CC BY
25
Организация хирургической офтальмологической помощи для лечения ретинопатии недоношенных детей на базе неонатального отделения
Е.Д. Балашова, О.А. Шеверная, Е.С. Кешишян, Х.М. Мархулия, М.И. Фролова, Е.Г. Дубович, З.К. Землянская
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии; Городская клиническая больница №13; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Organization of ophthalmological surgical care for the treatment of retinopathy in premature infants in a neonatal unit
E.D. Balashova, O.A. Shevernaya, E.S. Keshishyan, Kh.M. Markhulia, M.I. Frolova, E.G. Dubovich, Z.K. Zemlyanskaya
Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery; City Clinical Hospital Thirteen, Moscow; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University
Проанализированы педиатрические факторы риска развития ретинопатии у недоношенных детей с разной степенью тяжести ретинопатии, рожденных до и после 32-й недели гестации. По данным нашего отделения, ретинопатия различной степени тяжести развивается у половины глубоконедоношенных детей, родившихся на сроке менее 32 нед, у 1/3 из них требуется проведение ее хирургической коррекции, а слепота возникает у 6,8% детей с ретинопатией недоношенных 3-й степени и более высокой или у 1,92% от числа всех детей с ретинопатией. Не установлены достоверно значимые факторы, приводящие к более тяжелому течению ретинопатии у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 нед. Для детей гестационного возраста более 32 нед установлена зависимость тяжести ретинопатии от дыхательных нарушений в периоде адаптации и потребности в искусственной вентиляции легких, степени внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах, приводящих к развитию тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний. Возникновение ретинопатии, особенно ее тяжелой формы, у детей, родившихся после 34-й недели гестации, заставляет предполагать роль ятрогенных причин. Даны рекомендации по организации офтальмологической помощи для лечения ретинопатии недоношенных детей. Проведенные нами организационные преобразования на базе отделений для выхаживания недоношенных детей явились эффективными и позволили снизить частоту неблагоприятных исходов ретинопатии недоношенных.
Ключевые слова: новорожденные, недоношенные, ретинопатия, офтальмологическая помощь, искусственная вентиляция легких, перивентрикулярная лейкомаляция, внутрижелудочковые кровоизлияния, бронхолегочная дисплазия, колебаниярО..
Pediatric risk factors of retinopathy are analyzed in premature infants with different degrees of this condition, born before and alter 32 weeks gestation. According to the data of our unit, varying retinopathy develops in half of the extremely premature infants born at less than 32 weeks gestations; a third of them require its surgical correction and blindness occurs in 6.8% of the infants with Stage 3+ retinopathy of prematurity or in 1.92% of all the infants with retinopathy. The babies at more than 32 weeks gestation show a relationship of the severity of retinopathy to respiratory disorders during adaptation and a need for mechanical ventilation, the degree of intrauterine hypoxia and birth asphyxia, which give rise to severe intragastric hemorrhages. The occurrence of retinopa-thy, particularly its severe form, in infants born after 34 weeks gestation suggests that iatrogenic causes are implicated. To organize ophthalmological care is recommended for the treatment of retinopathy of prematurity. The authors' organizational transformations made in neonatal intensive care units were effective and could reduce the rate of poor outcomes of retinopathy of prematurity.
Key words: neonatal infants, premature infants, retinopathy, ophthalmological care, mechanical ventilation, periventricular leukomala-cia, intraventricular hemorrhages, bronchopulmonary dysplasia, pO2 fluctuations.
© Коллектив авторов, 2012
Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 1:13-20
Адрес для корреспонденции: Балашова Елена Демьяновна — к.м.н., стн.с. отделения неонатологии и патологии детей раннего возраста Московского НИИ педиатрии и детской хирургии
Кешишян Елена Соломоновна — д.м.н., проф., рук. того же отделения Мархулия Хатуна Мурмановна — к.м.н., стн.с. того же отделения Землянская Зинаида Константиновна — к.м.н., врач-педиатр этого же учреждения
125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
Шеверная Ольга Александровна — врач-окулист Городской клинической больницы №13
Фролова Маргарита Иосифовна — зам.гл. врача по детству этой же больницы 115280 Москва, ул. Велозаводская, д. 1/1
За последние годы развитие системы перинатальной помощи, применение глюкокортикостерои-дов и сурфактанта в неонатологии, совершенствование технологий выхаживания глубоконедоношенных новорожденных привели к значительному увеличению числа выживших недоношенных детей. Однако это определило и совершенно новые проблемы в педиатрии. Вследствие высокой частоты инвалидности
Дубович Екатерина Григорьевна — асп. кафедры общественного здоровья и здравоохранения Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1
с детства у недоношенных детей проблема их выхаживания становится одной из основополагающих в здравоохранении [1]. При этом частота инвалидности недоношенных новорожденных в 22 раза выше, чем детей, рожденных в срок. Прежде всего, к таким болезням относится ретинопатия недоношенных — частое заболевание у недоношенных детей, исходом которого может быть нарушение зрения, варьирующее от корригируемой миопии до двусторонней слепоты [2, 3].
