CC BY
44
УДК 617.735-002-053.32
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ТЯЖЁЛЫХ СТАДИЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА И МАССЫ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ В СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ © Деев Л.А., Соловьева Е.С.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
Резюме
Цель. Изучить частоту встречаемости тяжёлых стадий ретинопатии недоношенных в Смоленской области в зависимости от показателей массы тела при рождении и сроков гестации
Методика. Обследовано 184 новорожденных с ретинопатией недоношенных. Установлена частота встречаемости тяжёлых стадий заболевания в зависимости от сроков гестации и массы тела при рождении. Все дети были разделены на две группы в зависимости от клинического течения ретинопатии недоношенных. Группу N составили 153 новорожденных с I и II стадиями ретинопатии со сроками гестации в среднем (29±0,2) нед. и массой тела при рождении в среднем (1200+30,0) г. Группу N2 -31 новорожденный ребёнок с III стадией и задней агрессивной ретинопатией недоношенных со сроками гестации в среднем (27±0,4) нед. и массой тела при рождении в среднем (900±4,0) г. Для уточнения группы высокого риска неблагоприятного течения заболевания вычислены пороговые значения показателей массы тела и гестационного возраста. Проведена категоризация по исследуемым показателям на допороговые и послепороговые и установлена степень достоверности различий.
Результаты. Частота встречаемости тяжёлых, быстропрогрессирующих форм ретинопатии недоношенных за исследуемый период составила 4,3% среди детей группы риска и 16,8% среди заболевших. Пороговые значения для массы тела и гестационного возраста составили соответственно 970 г и 26 нед. Категоризированные выборки достоверно различаются между собой по пороговому значению массы тела.
Заключение. Частота встречаемости тяжёлых форм ретинопатии недоношенных в Смоленской области сопоставима со среднероссийскими данными. Пороговые значения показателей массы тела и гестационного возраста помогают определить группу высокого риска развития быстропрогрессирующих форм ретинопатии и могут быть использованы на практике для оценки качества выхаживания недоношенных детей.
Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, масса тела, гестационный возраст, пороговое значение
FREQUENCY OF SEVERE STAGES OF RETINOPATHY OF PREMATURITY IN COMPARICON WITH GESTATIONAL AGE AND WEIGHT AT BIRTH AT PRETERM NEWBORNS IN SMOLENSK REGION
Deev L.A., Solovyeva E.S.
Smolensk State Medical University, 28. Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia
Abstract
Objective. To study the frequency of severe stages of retinopathy of prematurity in comparison with gestational age (GA) and weight at birth (BW) at preterm newborns in Smolensk region.
Methods. 184 preterm newborns with retinopathy of prematurity (ROP) were included in to the group and retrospectively studied. Frequency of severe stages of retinopathy of prematurity in comparison with GA and BW was stated. All newborns were divided into two groups according to clinical course of ROP. 153 newborns with early stages (stages I and II) with an average GA of (29±0.2) weeks and with an average BW (1200±30.0) grams entered the 1-st group. 31 newborns with stage III and aggressive posterior ROP with an average GA of (27±0.4) weeks and with an average BW (900±46.0) grams were taken in to the second group. To state the newborns from the group of high risk of unfavorable course of the disease threshold meanings were taken. In both groups it was performed the categorization in respect of indicators of GA and BW for subthreshold and after it.
Results. The incidence of severe rapidly progressing forms of ROP made up 4.3% among newborns at risk and 16.8% among all affected newborns. The threshold meaning for gestational age was defined 26 weeks and threshold meaning for weight was determined as 970 grams. Categorized samples statistically differ from each other in threshold meaning weight at birth.
Conclusion. The frequency of severe stages of ROP at preterm newborns in Smolensk region is comparable with the average data in Russia. Selected threshold meaning of indicators of GA and BW help state a high-risk group of severe form of ROP and can be used in practice to assess the quality of the care of premature infants.
