CC BY
28—-у — 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
УДК: 616.441-089.168.1-06: 616.22-008.5
ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Т. В. Готовяхина
REASONS OF DYSPHONIA AFTER THYROID SURGERY
T. V. Gotovyakhina
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
ГБУЗ «Городская Мариинская больница», Санкт-Петербург, Россия
(Главный врач - засл. врач РФ, проф. О. В. Емельянов)
Появление дисфонии после операции на щитовидной железе (ЩЖ) считается основным симптомом пареза мышц гортани. В работе анализированы результаты ларингоскопии у 174 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на ЩЖ и предъявлявших жалобы на нарушение голосовой функции на 2-3-е сутки послеоперационного периода. В 73,6% случаев изменение голосовой функции не было связано с повреждением возвратного гортанного нерва.
Ключевые слова: осложнения тиреоидэктомии, дисфония в послеоперационном периоде, парез мышц гортани.
Библиография: 15 источников.
Dysphonia after thyroid surgery is the main symptom of vocal cord paresis. We analyzed results of laryngoscopy in 174 patients who complained to the voice dysfunction after thyroid surgery. The changes of voice function were not associated with recurrent laryngeal nerve damage in 73,6% of cases.
Key words: complications after thyroidectomies, dysphonia in the postoperative period, vocal cord paresis.
Bibliography: 15 sources.
Парез мышц гортани является специфическим осложнением, наступающим в ходе операций на ЩЖ. Частота повреждения возвратного гортанного нерва значительно уменьшается по мере углубления знаний анатомии и накопления опыта хирургом. Визуальный контроль нерва является основным моментом безопасности таких вмешательств, но немногие врачи в нашей стране придерживаются этой методики, поэтому количество парезов и параличей мышц гортани остается высоким и варьирует от 0,1 до 4,1% и выше [4, 5].
Один из важных клинический симптомов пареза мышц гортани, на который могут ориентироваться эндокринные хирурги в первые сутки после операции, это дисфония, но данный признак не является специфичным. Повреждение возвратного гортанного нерва не всегда отражается на голосе больного и может в ряде случаев протекать бессимптомно [1, 6, 8, 13]. В то же время жалобы на изменение голосовой функции в раннем послеоперационном периоде могут быть связаны с изолированной травмой наружной ветви верхнего гортанного нерва или травмой гортани во время интубации, а также с функциональными изменениями, проявляющимися снижением тонуса мышц голосовых складок [7, 11, 12, 14, 15]. В этих случаях установить правильный диагноз можно лишь при ларингоскопии [8, 9].
В ряде клиник до- и послеоперационная ларингоскопия входит в перечень обязательных
методов исследования [5]. В то же время в литературе имеются указания на неполное или несвоевременное обследование гортани после операций на ЩЖ, когда ларингоскопия выполняется лишь при явных симптомах травмы возвратного гортанного нерва с развитием дисфонии либо стеноза гортани [2, 3, 10].
Цель работы. Определить причины дисфо-нии в раннем послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах на ЩЖ.
Пациенты и методы. Обследованы 390 пациентов, страдающих заболеваниями ЩЖ, оперированных в плановом порядке в Санкт-Петербургском центре хирургии органов эндокринной системы на базе Городской Мариинской больницы за период с июля 2009 по июль 2011 г. Хирургическое вмешательство выполнено по поводу узловых форм зоба и фолликулярных аденом у 260 (66,7%), диффузного токсического зоба - 73 (18,7%), рака ЩЖ Т1-3 - 57 (14,6%) больных. Из исследования исключены пациенты, у которых выявлен дооперационный парез или паралич мышц гортани, пациенты, ранее перенесшие хирургическое вмешательство на ЩЖ, а также страдавшие раком ЩЖ Т4 либо перенесшие вмешательства на лимфоузлах шеи вторым этапом после предшествующей тиреоидэкто-мии. Выполнены следующие виды операций: ге-митиреоидэктомия у 119 (30,5%), субтотальная резекция ЩЖ - 112 (28,7%), тиреоидэктомия -10 (27,4%) человек по поводу доброкачественных
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
^^ =
заболеваний, гемитиреоидэктомия и тиреоид-эктомия с центральной лимфаденэктомией по поводу рака ЩЖ Т1-3 - 11 (2,8%) и 41 (10,5%) больным соответственно. В ходе каждой операции выполнены идентификация и диссекция возвратного гортанного нерва на всем протяжении шеи. Возраст исследуемых колебался между 18 и 78 годами, в среднем составил 52,3 года. Мужчин было 43 (11,0%), женщин - 347 (89,0%).
