CC BY
179DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.1.37-40
Алгоритм обследования пациентов с односторонним парезом гортани неясной этиологии в практике врача-оториноларинголога
Ю.Е.Степановаи, Т.В.Готовяхина
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России. 190013, Россия, Санкт-Петербург,
ул. Бронницкая, д. 9
Односторонний парез гортани - часто встречающееся заболевание в практике врача-оториноларинголога. Причины нарушения иннервации гортани отличаются значительным разнообразием. Парезы гортани могут быть как центрального, так и периферического генеза. Их клинические проявления описаны в статье. По данным фониатрического отделения ФГБУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи» в течение 2016 г. односторонний парез гортани был диагностирован у 178 из 2667 обратившихся пациентов. Послеоперационный парез гортани выявлен у 150 обследованных. Самой частой причиной хирургической травмы оказались вмешательства на щитовидной железе - 117 наблюдений.
В статье приведены результаты видеоэндоларингостробоскопического исследования парезов гортани, анализ прогностически благоприятных и неблагоприятных для голосовой функции эндоскопических признаков. Представлены заболевания гортани, которые также проявляются ее неподвижностью - опухоли гортани и заболевания перстнечерпаловидного сустава.
При наличии у пациента пареза гортани неясной этиологии во всех случаях необходимо проведение полного комплексного обследования, целью которого является исключение патологии разных органов и систем как причины, вызывающей нарушение иннервации гортани. Ключевые слова: парез гортани, этиология, дифференциальная диагностика, видеоэндоларингостробоскопия.
Для цитирования: Степанова Ю.Е., Готовяхина Т.В. Алгоритм обследования пациентов с односторонним парезом гортани неясной этиологии в практике врача-оториноларинголога. Consilium Medicum. 2017; 19 (11.1. Болезни органов дыхания): 37-40. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.1.37-40
CASE REPORT
The algorithm of examination for patients with unknown etiology unilateral vocal fold paresis in ENT practice
Yu.E.Stepanova^, T.V.Gotovyakhina
Saint Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech of the Ministry of Health of the Russian Federation. 190013, Russian Federation,
Saint Petersburg, ul. Bronnitskaya, d. 9
Abstract
Unilateral vocal fold paresis is a common disease in the practice of the otolaryngologist. The causes of the disorders of the laryngeal innervation are very diverse. Paresis of the larynx can be central or peripheral origin. The clinical manifestations are described in the article. According to the phoniatric division of the Saint Petersburg ENT and Speech Research Institute unilateral vocal fold paresis was diagnosed in 178 out of 2667 patients during 2016. Postoperative vocal fold paresis was diagnosed in 150 patients. The most common cause of surgical trauma was thyroid gland surgery - 117 observations. The article presents the results of the laryngeal videostroboscopy and analysis of prognostically favorable and unfavorable to voice features endoscopic characteristics. Described diseases of the larynx, which is also manifested its immobility, such as tumors of the larynx and pathology of the cricoarytenoid joint. Unknown etiology unilateral vocal fold paresis it is necessary to conduct a full comprehensive examination, the purpose of which is the exclusion of pathology of different organs and systems causing a disorder of the laryngeal innervation. Key words: vocal fold paresis, etiology, differential diagnosis, laryngeal videostroboscopy.
For citation: Stepanova Yu.E., Gotovyakhina T.V. The algorithm of examination for patients with unknown etiology unilateral vocal fold paresis in ENT practice. Consilium Medicum. 2017; 19 (11.1. Respiratory Organs Diseases): 37-40. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.1.37-40
Парез или паралич гортани - отсутствие или резкое ограничение подвижности гортани вследствие нарушения иннервации ее мышц. В то время как в неврологии под параличом понимают отсутствие движений в мышцах, а парезом называют ограничение их силы и объема, в оториноларингологии в связи со сложностью практического применения подобных оценок критерием постановки диагноза является длительность заболевания. Поэтому диагноз «парез гортани» правомочен в том случае, если время, прошедшее от момента возникновения нарушения подвижности, не превышает 1 год, т.е. процесс считается обратимым и подвижность гортани может восстановиться. По истечении этого срока изменения считаются необратимыми, и констатируется паралич мышц гортани [1-3].
