CC BY
13—•у ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ Научные статьи
УДК 616.22-009.11:616.441-089.168.1 doi: 10.18692/1810-4800-2016-2-25-30
ПАТОЛОГИЯ ГОРТАНИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Готовяхина Т. В.
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха горла носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАН, проф. Ю. К. Янов)
LARYNGEAL PATHOLOGY IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD AFTER THYROID SURGERY
Gotovyakhina T. V.
Federal State Budgetary Institution «Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech»
Ministry of Health of the Russian Federation, St. Petersburg, Russia
В статье проанализированы результаты наблюдения 390 больных, перенесших операцию на щитовидной железе. Определена частота нарушения функции возвратного гортанного нерва. В результате наблюдения в течение года установлены прогностически значимые факторы, частота и сроки восстановления подвижности голосовых складок. Выполнена оценка динамики ларингостробоскопической картины в соответствии с данными компьютерного анализа голоса. Уточнены причины дисфонии после операции.
Ключевые слова: осложнения тиреоидэктомии, парез гортани, ларингостробоскопия, акустический анализ голоса.
Библиография: 13 источников.
This article presents the results of analysis of observation of 390 patients which underwent thyroid surgery: the frequency of the recurrent laryngeal nerve dysfunction, significant predictive factors, frequency and timing of vocal folds mobility restoration. The authors provide evaluation of the dynamics of laryngostroboscopic pattern in compliance with the voice computer analysis and specify the reasons of dysphonia after thyroid surgery.
Key words: complications after thyroid surgery, larynx paresis, laryngeal stroboscopy, acoustic voice analysis.
Bibliography: 13 sources.
Несмотря на большое количество работ, посвященных проблемам парезов гортани после операций на щитовидной железе (ЩЖ), между исследователями остаются разногласия относительно частоты этого осложнения, возможностей и сроков восстановления, а также необходимости ларингоскопии до и после операции. Нарушение функции возвратного гортанного нерва (ВГН), по данным разных авторов, отмечается в 0,3-11,0% тиреоидэктомий [1-5]. Относительно частоты восстановления подвижности голосовых складок также существуют разные точки зрения - от очень редкого до 93% [5-8]. Также прослеживается следующая закономерность: хирурги приводят частоту повреждения ВГН, не всегда учитывая отдаленные результаты. К оториноларингологу больные нередко обращаются спустя 2-3 месяца и более, когда медикаментозное лечение уже малоэффективно.
В течение первых недель после операций на ЩЖ, по данным зарубежных авторов, до 87% больных предъявляют жалобы на качество голоса. Причиной дисфонии является не только парез гортани, но и последствия интубации, травма мягких тканей в области гортани, травма наруж-
ной ветви верхнего гортанного нерва [4, 9, 10]. В отечественной литературе этой проблеме уделяется недостаточно внимания.
Результаты динамического наблюдения пациентов после хирургических вмешательств на ЩЖ позволят выбрать рациональную тактику послеоперационного ведения больных тиреоидной патологией, предупредить стойкое нарушение голосовой функции и обеспечить преемственность в работе хирурга и оториноларинголога.
Цель исследования. Усовершенствование алгоритма ведения больных с дисфонией вследствие хирургических вмешательств на ЩЖ.
Были поставлены следующие задачи:
- определить частоту нарушения функции ВГН после хирургических вмешательств на ЩЖ;
- выявить прогностически значимые для этого осложнения факторы;
- уточнить частоту и сроки восстановления подвижности голосовых складок при послеоперационных парезах гортани;
- оценить динамику клинической картины односторонних парезов гортани;
- уточнить структуру патологии гортани, приводящей к дисфонии в послеоперационном периоде.
