CC BY
13__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2018, том 21, № 3
УДК 617.7:612.13
ПАТОЛОГИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И РЕТИНОПАТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ
Николаева Г. В., Кантаржи Е. П.
Кафедра офтальмологии, ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.
Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ), 117997, ул.
Островитянова 1, г. Москва, Россия
Для корреспонденции: Николаева Галина Викторовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ
ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, e-mail: galina.nicolaeva@mail.ru
For correspondence: Nicolaeva Galina, PhD, Associate Professor of the department of Ophthalmology, Russian National Research
Medical University named after N.I. Pirogov, e-mail: galina.nicolaeva@mail.ru
Information about authors:
Nicolaeva G. V. http://orcid.org/0000-0003-1894-132x
Kantarzhi E. P. http://orcid.org/0000-0002-5223-084x
РЕЗЮМЕ
Целью работы было оценить нейросонографическую симптоматику как критерий риска развития ретинопатии недоношенных. Проспективно обследовано 579 недоношенных детей группы риска ретинопатии недоношенных (РН) (вес до 2000 грамм; гестационный возраст 34-35 недель). Проводились офтальмологический мониторинг, нейросонографическое исследование. РН развилась в 172 случаях (29,7%), из них у 57 детей (33%) отмечалось тяжелое течение заболевания (РН I типа). У 83 детей выявлена нейросонографическая симптоматика ишемии головки хвостатого ядра. Для сравнительного анализа значения внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) и перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) как факторов риска РН ретроспективно проведен анализ 642 историй болезни. Из них РН была диагностирована в 313 случаях (48,7%); ВЖК 3 степени сформировалось у 106 детей (16,5%); ПВЛ выявлена в 128 случаях (20%). Статистическая обработка материала проведена с использованием ППП «Statistica 6.0», рассчитан классический критерий х2 по Пирсону. Уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Выявлены значимые различия по частоте обнаружения нейросонографических признаков ишемии головок хвостатого ядра на первом месяце жизни в группе с РН и группе без РН (df=1, х2=84,14, р<0,0001). Ишемия головок хвостатого ядра чаще выявлялась у детей с тяжелым течением РН, чем при РН с самопроизвольным регрессом (df =1, х2=7,79, р=0,053). Специфичность (77,4%), точность (76,7%), прогностическая ценность положительного результата (34,9%) диагностического критерия «ишемия головок хвостатого ядра» выше аналогичных показателей для ВЖК 3 степени и ПВЛ, р<0,001. Чувствительность «ВЖК 3 степени» как диагностического критерия отличается незначительно (р=0,04).
Нейросонографическая симптоматика ишемии головки хвостатого ядра является ранним прогностическим признаком развития и тяжелого течения ретинопатии недоношенных.
Ключевые слова: недоношенные дети; ретинопатия недоношенных; офтальмологический мониторинг; нейросонография; внутрижелудочковые кровоизлияния; перивентрикулярная лейкомаляция; ишемия головки хвостатого ядра.
THE PATHOLOGY OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM AND RETINOPATHY OF
PREMATURITY
Nicolaeva G. V., Kantarzhi E. P.
Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow, Russia
SUMMARY
The purpose of the study was to evaluate the neurosonography symptoms as a risk criterion for the development of retinopathy of prematurity. 579 premature babies with the risk of retinopathy of prematurity (ROP) (weight up to 2000 g, gestational age 34-35 weeks) were prospectively examined. Ophthalmic monitoring and neurosonographic examination were carried out. ROP developed in 172 cases (29.7%), 57 of them (33%) had a severe type of the disease (ROP type I). In 83 children, neurosonographic symptoms of ischemia of the head of the caudate nucleus were revealed. For a comparative analysis of intraventricular hemorrhage and periventricular leukomalacia as risk factors for ROP, 642 medical histories were retrospectively analyzed. Of these, ROP was diagnosed in 313 cases (48.7%); intraventricular hemorrhage of the third degree was formed in 106 children (16.5%); periventricular leukomalacia was detected in 128 cases (20%). The data were statistically processed, the classical Pearson x2 criterion was calculated. Differences were considered significant at p <0.05.
