CC BY
0УДК: 616.33-002.44-072.1 DOI: 10.29039/2224-6444-2023-13-3-59-67
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ COVID-19 НА ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Штыгашева О. В.1, Агеева Е. С.2, Первова Е. Н.1, Назар О. А.1
'ФГБОУ ВО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова», 655000, проспект Ленина, 92, г. Абакан, Республика Хакасия, Россия
2Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадско-го», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Агеева Елизавета Сергеевна, д.м.н., доцент, заведующий кафедрой биологии медицинской, Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», e-mail: ageevaeliz@rambler.ru
For correspondence: Ageeva Elizaveta Sergeevna, MD, Associate Professor, Head of the Department of Medical Biology, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: ageevaeliz@rambler.ru
Information about authors:
Shtygasheva O. V., http://orcid.org/0000-0002-5522-1148 Ageeva E. S., http://orcid.org/0000-0003-3770-2965 Pervova E. N., https://orcid.org/0000-0001-5788-9646 Nazar O. A., https:// orcid.org/0000-0002-9116-6473
РЕЗЮМЕ
Нарушения механизмов гемостаза, системный воспалительный ответ у пациентов с COVID-19 и атеросклерозом при остром инфаркте миокарда оказывают значимое влияние на клиническое течение заболевания и прогноз. Цель исследования - выявить особенности клинических и лабораторных симптомов при остром инфаркте миокарда у SARS-CoV-2-позитивных и SARS-CoV-2-негативных пациентов. Материал и методы. Рассмотрели данные пациентов, перенёсших COVID-19 в период до 6 месяцев, предшествующих ОИМ (n=81) и больных ОИМ с отрицательным статусом инфицирования SARS-CoV-2 (n=131). Результаты. На фоне стандартной динамики гематологических показателей при остром инфаркте миокарда установлены особенности экспрессии специфических и неспецифических маркёров некроза миокарда, воспаления и гемостаза, обусловленные различиям по признаку SARS-CoV-2-позитивности пациентов и их полу. КФК-МВ высокого уровня (в 1,7-1,8 раза у женщин; в 2,6-1,3 раза у мужчин). Тропонин I 30нг/л и более (в 3,2-2,6 раза у женщин; в 1,8-1,6 раза у мужчин). Миоглобин высокого уровня (в 1,9-19,0 раза у женщин, в 2,7 раза у мужчин с типичным вариантом). СРБ высокого уровня у мужчин и очень высокого у женщин; NLR более 3,13; тромбоцитопения (у мужчин в 9,7 раза, у женщин в 17,5 раз); умеренный тромбоцитоз (у женщин чаще в 2 раза, чем мужчин и в 2,6 раза, чем у женщин группы контроля); укорочение ПТВ (в 4,7 раза у мужчин, в 2 раза у женщин) и удлинение ПТВ (у женщин в 6 раз, у мужчин в 2, 7раза); повышение уровня D-димера до 2-х ВГН (у мужчин). Заключение. У SARS-CoV-2-позитивных пациентов с типичным и атипичным вариантом острого инфаркта миокарда, в большинстве случаев уровень/степень повышения биологических маркёров в сыворотке крови доминировала.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, SARS-CoV-2-инфекция, маркёры острого повреждения миокарда, С-реактивный белок, NLR, показатели гемостаза.
PATHOGENETIC ACTION OF COVID-19 ON CLINICAL AND LABORATORY SYMPTOMS IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
Shtygasheva O. V.1, Ageeva E. S.2, Pervova E. N.1, Nazar O. A.1
1Khakass State University named after N.F. Katanov, Abakan, Republic of Khakassia, Russia 2Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Impairments in the hemostasis system, systemic inflammatory response in patients with COVID-19 and atherosclerosis in acute myocardial infarction have a significant impact on the clinical course of the disease and prognosis. The aim of the study was to identify the features of clinical and laboratory symptoms in patients with acute myocardial infarction SARS-CoV-2-positive and SARS-CoV-2-negative. Material and methods. We reviewed data from 81 patients with COVID-19 up to 6 months prior to AMI and in AMI patients with negative SARS-CoV-2 infection status (n=131). Results. Against the background of the standard dynamics of hematological parameters in acute myocardial infarction, the features of the expression of markers of myocardial necrosis, inflammation, and hemostasis indicators appeared due to differences in the SARS-CoV-2-positivity of patients and their sex. CK-MB high level (1.7-1.8 times in women; 2.6-1.3 times in men). Troponin I 30ng/l and more (3.2-2.6 times in women; 1.8-1.6 times in men). High level myoglobin (1.9-19.0 times in women, 2.7 times in men with a typical variant). CRP is high in men and very high in women; NLR over 3.13; thrombocytopenia (9.7 times in men, 17.5 times in women); moderate thrombocytosis (in women 2 times more often than men and 2.6 times more often than in women of the control group); shortening of the PTT (4.7 times in
men, 2 times in women) and lengthening of the PTT (in women by 6 times, in men by 2.7 times); increase in the level of D-dimer up to 2 VGN (in men). In SARS-CoV-2-positive patients with a typical and atypical variant of acute myocardial infarction, the level / degree of increase in biological markers in the blood serum is higher. Conclusion. The expression of specific and non-specific markers of myocardial necrosis, inflammation, and hemostasis parameters varied depending on the status of patients in terms of SARS-CoV-2 and their sex, in most cases, after a viral infection, the increase parameters dominated.