Keywords: retinopathy of prematurity, severe stages, weight at birth, gestational age, threshold meaning
Введение
Улучшение качества выхаживания недоношенных детей, а также применение современных методов респираторной терапии позволяет выхаживать новорожденных со сроками гестации от 22 нед. и массой тела от 500 г. Маловесные дети изменили структуру младенческой смертности и заболеваемости [10]. В последнее время отмечается рост удельного веса инвалидов с раннего детства, в том числе и вследствие перенесенной ретинопатии недоношенных (РН) [11]. По данным официальной статистики заболеваемость РН в Российской Федерации составляет 21,6 на 100 тыс. детского населения в возрасте от рождения до 14 лет [6]. Во всех действующих руководствах по скринингу используются два важных фактора риска: гестационный возраст и масса тела при рождении. На настоящий момент, критериями для отбора детей в группу риска развития РН в России являются значения гестационного возраста менее 35 нед. и массы тела при рождении менее 2000 г. [4]. Для инвалидизирующих форм РН значения показателей массы тела и гестационного возраста варьируют в широких пределах [7, 11]. Прогрессирующие формы заболевания и задняя агрессивная РН встречаются в 23-41% случаев у детей со сроками гестации до 25 нед. [8]. Развитие тяжёлых стадий РН у более зрелых детей связывают с низким уровнем оказания медицинской помощи, отсутствие квалифицированных кадров [11]. Отметим, что попытки объяснить развитие тяжёлых стадий РН предпринимались с 60-70-х годов прошлого столетия с помощью теории токсического действия кислорода на незрелую сетчатку и несовершенного состояния антиоксидантной системы недоношенных новорожденных [2], роли иммунных реакций, индуцированных S-антигеном сетчатки [5], несостоятельностью биохимической ауторегуляции в сосудах сетчатки [9], малой прибавкой массы тела после преждевременных родов [11], недостаточной калорийностью питания недоношенных детей [12]. Однако, ни одна из теорий не обладает достаточной точностью прогнозирования. В настоящее время научные школы разных стран продолжают изучение влияния разных предикторов с целью успешного раннего прогнозирования тяжёлого течения заболевания, а также с уменьшением затрат, связанных с выявлением РН.
Данное исследование посвящено изучению частоты встречаемости тяжёлых форм РН в Смоленской области в зависимости от значений гестационного возраста и массы тела при рождении, как базовых показателей при отборе детей в группу риска, а также установление порога, за пределами которого располагаются значения с минимальным и максимальным риском для развития тяжёлых стадий РН.
Методика
Исследование включало три этапа. На первом этапе проводился анализ клинического течения РН по материалам историй развития новорожденных детей (форма №097/у) и данных изображений глазного дна, полученных с помощью ретинальной камеры RetCam-120 («Clarity Medical System», США). Оценку результатов офтальмологического обследования проводили согласно Международной классификации активной РН [11]. На втором этапе была изучена частота встречаемости тяжёлых стадий РН в зависимости от показателей массы тела и гестационного возраста новорожденных и оценен предельный уровень исследуемых показателей в зависимости от клинического течения РН. На третьем этапе определяли пороговые значения показателей и проводили категоризацию по пороговому значению с выявлением статистически значимых различий между группами.
За период с января 2012 по декабрь 2015 г. в отделении патологии недоношенных новорожденных детей ОГБУЗ «Перинатальный центр» выявлено 184 ребёнка с различными стадиями РН. Это дети со сроками гестации от 23 до 35 нед. и массой тела при рождении от 500 до 2490 г наблюдались
постконцептуально в среднем до 37 нед. Распределение детей по стадиям заболевания за исследуемый период представлено в табл. 1.
Все дети с РН были разделены на 2 группы в зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Группу N составили 153 ребёнка с самопроизвольным регрессом РН (I и II стадии) со сроками гестации от 23 до 35 нед. (в среднем 29±0,2 нед.) и массой тела при рождении от 500 до 2490 г (в среднем 1200±30 г). В группу N был включён 31 младенец с быстропрогрессирующими формами РН (задней агрессивной ретинопатией и III стадией заболевания) со сроками гестации от 24 до 32 нед. (в среднем 27±0,4 нед.) и массой тела при рождении от 540 до 1650 г (в среднем 900±46 г).