Пациенты осмотрены ЛОР-врачом до операции и на 2-3-и сутки после операции. Учитывали жалобы на изменение голосовой функции: осиплость, утомляемость, низкий тембр, отсутствие громкости голоса. Осмотр гортани выполняли с использованием телефаринголарингоскопа с углом обзора 70 и 90° и стробоскопа. При выявлении патологических изменений гортани дальнейшее наблюдение проводили в Городском фониатрическом кабинете в составе амбула-торно-консультативного отделения Городской Мариинской больницы.
Результаты. Жалобы на нарушение голосовой функции до операции предъявляли 63 (16,2%) из 390 пациентов. В основном это были жалобы на утомляемость голоса у 44 (11,3%), осиплость - 30 (7,7%), низкий тембр - 26 (6,7%), отсутствие громкого голоса - у 6 (1,5%) больных. Функциональная дисфония выявлена у 27 (6,9%), хронический ларингит - у 23 (5,9%) пациентов. Встречали следующие формы хронического ларингита: хронический катаральный ларингит у 21 (5,4%), узлы голосовых складок - 1 (0,3%) и хронический гиперпластический ларингит (отек Райнке-Гайека) - 1 (0,3%) больного. Среди функциональных изменений гортани преобладал ги-потонусный тип дисфонии - 25 (6,4%) пациентов. Реже встречали дисфонию по гипо-гипертонусно-му типу - 2 (0,5%) больных. У 13 (3,3%) пациентов, несмотря на жалобы на утомляемость голоса, одышку в положении лежа на спине и после не-
значительной физической нагрузки, при ларин-гостробоскопии патологических изменений не выявлено. Это были пациенты с шейно-загру-динной локализацией ЩЖ 3-4-й степени, ее ре-тротрахеальным распространением. Изменение голосовой и дыхательной функций в этих случаях мы связали с компрессией гортани и трахеи увеличенной ЩЖ.
После операции на изменение голосовой функции жаловались 174 (44,6%) пациента. Преобладали жалобы на осиплость - у 135 (34,6%), утомляемость голоса - 99 (25,4%), низкий тембр - 95 (24,4%), реже отсутствие громкого голоса - у 53 (13,6%) из 390 человек. Результаты ларингоскопии представлены в таблице.
Парез мышц гортани на 2-3-е сутки после операции выявлен у 53 (13,6%) из 390 пациентов, при этом односторонний - у 50 (12,8%) и двусторонний - у 3 (0,8%).
Среди 50 больных односторонним парезом мышц гортани 43 (86,0%) отмечали нарушение голосовой функции в виде осиплости, утомляемости, отсутствия громкого голоса. Жалобы на функцию дыхания предъявляли 10 (20,0%) больных, у них клинически определяли компенсированный стеноз гортани. Поперхивание при приеме жидкости беспокоило 21 (42,0%) пациента. Отсутствовали жалобы на изменение голосовой функции у 7 (14,0%) больных. При ларингоскопии в 30 (60,0)% случаях определяли парамедианное, в 12 (24,0%) - медианное и в 4 (8,0%) - интермедианное положение парализованной голосовой складки. У 4 (8,0%) больных выявили ограничение подвижности одной из половин гортани, при вдохе парализованная голосовая складка отводилась до интермедианного положения. Среди пациентов с отсутствием жалоб на изменение голосовой функции преобладало медианное положение парализованной голосовой складки. При ларингостробоскопии отмечали асимметрию,
Т а б л и ц а
Патологические изменения гортани на 2-3-е сутки после операции
Диагноз Частота выявления п (%)
Функциональная дисфония 57 (14,6)
Постинтубационная травма гортани, в том числе: отек голосовых складок кровоизлияние в голосовую складку гематома гортани подвывих черпаловидного хряща 48 (12,3) 34 (8,7) 10 (2,6) 3 (0,8) 1 (0,2)
Парез возвратного гортанного нерва, в том числе: односторонний двусторонний 53 (13,6) 50 (12,8) 3 (0,8)
Хронический ларингит 23 (5,9)
Изолированный парез наружной ветви верхнего гортанного нерва 10 (2,6)
^46 35=.