Российская оториноларингология № 2 (81) 2016 -
Пациенты и методы исследования. В исследовании принимали участие 390 больных в возрасте от 18 до 78 лет, в среднем 52,3±11,6 года, из них мужчин - 43(11,0%), женщин - 347(89,0%). Показаниями к операции являлись: узловые формы зоба - у 260(66,7%), диффузный токсический зоб - у 73(18,7%), рак ЩЖ Т1-3 - у 57(14,6%) пациентов. Выполняли следующие виды хирургических вмешательств: субтотальная резекция либо тиреоидэктомия у 219(56,1%), гемитирео-идэктомия - у 119(30,5%), гемитиреоидэктомия и тиреоидэктомия с центральной лимфаденэкто-мией - у 11(2,8%) и 41(10,5%) пациентов соответственно. В ходе каждой операции проводили идентификацию и диссекцию ВГН.
Всех пациентов осматривали до операции и на вторые сутки после операции. При выявлении патологических изменений со стороны гортани осмотр повторяли на 14-е сутки, далее раз в месяц до полугода, на 9-й и 12-й месяцы наблюдения. Видеоларингостробоскопию выполняли с использованием телефаринголарингоскопа с углом обзора 70 и 90 градусов и стробоскопа PULSAR II. Для компьютерного анализа голоса использовали модуль Vospectr программного обеспечения ling WAVES 2.50.0040.
Жалобы на нарушение голосовой функции до операции предъявляли 63(16,2%) из 390 больных.
Наиболее частой причиной жалоб были функциональные дисфонии - у 27(6,9%) - и хронический ларингит - у 23(5,9%) из них. Компрессия гортани увеличенной ЩЖ у 13(3,3%) больных, несмотря на отсутствие патологических изменений ла-рингостробоскопической картины, приводила к жалобам на утомляемость голоса.
При выявлении пареза мышц гортани в послеоперационном периоде назначали курс консервативной терапии (нейромидин, мильгамма, аскорбиновая кислота, преднизолон). Важной составляющей лечения было раннее начало фо-нопедической коррекции в течение первых двух недель послеоперационного периода [11].
Результаты исследования. Данные о частоте нарушения и сроках восстановления функции ВГН рассчитывали в соответствии с количеством удаленных долей ЩЖ, то есть с количеством идентифицированных нервов [1].
На 2-3-и сутки послеоперационного периода нарушение функции нервов выявили в 56(8,6%) случаях из 650 идентифицированных ВГН. Для выявления факторов риска учитывали особенности зоны операции. Результаты отображены в табл. 1.
Частота нарушения функции ВГН была максимальной в группе больных раком Т1-3 (11,0%), однако статистически значимая разница по сравнению с группой больных доброкачественными
Т а б л и ц а 1
Нарушение функции ВГН в зависимости от предполагаемых факторов риска
Нозологические формы
Предполагаемый фактор риска нарушения функции ВГН Узловые формы зоба Диффузный токсический зоб Рак ЩЖ Т1-3 Всего
Частота нарушения функции ВГН, % / количество идентифицированных ВГН n
Нозологическая форма 7,9/406 9,0/144 11,0/100 8,6/650
Расположение ЩЖ: - шейное - шейно-загрудинное 3-4 ст. 4,4/251 13,6*/155 8,4/95 10,2/49 11,0**/91 11,1/9 6,6/437 12,7*/213
Объем ЩЖ по данным УЗИ: - соответствует норме - больше нормы 5,4/166 9,6*/240 3,0/33 10,8*/111 6,2/81 21,6*/19 5,4/280 11,1*/370
Девиация органов шеи: - не выявлено - выявлено 6,0/304 13,7*/102 9,2/131 7,7/13 8,3/96 75,0*/4 7,2/531 15,1*/119
Ретротрахеальное распространение ткани ЩЖ: - не выявлено - выявлено 3,7/379 8,2/27 5,4/112 21,9*/32 11,5/96 0/4 8,2/587 12,7/63
Центральная лимфаденэктомия: - не выполнялась - выполнялась - - 7,1/42 13,8/58 -
*р < 0,05 при сравнении внутри одной нозологической группы. пами. **р < 0,05 при сравнении между нозологическими груп-
заболеваниями была выявлена только при шейной локализации ЩЖ.