Таблица 1. Частота встречаемости ретинопатии недоношенных I, II, III стадий и задней агрессивной за исследуемый период_
Стадии ретинопатии недоношенных Количество детей (%)
2012 г. (n=60) 2013 г. (6 мес., n=17) 2014 г. (n=65) 2015 г. (n=42) 2012-2015 гг. (n=184)
I стадия 19 (31,6%) 5 (29,4%) 41 (63%) 33 (78,6%) 98 (53,3%)
II стадия 26 (43,4%) 8 (47%) 16 (24,6%) 5 (11,9%) 55 (29,9%)
III стадия 10 (16,6%) 3 (17,6%) 8 (12,4%) 4 (9,5%) 25 (13,6%)
Задняя агрессивная ретинопатия 5(8,4%) 1 (6%) 0 (0%) 0 (0%) 6 (3,2%)
На рис. 1 представлена частота встречаемости тяжёлых стадий РН в зависимости от массы тела при рождении и сроков гестации. Анализ зависимости встречаемости тяжёлых стадий РН от показателей гестационного возраста и массы тела при рождении между группами проводился непараметрическими методами. Типичный уровень исследуемых показателей оценивался с помощью критерия Манна-Уитни.
500 - 700 - 900- 1100- 1300 - 1500- 1700 г и недели недели недели недели недели недели
699 г 899 г 1099 г 1299 г 1499 г 1699 г более более
Масса тела, г Гестационнный возраст, недели
Рис. 1. Распределение детей группы N1 и N2 по сроку гестации и массе тела при рождении
Межгрупповой статистический анализ изучаемых выборочных совокупностей проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с уровнем значимости а=0,05. После выделения пороговых значений массы тела и гестационного возраста проводилась категоризация изучаемых признаков на допороговые и послепороговые. Проверка гипотезы о значимых различиях между статистическими распределениями по категоризированным признакам осуществлялась с помощью точного критерия Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенного исследования установлено, что частота развития тяжёлых стадий РН в Смоленске и области составляет 4,3% среди детей группы риска и 16,8% среди детей с РН. Полученные нами данные частоты развития тяжёлых форм заболевания, потребовавших оперативного лечения ниже среднероссийских данных в 1,2-1,5 раза [5-8]. В России частота развития быстропрогрессирующих форм РН широко варьирует даже в пределах одного мегаполиса. Так по данным статистического исследования проведенного по лечебно-профилактическим учреждениям г. Москва за период с 2007 по 2010 г. она составила 22,5% [1]. В
102
Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России частота встречаемости инвалидизирующих форм РН составляет 9,3% [3]. На снижение частоты встречаемости тяжёлых стадий РН в отдельно взятых современных перинатальных центрах оказывает влияние нахождение ребёнка в пределах одного учреждения на всех этапах выхаживания, а так же осуществление системного подхода к проведению респираторной терапии у недоношенных [3]. В целом, как видно из табл. 1, за исследуемый период в регионе наметилась тенденция к благоприятному течению РН. Количество детей с III стадией уменьшилось в 2014 и 2015 гг. соответственно до 12,4% и 9,5%. Задняя агрессивная РН, как самая неблагоприятная и «молниеносная» ретинопатия в 2014 и 2015 гг. не регистрировалась.
Проведенный статистический анализ результатов частоты встречаемости тяжёлых форм РН в зависимости от массы тела при рождении и гестационного возраста (рис. 1) выявил снижение частоты встречаемости по мере увеличения гестационного возраста и массы тела в группах Ni и N2, но с разной интенсивностью. Тяжёлое клиническое течение у детей с массой тела при рождении до 1000 г отмечалось в 74,2% случаев. Развитие задней агрессивной РН у двоих более зрелых детей со сроками гестации 30 и 32 нед. подтверждает многофакторную природу заболевания [2, 8, 11,12]. Выраженность изменений на глазном дне у детей с различными стадиями представлена на рис. 2.
А Б
Рис. 2. Изображения глазного дна, полученные при помощи цифровой камеры RetCam. А - изображение левого глаза пациента Б., гестационный возраст 32 нед., масса тела 1520 г, демонстрирующее I стадию, Б - изображение левого глаза пациента Д., гестационный возраст 27 нед., масса тела 750 г, демонстрирующее II стадию. В - изображение правого глаза пациента П., гестационный возраст 27 нед., масса тела 930 г, демонстрирующее III стадию. Г - изображение левого глаза пациента Е., гестационный возраст 30 нед., масса тела 1090 г, задняя агрессивная ретинопатия
При I стадии РН на границе с бессосудистой частью сетчатки формируется демаркационная линия в плоскости сетчатки в 3-й зоне глазного дна (рис. 2А). Развитие II стадии РН характеризуется наличием демаркационной линии, которая увеличивается в объёме и формирует гребень над плоскостью сетчатки в третьей зоне глазного дна (рис. 2Б). Формирование III стадии РН продемонстрировано фиброваскулярной пролиферацией в полость стекловидного тела, наличием сливных очажков экстраретинальной фиброзной ткани во второй зоне глазного дна, извитых сосудистых коллатералей за демаркационным валом (рис. 2В). Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных, быстропрогрессирующая форма, характеризуется задней локализацией процесса, резко извитыми и расширенными магистральными и периферическими сосудами, массивной пролиферацией по границе с аваскулярной сетчаткой (рис. 2Г).