Significant differences in the frequency of detection of neurosonographic signs of head ischemia of the caudate nucleus in the first month of life in the group with ROP and the group without ROP were revealed (df = 1, X2 = 84.14, p <0.0001). Ischemia of caudate nucleus heads was more often detected in children with severe ROP than in children with ROP with spontaneous regression (df = 1, x2 = 7.79, p = 0.053). Specificity (77.4%), accuracy (76.7%), predictive value of the positive result (34.9%) of the diagnostic criterion "head ischemia" are higher than similar indices for intraventricular hemorrhage of the third degree and periventricular leukomalacia, p <0.001. The sensitivity of intraventricular hemorrhage of the third degree as a diagnostic criterion differs insignificantly
(p = 0.04). Neurosonography symptoms of head ischemia ischemia is an early prognostic sign of development and severe course of retinopathy of prematurity.
Key words: premature infants; retinopathy of prematurity; ophthalmological monitoring; neurosonography; intraventricular hemorrhage; periventricular leukomalacia; ischemia of the head of the caudate nucleus.
Гипоксическое и гипоксически-геморрагиче-ское поражение центральной нервной системы (ЦНС) является ведущей сопутствующей патологией первого года жизни у детей с ретинопатией недоношенных (РН) и существенно влияет на нарушение зрительных функций [1; 2; 3; 4; 5]. Сетчатка является частью центральной нервной системы. Коррекция факторов, нарушающих нормальное развитие ЦНС будет способствовать и нормальному постнатальному развитию сетчатки [5].
Согласно современным данным и результатам наших исследований, тяжелое ишемически-гемор-рагическое поражения ЦНС, развитие внутриже-лудочковых кровоизлияний (ВЖК) 3 степени и геморрагической вентрикулодилятации с высокой частотой сопутствует тяжелому течению РН [3; 4; 5; 6; 7]. О связи перивентрикулярной лейкомаля-ции (ПВЛ) с развитием РН данные малочисленны. Однако, в ряде работ прослеживаются параллели между патогенезом ПВЛ и РН (незавершенное развитие и ингибирование васкуляризации белого вещества ЦНС и сетчатки; рост активных форм кислорода и азота на фоне недостаточности анти-оксидантной защиты; нарушение местной гемодинамики и ишемия). К ишемическому повреждению развивающегося белого вещества и сетчатки приводят связанные с незрелостью нарушения ауторегуляции кровотока [5; 6; 7; 8; 9; 10; 11]. Steck J., Blueml С. (2015) в эксперименте доказали существование единых механизмов повреждения белого вещества развивающегося головного мозга и сетчатки [10].
В ходе нашего исследования у недоношенных новорожденных выявлялась нейросонографиче-ская картина гиперэхогенности в проекции головки хвостатого ядра, по локализации и характеру расцененная как ишемия. Данная симптоматика регистрировалась с 14-15 дня жизни и сохранялась до 2 месяцев, в 10% случаев в исходе формировались многокамерные псевдокисты [7]. В научной литературе было найдено только одно упоминание об ишемии головки хвостатого ядра у недоношенных, связь с развитием РН автор не прослеживал [12 ].
Цель: оценить нейросонографическую симптоматику как критерий риска развития ретинопатии недоношенных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Клинические исследования проводились на базе отделения реанимации и интенсивной тера-
пии второго этапа детского корпуса филиала «Перинатальный центр» ГУЗ ГКБ 24 ДЗ г. Москвы. Проспективно в период 2016-2017 гг. было обследовано 579 недоношенных детей группы риска РН (вес до 2000 грамм; гестационный возраст до 34-35 недель) - 1 клиническая группа. Средний гестационный возраст (ГВ) составил 28,8±1,8 недель, вес при рождении был 1144±370 грамм.