Неблагоприятными прогностическими факторами оказались: загрудинное распространение ЩЖ 3-4-й степени, большие размеры ЩЖ, девиация органов шеи увеличенной ЩЖ. При этом в разных нозологических группах преобладали различные факторы.
В группе больных узловыми формами зоба имели значение все перечисленные особенности, диффузным токсическим зобом - увеличение объема и ретротрахеальное распространение ткани ЩЖ, больных раком - увеличение объема ЩЖ и девиация органов шеи.
Повышение частоты нарушений функции ВГН после выполнения центральной лимфаденэкто-мии у больных раком ЩЖ Т1-3 с 7,1 до 13,8% не может быть причиной отказа от ее выполнения в связи с риском образования метастазов в визуально неизмененных регионарных лимфатических узлах.
В течение года подвижность голосовой складки восстановилась в 49(87,5%) из 56 наблюдений. Стойкое нарушение функции ВГН, то есть паралич, развился в 7(1,1%) из 650 случаев. Таким образом, мы подтвердили, что сохранение анатомической непрерывности ВГН недостаточно для гарантированного предупреждения парезов гортани, но позволяет добиться высокой частоты восстановления ее функций.
Минимальный срок восстановления составил 7 дней, максимальный - 6 месяцев, средний -1,8±1,2 месяца. В половине случаев восстановление подвижности голосовой складки происходило в первый месяц послеоперационного периода - в 27(55,1%), в трети случаев - в течение 2-3 месяцев - 16(32,7%), реже - на 4-6-м месяце -6(12,2%) от всех наблюдений восстановления функции ВГН. Минимальный срок восстановления (1,3±0,8 месяца) наблюдали после операций по поводу диффузного токсического зоба, максимальный (2,3±0,8 месяца) - в группе больных раком ЩЖ Т1-3 (р < 0,05).
Всего под наблюдением находилось 50(12,8%) больных односторонним и 3(0,8%) - двусторонним парезом гортани из 390 оперированных. Через год констатировано сохранение одностороннего паралича гортани у 7(1,8%) пациентов.
Бессимптомное течение односторонних парезов гортани на ранних сроках послеоперационного периода в 6(12,0%) из 50 наблюдений подтверждает необходимость выполнения ларингоскопии всем больным, перенесшим операцию на ЩЖ.
При сохранении пареза наблюдали изменения ларингоскопической картины, связанные, с одной стороны, со снижением тонуса мышц гортани и, с другой стороны, с развитием ком-
Научные статьи
пенсаторных механизмов фонации [12]. В целях объективного определения благоприятных и неблагоприятных для голосовой функции изменений провели оценку результатов компьютерного анализа голоса в зависимости от ларингостробо-скопической картины в разные сроки послеоперационного периода (всего 135 аудиозаписей голоса и видеозаписей ларингостробоскопической картины). Результаты отображены в табл. 2.
Выраженность дисфонии в первые сутки послеоперационного периода зависела от положения парализованной голосовой складки и натяжения ее свободного края, что определяло форму и ширину фонационной щели, так как компенсаторные механизмы голосообразования еще не были развиты. Наиболее благоприятной являлась ситуация с медианным или парамедианным положением голосовой складки, хорошим натяжением ее свободного края и полным смыканием или линейной щелью при фонации.
Гиперфункция вестибулярной складки при фонации появлялась на здоровой стороне, начиная со 2-4 недели послеоперационного периода. Формирование в дальнейшем ложноскладочного механизма фонации значительно ухудшало качество голоса по всем показателям и требовало более длительной фонопедической коррекции. Таким образом, гиперфункция вестибулярной складки хотя и относится к компенсаторным механизмам голосообразования, но нежелательна в нормализации голосовой функции у больных парезом.