В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа случаев ретинопатии недоношенных, что связано с прогрессивным увеличением выживаемости среди глубоконедоношенных детей. В последние годы ретинопатия недоношенных стала одной из основных причин слепоты и слабовидения в мире. Частота ретинопатии, по данным разных авторов, различна, ее тяжесть обратно пропорциональна массе тела при рождении и сроку гестации [4]. Частота встречаемости и тяжесть ретинопатии зависят не только от числа выживших глубоконедоношенных новорожденных, но и от условий выхаживания и наличия сопутствующей соматической патологии. В 2005 г. в неонатальных центрах США, где успешно осуществляется выхаживание недоношенных детей с 22-й недели гестации и с массой при рождении 500 г, частота ретинопатий составила: у новорожденных, родившихся с массой тела 501—750 г, — 81%, 751-1000 г — 53%, 1001-1250 г — 29%, 1251-1500 г — 14% [5]. По данным Е. И. Сидоренко и соавт., в 2007-2009 гг. частота ретинопатий в Москве составила у новорожденных, родившихся с массой тела до 1000 г, — 91,3%, 1001-1250 г — 49,6%, 1251-1500 г — 30,1%, 1501-1750 г — 16,4%, 1751-2000 г — 12,5%, более 2000 г — 10,3% [6]. Как следует из приведенных данных, в нашей стране частота ретинопатии недоношенных у детей с массой менее 1000 г не отличается от таковой в развитых странах Запада, но этот показатель практически в 2 раза выше у детей с большим гестационным возрастом и массой тела.
Несмотря на значительный рост выявления ретинопатии у глубоконедоношенных новорожденных, на сегодняшний день в развитых странах лишь 6% детей нуждаются в проведении лечения лазером, а слепота возникает в исходе заболевания у 2% детей. В нашей стране эти показатели значительно выше. Так, по нашим данным, от 29,6 до 51,8% глубоконедоношенных детей нуждаются в проведении хирургического лечения, а слепота возникает у 6,8% детей. Группу риска по развитию ретинопатии составляют недоношенные дети, рожденные ранее 32 нед геста-ции с массой тела менее 1500 г, а также дети 33-35 нед гестации с массой тела 1501-2000 г при наличии инфекционно-воспалительных заболеваний, гипок-сически-геморрагических поражений ЦНС, респираторных и кардионарушений. Учитывая высокую
частоту инвалидности глубоконедоношенных новорожденных, связанную со слепотой и слабовидением, тяжелую социальную адаптацию таких детей в последующем, трудно переоценить значимость предпринимаемых усилий по раннему лечению и профилактике заболевания.
В отделении выхаживания недоношенных детей Городской клинической больницы №13, являющейся базой отделения неонатологии и патологии детей раннего возраста МНИИ педиатрии и детской хирургии, был создан специальный офтальмологический кабинет. Кабинет оснащен педиатрической ретинальной камерой Ret Сат II для динамического наблюдения за течением заболевания с возможностью цифровой фотосъемки, налобным офтальмоскопом для осмотра периферии глазного дна с лупой 20 d, 29d; введен в штат хирург-офтальмолог, специализирующийся на ведении детей с ретинопатией недоношенных; организована и лицензирована операционная и разработана система динамического наблюдения недоношенных детей. Методология работы офтальмолога следующая. Первый осмотр офтальмолога проводится на 4—6-й неделе жизни ребенка (31-33 нед постконцептуального возраста). При незавершенной васкуляризации сетчатки последующий осмотр проводят через 2 нед после первого осмотра и наблюдают ребенка до окончания периода риска развития заболевания (40-42 нед постконцептуального возраста) или до развития ретинопатии недоношенных. При выявлении заболевания осмотр проводят еженедельно.