Офтальмологический мониторинг начинался с 29-30 недели постконцептуального гестационного возраста (ПКВ) у детей, рожденных до 27 недели ге-стации и в постнатальном возрасте 1 месяц у детей, рожденных на более поздних сроках гестации. РН в ходе мониторинга выявлена в 172 случаях (29,7%). Из них у 57 детей (33%) отмечалось тяжелое течение заболевания - РН I типа, потребовавшее проведения лазеркоагуляции сетчатки. В 115 случаях заболевание протекало в классическом варианте, с самопроизвольным регрессом - РН II типа.
Нейросонографическое исследование проводилось с первого дня жизни с кратностью 3, 5 или 7 суток по показаниям на аппаратах Еза^е МуЬаЬ 70 (Италия) и ЗопозИе Мкгошах (США), использовались фазированные датчики микроконвекс с частотой 5-11 МГц. У 83 детей выявлена нейро-сонографическая симптоматика ишемии головки хвостатого ядра.
Для проведения сравнительного анализа значения внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) и перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) как факторов риска РН у глубоконедоношенных детей ретроспективно проведен анализ 642 историй болезни - 2 клиническая группа. Средний гестаци-онный возраст детей, вошедших в исследуемую группу составил 27,7±2 недели. Средний вес при рождении составил 1045±256 грамм. Согласно проведенному анализу, РН была диагностирована в 313 случаях (48,7%). РН I типа отмечена в 85 случаях (27%), РН II типа, с самопроизвольным регрессом развилась у 228 детей. По данным нейросоногра-фии ВЖК 3 степени сформировалось у 106 детей (16,5%); ПВЛ выявлена в 128 случаях (20%).
Исследование проведено в рамках диссертационной работы, одобренной научно-исследовательским комитетом по этике Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (номер протокола 113, дата заседания 12.12.2011). Статистическая обработка материала проведена с использованием ППП «^а^Иса 6.0», рассчитан классический критерий х2 по Пирсону. Уровень значимости (р) при
2018, том 21, № 3
проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Морфологическое состояние зрительного анализатора и ЦНС, как и жизнеспособность ребенка, в первую очередь определяются его гестационным возрастом и весом при рождении. В первой группе удельный вес РН был меньше (29,7%, 172 ребенка). ГВ детей данной группы составил 28,8±1,8 недель, вес при рождении 1144±370 грамм. Во второй клинической группе, в которой представлены недоношенные дети с более низкими показателями ГВ и веса (27,7±2 недели; 1045±256 грамм) удельный вес РН составил 48,7% (313 детей). Но удельный вес РН I типа в группах отличается незначительно: 33%, 57 детей в первой группе и 27%, 85 детей во 2 группе. РН I типа, потребовавшая применения лазеркоагу-ляции, преимущественно развивалась у маловесных, морфологически незрелых детей, рожденных с массой менее 1000 грамм (763±138 грамм) и ге-стационным возрастом менее 27 недель (25,4±0,7) на момент рождения. У детей без РН средний вес
Отмечено различие частоты формирования ВЖК 3 степени ^ = 1, х2=41,58, р<0,0001) и ПВЛ ^ = 1, х2=41,49, р<0,0001) у детей с РН и без РН. Таким образом, нейросонографическую симптоматику ПВЛ, ВЖК 3 ст. и ишемии головок хвостатого ядра можно использовать в качестве диагностического критерия для прогноза развития РН. Преимуществом показателя «ишемия головки хвостатого ядра» является его раннее проявление, уже на первых неделях жизни.
Было проведено сравнение частоты выявления ВЖК 3 ст., ПВЛ и ишемии головки хвостатого ядра у детей с РН I типа и РН II типа. Для первой клини-
при рождении был больше и составил 1162±242 грамм, ГВ 28,6±1,4 недель (р<0,05). В клиническом диагнозе у всех обследованных детей фигурировали «Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС» или «Церебральная ишемия II ст.». Частота развития ВЖК и ПВЛ находилась в прямой зависимости от массы и ГВ при рождении детей, то есть от их морфологической зрелости. Значимо чаще эти изменения выявлялись у детей, рожденных с массой менее 1000 грамм (763±138 грамм) и гестационным возрастом менее 27 недель (25,4±0,7) на момент рождения (р<0,05).