Односторонний парез гортани достаточно часто встречается в оториноларингологической практике. Большинство пациентов, страдающих этим заболеванием, лица тру-
доспособного возраста. Вызывая нарушение голосовой функции, парез гортани приводит не только к временной или постоянной потере трудоспособности, но и является серьезным психотравмирующим фактором, так как нарушается коммуникативное общение человека. Поэтому своевременная диагностика парезов гортани сохраняет свою актуальность до настоящего времени [2, 3].
При обращении пациента с подозрением на парез гортани к оториноларингологу перед врачом встают следующие задачи: во-первых, основываясь на данных анамнеза заболевания и жизни пациента предположить этиологию заболевания; во-вторых, исходя из результатов клинического дифференциально-диагностического исследования, оценить, является ли данное ограничение подвижности парезом или другим заболеванием гортани; в-третьих, сформировать рациональную тактику обследования пациента, так как парез гортани нередко является первым признаком тяжелой патологии различных органов или систем.
Парезы гортани принято классифицировать следующим образом: врожденные и приобретенные, одно- и двусторонние, центральные и периферические [1-3].
В отдельных литературных источниках можно встретить устаревшее деление парезов гортани на нейрогенные и миогенные. По мнению Ю.С.Василенко (2013 г.), в настоящее время термин «миогенный парез гортани» является синонимом современного диагноза «функциональная дисфония по гипотонусному типу», который и следует использовать. Поэтому к парезам гортани относят только те патологические изменения ее подвижности, в основе которых лежит нарушение функции блуждающего нерва и его ветвей [3].
Причины нарушения иннервации гортани отличаются значительным разнообразием. В некоторых случаях после проведения полного обследования пациента и получения отрицательных результатов установить этиологию заболевания не удается и поэтому врач констатирует идиопати-ческий парез гортани.
Как известно, при центральных парезах гортани, которые составляют около 10%, поражается головной мозг. Парезы центрального генеза могут быть как надъядерными, так и бульбарными. К надъядерным относят кортикальные парезы, возникающие вследствие повреждения коры головного мозга, и кортикобульбарные парезы, развивающиеся при поражении корково-ядерных проводящих путей. Бульбарный парез подразумевает поражение ядер блуждающего нерва в области продолговатого мозга [2, 4].
Причинами развития пареза гортани центрального гене-за являются нарушения мозгового кровообращения, новообразования головного мозга, черепно-мозговые травмы, инфекционные и воспалительные заболевания (менин-гоэнцефалит, полиомиелит), врожденный церебральный паралич, рассеянный склероз, а также хирургические вмешательства на головном мозге. Следует отметить, что симптомы пареза гортани могут появиться даже при частичном повреждении ядер блуждающего нерва [4].
Периферический парез гортани - следствие поражения блуждающего нерва и его ветвей. Как известно, блуждающий нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие, проходит между внутренней яремной веной и сонной артерией, формируя на шее глоточные ветви и верхний гортанный нерв. Левый возвратный нерв отделяется от блуждающего нерва на уровне дуги аорты, правый -нижнего угла подключичной артерии. На уровне нижнего края щитовидного хряща возвратный нерв получает название нижний гортанный нерв, который вступает в гортань кзади от соединения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом, и делится на уровне этого сочленения на две ветви - латеральную и медиальную. Латеральная ветвь, образуя далее более мелкие ветви, обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц гортани, кроме перстнещитовидной. Медиальная ветвь отвечает за чувствительную иннервацию слизистой оболочки передних отделов голосовых складок и подскладкового отдела. Блуждающий нерв также иннервирует мышцы легких, сердца, пищевода, желудка и кишечника [3, 5].
К периферическому парезу гортани приводят травмы блуждающего, возвратного или нижнего гортанного нервов вследствие развития патологических процессов в органах шеи, средостения, грудной клетки, а также последствия инфекционных процессов, дифтерии, оперативного лечения болезней пищевода, трахеи, легких, сердца и сосудов шеи.
В практике оториноларинголога наиболее часто встречаются периферические парезы гортани, связанные с травмой возвратного гортанного нерва. Различают медицинскую травму и наружную травму шеи. Среди причин медицинской травмы лидируют хирургические вмешательства на щитовидной железе. По данным разных авторов, частота операционных повреждений возвратного гортанного
нерва составляет от 0,1 до 4,0% и выше [3, 6, 7]. Редко встречаются парезы гортани вследствие интубации. Также возможно непреднамеренное повреждение возвратного нерва при проведении блокады плечевого сплетения межлестничным доступом [2, 3, 8].