: 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
нерегулярность колебаний голосовых складок, треугольную или овальную щель при фонации. Подвижность гортани в течение года восстановилась у 45 (90,0%) из 50 больных, у 5 (10,0%) пациентов сохранился односторонний паралич мышц гортани.
При двустороннем парезе мышц гортани у всех пациентов определяли выраженную осиплость, придыхание, отсутствие громкого голоса или слабый голос с первых часов после операции, поперхивание при приеме жидкости. У 2 (66,6%) больных двусторонним парезом гортани имелись клинические признаки компенсированного и у 1 (33,3%) больного - субкомпенсированного стеноза гортани, перешедшего в компенсированную форму в течение 7 дней. Во всех случаях голосовые складки находились в парамедианном положении. За время дальнейшего наблюдения в течение года подвижность гортани полностью восстановилась у 1 (33,3%) из 3 больных, у 2 (66,6%) пациентов сохранился односторонний паралич мышц гортани.
Таким образом, через год констатирован односторонний паралич мышц гортани у 7 (1,8%) из 390 оперированных пациентов.
Функциональная дисфония в раннем послеоперационном периоде диагностирована у 57 (14,6%) пациентов, являясь причиной жалоб на изменение голосовой функции в виде легкой осиплости, утомляемости, недостаточной громкости голоса. Гипотонусный тип функциональной дисфонии выявлен у 53 (13,6%), гипо-гипер-тонусный тип - у 4 (1,0%) пациентов. У 3 больных, несмотря на клинические признаки гипотонус-ной дисфонии, жалоб не было. При ларингостро-боскопии определяли асимметрию и нерегулярность колебаний голосовых складок, линейную или овальную щель при фонации.
Признаки постинтубационной травмы гортани различной степени выраженности встречали у 48 (12,3%) пациентов. Воспалительные изменения слизистой оболочки гортани, сходные с симптомами острого катарального ларингита, выявлены у 34 (8,7%) больных, из них у 7 человек жалоб не было, остальные предъявляли жалобы на легкую осиплость, утомляемость голоса, снижение тембра. При ларингостробоскопии определяли отек, гиперемию слизистой оболочки гортани, слизистое отделяемое, уменьшение ам-
плитуды колебаний голосовых складок, линейную или овальную щель при фонации. У 10 (2,6%) пациентов жалобы на грубую осиплость, снижение тембра и отсутствие громкого голоса были обусловлены кровоизлиянием в одну из голосовых складок. Более выраженные посттравматические изменения выявлены у 2 (0,5%) больных в виде гематомы одного из черпаловидных хрящей, у 1 (0,3%) - гематомы левой половины гортани, и у одного (0,3%) - подвывиха черпаловидного хряща. Гематома половины гортани и подвывих черпаловидного хряща приводили к нарушению подвижности соответствующей половины гортани. Восстановление подвижности наблюдали в течение 2 недель при гематоме и 1 месяца при подвывихе черпаловидного хряща.
В 4 (13,2%) случаях жалобы на кратковременное (в течение 1-2 дней) нарастание осиплости, более быструю утомляемость голоса были связаны с обострением хронического ларингита в послеоперационном периоде. При ларингоскопии определяли умеренную гиперемию и отечность слизистой оболочки голосовых складок, сосудистую инъекцию, слизистое отделяемое на голосовых складках. У остальных 19 (4,9%) больных хроническим ларингитом ухудшения голосовой функции после операции на ЩЖ не отмечали.
Признаки изолированного повреждения наружной ветви верхнего гортанного нерва выявлены у 10(2,6%) больных. Эти пациенты жаловались на поперхивание при приеме жидкости, осиплость, монотонность голоса, его быструю утомляемость, более низкий по сравнению с обычным для пациента тембр, отсутствие громкости, наличие придыхания. При ларингостробо-скопии определяли более низкое расположение одной из голосовых складок, снижение тонуса, «провисание» свободного края голосовой складки, асимметрию и нерегулярность колебаний голосовых складок, более выраженные в головном регистре, наличие овальной щели при фонации.