Проведено сравнение частоты выявления ишемии головки хвостатого ядра в первой клинической группе у детей с РН и без развития РН (табл. 1).
Существуют значимые различия по частоте обнаружения нейросонографических признаков ишемии головок хвостатого ядра на первом месяце жизни в группе с РН и группе без РН ^ =1, Х2=84,14, р <0,0001). Во второй клинической группе проведено сравнение частоты нейросо-нографической симптоматики ВЖК 3 ст. и ПВЛ (табл. 2)
ческой группы получилось следующее соотношение: у детей с РН I типа (57 детей) ишемия головок хвостатого ядра была выявлена в 27 случаях и отсутствовала у 30 детей; при классическом течении заболевания т. е. РН II типа (115 детей) признаки ишемии головок хвостатого ядра были выявлены в 30 случаях и не диагностированы в 85 случаях. Ишемия головок хвостатого ядра чаще соответствовала тяжелому течению РН чем РН с самопроизвольным регрессом ^ = 1, х2=7,79, р=0,053). Таким образом, выявление нейросонографических признаков ишемии головок хвостатого ядра уже на второй неделе жизни позволяет выделить детей с
Таблица 1
Частота выявления ишемии головки хвостатого ядра при НСГ у детей с РН и без РН
Группа Есть ишемия головки хвостатого ядра Нет ишемии головки хвостатого ядра N
РН 60 112 172
Нет РН 23 384 407
Всего 83 496 579
Таблица 2
Частота выявления ВЖК 3 ст. и ПВЛ у детей с РН и без РН
Группа Есть ВЖК 3 ст. Нет ВЖК 3 ст. Есть ПВЛ Нет ПВЛ N
РН 82 231 95 218 313
Нет РН 24 305 33 296 329
Всего 106 536 128 514 642
высоким риском развития и тяжелого течения РН.Во второй клинической группе в случае тяжелого течения РН I типа (85 детей) ВЖК 3 степени сформировалось в 47 случаях, ПВЛ в 44 случаях; у детей с РН II типа (228 детей) ВЖК 3 степени было у 35 детей, ПВЛ - 51 ребенка. Выявлено значимое различие частоты формирования ВЖК 3 степени = 1, х2=51,09, р<0,0001) и ПВЛ ^ = 1, х2=25,31, р<0,0001) у детей с РН I и II типа. Таким образом, наличие или отсутствие нейросонографической симптоматики ВЖК 3 степени и ПВЛ можно учитывать для прогнозирования течения РН.
Для сравнения предложенных критериев вычислены их чувствительность и специфичность. Рассчитана точность диагностического критерия (доля правильных результатов в общем количестве
Характеристика нейросонографичес
результатов), прогностическая ценность положительного результата (вероятность наличия заболевания при положительном результате теста) и прогностическая ценность отрицательного результата (вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста). Данные представлены в таблице 3.
Анализ таблицы 3 показывает, что нейросоно-графическая симптоматика ишемии головки хвостатого ядра как диагностический критерий риска развития РН по большинству статистических характеристик выигрывает по сравнению с ВЖК 3 ст. и ПВЛ. Чувствительность диагностического критерия «ВЖК 3 ст.» незначительно превышает чувствительность ишемии головки хвостатого ядра (р=0,04).
Таблица 3
х симптомов как критериев риска РН
Показатели Ишемия головки хвостатого ядра ВЖК 3 ПВЛ Р
1 2 3
Чувствительность 72,3% 77,4% 66,4% p1,2=0,04 p2,3<0,0001
Специфичность 77,4% 56,9% 57,6% p1,2<0,001 p1,3<0,001
Точность 76,7% 60,3% 60,9% p1,2<0,001 p1,3<0,001
Прогностическая ценность положительного результата 34,9% 26,2% 30,4% p1,2<0,001 p1,3<0,001
Прогностическая ценность отрицательного результата 94,3% 92,7% 89,9% p2,3=0,054
ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, у обследованных недоношенных детей был отмечен высокий удельный вес перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС. ВЖК 3 ст., ПВЛ и ишемия головки хвостатого ядра чаще выявлялись у детей с РН и обнаруживались в половине случаев тяжелого течения заболевания.