Не всегда парез гортани после хирургических вмешательств на органах шеи и средостения связан с пересечением нерва. Выделяют и другие физические механизмы его повреждения: растяжение, раздавливание, электротермическое воздействие, раздражение нерва и компрессия его кровью, лимфой, отеком окружающих тканей [9].
Причинами прорастания или сдавления нерва при патологии органов шеи или средостения могут быть новообразования щитовидной железы, зоб больших размеров, заболевания пищевода и трахеи (новообразования, дивертикул), патология сердечно-сосудистой системы, сопровождающаяся увеличением размеров сердца, аневризма правой подключичной артерии или дуги аорты, дилатация легочной артерии. Заболевания легких, такие как новообразования, экссудативные и рубцовые процессы в плевральной полости, также могут приводить к нарушению подвижности гортани. Следует помнить и о возможном сдавлении возвратного нерва увеличенными шейными, перибронхиальными, медиастинальными лимфатическими узлами вследствие лимфаденита, заболеваний крови, метастатического процесса, туберкулеза [3, 10, 11].
Учитывая разнообразие причин пареза гортани, каждый пациент с данной патологией должен быть всесторонне обследован различными специалистами. Исключение составляют больные с ранее диагностированными нарушениями иннервации гортани после хирургических вмешательств на органах шеи, острого нарушения мозгового кровообращения и другие, т.е. когда этиология пареза известна и не вызывает сомнений.
По данным фониатрического отделения ФГБУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи», односторонний парез гортани был выявлен у 178 (6,7%) из 2667 пациентов, обратившихся на консультативный прием в течение 2016 г. Возраст больных от 19 до 76 лет, в среднем 43,6±14,9 года. Длительность дисфонии при парезах гортани составила от 2 дней до 12 мес.
Послеоперационный парез гортани диагностировали у 150 (84,3%) обследованных. Чаще других причиной хирургической травмы, сопровождающейся развитием пареза, оказались вмешательства на щитовидной железе - у 117 (65,7%) из 178 пациентов с односторонним парезом гортани. Гораздо реже парез был обусловлен операциями по поводу новообразования околощитовидной железы -12 (6,7%), атеросклероза сонных артерий - 5 (2,8%), рака легкого - 4 (2,2%), врожденного порока развития сердца -4 (2,2%), метастазов рака различной локализации в лимфатические узлы средостения - 3 (1,7%) больных. В ряде случаев парез гортани развился после хирургического вмешательства по поводу грыжи шейного межпозвонкового диска или травмы шейного отдела позвоночника - 3 (1,7%), новообразования головного мозга - 1 (0,6%), атрезии пищевода - 1 (0,6%) человек.
По результатам дополнительного обследования у 9 (5,1%) пациентов причиной пареза гортани оказались новообразования, приводящие к сдавлению возвратного нерва (рак щитовидной железы, легкого, метастазы рака молочной железы в лимфатические узлы средостения).
Перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения стало причиной пареза гортани у 4 (2,2%) пациентов, у 1 (0,6%) больного парез развился на фоне прогрессирующей демиелинизирующей нейропатии.
Жалобы, характерные для пареза гортани, появившиеся после перенесенного острого респираторного заболевания, выявлены у 5 (2,8%) больных. Еще у 3 (1,7%) пациентов диагностирован туберкулез легких и лимфоузлов сре-
Рис. 1. Признаки гипотонии и гипотрофии мышц гортани на стороне пареза: а - серповидно изогнутый медианный край истонченной парализованной правой голосовой складки; б - голосовой отросток парализованной левой голосовой складки резко выделяется на фоне ее гипотонии; гипертрофированная правая вестибулярная складка закрывает здоровую голосовую складку; в - парализованная левая голосовая связка выделяется на фоне гипотрофированной голосовой мышцы, надгортанник ротирован в сторону здоровой половины гортани; г - левая голосовая складка на стороне пареза расположена ниже здоровой правой голосовой складки; д - выраженная ротация левого черпаловидного хряща на стороне пареза закрывает половину просвета гортани при фонации и дыхании, что приводило к инспираторному стридору при минимальной физической нагрузке.
а б в г д
достения. У 6 (3,4%) человек причину пареза гортани установить не удалось.
При обращении в фониатрическое отделение все пациенты с парезом гортани предъявляли жалобы на дисфо-нию различной степени тяжести, повышенную утомляемость голоса, недостаточную его звучность, ощущение нехватки воздуха при произнесении длинной фразы, дискомфорт в глотке. Дыхательная недостаточность у больных в покое отсутствовала, но была выражена при физической нагрузке. Нарушение защитной функции гортани проявлялось аспирацией жидкости, особенно в течение 1-го месяца заболевания. Также пациенты жаловались на затруднение при откашливании.
