CC BY
13Российская оториноларингология № 1 (74) 2015
УДК 616.22-009.11:616.441-089
^^ =
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОДНОСТОРОННИМ ПАРЕЗОМ МЫШЦ ГОРТАНИ ВСЛЕДСТВИЕ ТИРЕОИДНОЙ ХИРУРГИИ
Т. В.Готовяхина
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха горла носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия (Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
ГБУЗ «Городская Мариинская больница», Санкт-Петербург, Россия (Главный врач - засл. врач РФ, проф. О.В. Емельянов)
RESULTS OF DYNAMIC OBSERVATION OF PATIENTS WITH UNILATERAL VOCAL CORD PARESIS AFTER THYROID SURGERY
T. V. Gotovyakhina
Saint Petersburg ENT and Speech Research Institute, St. Petersburg, Russia
Под наблюдением находилось 50 больных с односторонним парезом гортани после хирургического вмешательства на щитовидной железе, выполненного с идентификацией возвратного гортанного нерва. Пациенты были осмотрены оториноларингологом до операции, на 2-3-е сутки после операции, через 2 недели, далее раз в месяц до полугода, через 9 и 12 месяцев. Установлены частота и сроки восстановления подвижности голосовых складок. Проанализирована динамика жалоб пациентов, результатов ларингоскопии и ларингостробоскопии, а также акустического анализа голоса в ходе консервативного лечения.
Ключевые слова: осложнения тиреоидэктомии, парез мышц гортани, ларингостробоскопия, акустический анализ голоса.
Библиография: 16 источников.
The study involved 50 patients with unilateral vocal cord paresis after thyroid surgery with identification of recurrent laryngeal nerve. Patients were examined by ENT specialist before the surgery, 2-3 days after the surgery, then after 2 weeks, then once a month up to 6 months, after 9 and 12 months. We established the frequency and terms of recovery of motility of vocal cords. The dynamics of complaints, results of laryngoscopy, laryngeal stroboscopy and acoustic voice analysis during conservative treatment were analyzed.
Key words: complications after thyroid surgery, vocal cord paresis, laryngeal stroboscopy, acoustic analysis.
Bibliography: 16 sources.
Одним из неблагоприятных последствий хирургического вмешательства на щитовидной железе является парез гортани. Однако благодаря совершенствованию хирургических методик, внедрению в практику визуального контроля возвратного гортанного нерва и электронейромониторинга в последние годы частота этого осложнения значительно уменьшилась, но полностью избежать его не удается [1, 7, 10, 14]. С развитием видеоларингоскопии, ларингостробоскопии, компьютерного анализа голоса появились возможности для всестороннего обследования больных с парезом гортани [2, 9]. Тем не менее некоторые вопросы остаются неразрешенными. Так, частота осмотра оториноларингологом больных в послеоперационном периоде окончательно не определена. Продолжается изучение клинической картины у пациентов с парезом гортани в зависимости от длительности заболевания, разрабатываются стандарты лечения [2-6]. В литературе представлены противоречивые данные относительно частоты восстановления под-
вижности гортани, которая составляет от 3 до 93% [2-4, 6, 11-16].
Цель исследования. Оценить частоту и сроки восстановления подвижности голосовых складок при развитии одностороннего пареза гортани вследствие тиреоидной хирургии.
Были поставлены следующие задачи исследования:
- изучить жалобы пациентов в различные сроки послеоперационного периода;
- оценить динамику ларингостробоскопической картины в ходе консервативного лечения;
- определить значимые акустические параметры компьютерного анализа голоса.
Пациенты и методы исследования. В исследовании приняли участие 50 больных с односторонним парезом гортани после планового хирургического вмешательства на щитовидной железе. Возраст пациентов от 18 до 77 лет, в среднем 51,8±11,3 года. Мужчин -6 (12,0%), женщин - 44 (88,0%). Показанием к операции были следующие заболевания:
- узловые формы зоба и фолликулярная аденома у 28 (56,0%);
- диффузный токсический зоб - 13 (26,0%);
- рак щитовидной железы Т1-3 - 9 (18,0%) больных.
