОДЫ
1. Патоморфологическое исследование ВИЧ-инфицированных детей, умерших в первый год жизни, показало, что на стадии СПИД происходит системное поражение органов иммуногенеза.
2. Морфологическими критериями поражения органов иммуногенеза у детей являлась макроскопическая убыль массы и размеров тимуса, селезенки и лимфатических узлов вплоть до атрофии органа.
3. Микроскопически изменения в лимфо-идной ткани характеризуются сочетанием фолликулярной гиперплазии, фолликулярной инволюции и признаков лимфоцитарного истощения.
4. Гистологические изменения в иммуно-компетентных органах подтверждают клинические данные, свидетельствующие о развитии тяжелого иммунодефицитного состояния, характерного при ВИЧ-инфекции в стадии СПИД.
5. При проведении аутопсии умерших детей из группы риска по отношению к ВИЧ-инфекции в обязательном порядке необходимо проводить забор крови на вирусологическое исследование с целью верификации этиологического фактора.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобкова М.Р. Иммунитет и ВИЧ-инфекция [Учеб. пособие для ФПК]. М.: Олимпия; 2006: 240.
2. Онищенко Г.Г. Проблемные опросы ВИЧ/ СПИДа для стран Восточной Европы и Центральной Азии. Вестник РАМН 2007; 9: 20-26.
3. Кизатова С.Т. Вопросы патоморфологии при ВИЧ/СПИДе у детей. Астана мед. журн. 2008; 1: 49-52.
4. Райт Д., Эддис Б., Леонг Э. Морфологическая диагностика патологии лимфатических узлов. М.: Мед. лит.; 2008: 176.
5. Симованьян Э.Н. ВИЧ-инфекция у детей [Учеб. пособие]. Ростов на Дону: Феникс; 2010: 221.
6. Тусупбекова М.М. Патоморфология ВИЧ-инфекции у детей первых лет жизни при внутриутробном инфицировании. Медицина и экология 2009; 3 (52): 77-83.
7. Тусупбекова М.М. Основы гистологической техники и методы гистологического исследования аутопсийного, операционно-биопсийного и экспериментального материала. Караганда; 2005: 46.
Поступила 06.02.2012 г.
M. M. Tusupbekova, S. T. Kizatova, N. B. Kim, V. L. Savchenko, L. A. Kuanyshbekova PATHOMORPHOLOGY OF IMMUNOGENESIS ORGANS IN CHILDREN WITH IMMUNODEFICIENCY STATES
A pathomorphology study of immunogenesis (lymphoid tissue, thymus, spleen), based on autopsies of dead infants with a diagnosis of perinatal HIV-infection, III clinical stage, AIDS. The results showed that at the stage of AIDS is a systemic failure of immunogenesis. The macroscopic structural changes were presented weight deficit and the size of the thymus, spleen and lymph nodes, up to the atrophy of the organ. A microscopic study of thymic tissue diagnosed accidental involution of IV-V degree, and from the lymphoid tissue, a combination of follicular hyperplasia, follicular involution and lymphocyte depletion characteristics. Revealed pathologic changes in immunocompetent organs confirm the clinical evidence about the development of severe immunodeficiency characteristic of HIV-infection at the stage of AIDS.
М. М.Туапбекова, С. Т. Кизатова, Н. Б. Ким, В. Л. Савченко, Л. А. Куанышбекова БАЛАЛАРДАРЫ ИММУНОДЕФИЦИТТ1К ЖАРДАЙЛАР КЕЗ1НДЕГ1 ИММУНОГЕНЕЗ ОРГАНДАРЫНЬЩ ПАТОМОРФОЛОГИЯСЫ
Иммуногенез органдарына (лимфоидты TiH, тимус, кек бауыр) патоморфологиялык зерттеу жYрriзiл-ген. Зерттеу нэтижелерi СПИД дечгейшде иммуногенез органдарыныч жуйелк закымдалуы орын алатынын керсеткен. Макроскопиялык курылымдык езгерiстер салмак пен тимус келемi тапшылыры, кек бауыр мен лимфатикалык тораптардыч кему^ ттт органныч атрофиясы тYрiнде кершк берген. Тимус ™ш микроско-пиялык зерттеу кез^де 4-5 дэрежедеп акциденталды инволюция, ал лимфоидт тш тарапынан - фоллику-лярлы гиперплазия, фолликулярлы инволюция курамдастыры жэне лимфоцитарлы арыктау белгiлерi диагностикаланран. Иммунокомпетентт органдарда аныкталран патоморфологиялык езгерiстер СПИД деч-гейiндегi ВИЧ-инфекция кезiне тэн ауыр иммунодефициттiк жардайдыч дамуын айрактайтын клиникалык мэлiметтердi бекiтедi.
Р. А. Юсупова
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ КОНКРЕМЕНТОВ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
ГЦ ПМСП (Караганда)
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) в традиционной официальной медицине - заболевание, связанное с образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы.
Мочекаменной болезнью (МКБ) могут страдать все возрастные группы - от новорожденных до пожилых людей. Мочевые камни практически всегда образовываются в почках, в мочеточнике и, как правило, в мочевом пузыре, они носят характер вторичных, т. е. опустившихся из почки. Камни могут быть мелкими (до 3 мм) и крупными (до 15 см).
Во многих случаях мелкие камни почек до поры до времени не имеют никаких проявлений и обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании. Иногда пациента беспокоят ноющие боли в пояснице. После физической нагрузки может появляться примесь крови в моче. В тот момент, когда камень смещается из почки и попадает в мочеточник, возникает приступ сильных болей в пояснице, которые могут отдавать в низ живота, в паховую область или половые органы. Эти боли получили название «почечная колика», которая часто сопровождается учащенным мочеиспусканием, ощущением «ложных» позывов.
В целом, клиническая картина МКБ - это картина ее осложнений - почечная колика, пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки, гидронефроз, цистит, простатит.
Цель работы - оценка информативности ультразвукового исследования при выявления конкрементов мочевых путей.