При сборе анамнеза особое внимание уделяли заболеваниям центральной нервной системы, стабильности показателей артериального давления, регулярности приема антигипотензивных препаратов при гипертонической болезни, возникновению эпизодов головных болей, снижению массы тела. Уточняли состояние щитовидной железы, наличие заболеваний бронхолегочной системы, контакта с больными туберкулезом, проведение флюорографии или рентгенографии органов грудной клетки в последние месяцы, наличие патологии желудочно-кишечного тракта, онкологических и ревматологических заболеваний.
Подробный сбор анамнеза в некоторых случаях позволял предположить вероятную причину возникновения пареза гортани. Так, у пациента К. 56 лет изменения голосовой функции возникли на фоне непродуктивного кашля, продолжавшегося в течение полугода. При этом пациент не обращался к терапевту или другим специалистам. После осмотра больного фониатром был диагностирован парез левой половины гортани. Назначено комплексное обследование и срочная консультация пульмонолога. После проведения компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и бронхоскопии диагностирован рак верхней доли левого легкого.
При осмотре некоторых пациентов с парезом гортани ряд симптомов вызывал настороженность фониатра. К ним относились снижение глоточного рефлекса, отклонение uvulae от средней линии, сухость слизистых оболочек или слюнотечение, затруднение глотания, затекание пищи в полость носа, ринофония. Это свидетельствовало о парезе гортани центрального генеза в сочетании с поражением ядер языкоглоточного нерва. Также обращали внимание на дизартрию, девиацию языка при его высовывании, что характерно для гипотонии мышц половины языка при поражении подъязычного нерва [4].
Осмотр гортани всем пациентам проводили методом ви-деоэндоларингостробоскопии. Исследование начинали с видеоэндоларингоскопии. Оценивали цвет слизистой оболочки гортани, симметричность расположения черпало-видных хрящей, их ротацию в просвет гортани, изменение конфигурации черпаловидного хряща и перстнечерпало-
видного сустава, положение парализованной голосовой складки при фонации и дыхании, признаки гипотрофии мышц на стороне пареза, форму фонационной щели. Затем изучали выраженность компенсаторных механизмов фонации: положение здоровой голосовой складки и участие в фонации вестибулярных складок [12-14].
Положение парализованной голосовой складки у обследованных пациентов было различным: медианное, парамеди-анное, интермедианное и латеральное. При медианном положении голосовая складка располагалась по средней линии гортани, нарушение голосовой функции выражено незначительно, но пациенты жаловались на затрудненное дыхание при физической нагрузке. Парамедианное положение оказалось самым частым - у 125 (70,2%) пациентов, при этом голосовая складка находилась примерно в 2 мм от средней линии. При интермедианном положении голосовая складка располагалась на расстоянии 4 мм от средней линии, при латеральном - максимально отведена. При интермедианном и латеральном положении голосовой складки дисфония оказалась выражена значительнее, чем при других положениях, но нарушения дыхания менее значимы [3, 14].
Следующим этапом проводили видеоэндоларингостро-боскопию и оценивали показатели вибраторного цикла, которые при парезах гортани зависят от выраженности компенсаторных механизмов фонации, а также степени денервации и гипотрофии мышц гортани. Наиболее часто наблюдали асимметричные и нерегулярные колебания голосовых складок. У части пациентов фонаторные колебания отсутствовали из-за широкой фонационной щели. Форма фонационной щели обусловлена положением голосовой складки на стороне пареза и натяжением ее медианного края. Чаще встречалась треугольная или овальная щель, при наличии которых дисфония была более выражена, чем при щели линейной формы или плотном смыкании голосовых складок [13, 14].
Прогностически неблагоприятными для восстановления голосовой функции оказались следующие эндоскопические признаки: выраженная гипотония и гипотрофия мышц гортани, сохранение овальной или треугольной фонационной щели, гиперфункция вестибулярных складок при фонации (рис. 1). Такие патологические изменения значительно ухудшали качество голоса [13].
Кроме проведения дифференциальной диагностики между парезами гортани периферического и центрального генеза необходимо исключать другие заболевания гортани, не связанные с нарушением ее иннервации, но также приводящие к ограничению подвижности, а именно опухоли гортани и гортаноглотки, патологию перстнечерпа-ловидных суставов.