Пациентам выполняли различные виды хирургических вмешательств. Так, субтотальная резекция либо тиреоидэктомия проводилась у 31 (62,0%), гемитиреоидэктомия - у 10 (20,0%) больных по поводу доброкачественных заболеваний, гемитиреои-дэктомия и тиреоидэктомия с центральной лимфа-денэктомией по поводу рака - у 2 (4,0%) и 7 (14,0%) пациентов соответственно. В ходе каждой операции хирург идентифицировал и выделял возвратный гортанный нерв.
Пациенты были осмотрены оториноларингологом до операции, на 2-3-и сутки и через 2 недели после операции, далее ежемесячно до полугода, через 9 и 12 месяцев. В ходе исследования учитывали жалобы на нарушение голосовой функции (осиплость, утомляемость, низкий тембр, отсутствие громкого голоса), функции дыхания (одышка в покое, при физической нагрузке), глотания (аспирация при приеме жидкости). Видеоларингостробоскопию выполняли с использованием телефаринголарингоско-па с углом обзора 70 и 90° и стробоскопа PULSAR II. При этом оценивали положение голосовой складки и черпаловидного хряща на стороне пареза, форму фонационной щели, участие в фонации вестибулярных складок, натяжение края голосовой складки на стороне пареза, наличие фонаторных колебаний, их симметричность и регулярность, наличие слизистой волны [8-9]. Для компьютерного акустического анализа голоса использовали модуль Vospectr программного обеспечения ling WAVES 2.50.0040. Определяли следующие показатели:
- частоту основного тона (F0);
- нестабильность голоса по частоте (jitter) и амплитуде (shimmer);
- гортанно-шумовой коэффициент (GNE);
- неравномерность сигнала (irregularity);
- шум (noise);
- степень тяжести дисфонии (overall severity of dysphonia).
Научные статьи
Больным проводили консервативное лечение с первых суток послеоперационного периода. Оно включало медикаментозную терапию и фонопеди-ческие занятия. Использовали нейромидин, миль-гамму, аскорбиновую кислоту, преднизолон, хлорид кальция. Курс фонопедической реабилитации начинали после снятия швов и стихания реактивных явлений в послеоперационной ране (через 3-4 недели после хирургического вмешательства).
Результаты исследования. За время наблюдения в течение года подвижность гортани полностью восстановилась у 45 (90,0%) из 50 пациентов. Минимальный срок восстановления подвижности гортани составил 7 дней, максимальный - 6 месяцев, средний - 1,7±1,1 месяца (рис.).
В основном восстановление подвижности гортани приходилось на первые 3 месяца послеоперационного периода - у 41 (82,0%) больного. Мы выделили три периода по срокам восстановления: наиболее часто подвижность гортани восстанавливалась в течение первого месяца - у 27 (54,0%) больных, реже в течение 2-3 месяцев, у 14 (28,0%) пациентов, с минимальной частотой, через 4-6 месяцев после операции, - у 3 (8,0%) человек (р < 0,05). Сроков восстановления, превышающих 6 месяцев, не наблюдалось.
На 2-3-и сутки после операции нарушение голосовой функции отмечалось у 43 (86,0%) больных. Жалобы на осиплость предъявляли 41 (82,0%), утомляемость голоса - 34 (68,0%), снижение его тембра - 33 (66,0%), отсутствие громкого голоса -21 (42,0%) пациент. При этом у 20 (40,0%) пациентов присутствовали все эти жалобы. Один больной отмечал лишь утомляемость голоса при длительном разговоре. У 7 (14,0%) человек отсутствовали какие-либо жалобы на изменение голосовой функции. Количество больных, предъявлявших жалобы на нарушение голосовой функции через 2 месяца, увеличилось до 94,1% (16 из 17 пациентов с сохраняющимся парезом гортани). Следует отметить, что меньшая частота жалоб на 2-3-и сутки после операции была связана с ограничением общения пациента, находящегося в стационаре, наличием болевых ощущений в области шеи, нивелирующих
% 28%
30 26% n = 14
25 20
15 n =6 10%
n = 5
10
4%
2% n = 2
5 n = 1 n = 1
2% n2=%1
До 2 нед. 1 мес. 2 мес. 3 мес. 4 мес. 5 мес. 6 мес. Паралич Рис. Сроки восстановления подвижности гортани
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015 :
какие-либо другие жалобы. При возобновлении более выраженной голосовой нагрузки проявились и нарушения голосовой функции. Далее постепенно количество больных, предъявлявших жалобы на нарушение голосовой функции, уменьшалось на фоне развития компенсаторных механизмов фонации -к 6 месяцам у 60,0% (3 из 5 пациентов).