Наиболее частым и заметным признаком гипотонии мышц гортани являлось отсутствие натяжения свободного края голосовой складки, при этом он был серповидно вогнут. Такие изменения значимо ухудшали качество голосовой функции по всем параметрам, было сложно добиться плотного смыкания голосовых складок при фонации. При отсутствии положительной динамики в течение 3 месяцев у 2(4,0%) из 50 больных сформировалась стойкая гипотония с дальнейшей гипотрофией мышц гортани на стороне поражения и неудовлетворительным результатом голосовой функции. Впоследствии у них развился паралич мышц гортани и, несмотря на повторные курсы занятий с фонопедом и улучшение голосовой функции по сравнению с ранним послеоперационным периодом, сохранялись жалобы на отсутствие громкого голоса, повышенную утомляемость голоса.
В случае сохранения тонуса мышц гортани положение голосовой складки на стороне пареза с течением времени уже не играло решающей роли. Это подтверждалось отсутствием значимой разницы по результатам акустического анализа между наблюдениями латерального и медианного положения парализованной голосовой складки в случае полного смыкания или линейной
Российская оториноларингология № 2 (81) 2016
=
Т а б л и ц а 2
Результаты компьютерного анализа голоса в зависимости от ларингостробоскопической картины
пареза гортани
Ларингостробоскопическая картина Акустические показатели
jitter, % 8Ышшег, % GNE
Положение парализованной голосовой складки: - медианное или парамедианное - интермедианное или латеральное 2,3 4,2* 12,0 17,3* 0,5 0,4
Фонационная щель: - полное смыкание или линейная - овальная или треугольная 0,8 4,0* 7,4 17,0* 0,7 0,4*
Участие вестибулярной складки в фонации: - не участвует - гиперфункция - гипертрофия вестибулярных складок 2,9 3,6 12,2* 14,0 15,4 49,5* 0,5 0,4 0,2*
Тонус мышц гортани: - сохранен (медианный край голосовой складки натянут) - гипотония (медианный край голосовой складки вогнут) 1,7 4,4* 10,0 17,9* 0,6 0,4*
Положение голосовой складки в случае полного смыкания или наличия линейной щели при фонации: - медианное - латеральное 0,2 0,2 6,0 6,4 0,7 0,8
Колебания голосовых складок: - симметричные, регулярные - асимметричные, регулярные - симметричные, нерегулярные - асимметричные, нерегулярные - отсутствуют 2,1 2,5 1,8 2,0 7,7* 11,2 15,4 10,0 12,1 26,2* 0,5 0,5 0,6 0,4 0,2*
*р < 0,05.
щели при фонации, что достижимо только при отсутствии гипотрофии голосовой мышцы.
Ларингостробоскопической картине нередко приписывается повышенная диагностическая значимость в определении тяжести поражения и перспектив восстановления подвижности гортани. Мы склоняемся к мнению о том, что нарушения вибраторного цикла при первичном осмотре больного, перенесшего операцию на ЩЖ, напрямую не отражают степень повреждения нервно-мышечного аппарата гортани. Так, подвижность гортани восстановилась у 25(96,2%) из 26 больных с асимметричными и нерегулярными колебаниями голосовых складок в раннем послеоперационном периоде. В то же время из 5 больных с нормальными показателями вибраторного цикла в первые сутки заболевания у 2(40,0%) развился паралич гортани. Поэтому более важна была оценка ларин-гостробоскопической картины в динамике. При положительных изменениях можно судить только об эффективности лечения, но гарантировать восстановление подвижности невозможно.
При отсутствии фонаторных колебаний из-за широкой фонационной щели ухудшалось качество голосовой функции. Между группа-
ми с различными вариантами симметричности и регулярности колебаний голосовых складок статистически значимой разницы не отмечали. У больных парезом гортани был важен сам факт наличия вибраторного цикла, в то время как симметричность и регулярность колебаний имели большую значимость в оценке функциональных заболеваний гортани.