Согласно международной классификации, принятой в 1984 г., активная ретинопатия разделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности.
I стадия — появление разделительной беловатой линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки (рис. 1, а).
II стадия — появление вала на месте линии. Следует подчеркнуть, что в 70-80% случаев при I — II стадии ретинопатии недоношенных возможно самопроизвольное излечение заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне (рис. 1, б).
III стадия — характеризуется появлением роста сосудов сетчатки в стекловидное тело в области вала (рис. 1, в). Когда рост сосудов внутрь глаза распространяется на достаточно обширную область (такое состояние принято считать пороговой стадией ретинопатии недоношенных), процесс прогрессирования ретинопатии становится практически необратимым и необходимо срочное лечение. Эффективность лазерной и криокоагуляции бессосудистой сетчатки составляет 50-80%. Своевременное лечение позволяет значительно уменьшить число неблагоприятных исходов заболевания. Операцию проводят под наркозом. Об эффективности лечения можно судить через
Рис. 1. Ретинопатия недоношенных, активная.
а — I стадия; б — II стадия; в — III стадия. Риск развития отслойки сетчатки; г — IV—V стадия. Отслойка сетчатки.
2-3 нед. Если не было достигнуто эффекта (тяжелое течение заболевания), развивается отслойка сетчатки, и тогда требуется более обширное хирургическое лечение, которое проводится в специализированной офтальмологической клинике, однако его эффективность остается низкой.
IV стадия — частичная отслойка сетчатки (рис. 1, г). На этой стадии необходимо решать вопрос о проведении ранней витрэктомии (операция на стекловидном теле) для профилактики развития тотальной отслойки сетчатки. Порой 20—30-минутная операция с сохранением хрусталика возвращает ребенку шанс на развитие полноценного зрения.
V стадия — полная отслойка сетчатки (см. рис. 1, г). Даже если процесс достиг IV и V стадии, необходимо проведение ряда терапевтических и хирургических мероприятий, направленных на профилактику тяжелых рубцовых изменений.
Отдельно выделяется задняя агрессивная форма ретинопатии недоношенных (рис. 2) как наиболее неблагоприятная форма активной ретинопатии. Заболевание начинается рано, на переднем отрезке — рубеоз радужки (см. рис. 2, б), изменения на глазном дне протекают в заднем полюсе глаза с наличием артериовенозных шунтов (см. рис. 2, а), кровоизлияний, нет четко определяемых стадий; процесс быстро прогрессирует и приводит к отслойке сетчатки. При задней агрессивной форме осмотр офтальмолога
Рис. 2. Задняя агрессивная форма ретинопатии недоношенных.
а — артериовенозные шунты; б — рубеоз радужки.
проводится каждые 2-3 дня до полного спонтанного регресса заболевания (46-47 нед постконцептуального возраста) или до выявления показаний к проведению неотложной коагуляции сетчатки. Эффективность лечения при этой форме пока остается низкой.
Если активный процесс достиг в своем развитии 3 стадий и более, то после его завершения (независимо от вида терапии) на глазном дне формируются рубцовые изменения различной степени выраженности:
1-я степень — минимальные изменения на периферии глазного дна;
2-я степень — дистрофические изменения в центре и на периферии, остатки рубцовой ткани;
3-я степень — деформация диска зрительного нерва со смещением центральных отделов сетчатки;
4-я степень — наличие складок сетчатки, частичной отслойки сетчатки;
5-я степень — полная, чаще воронкообразная, отслойка сетчатки.
При 1-й и 2-й степени может сохраняться достаточно высокая острота зрения, при развитии 3-й степени и более происходит значительное, нередко безвозвратное снижение остроты зрения.
Целью работы явилась оценка эффективности офтальмологического лечения детей с ретинопатией недоношенных на базе неонатологического отделения, определение значимости различных факторов в развитии ретинопатии тяжелой степени.
характеристика детей и методы исследования
Проанализированы истории болезни недоношенных новорожденных с ретинопатией легкой и тяжелой степени за 2006 и 2010 г., а также за 2007 г. как наиболее неудачный в плане исходов ретинопатии. При проведении исследования учитывалась тяжесть состояния детей при рождении, наличие и длительность искусственной вентиляции легких, возникновение тяжелых нарушений мозгового кровообращения в виде внутрижелудочковых кровоизлияний 3—4-й степени и перивентрикулярной лейкомаляции 3—4-й степени, гипероксия или выраженные колебания парциального давления кислорода (р02), сниже-
ние содержания гемоглобина, увеличение вязкости крови, наличие эпизодов переливания крови.