Клинические признаки компенсированной дыхательной недостаточности на 2-3-и сутки после операции определялись у 10 (20,0%) больных, которые отмечали ощущение нехватки дыхания при ходьбе, подъеме по лестнице, произнесении длинной фразы. Частота жалоб на нарушение дыхания при сохраняющемся парезе возрастала ко 2-му месяцу послеоперационного периода и составила 88,2% (15 из 17 больных), с 3-го месяца постепенно снижалась до 60,0% (6 из 10) и к 1-му году достигла 40,0% (2 из 5). Незначительное число больных с жалобами на нарушение дыхания на 2-3-и сутки после операции было связано с соблюдением постельного режима и отсутствием физической активности в стационаре. За весь период наблюдения ни у кого из пациентов не было эпизодов нарастания дыхательной недостаточности, приводящих к субкомпенсации.
Поперхивание при приеме жидкости беспокоило 21 (42,0%) пациента. Признаки аспирации были максимально выражены в течение первых 3-7 суток, посепенно ослабевали и исчезали. Поперхивание при каждом приеме жидкости сохранялось в среднем в течение 6,0±4,9 дня (от 1 до 30 дней). Эпизоды аспирации при быстром глотке большого количества жидкости присутствовали до года у 1 из 5 больных параличом гортани, но отсутствовали при спокойном приеме пищи. Аспирационных осложнений не наблюдалось.
При ларингоскопии в 30 (60,0%) случаях определялось парамедианное, в 12 (24,0%) - медианное, и в 8 (16,0%) - интермедианное положение голосовой складки. Натяжение свободного края голосовой складки на стороне пареза на 2-3-и сутки послеоперационного периода отсутствовало у 12 (24,0%) пациентов. Гиперфункции вестибулярных складок в момент фонации в раннем послеоперационном периоде не было выявлено ни у одного больного. Треугольная форма голосовой щели при фонации отмечалась у 20 (40,0%), овальная - у 17 (34,0%), линейная - у 11 (22,0%) больных, полное смыкание - у 2 (4,0%) пациентов.
Результаты исследования. В ранние сроки возникновения пареза еще не развиты компенсаторные механизмы фонации, такие как гипертрофия вестибулярной складки, увеличение амплитуды движений здоровой голосовой складки. Соответственно состояние голосовой функции в большей мере зависит от положения голосовой складки на стороне пареза, что определяет форму фонационной щели. Медианное положение голосовой складки оказалось наиболее благоприятным для голосовой функции, так как при фонации смыкание было полным либо оставалась узкая линейная или овальная щель. Наименее благоприятным для голосовой функции
было интермедианное положение голосовой складки, потому что при фонации оставалась широкая треугольная щель, все пациенты жаловались на охриплость, отсутствие громкого голоса и придыхание.
При сохранении пареза наблюдались изменения, связанные со снижением тонуса мышц гортани и развитием компенсаторных механизмов фонации. Ротация черпаловидного хряща в просвет гортани появлялась у всех пациентов, начиная с первых суток заболевания, и исчезала с восстановлением подвижности. Компенсаторная гиперфункция вестибулярных складок отмечалась со 2-4-й недели после возникновения пареза и у части пациентов полностью прикрывала здоровую голосовую складку в момент фонации. В 8 из 30 случаев отмечено изменение парамедианного положения голосовой складки на медианное. Из 12 наблюдений медианного положения голосовой складки у 3 пациентов при осмотре через 1, 3 и 5 месяцев оно изменилось на парамедианное.