Необходимо объективно контролировать наличие патологии гортани и нарушений голосовой функции до и после вмешательств на ЩЖ. На 2-3-е сутки после операции почти половина - 174(44,6%) - больных отмечали ухудшение голосовой функции. При этом у 128(73,6%) пациентов жалобы не были связаны с повреждениями ВГН. Основными видами патологии гортани на 2-3-е сутки после операции являлись функциональные дисфонии - у 57(14,6%), парезы гортани - у 53(13,6%) из 390 оперированных, а также интубационная травма гортани различной степени тяжести - у 48(12,3%) больных. Реже дис-фония была связана с нарастанием признаков хронического ларингита - у 23(5,9%), с травмой наружной ветви верхнего гортанного нерва - у 10 (2,6%) пациентов [13].
Из долгосрочного наблюдения были исключены больные хроническим ларингитом, так как патогенетически он не был связан с операцией на ЩЖ. Более чем у половины - у 90(53,6%) из оставшихся 168 больных - ларингоскопическая картина нормализовалась в течение 1 месяца.
Стойкие патологические изменения гортани спустя 1 год после операции были выявлены лишь у 16(4,1%) оперированных больных. Они были обусловлены в первую очередь односторонним параличом мышц гортани - у 7(1,8%), функциональной дисфонией - у 6(1,5%) больных, а также последствиями травмы наружной ветви верхнего гортанного нерва - у 2(0,5%), интубационной травмы гортани - у 1(0,3%) пациента от количества оперированных.
На всех этапах лечения активное сотрудничество хирургов и оториноларингологов было очень важным для предупреждения, своевременного выявления и комплексной терапии больных патологией гортани. В настоящее время для этого есть все организационные и технические условия, которые не всегда используются в полном объеме.
Заключение. При первичных хирургических вмешательствах на щитовидной железе (ЩЖ) с идентификацией и диссекцией возвратного гортанного нерва (ВГН) по поводу узловых форм зоба, диффузного токсического зоба и рака Т1-3 частота пареза мышц гортани составила 7,5%, паралича - 1,1% (по отношению к количеству выделенных ВГН). Визуализация и сохранение анатомической непрерывности ВГН являются обязательными условиями операций.
Проведение консервативной терапии больных парезами мышц гортани с первых суток после операций в большинстве случаев (87,5%)
Научные статьи
обеспечивало в дальнейшем восстановление подвижности гортани. На протяжении 1-го месяца подвижность голосовых складок при парезе мышц гортани восстановилась в 55,1%, 2-3 месяцев - в 32,7%, 4-6 месяцев - в 12,2%.
Наиболее важными прогностическими факторами риска парезов и параличей мышц гортани являлись: загрудинное распространение ЩЖ 3-4-й степени, ретротрахеальное распространение ткани ЩЖ с девиацией органов шеи увеличенной ЩЖ, а также выполнение центральной лимфодиссекции.
К благоприятным ларингостробоскопиче-ским признакам при одностороннем парезе гортани относились:
- полное смыкание или линейная щель при фонации;
- отсутствие гиперфункции вестибулярных складок;
- сохранение натяжения медианного края голосовой складки;
- сохранение вибраторного цикла.
К неблагоприятным признакам:
- стойкая гипотония мышц гортани более 3 месяцев с последующим развитием гипотрофии;
- сохранение овальной или треугольной щели при фонации;
- гиперфункция вестибулярных складок;
- отсутствие положительной динамики при оценке вибраторного цикла.
Структура патологии гортани в раннем послеоперационном периоде включала: функциональные дисфонии (14,6%), парезы гортани (13,6%), постинтубационные изменения гортани (12,3%), обострение признаков хронического ларингита (5,9%), травму наружной ветви верхнего гортанного нерва (2,6%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Романчишен А. Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. СПб.: ИПК «Вести», 2009. 647 с.