Для создания прогностической модели развития РН на последующих этапах исследования планируется провести оценку других факторных признаков развития РН. На данном этапе в
отношении значений показателей массы тела и гестационного возраста было вычислено значение, разграничивающее две исследуемые выборки между собой.
Типичный уровень статистических распределений Ni и N2 не подчиняется нормальному закону распределения и может быть охарактеризован медианой и средним рангом. Описательные статистики показателей массы тела и гестационного возраста представлены в табл. 2: Me -медиана, Xmin - минимальное значение, Xmax - максимальное значение, средний ранг, у -доверительная вероятность.
Проведенный сравнительный анализ типичного уровня значений показателей массы тела при рождении и сроков гестации в группах N1 и N2 выявил статистически значимые различия (критерий Манна-Уитни: для показателя гестационного возраста p=3,5*10-6, для показателя массы тела p=4,4*10-6). Вычисленное пороговое значение гестационного возраста и массы тела при рождении составило соответственно 26 нед. и 970 г. Данные пороговых значений исследуемых показателей сопоставимы с данными литературы в отношении группы высокого риска быстропрогрессирующих форм РН.
Таблица 2. Значения описательных статистик показателей гестационного возраста и массы тела в группах N1 и N2 ________
Группы Me гв X min ГВ Xmax ГВ Средний ранг Me МТ X min МТ Xmax МТ Средний ранг у
Ni 29 23 35 100,373 1200 500 2490 100,356 0,95
n2 27 24 32 56,645 900 540 1650 53,726
В последующем, для выявления статистически значимых различий между группами N1 и N была проведена категоризация по пороговому значению на допороговые и послепороговые. Как видно из рис. 3. значимых различий между долями в группах по пороговому значению гестационного возраста 26 нед. не выявлено (р=0,195, точный критерий Фишера). В отношении порогового значения массы тела при рождении выявлены статистически значимые различия после категоризации (р=0,000, точный критерий Фишера) (рис. 3). Таким образом, масса тела при рождении выступает статистически более надёжным показателем в прогнозировании тяжёлых стадий ретинопатии недоношенных.
Гестационнныи возраст, недели Масса тела, г
Рис. 3. Статистическое распределение изучаемых признаков после категоризации по пороговому
значению
Выводы
1. Частота встречаемости тяжёлых стадий РН в Смоленске и области составляет 4,3% среди детей группы риска и 16,8% среди детей с РН, что в 1,2-1,5 раза ниже среднероссийских значений.
2. Вычисленные пороговые значения гестационного возраста (26 нед.) и массы тела при рождении (970 г) позволяют уточнить группу высокого риска развития тяжёлых стадий РН и могут использованы на практике для оценки качества выхаживания недоношенных детей.
3. Категоризация признаков гестационного возраста и массы тела по пороговому значению позволяет различать детей с различным клиническим течением РН.
4. Показатель массы тела при рождении является статистически более надёжным параметром в случае прогнозирования тяжёлого течения РН.