Ухудшение голосовой функции, требующее повторного курса фонопедической коррекции, было связано со снижением тонуса мышц, отсутствием натяжения свободного края голосовой складки на стороне пареза, наличием широкой овальной или треугольной щели при фонации, гиперфункцией вестибулярных складок, изменением положения голосовой складки с медианного на парамедианное, формированием мягких узелков голосовых складок.
После курса фонопедии отмечались следующие положительные изменения ларингоскопической картины: здоровая голосовая складка при фонации заходила за среднюю линию до смыкания с голосовой складкой на стороне пареза (при пара- и интермедианном положении), исчезало провисание свободного края голосовой складки на стороне пареза, что способствовало уменьшению фонационной щели. Чаще наблюдалась линейная форма голосовой щели и полное смыкание голосовых складок при фонации по сравнению с результатами на 2-3-и сутки после операции: соответственно у 12 (54,6%) и 6 (27,3%) из 22 больных (р < 0,05).
Ларингостробоскопическая картина была следующей: колебания голосовых складок асимметричные и нерегулярные у 26 (52,0%) пациентов, у 17 (34,0%) наблюдались асимметричные и регулярные, у 5 (10,0%) - симметричные и регулярные колебания. При асимметрии колебаний амплитуда на стороне пареза уменьшена в 29 (67,4%) и увеличена в 14 (32,5%) из 43 случаев. У одной пациентки в ходе операции возвратный нерв был пересечен с последующей нейрографией. Несмотря на это, на стороне пареза сохранялись асимметричные и нерегулярные колебания голосовой складки. Фонаторные колебания при выполнении ларингостробоскопии отсутствовали у 2 (4,0%) больных, т. е. во время фонации голосовые складки совершали хаотичные, хлопающие движения, связанные с прохождением воздуха через голосовую щель. Это обусловлено наличием широкой треугольной щели во время фонации и от-
Т а б л и ц а Результаты акустического анализа голоса до и после курса лечения
Показатели акустического анализа голоса До курса лечения После курса лечения
F0, Hz 161,23 ± 41,39 160,95 ± 45,23
Jitter, % 2,47 ± 1,42 0,52 ± 0,35*
Shimmer, % 12,49 ± 8,79 6,83 ± 3,59*
GNE 0,52 ± 0,24 0,74 ± 0,15
Irregularity 1,30 ± 0,43 0,96 ± 0,23*
Noise 1,20 ± 0,74 0,53 ± 0,28*
Overall severity of dysphonia *р < 0,05 1,21 ± 0,41 0,85 ± 0,18*
сутствием смыкания голосовых складок. Слизистая волна сохранена во всех наблюдениях, кроме двух, когда оценить наличие фонаторных колебаний не представлялось возможным.
При оценке стробоскопической картины после окончания курса фонопедических занятий в сочетании с консервативной терапией отмечалась положительная динамика показателей вибраторного цикла. До начала лечения колебания были симметричными и регулярными у 5 (10,0%) из 50 больных, после курса терапии - у 9 (40,9%) из 22 больных с сохраняющимся парезом (р < 0,05). При
Научные статьи
осмотре через год после операции у 3 из 5 больных с параличом гортани колебания голосовых складок были симметричными и регулярными.
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде выраженность нарушений голосовой функции зависела преимущественно от положения голосовой складки на стороне пареза. В ходе лечения происходило развитие компенсаторных механизмов фонации, и положение голосовой складки уже не являлось решающим.
Значимые изменения голосовой функции при сочетании медикаментозной и фонопедической терапии подтверждались результатами компьютерного анализа (табл.). Показатели акустического анализа голоса рассчитывались на основании обследования 22 больных с сохраняющимся парезом гортани после проведения курса терапии не менее 1 месяца.