Доказано сходство условий кровотока в сосудах головного мозга и глаза, единство механизмов регуляции гемодинамики [13; 14; 15]. Существуют параллели в патогенезе формирования гипоксиче-ского повреждения ЦНС и развития РН. (^ У.К., 1989) отметил, что эпизод гипоперфузии, сопровождающийся церебральной ишемией в том числе приводит и к усугублению ишемии сетчатки, уве-
личивая риск и тяжесть РН [11]. Выявление при нейросонографии ВЖК 3 ст., ПВЛ или ишемии головки хвостатого ядра можно использовать как диагностический критерий развития РН и ее тяжелого течения. Но впервые предложенная нами симптоматика ишемии головок хвостатого ядра обладает большей специфичностью, точностью и прогностической ценностью положительного результата, не отличаясь значимо по остальным характеристикам. Раннее появление симптома, уже на второй неделе жизни, позволяет уже на первых неделях жизни формировать группу высокого риска РН с тяжелым течением.
ВЫВОДЫ
1. Выявление при проведении нейросоногра-фии признаков ишемии головок хвостатых ядер
2018, том 21, № 3
позволяет уже в неонатальном периоде сформировать группу риска развития тяжелой ретинопатии недоношенных и скорректировать тактику неона-тологов и офтальмологов.
2. Установленная зависимость тяжести ретинопатии недоношенных и внутрижелудочковых кровоизлияний и наличия лейкомаляции у глубоко недоношенных детей позволит прогнозировать зрительные и нейросоматические нарушения в раннем возрасте без применения сложных и дорогостоящих методик и обеспечивать более эффективную функциональную зрительную и социальную реабилитацию этой группы больных.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Детская неврология. Клинические рекомендации. Выпуск 3. Под ред. Гузева В.И. Москва: Специальное издательство медицинских книг; 2015.
2. Зубарева Е.А., Дворяковский И.В., Зубарев
A.Р., Сугак А.Б. Допплерография перинатальных поражений головного мозга. М.:Видар; 1999.
3. Катаргина Л. А. Современные взгляды на проблему ретинопатии недоношенных. Вестник офтальмологии. 2014;130(6):23-27.
4. Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных: итоги пятилетнего опыта работы в условиях городского неонатального центра. Российская педиатрическая офтальмология.2009;(4):4-7.
5. Hellström A., Smith L. E H, Dammann O., Retinopathy of prematurity. Lancet. 2013 Oct 26; 382(9902):1445-57.
6. Николаева Г.В., Сидоренко Е.И., Гусева М.Р., Бабак О.А. Изучение биохимической ауторе-гуляции кровотока в системе внутренней сонной артерии у недоношенных детей. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2014; 114(10-1):90-93.
7. Николаева Г.В., Сидоренко Е.И., Гусева М.Р., Акбашева Н.Г. Неврологические нарушения у недоношенных детей с ретинопатией. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2017;117(11-2):41-46.
8. Сидоренко Е.И., Николаева Г. В., Непомнящих В.А. Семенова Е.А., Марквальд И.А. Взаимосвязь перивентрикулярной лейкомаляции и ретинопатии у недоношенных детей. Российская педиатрическая офтальмология. 2009;(3):23-26.
9. Ozsurekci Y, Aykac K. Oxidative Stress Related Diseases in Newborns. Oxid Med Cell Longev. 2016;2016:2768365. doi:10.1155/2016/2768365.
10. Steck J, Blueml C, Kampmann S, Greene
B, Maier RF, Arnhold S, Gerstner B, Stieger K, Lorenz B. Retinal vessel pathologies in a rat model
of periventricular leukomalacia: a new model for retinopathy of prematurity? Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Feb 19;56(3):1830-41. doi:10.1167/iovs.14-15262.