В табл. 1 представлено распределение детей с ретинопатией недоношенных, находившихся на лечении в нашем стационаре в 2006, 2007 и 2010 г., по тяжести течения ретинопатии и исходам лечения заболевания. Как следует из табл. 1, количество недоношенных с ретинопатией колебалось от 3,6 до 2,5% от числа всех детей, поступивших в больницу. За последний год количество недоношенных детей с регрессом ретинопатии (ретинопатией 1—2-й степени) на фоне консервативного лечения увеличилось относительно предыдущих лет с 51,2—55,7% до 64,2%. Однако эти данные не могут свидетельствовать об общей благоприятной тенденции, так как они касаются только детей, находившихся на лечении в нашей клинике.
Количество новорожденных с тяжелой формой ретинопатии было приблизительно одинаковым в вышеуказанные годы (от 44,2 до 48,7% в 2006 и 2007 г. соответственно) с некоторой тенденцией к снижению за последний год (35,8%). В предыдущие годы среди детей с ретинопатией 3-й степени, получивших хирургическое лечение, неблагоприятный исход в виде слепоты имели 10 детей, что мы считаем катастрофическим. В 2010 г. все случаи оперативного лечения тяжелой ретинопатии недоношенных (3-я степень) имели благоприятный исход, т. е. закончились регрессом ретинопатии. Делать выводы о возможности реального исключении развития агрессивных форм со злокачественным течением и отслойкой сетчатки не представляется возможным, о чем свидетельствует уровень слепоты у недоношенных детей во всем мире, но эти данные указывают, что строгое наблюдение, а также своевременное лечение могут свести неблагоприятные исходы к минимуму.
Все дети с легкой (1—2-я степень) и тяжелой (3-я степень) формами ретинопатии недоношенных, обследованные в 2006, 2007 и 2010 г., были разделены на группы в зависимости от срока гестации: новоро-
Таблица 1. Распределение новорожденных с ретинопатией недоношенных по тяжести ретинопатии и исходу лечения
Распределение новорожденных 2006 г. 2007 г. 2010 г.
Дети с ретинопатией недоношенных, 70 (3,6) 78 (4,4) 53 (2,5)
абс. (% от общего количества детей,
находившихся в стационаре)
Дети с ретинопатией 1—2-й степени, 39 (55,7) 40 (51,2) 34 (64,2)
абс. (% от всех детей с ретинопатией)
Дети с ретинопатией 3-й степени, абс. 31 (44,2) 38 (48,7) 19 (35,8)
(% от всех детей с ретинопатией):
оперировано
благоприятный исход 31 (100) 38 (100) 19 (100)
(ретинопатия 2-й степени)
неблагоприятный исход 29 (93,5) 30 (79) 19 (100)
(ретинопатия 4—5-й степени)
2 (6,5) 8 (21) 0
Таблица 2. Распределение обследованных детей по тяжести ретинопатии недоношенных в зависимости от гестационного возраста при рождении, абс. (%)
Ретинопатия 2006 г. 2007 г. 2010 г.
недоношенных <32 нед 32—34 нед 34—35 нед <32 нед 32—34 нед 34—35 нед <32 нед 32—34 нед 34—35 нед
гестации гестации гестации гестации гестации гестации гестации гестации гестации
1—2-я степень п=39 п=40 п=34
25 (64,1) 11 (28,2) 3 (7,7) 29 (72,5) 11 (27,5) 0 26 (76,9) 6 (17,7) 2 (5,8)
3-я степень п=31 п=38 п=19
27 (87) 4 (13) 0 32 (84,2) 6(15,8) 0 13 (68) 4 (21) 2(10,5)
Таблица 3. Характеристика обследованных детей по массе тела при рождении (в г.)
Срок гестации 2006 г. 2007 г. 2010 г.