2. Ahn D., Sohn J. H., Park J. Y. Surgical complications and recurrence after central neck dissection in cN0 papillary thyroid carcinoma // Auris Nasus Larynx. 20l4. Vol 41(1). Р. 63-68.
3. Bergamaschi R., Becouarn G., Ronceray J., Arnaud J. P. Morbidity of thyroid surgery // Am. Jurn. Surg. 1998. Vol. 176, N 1. P. 71-75.
4. Chandrasekhar S. S, Randolph G. W., Seidman M. D., Rosenfeld R. M., Angelos P., Barkmeier-Kraemer J., Benninger M. S., Blumin J. H., Dennis G., Hanks J., Haymart M. R., Kloos R. T., Seals B., Schreibstein J. M., Thomas M. A., Waddington C., Warren B., Robertson P. J. Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2013. Vol. 148, N 6, suppl. P. 1-37.
5. Lo C. Y., Kwok K. F., Yuen P. W. A prospective evaluation of recurrent laryngeal nerve paralysis during thyroidectomy // Arch Surg. 2000. Vol. 135, N 2. P. 204-207.
6. Василенко Ю. С. Голос. Фониатрические аспекты. М.: Дипак, 2013. 396 с.
7. Ильичева Е. А., Шпакова Е. А., Рой Т. А., Махутов В. Н., Тарнуева И. Ф., Мошкова Е. С. Особенности течения пареза гортани после хирургического лечения диффузного токсического зоба (проспективное продольное пассивное исследование) // Вестн. оторинолар. 2011. № 3. С. 51-54.
8. Enomoto K., Uchino S., Watanabe S., Enomoto Y., Noguchi S. Recurrent laryngeal nerve palsy during surgery for benign thyroid diseases: risk factors and outcome analysis // Surgery. 2014. Vol. 155, N 3. Р. 522-528.
9. Page C., Zaatar R., Biet A., Strunski V. Subjective voice assessment after thyroid surgery: a prospective study of 395 patients // Indian Jurn. Med Sci. 2007. Vol. 61, N 8. P. 448-454.
10. Sinagra D. L., Montesinos M. R., Tacchi V. A., Moreno J. C., Falco J. E., Mezzadri N. A., Debonis D. L., Curutchet H. P. Voice changes after thyroidectomy without recurrent laryngeal nerve injury // Jurn. Am. Coll. Surg. 2004. Vol. 199, N 4. P. 556-560.
Российская оториноларингология № 2 (81) 2016
11. Степанова Ю. Е., Готовяхина Т. В., Мохотаева М. В., Махоткина Н. Н. Комплексная реабилитация пациентов с односторонним парезом гортани после хирургического вмешательства на щитовидной железе (медико-педагогические рекомендации) // Рос. оторинолар. 2014. № 4. С. 131-137.
12. Готовяхина Т. В. Причины нарушения голосовой функции после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы // Рос. оторинолар. 2014. № 1. С. 45-49.
13. Готовяхина Т. В. Результаты динамического наблюдения больных с односторонним парезом мышц гортани вследствие тиреоидной хирургии // Рос. оторинолар. 2015. № 1. С. 44-48.
Готовяхина Татьяна Васильевна - н. с. отдела патофизиологии голоса и речи Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. +7-960-283-28-93, e-mail: gotovyakhina@rambler.ru
REFERENCES
1. Romanchishen A. F. Hirurgija shhitovidnoj i okoloshhitovidnyh zhelez [Thyroid and parathyroid glands surgery]. SPb.: IPK «Vesti», 2009: 647 (In Russian).
2. Ahn D., Sohn J. H., Park J. Y. Surgical complications and recurrence after central neck dissection in cN0 papillary thyroid carcinoma. Auris Nasus Larynx. 2014; 41(1): 63-68.