104
Литература (references)
1. Асташева И.Б. Организация службы офтальмологической помощи недоношенным детям в г. Москве. История и перспективы // Российская детская офтальмология. - 2013. - №1. - С. 9-12. I.B. [Astasheva I.B. Rossiyskaya detskaya oftalmologiya. Russian ophthalmology of children. - 2013. - N1 - P. 9-12. (in Russian)]
2. Зайнутдинова Г.Х., Азнабаева Л.Ф., Файзуллина А.С. Внеклеточная пероксидазная активность крови у новорожденных младенцев с риском развития ретинопатии недоношенных // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2015. - №12. - С. 80-83. [Zainutdinova G.H., Aznabaeva L.F., Faizullin A.S. Vestnik Orenburgskogo gosudarstvennogo universiteta. Bulletin of Orenburg state University. -2015. - N12. - P. 80-83. (in Russian)]
3. Кан И.Г., Асташева И.Б., Гусева М.Р. и др. Медицинские факторы риска и пути снижения частоты и тяжести ретинопатии недоношенных в условиях современного перинатального центра. Опыт Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова // Неонатология: новости, мнения, обучение. - 2016. - №4. - С. 76-82. [Kan I.G., Astasheva I.B., Guseva M.R. i dr. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie. Neonatology: news, opinion, traning. - 2016. - N4. - P. 76-83. (in Russian)]
4. Клинические рекомендации. Ретинопатия недоношенных, активная фаза. - 2017. URL: http://www.avo-portal.ru/doc/fkr/item/255-retinopatiya-nedonoshennyh. [Klinicheskie rekomendacii. Retinopatiya nedonoshennyh, aktivnaya faza. Clinical guidelines. Retinopathy of prematurity, active phase. - 2017. URL: http://www.avo-portal.ru/doc/fkr/item/255-retinopatiya-nedonoshennyh. (in Russian)]
5. Катаргина Л.А., Слепова А.С., Скрипец П.П и др.. Гуморальный иммунный ответ на S-антиген сетчатки у недоношенных детей и его роль в развитии и течении ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии. - 2003. - №1. - С. 20-22. [Katargina L.A. Slepova O.S., Skripets P.P. i dr. Vestnik oftal'mologii. Annals of ophthalmology. - 2003. - N1. - P. 20-22. (in Russian)]
6. Нероев В.В. Организация офтальмологической помощи населению Российской Федерации // Вестник офтальмологии. - 2014. - №6. - С. 8-12. [Neroev V.V. Vestnik oftal'mologii. Annals of ophthalmology -2014. - N6. - P. 8-12. (in Russian)]
7. Нероев В.В., Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Профилактика слепоты и слабовидения у детей с ретинопатией недоношенных // Вопросы современной педиатрии. - 2015. - Т.14, №2. - С. 265-270. [Neroev V.V., Katargina L.A., Kogoleva L.V. Voprosy sovremennojpediatrii. Current pediatrics. - 2015. - V14, N2. - P. 265-270. (in Russian)]
8. Нероев В.В., Коголева Л.А., Катаргина Л.А. Особенности течения и результаты лечения активной ретинопатии недоношенных у детей с экстремально низкой массой тела при рождении // Российский офтальмологический журнал. - 2011. - Т.4, №4. - С. 50-53. [Neroev V.V., Kogoleva L.V., Katargina LA. Rossijskij oftal'mologicheskij zhurnal. Russian Ophthalmological Journal. - 2011. - V.4, N4. - P. 50-53 (in Russian)]
9. Николаева Г.В., Сидоренко Е.И. Формирование ауторегуляции кровотока в глазу у недоношенных детей // Российская детская офтальмология. - 2013. - №1. - С. 13-16. [Nikolaeva G.V., Sidorenko E.I. Rossijskaya detskaya oftal'mologiya. Russian ophthalmology of children. - 2013. - N1 - P. 13-16. (in Russian)]
10. Серова О.Ф., Чернигова И.В., Седая Л.В., Шутикова Н.В. Анализ перинатальных исходов при очень ранних преждевременных родах // Акушерство и гинекология. - 2015. - №4. - С. 32-36. [Serova O.F., Chernigova I.V., Sedaya L.V., Shutikova N.V. Akusherstvo i ginekologiya. Obstetrics and gynecology - 2015. -N4. - P. 32-36. (in Russian)]
11. Шах Параг К., Прабху В., Карандикар С.С. и др. Ретинопатия недоношенных: прошлое, настоящее и будущее // Неонатология: новости, мнения, обучение. - 2017. - №2. - С. 20-33. [Shah Parag K., Prabhu V., Karandikar S.S. i dr. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie. Neonatology: news, opinion, traning. -2017. - N2. - P. 20-33. (In Russian)]
12. Manzoni P. Human milk feeding prevents retinopathy of prematurity in preterm VLBW neonates // Early Human Development. - 2013. - N1. - P. 64-68.
13. The classification of Retinopathy of Prematurity revisited // Archive of Ophthalmology. - 2005. - V.23. - P. 991-999.
Информация об авторах
Деев Леонид Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой глазных болезней ФГБОУ ВО
«Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: glazbol@smolgmu.ru
Соловьева Елена Сергеевна - аспирант кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Смоленский государственный
медицинский университет» Минздрава России. E-mail: lenasolovyeva@inbox.ru