<32 нед 1288,95±74,15 1313,30±51,69 1361,0±81,07
32—34 нед 1740,0±216,5 1690,4±319,3 1695,0±255,3
34—35 нед 2075,4±215,2 0 2095,0±165,0
жденные до 32-й недели гестации; новорожденные 32—34 нед гестации; новорожденные 34—35 нед гестации (табл. 2). Из табл. 2 следует, что чаще всего тяжелая форма ретинопатии недоношенных возникала у детей, родившихся на сроке менее 32-й недели гестации. Однако к 2010 г. количество детей с тяжелой ретинопатией в этой гестационной группе снизилось до 68% по сравнению с предыдущими годами и приблизилось к количеству детей этого гестационного возраста с ретинопатией 1—2-й степени и последующим регрессом заболевания на фоне консервативной терапии (76,9%). Нужно отметить, что в предыдущие годы среди новорожденных с тяжелой ретинопатией не наблюдалось детей с гестационным возрастом более 34 нед. В 2010 г. таких новорожденных было 2 (10,5%). Это были дети 34—35 нед гестации при рождении без тяжелого нарушения мозгового кровообращения, которым в течение 2—3 дней проводилась искусственная вентиляция легких. У них наблюдалась «классическая» форма развития ретинопатии (переход от ретинопатии 2-й степени к ретинопатии 3-й степени). Исход течения заболевания был благоприятным.
В табл. 3 представлены средние показатели массы тела при рождении у детей с разным сроком гестации.
результаты
Частота встречаемости факторов риска ретинопатии недоношенных в зависимости от гестацион-ного возраста представлена в табл. 4 и 5. Установлено, что у детей, родившихся в срок гестации менее 32 нед, с тяжелой степенью ретинопатии в 4 раза чаще встречалась бронхолегочная дисплазия, но в 3 раза реже — тяжелое внутрижелудочковое кровоизлияние и в 5 раз реже перивентрикулярная лейкомаляция. Мы предполагаем, что у детей с тяжелым поражени-
ем ЦНС преобладает гипоксическое состояние, ги-поксемия, что способствует снижению риска тяжелой ретинопатии недоношенных. Вместе с тем развитие бронхолегочной дисплазии в большей степени сопряжено с гипероксемией, которая является фактором риска тяжелой ретинопатии.
У детей, родившихся на 33—35-й неделе геста-ции, развитие тяжелой ретинопатии недоношенных в определенной степени сопряжено с ятрогенными факторами. Эти дети чаще имели тяжелое интра-натальное нарушение мозгового кровообращения, что требовало проведения искусственной вентиляции легких, у них наблюдались колебания рО2 в сторону гипероксии в крови, чаще проводилась гемо-трансфузия в связи с анемией, им была свойственна более высокая вязкость крови и гипертромбоците-мия.
Проведенный анализ историй болезни детей с неблагоприятным исходом лечения тяжелой ретинопатии выявил, что все дети с неблагоприятным исходом лечения ретинопатии (т. е. развитием отслойки сетчатки разной степени тяжести вплоть до тотальной) родились при сроке гестации менее 32 нед и преимущественно имели агрессивную форму ретинопатии (1 из 2 детей в 2006 г. и 5 из 8 детей в 2007 г.). Зависимость неблагоприятного исхода лечения тяжелой ретинопатии недоношенных от частоты проведения искусственной вентиляции легких, наличия тяжелого нарушения мозгового кровообращения и бронхоле-гочной дисплазии нами не выявлена.
Всем новорожденным с тяжелой формой ретинопатии недоношенных операция проводилась своевременно в 37,5—38,8 нед постконцептуального возраста, а при задней агрессивной форме — в более ранние сроки, 35—36 нед постконцептуального возраста (через 1—2 дня после постановки диагноза). В дальнейшем после осуществления оперативного вмешательства ребенок
Таблица 4. Частота встречаемости факторов риска ретинопатии недоношенных у детей, родившихся до 32-й недели гестации
Фактор развития ретинопатии недоношенных Ретинопатия 1—2-й степени (n=80) Ретинопатия 3—4-й степени (n=70) Р
Наличие ИВЛ, % 54 72 >0,05
Длительность ИВЛ, дни 7,2±0,8 6,67±2,0 >0,05
Частота встречаемости ВЖК 3—4-й степени 0,075 0,027 <0,05
Частота встречаемости перивентрикуляр-ной лейкомаляции 3—4-й степени 0,062 0,013 <0,05
Частота встречаемости БЛД 0,012 0,041 <0,05
Снижение содержания гемоглобина 0,25 0,2 >0,05
Снижение количества тромбоцитов 0,125 0,13 >0,05
Колебание р02 0,18 0,20 >0,05
Примечание. Здесь и в табл. 5: ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние; БЛД — бронхоле-гочная дисплазия.