11. Ng YK, Fielder AR, Levene MI, Trounce JQ, McLellan N. Are severe acute retinopathy of prematurity and severe periventricular leucomalacia both ischaemic insults? Br J Ophthalmol. 1989 Feb;73(2):111-4.
12. Schlesinger AE, Shackelford GD, Adcock LM. Hyperechoic caudate nuclei: a potential mimic of germinal matrix hemorrhage. Pediatr Radiol. 1998 May;28(5):297-302.
13. Бунин А. Я. Гемодинамика глаза и методы ее исследования. М.: Медицина;1971
14. Никифоров А. С., Гусева М. Р. Офтальмо-неврология. Москва: ГЭ0ТАР-МЕДИА;2014.
15. Сидоренко Е. И. Оксигенотерапия в офтальмологии. М.;1995 .
REFERENCES
1. Detskaya nevrologiya. Klinicheskie rekomendatsii. Vypusk 3. Pod red. Guzeva V.I. Moskva: Spetsial'noe izdatel'stvo meditsinskikh knig; 2015(In Russ).
2. Zubareva E.A., Dvoryakovskii I.V., Zubarev
A.R., Sugak A.B. Dopplerografiya perinatal'nykh porazhenii golovnogo mozga. M.:Vidar; 1999. (In Russ).
3. Katargina L.A. Modern perspective on the problem of retinopathy of prematurity. Vestnik oftal'mologii. 2014;13(6):23-27(In Russ).
4. Saidasheva E.I. Retinopathy of prematurity: results of the five-year plan of work under municipal neonatal center condition. Rossiiskaya pediatricheskaya oftal'mologiya. 2009;(4):4-7 (In Russ).
5. Hellström A., Smith L. E H, Dammann O., Retinopathy of prematurity. Lancet. 2013 Oct 26; 382(9902):1445-57.
6. Nikolaeva GV, Sidorenko EI, Guseva MR, Babak OA. The study of biochemical autoregulation of blood flow in the vascular basin of the inner carotid artery in premature children. Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im S S Korsakova. 2014;114(10-1):90-3. (In Russ)
7. Nikolaeva G.V., Sidorenko E.I., Guseva M.R., Akbasheva N.G. Neurological disorders in preterm children with neuropathy. Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im S S Korsakova. 2017;117(11-2):41-46. (In Russ)
8. Sidorenko E.I., Nikolayeva G.V., Nepomnyashchikh V.A., Semyonova E.A., Markvald I.A. Correlation of periventricular leukomalacia and retinopathy in premature infants. Rossiiskaya pediatricheskaya oftal'mologiya. 2009;(3):23-26 (In Russ).
9. Ozsurekci Y, Aykac K. Oxidative Stress Related Diseases in Newborns. Oxid Med Cell Longev. 2016;2016:2768365. doi:10.1155/2016/2768365.
10. Steck J, Blueml C, Kampmann S, Greene
B, Maier RF, Arnhold S, Gerstner B, Stieger K,
Lorenz B. Retinal vessel pathologies in a rat model of periventricular leukomalacia: a new model for retinopathy of prematurity? Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Feb 19;56(3):1830-41. doi:10.1167/iovs.14-15262.
11. Ng YK, Fielder AR, Levene MI, Trounce JQ, McLellan N. Are severe acute retinopathy of prematurity and severe periventricular leucomalacia both ischaemic insults? Br J Ophthalmol. 1989 Feb;73(2):111-4.
12. Schlesinger AE, Shackelford GD, Adcock LM. Hyperechoic caudate nuclei: a potential mimic
of germinal matrix hemorrhage. Pediatr Radiol. 1998 May;28(5):297-302.
13. Bunin A.Ya. Ocular hemodynamics and methods of its research. Moscow: Medicine; 1971. (In Russ)
14. Nikiforov A. S., Guseva M. R. Oftal'monevrologiya. Moskva: GEOTAR-MEDIA; 2014 (In Russ).
15. Sidorenko E. I. Oksigenoterapiya v oftal'mologii. M.; 1995 (In Russ).