3. Bergamaschi R., Becouarn G., Ronceray J., Arnaud J. P. Morbidity of thyroid surgery. Am J Surg.; 1998; 176; 1: 71-75.
4. Chandrasekhar S. S., Randolph G. W., Seidman M. D., Rosenfeld R. M., Angelos P., Barkmeier-Kraemer J., Benninger M. S., Blumin J. H., Dennis G., Hanks J., Haymart M. R., Kloos R. T., Seals B., Schreibstein J. M., Thomas M. A., Waddington C., Warren B., Robertson P. J. Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 148; 6: 1-37.
5. Lo C. Y., Kwok K. F., Yuen P. W. A prospective evaluation of recurrent laryngeal nerve paralysis during thyroidectomy. Arch Surg. 2000; 135; 2: 204-207.
6. Vasilenko Yu. S. Golos. Foniatricheskie aspekty [Voice. Phoniatric aspects]. M.: Dipak, 2013: 396 (In Russian).
7. Il'icheva E. A., Shpakova E. A., Roj T. A., Mahutov V. N., Tarnueva I. F., Moshkova E. S. Osobennosti techenija pareza gortani posle hirurgicheskogo lechenija diffuznogo toksicheskogo zoba (prospektivnoe prodol'noe passivnoe issledovanie) [Specific aspects of larynx paresis after Basedow's goiter surgery (prospective longitudinal passive survey)]. Vestnik otorinolaringologii. 2011; 3: 51-54 (In Russian).
8. Enomoto K., Uchino S., Watanabe S., Enomoto Y., Noguchi S. Recurrent laryngeal nerve palsy during surgery for benign thyroid diseases: risk factors and outcome analysis. Surgery; 2014; 155; 3: 522-5288.
9. Page C., Zaatar R., Biet A., Strunski V. Subjective voice assessment after thyroid surgery: a prospective study of 395 patients. Indian J Med Sci. 2007; 61; 8: 448-454.
10. Sinagra D. L., Montesinos M. R., Tacchi V. A., Moreno J. C., Falco J. E., Mezzadri N. A., Debonis D. L., Curutchet H. P. Voice changes after thyroidectomy without recurrent laryngeal nerve injury. J Am Coll Surg.; 2004; 199; 4: 556-560.
11. Stepanova Yu. E., Gotovyahina T. V., Mohotaeva M. V., Mahotkina N. N. Kompleksnaya reabilitaciya pacientov s odnostoronnim parezom gortani posle hirurgicheskogo vmeshatel'stva na shhitovidnoj zheleze (mediko-pedagogicheskie rekomendacii) [The complex rehabilitation of patients with unilateral larynx paresis after thyroid surgery (medical and pedagogical guidance)]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2014; 4: 131-137 (In Russian).
12. Gotovyahina T. V. Prichiny narushenija golosovoj funkcii posle hirurgicheskogo lechenija zabolevanij shhitovidnoj zhelezy [The reasons of vocal disfunctions after thyroid diseases therapy]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2014; 1: 45-49 (In Russian).
13. Gotovyahina T.V. Rezul'taty dinamicheskogo nabljudenija bol'nyh s odnostoronnim parezom myshc gortani vsledstvie tireoidnoj hirurgii [The results of dynamic observation of patients with unilateral larynx muscles paresis caused by thyroid surgery]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2015; 1: 44-48 (In Russian).
Tatiana V. Gotovyakhina - research associate of Department of Pathologic Physiology of Voice and Speech of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel. +7 (960) 283-28-93, e-mail: gotovyakhina@rambler.ru
Dear Colleagues, Friends
We are very pleased to invite you to Prague, the only stop of the IFHNOS World Tour 2016 in Central and Western Europe from October 5-7, 2016. We are proud that Prague, the capital of the Czech Republic will host this exceptional forum of outstanding lectures and interactive discussions.
Do not miss the best educational program in head and neck oncology in the world and register for the world tour.
All details and news are regularly updated at the official World Tour website. Come to Prague, a place where different cultures have been meeting since middle ages. We look forward to meeting you in Prague. IFHNOS World Tour 2016 Prague Secretariat