Таблица 5. Частота встречаемости факторов риска ретинопатии недоношенных у детей, родившихся на 33—35-й неделе гестации
Фактор развития ретинопатии недоношенных Ретинопатия 1—2-й степени (n=30) Ретинопатия 3—4-й степени (n=21) Р
Наличие ИВЛ, % 38 76 <0,05
Длительность ИВЛ, дни 5,9±0,8 5,7±2,0 >0,05
Частота встречаемости ВЖК 3—4-й степени 0,032 0,17 <0,05
Частота встречаемости перивентрикуляр-ной лейкомаляции 3—4-й степени 0,032 0,043 >0,05
Частота встречаемости БЛД 0 0 —
Снижение содержания гемоглобина 0,097 0,22 <0,05
Снижение количества тромбоцитов 0,097 0,43 <0,05
Колебание р02 0,065 0,22 <0,05
наблюдался в условиях отделения реанимации в течение 1—2 сут, где вновь осматривался офтальмологом. Затем ребенка переводили в отделение выхаживания недоношенных детей с последующим офтальмологическим осмотром через 5—7 дней после оперативного лечения, в том числе на аппарате Ret Com II. Дальнейшее наблюдение осуществлялось по индивидуальному графику до полного рубцевания процесса.
Среди детей с неблагоприятным исходом лечения ретинопатии мы считаем необходимым выделить трех недоношенных детей, родившихся в 2006—2007 гг. на 28—29-й неделе гестации, которым в раннем нео-натальном периоде проводилась длительная (в течение 10—13 дней) искусственная вентиляция легких. Это были дети с тяжелым нарушением мозгового кровообращения (внутрижелудочковое кровоизлияние 4-й степени), развитием постгеморрагической окклю-зионной гидроцефалии с дальнейшей постановкой вентрикулярного шунта. Ретинопатия недоношенных 2-й степени наблюдалась у детей в возрасте 36—37 нед постконцептуального периода, однако через 10—11 дней после постановки вентрикулярного шунта было отмечено прогрессирование заболевания. Это по-
требовало проведения оперативного вмешательства, которое имело в дальнейшем благоприятный исход. Возможно, улучшение мозгового кровообращения способствует усилению кровообращения в сосудах сетчатки и усилению пролиферативных процессов.
В результате исследований было отмечено, что большинство детей с тяжелой ретинопатией недоношенных имели в первые 2 нед жизни эпизоды гипероксии или колебаний р02 (выше и ниже нормальных значений), что мы считаем одним из важных факторов, влияющих на развитие заболевания. Нельзя не отметить, что у многих детей с тяжелой формой ретинопатии наблюдалось повышение количества тромбоцитов в периферической крови в течение первого месяца жизни, однако этот факт требует более детального анализа и изучения.
заключение
По данным нашего отделения, ретинопатия различной степени тяжести развивается у половины глубоконедоношенных детей, родившихся на сроке гестации менее 32 нед, у '/3 из них требуется проведе-
ние ее хирургической коррекции, а слепота возникает у 6,8% детей с ретинопатией недоношенных 3-й степени и более высоких стадий или у 1,92% от числа всех детей с ретинопатией. Однако тщательное наблюдение и своевременное лечение способствовали тому, что в 2010 г. в нашей клинике не было ни одного случая неблагоприятного исхода. Это свидетельствует, что при оптимизации выхаживания и ухода можно свести данную проблему к минимуму.
Нами не установлены достоверно значимые факторы, приводящие к более тяжелому течению ретинопатии у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 нед. Наиболее значимым фактором, по-видимому, является их морфофункциональная незрелость. Для детей более старшего гестационно-го возраста (более 32 нед) установлена зависимость тяжести ретинопатии от дыхательных нарушений в периоде адаптации и от потребности в искусственной вентиляции легких, степени внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах, приводящих к развитию тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний. Возможно, не сами эти процессы приводят к усилению сосудистой пролиферации сетчатки, а длительная потребность в кислороде, сопровождающаяся колебаниями насыщения кислорода в крови (от гипер-оксии, сменяющейся гипоксемией). Возникновение ретинопатии, особенно ее тяжелой формы у детей, родившихся после 34-й недели гестации, заставляет думать о роли ятрогенных причин, что является обоснованием продолжения поиска педиатрических факторов, приводящих к формированию агрессивных форм ретинопатии у этих детей.