Поэтому особое внимание при видеоэндоларингостро-боскопии обращали на отсутствие новообразований гортани и гортаноглотки как возможную причину нарушения подвижности гортани. В нашей практике встретились
Рис. 2. Новообразования гортани, приводящие к нарушению подвижности голосовых складок: а - новообразование левого гортанного желудочка и левой вестибулярной складки, приводящее к неподвижности левой голосовой складки (латеральное положение); б - новообразование левого черпаловидного хряща, приводящее к неподвижности левой голосовой складки (медианное положение).
2 пациента с опухолями гортани, которые можно было принять за парез из-за неподвижности одной половины гортани. У первого пациента (М. 46 лет) с жалобами на нарушение голосовой функции выявлено бугристое новообразование, которое локализовалось в области левого гортанного желудочка и левой вестибулярной складки, при этом колебания голосовой складки и ее подвижность отсутствовали, складка находилась в латеральном положении, что свидетельствовало о наличии опухолевого процесса. Второй пациент (А. 65 лет) страдал не только дисфо-нией, но и нарушением дыхания. При осмотре левая половина гортани неподвижна, выражены отек, инфильтрация, изъязвление слизистой оболочки левого черпаловид-ного хряща. При фонации и дыхании левая голосовая складка находится в медианном положении (рис. 2).
При подозрении на опухоль гортани всем больным проводили аутофлюоресцентную эндоскопию гортани и консультацию ЛОР-онколога с последующей биопсией образований [15]. В обоих случаях морфологически был верифицирован высокодифференцированный рак гортани.
Дифференциальную диагностику пареза гортани также проводили с патологией перстнечерпаловидного сустава. В анамнезе у этих пациентов обычно присутствовала травма гортани, интубация, либо воспалительные заболевания гортани. Под нашим наблюдением находились 2 пациента с анкилозом перстнечерпаловидного сустава, черпаловид-ный хрящ был полностью неподвижен. Вывих сустава у одного больного характеризовался асимметрией перстне-черпаловидных суставов, наличием воспалительных явлений в области сустава, смещением черпаловидного хряща в нетипичное для него положение. Трое больных с артритом перстнечерпаловидного сустава страдали ревматизмом. Клинически определяли отек, инфильтрацию и гиперемию слизистой оболочки перстнечерпаловидного сустава. Для уточнения диагноза выполняли КТ гортани и эндо-ларингеальную пальпацию сустава зондом.
Таким образом, при наличии у пациента пареза гортани неясной этиологии во всех случаях необходимо проведение полного комплексного обследования, целью которого является исключение неврологической, соматической, онкологической патологии как причины, вызывающей нарушение иннервации гортани. Больные должны быть обследованы неврологом с проведением КТ или магнитно-резонансной томографии головного мозга, эндокринологом с выполнением ультразвукового исследования щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, терапевтом с обязательной оценкой результатов КТ органов грудной клетки и клинического анализа крови, гастроэнтерологом с ана-
лизом фиброэзофагогастродуоденоскопии. Каждый из перечисленных специалистов может назначить дополнительные методы обследования и привлекать врачей других специальностей.
Только комплексное обследование больных с парезом гортани неясной этиологии позволит своевременно выявить причину заболевания, провести лечение и сохранить профессиональное долголетие и качество жизни этих пациентов.
Литература/References
1. Романенко С.Г. Клинико-функциональное состояние гортани и комплексное лечение больных с односторонним параличом гортани. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. м., 2000. / Romanenko S.G. Kliniko-funktsional'noe sostoianie gortani i kompleks-noe lechenie bol'nykh s odnostoronnim paralichom gortani. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 2000. [in Russian]
2. Оториноларингология: национальное руководство. Под ред. В.Т.Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. / Otorinolaringologiia: natsional'noe rukovodstvo. Pod red. V.T.Pal'chuna. M.: GEOTAR-Media, 2008. [in Russian]
3. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. М.: Дипак, 2013. / Vasilenko Yu.S. Golos. Foniatricheskie aspekty. M.: Dipak, 2013. [in Russian]
4. Бадалян О.А. Невропатология. М.: Просвещение, 1987. / Badalian O.A. Nevropa-tologiia. M.: Prosveshchenie, 1987. [in Russian]
5. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. Атлас анатомии человека. М.: Новая Волна, Умеренков, 2016. / Sinel'nikov R.D., Sinel'nikov Ia.R., Sinel'nikov A.Ia. Atlas anatomii cheloveka. M.: Novaia Volna, Umerenkov, 2016. [in Russian]
6. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. СПб.: ИПК Вести, 2009. / Romanchishen A.F. Khirurgiia shchitovidnoi i okoloshchitovidnykh zhelez. SPb.: IPK Vesti, 2009. [in Russian]
7. Lo CY, Kwok KF, Yuen PW. A prospective evaluation of recurrent laryngeal nerve paralysis during thyroidectomy. Arch Surg 2000; 135 (2): 204-7.