По результатам акустического анализа значимого изменения частоты основного тона не отмечалось. Положительная динамика наблюдалась при определении гортанно-шумового коэффициента, что субъективно воспринималось как уменьшение придыхания и охриплости. Статистически значимое улучшение отмечалось по нестабильности голоса по частоте (jitter) и амплитуде (shimmer), что соответствовало улучшению показателей вибраторного цикла голосовых складок по данным стробоскопии. Параметры, являющиеся объективным отражением субъективного восприятия голоса, такие как нерегулярность (irregularity), шум (noise) и степень тяжести дисфонии (overall severity of dysphonia), также значимо улучшились (р < 0,05).
Выводы
1. Частота восстановления подвижности голосовых складок при одностороннем парезе гортани после хирургического вмешательства на щитовидной железе составила 90,0%.
2. Выявлено несколько периодов, когда с постепенным уменьшением вероятности возможно восстановление подвижности голосовых складок - 1-й месяц (54,0% наблюдений), 2-3-й месяц (28,0%), 4-6-й месяц (8,0%).
3. Пациент должен быть осмотрен оториноларингологом до операции на щитовидной железе, на 2-3-и сутки после операции, при выявлении пареза гортани - через 1, 3, 6 месяцев, 1 год.
4. Для достижения удовлетворительных результатов необходимо раннее начало консервативного лечения больных с парезом гортани в сочетании с фонопедической коррекцией.
5. Видеоларингостробоскопия и акустический анализ голоса являются обязательными методами обследования больных с парезом гортани, позволяющими документировать результаты, оценивать эффективность проводимого лечения, а также демонстрировать больному положительную динамику и мотивировать его на продолжение курса лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Валдина Е. А. Заболевания щитовидной железы. - СПб., 2001. - 397 с.
2. Василенко Ю. С. Голос. Фониатрические аспекты. - М.: Дипак, 2013. - 396 с.
3. Готовяхина Т. В. Причины нарушения голосовой функции после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы // Рос. оторинолар. - 2014. - № 1. - С. 45-49.
4. Кицманюк З. Д., Балацкая Л. Н., Балацкая С. Ю. Восстановительное лечение парезов и параличей гортани после хирургического вмешательства на щитовидной железе // Актуальные вопросы теоретической и клинической онкологии. - 1996. - С. 73.
5. Комплексная реабилитация пациентов с односторонним парезом гортани после хирургического вмешательства на щитовидной железе (медико-педагогические рекомендации) / Ю. Е. Степанова [и др.] // Рос. оторинолар. - 2014. - № 4. - С. 131-137.
6. Особенности течения пареза гортани после хирургического лечения диффузного токсического зоба (проспективное продольное пассивное исследование) / Е. А. Ильичева [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2011. - № 3. -С. 51-54.
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015
7. Романчишен А. Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. - СПб.: Вести, 2009. - 647 с.
8. Степанова Ю. Е. Современная диагностика нарушений голоса у детей // Вестн. оторинолар. - 2000. - № 3. -С. 47-49.
9. Степанова Ю. Е. Современные методы диагностики заболеваний гортани // Доктор. Ру. - 2009. - № 5. - С. 3134.
10. Affleck B. D., Swartz K., Brennan J. Surgical consideration and controversies in thyroid and parathyroid surgery // Otolaryngol Clin North Am. - 2003. - Vol. 36. - Р. 159-187.
11. Effect of training on the incidence of nerve damage in thyroid surgery / W. Lamade [et al.] // Br Jurn. Surg. - 1999. - Vol. 86. - Р. 388-391.
12. Lo C. Y., Kwok K. F., Yuen P. W. A prospective evaluation of recurrent laryngeal nerve paralysis during thyroidectomy // Arch Surg. - 2000. - Vol. 135, N 2. - P. 204-207.
13. Martensson H., Terins J. Recurrent laryngeal nerve palsy in thyroid gland surgery related to operations and nerves at risk // Arch Surg. - 1985. - Vol. 120, N 4. - P. 475-477.
14. Neurological complications in thyroid surgery: a surgical point of view on laryngeal nerves / E. Varaldo [et al.] // Front. Endocrinol. - 2014. - Vol. 5. - Р. 108.