Проведенные нами организационные преобразования на базе отделений для выхаживания недоношенных детей являются эффективными и позволяют планомерно снизить частоту неблагоприятных исходов ретинопатии недоношенных. Оптимальное динамическое офтальмологическое наблюдение направлено на формирование следующих групп детей высокого риска развития ретинопатии недоношенных:
— все новорожденные, родившиеся до 32-й недели гестации, независимо от их состояния;
— новорожденные, родившиеся после 32-й недели гестации, но получавшие кислородотерапию, нуждавшиеся в искусственной вентиляции легких и проведении реанимационного пособия;
— дети с тяжелым поражением ЦНС — внутри-
желудочковым кровоизлиянием 3—4-й степени (независимо от срока гестации), особенно подлежащие шунтированию (до и после операции);
— дети с резким снижением содержания гемоглобина и перенесшие переливание крови, предположительно дети с нарушением свертывания крови (тромбоцитопенией, повышением количества тромбоцитов).
Офтальмологический осмотр должен проводиться по установленной схеме: начиная с 32-й недели постконцептуального возраста — 1 раз в 2 нед при отсутствии признаков ретинопатии, 1 раз в 7 дней — при 1-й степени ретинопатии недоношенных, 1 раз в 3 дня — при 2-й степени ретинопатии. Обязательна визуализация и хранение данных обследования для возможности дальнейшего консультирования.
Необходимо подчеркнуть, что недоношенные дети нуждаются в наблюдении до достижения полного регресса ретинопатии, т. е. минимум до 46 нед постконцептуального возраста включительно. Однако они не должны для этого находиться в стационаре и могут проходить плановое обследование амбулаторно. Наши данные показали, что целесообразно наблюдение таких детей одним и тем же офтальмологом, что позволяет правильнее оценить и интерпретировать полученные данные. В нашем отделении эти функции выполняет офтальмолог, который наблюдал ребенка и в стационаре. Амбулаторное наблюдение такого ребенка можно осуществлять и в специализированном офтальмологическом стационаре, имеющем детское отделение с обученными специалистами по ведению ретинопатии недоношенных и оснащенном соответствующей аппаратурой. По нашему мнению, наблюдение недоношенных детей с ретинопатией невозможно в учреждениях общей педиатрической амбулаторно-поликлинической сети, в связи с отсутствием специальной аппаратуры и специально подготовленного врача-офтальмолога.
Суммируя все вышеизложенное, можно говорить о том, что ретинопатия недоношенных является заболеванием неонатального периода, характерным для недоношенных детей. Эффективное лечение, предотвращение отслойки сетчатки и слепоты у детей возможно только при создании специализированной офтальмологической службы, максимально приближенной к неонатальному стационару для выхаживания недоношенных детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Володин Н.Н., Аветисов С.Э., Сидоренко Е.И. и др. Принципы ранней диагностики, профилактики и лечения ретинопатии у недоношенных детей. Методические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. М 2006; 18.
2. Катаргина Л.А, Коголева Л.В. Задачи и проблемы раннего выявления и лечения ретинопатии недоношенных. Материалы конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии и ретинопатии недоношенных». Екатеринбург 2004; 10—15.
3. Хватова А.В., Зубарева Л.Н., Сидоренко Е.И. и др. Актуальные проблемы детской офтальмологии. Съезд офтальмологов России, 7-й: Тезисы доклада. М 2000; 1: 311—316.
4. Сайдашева Э.И., Азнабаев М.Т., Ахмадеева Э.Н. Ретинопатия недоношенных. Уфа: Здравоохранение Башкортостана 2000; 180.
5. Gilbert C. Retinopathy of prematurity: a global perspective of the of the epidemics, population of babies at risk and implications for control. Early Hum Dev 2008; 84: 77—82.
6. Сидоренко Е.И., Дегтярев Д.Н., Асташева И.Б. и др. Анализ факторов риска и частоты ретинопатии недоношенных в перинатальных центрах г. Москвы. Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания в России кафедры детской офтальмологии. Сб. «Невские горизонты». Ст-Петер-бург 2010; 1: 386—391.
Поступила 15.09.11