8. Тарабрин О.А. Осложнения периферических невральных блокад. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2013; 1: 6-17. / Tarabrin O.A. Oslozhneniia periferich-eskikh nevral'nykh blokad. Regionarnaia anesteziia i lechenie ostroi boli. 2013; 1: 6-17. [in Russian]
9. Affleck BD, Swartz K, Brennan J. Surgical considerations and controversies in thyroid and parathyroid surgery. Otolaryngol Clin North Am 2003; 36 (1): 159-87.
10. Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамадов Р.Ф. и др. Тактика обследования и лечения больных с парезом или параличом гортани различной этиологии. РМЖ. 2013; 11: 564-6. / Kirasirova E.A., Lafutkina N.V., Mamadov R.F. i dr. Taktika obsledovani-ia i lecheniia bol'nykh s parezom ili paralichom gortani razlichnoi etiologii. RMZh. 2013; 11: 564-6. [in Russian]
11. Мустафаев Д.М., Свистушкин В.М., Осипенко Е.В. и др. Алгоритм клинического обследования при односторонних парезах и параличах гортани неясного генеза. Рос. оториноларингология. 2009; 2: 84-9. / Mustafaev D.M., Svistushkin V.M., Osipenko E.V. i dr. Algoritm klinicheskogo obsledovaniia pri odnostoronnikh parezakh i paralichakh gortani neiasnogo geneza. Ros. otorinolaringologiia. 2009; 2: 84-9. [in Russian]
12. Степанова Ю.Е. Современные методы диагностики заболеваний гортани. Док-тор.Ру. 2009; 5 (49): 31-4. / Stepanova Yu.E. Sovremennye metody diagnostiki zabole-vanii gortani. Doktor.Ru. 2009; 5 (49): 31-4. [in Russian]
13. Готовяхина Т.В. Результаты динамического наблюдения больных с односторонним парезом мышц гортани вследствие тиреоидной хирургии. Рос. оториноларингология. 2015; 1: 44-8. / Gotoviakhina T.V. Rezul'taty dinamicheskogo nabliudeniia bol'nykh s odnostoronnim parezom myshts gortani vsledstvie tireoidnoi khirurgii. Ros. otorino-laringologiia. 2015; 1: 44-8. [in Russian]
14. Степанова Ю.Е., Готовяхина Т.В., Мохотаева М.В., Махоткина Н.Н. Комплексная реабилитация пациентов с односторонним парезом гортани после хирургического вмешательства на щитовидной железе (медико-педагогические рекомендации). Рос. оториноларингология. 2014; 4: 131-7. / Stepanova Yu.E., Gotoviakhina T.V., Mokhotaeva M.V., Makhotkina N.N. Kompleksnaia reabilitatsiia patsientov s odnostoronnim parezom gortani posle khirurgicheskogo vmeshatel'stva na shchitovidnoi zheleze (mediko-pedagogicheskie rekomendatsii). Ros. otorinolaringologiia. 2014; 4: 131-7. [in Russian]
15. Янов Ю.К., Степанова Ю.Е., Юрков А.Ю. и др. Аутофлюоресцентная диагностика заболеваний гортани. Рос. оториноларингология. 2010; 4 (47): 95-9. / lanov Yu.K., Stepanova Yu.E., Yurkov A.Yu. i dr. Autofliuorestsentnaia diagnostika zabolevanii gortani. Ros. otorinolaringologiia. 2010; 4 (47): 95-9. [in Russian]
сведения об авторах
Степанова Юлия Евгеньевна - д-р мед. наук, рук. отд. патофизиологии голоса и речи ФГБУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи». E-mail: [email protected] Готовяхина Татьяна васильевна - канд. мед. наук, науч. сотр. отд. патофизиологии голоса и речи ФГБУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи». E-mail: [email protected]