15. Recurrent nerve palsy after thyroid operations: principal nerve identification and a literature review / G. R. Jatzko [et al.] // Surgery. - 1994. - Vol. 115. - P. 139-144.
16. Wagner H. E., Seiler C. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid gland surgery // Br. Jurn. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 226-228.
Готовяхина Татьяна Васильевна - научный сотрудник отделения патофизиологии голоса и речи Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. + 7-960283-28-93, e-mail: gotovyakhina@rambler.ru
References
1. Valdina E. A. Zabolevaniya shchitovidnoj zhelezy. SPb., 2001, 397 p.
2. Vasilenko Yu. S. Golos. Foniatricheskie aspekty. M.: Dipak, 2013, 396 p.
3. Gotovyahina T. V. Prichiny narusheniya golosovoj funkcii posle hirurgicheskogo lecheniya zabolevanij shchitovidnoj zhelezy. Rossijskaya otorinolaringologiya, 2014, N 1, pp. 45-49.
4. Kicmanyuk Z. D., Balackaya L. N., Balackaya S. Yu. Vosstanovitel'noe lechenie parezov i paralichej gortani posle hirurgicheskogo vmeshatel'stva na shchitovidnoj zheleze. Aktual'nye voprosy teoreticheskoj i klinicheskoj onkologii, 1996, p. 73.
5. Kompleksnaya reabilitaciya pacientov s odnostoronnim parezom gortani posle hirurgicheskogo vmeshatel'stva na shchitovidnoj zheleze (mediko-pedagogicheskie rekomendacii). Yu. E. Stepanova [i dr.]. Rossijskaya otorinolaringologiya, 2014, N 4, pp. 131-137.
6. Osobennosti techeniya pareza gortani posle hirurgicheskogo lecheniya diffuznogo toksicheskogo zoba (prospektivnoe prodol'noe passivnoe issledovanie). E. A. Il'icheva [et al.]. Vestnik otorinolaringologii, 2011, N 3, pp. 51-54.
7. Romanchishen A. F. Hirurgiya shchitovidnoj i okoloshchitovidnyh zhelez. SPb.: IPK «Vesti», 2009, 647 p.
8. Stepanova Yu. E. Sovremennaya diagnostika narushenij golosa u detej. Vestnik otorinolaringologii, 2000, N 3, pp. 47- 49.
9. Stepanova Yu. E. Sovremennye metody diagnostiki zabolevanij gortani. Doktor. Ru., 2009. N 5, pp. 31-34.
10. Affleck B. D., Swartz K., Brennan J. Surgical consideration and controversies in thyroid and parathyroid surgery. Otolaryngol Clin North Am.., 2003, vol. 36, pp. 159-187.
11. Effect of training on the incidence of nerve damage in thyroid surgery. W. Lamade [et al.]. Br J Surg., 1999, vol. 86, pp. 388- 391.
12. Lo C. Y., Kwok K. F., Yuen P. W. A prospective evaluation of recurrent laryngeal nerve paralysis during thyroidectomy. Arch Surg., 2000, vol. 135, N 2, pp. 204-207.
13. Martensson H., Terins J. Recurrent laryngeal nerve palsy in thyroid gland surgery related to operations and nerves at risk. Arch Surg., 1985, vol. 120, N 4, pp. 475-477.
14. Neurological complications in thyroid surgery: a surgical point of view on laryngeal nerves. E. Varaldo [et al.]. Front. Endocrinol., 2014, vol. 5, p. 108.
15. Recurrent nerve palsy after thyroid operations: principal nerve identification and a literature review. G. R. Jatzko [et al.]. Surgery., 1994, vol.115, pp. 139-144.
16. Wagner H.E., Seiler C. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid gland surgery. Br. J. Surg., 1994, vol. 81, pp. 226-228.
Gotovyakhina Tatyana V. - research officer of department of pathophysiology of voice and speech of Saint-Petersburg scientific research institute of ear, throat, nose and speech. Russia, 190013, St. Petersburg, Bronnitskaya St., 9, ph. +7-960-283-28-93, e-mail: gotovyakhina@rambler.ru