Таким образом, в развитии дисфонии в раннем послеоперационном периоде, помимо травмы возвратного гортанного нерва, играли роль следующие факторы: функциональные изменения гортани, интубационная травма, изолированная травма наружной ветви верхнего гортанного нерва, а также обострение хронических заболеваний гортани.
Выводы
Основными причинами дисфонии в раннем послеоперационном периоде являлись: функциональная патология в виде снижения тонуса голосовых складок (14,6%), парез мышц гортани (13,6%), постинтубационные изменения гортани (12,3%).
Дисфония в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на щитовидной железе (ЩЖ) в 73,6% случаев была обусловлена причинами, не связанными с повреждением возвратного гортанного нерва.
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
Среди пациентов с односторонним парезом мышц гортани 14,0% не предъявляли жалоб на изменение голосовой функции.
Всем пациентам до и после операции на ЩЖ должна выполняться ларингоскопия в целях своевременной диагностики заболеваний гортани, адекватного лечения и предотвращения стойкого нарушения голосовой функции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Василенко Ю. С. Голос. Фониатрические аспекты. - М.: Дипак, 2013. - 396 с.
2. Кирасирова Е. А., Тарасенкова Н. Н., Лафуткина Н. В. Реабилитация больных с двусторонним параличом гортани во временном аспекте // Вестн. оторинолар. - 2007. - № 3. - С. 44-47.
3. Косивцов О. А. Узловые образования щитовидной железы: дифференцированный подход к хирургическому лечению и качество жизни больных после операции: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 2007. - 23 с.
4. Романчишен А. Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. - СПб.: Вести, 2009. - 647 с.
5. Романчишен Ф. А. Хирургическая профилактика повреждений возвратного гортанного и добавочного нервов при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук. - СПб., 2006. -23 с.
6. Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopic examination in more than 1000 nerves at risk / M. Steurer [et al.] // Laryngoscope. - 2002. - Vol. 12, N 1. - P. 124-133.
7. Changes of the speaking and singing voice after thyroid or parathyroid surgery / J. Thomas Musholt [et al.] // Surgery. - 2006. - Vol. 140, N 6. - P. 978-989.
8. Chung-Yau Lo, Ka-Fai Kwok, Po-Wing Yuen. A prospective evaluation of recurrent laryngeal nerve paralysis during thyroidectomy // Arch. Surg. - 2000. - Vol. 135, N 2. - P. 204-207.
9. Local complications after surgical resection for thyroid carcinoma / M. B. Flynn [et al.] // Am. J. Surg. - 1994. -Vol. 168. - P. 404-407.
10. Morbidity of thyroid surgery / R. Bergamaschi [et al.] // Am. J. Surg. - 1998. - Vol. 176. - P. 71-75.
11. Prospective functional voice assessment in patients undergoing thyroid surgery / A. Stojadinovic [et al.] // Ann. Surg. - 2002. - Vol. 236. - P. 823-832.
12. Superior laryngeal nerve paresis and paralysis / G. Dursun [ et al.] // J. Voice. - 1996. - Vol. 10, N 2. - P. 206-211.
13. The utility of evaluating true vocal fold motion before thyroid surgery / T. Y. Farrag [et al.] // Laryngoscope. -2006. - Vol. 116, N 2. - P. 235-238.
14. Voice changes after thyroidectomy: role of the external laryngeal nerve / A. E. Kark [et al.] // Br. Med. J. (Clin Res Ed.). - 1984. - Vol. 289. - P. 1412-1415.
15. Voice issues and laryngoscopy in the thyroid surgery patients / R. Hodin [et al.] // Surgery. - 2013. - Vol. 154, N 1. -P. 46-47.
Готовяхина Татьяна Васильевна - н. с. отделения патофизиологии голоса и речи Санкт- Петербургского
НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8-960-283-28-93, e-mail:
gotovyakhina@rambler.ru
^48 35=.