Key words: acute myocardial infarction, SARS-CoV-2 infection, markers of acute myocardial injury, C-reactive protein, NLR, hemostasis parameters.
Пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеют повышенный риск развития острого коронарного синдрома (ОКС) во время острых инфекций и риски внезапной сердечной смерти, как в раннем, так и в отсроченном периоде болезни [1]. Неспецифическое воспаление в ответ на SARS-CoV-2 приводит к дисфункции эндотелия и нарушениям в системе гемостаза [2]. Биологические маркёры острого повреждения миокарда коррелируют со степенью тяжести, обладают высоким потенциалом для прогнозирования исходов заболевания у пациентов с COVID-19 при остром инфаркте миокарда (ОИМ) [3]. Сердечный высокочувствительный тропонин I и креатинфосфокиназа МВ (КФК-МВ) - стигматы тяжести клинического течения ОИМ [4]. С-реактивный белок (СРБ) -независимый фактор риска ОИМ, по уровню его повышения можно судить о степени воспаления и тяжести заболевания [5]. Стратификация NLR (neutrophil-lymphocyte ratio) - соотношения нейтрофилов к лимфоцитам, в зависимости от возраста, рекомендована в качестве краткосрочного прогностического показателя тяжелого течения ОИМ: пациенты в возрасте старше 50 лет с NLR более 3,13 имеют высокий риск развития критического заболевания [6; 7]. Цель исследования - сравнительный анализ клинических и лабораторных симптомов при остром инфаркте миокарда у SARS-CoV-2-позитивных и SARS-CoV-2-негативных у пациентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Ретроспекция медицинских карт госпитального контингента пациентов ГБУЗ Республики Хакасия «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской», случайно отобранных: каждый второй от ежегодно среднего числа с ОИМ (n=427) за три года. Генеральная совокупность составила 212 пациентов (71 женщина и 141 мужчина, возраст от 38 до 91 года) с ОИМ в период с 1 февраля по 1 сентября 2021 г. По статусу инфицирования SARS-CoV-2 выделены 2 группы: SARS-CoV-2-позитивных (перенесшие COVID-19 в период до 6 месяцев, предшествующих ОИМ (n=81), средний возраст 64,0±8,2 лет) и SARS-CoV-2-негативных (пациенты ОИМ с отрицательным статусом инфицирования SARS-CoV-2 (n=131), средний возраст - 63,0±11,6 лет).
СОУГО-19 определялся методами: ПЦР (РНК SARS-CoV-2), ИФА (^ М и G к SARS-CoV-2) в 100% случаев. ОИМ подтверждался на основании 2-х и более из пяти критериев диагностики ОИМ [8]. Выделяли типичную клинику - ангинозный приступ высокой интенсивности и продолжительности, длительностью более 20 мин., в покое или после физической нагрузки, не купирующийся приёмом нитроглицерина; атипичную - эквивалент ангинозного приступа в виде одышки, слабости в сопровождении вегетативной симптоматики и смешанную.
Уровень СРБ в мг/л оценивали, как норму (0-1,5), умеренное повышение (1,6-19,0), высокий (20,0-99,0) и очень высокий (>100). Принципы ранжирования гематологических показателей воспаления; гемостаза и коагуляции; некроза миокарда представлены в таблице 1.
Статистическая обработка с помощью пакета прикладных программ Statistica 10 с применением непараметрических методов. Количественные значения представлены в виде относительных переменных (%), как частота проявления признака. Для сравнения различий между группами использовали критерий Пирсона (х2), различия считались статистически значимыми при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Типичный клинический вариант доминировал в генеральной совокупности пациентов с ОИМ (68,3 %), у мужчин (70,9 %) и женщин (63,3 %). При ангинозном приступе, КФК-МВ умеренного уровня повышения фиксировалась в 1,5 раза чаще у мужчин, чем у женщин, а высокого уровня - в 1,2 раза - у женщин. КФК-МВ высокого уровня преобладала у всех SARS-CoV-2-позитивных пациентов: у женщин в 1,7 раза выше, чем в когорте сравнения (50,0 и 28,8 %, соответственно); у мужчин в 2,6 раза выше, при аналогичном сопоставлении (49,0 и 18,6 %, соответственно).
Тропонин I менее 30 нг/л превалировал у мужчин (44,0 %) в сравнении с женщинами (26,2 %) в 1,7 раза. Тропонин I 30 нг/л и более чаще фиксировался у женщин, чем у мужчин: среди SARS-Со^2-позитивных в 1,4 раза (50,0 и 36,3 %, соответственно). Экспрессия маркёра в 3,2 раза выше у SARS-CoV-2-позитивных женщин (50,0%) чем в когорте сравнения (15,5 %), аналогично и у
Таблица 1. Диапазон гематологических показателей воспаления, гемостаза и некроза миокарда. Table 1. Range of hematological indicators of inflammation, hemostasis and myocardial necrosis.
Показатели Норма Умеренное повышение Высокий уровень Пониженный уровень
Оценка степени воспаления
Лейкоциты, 109/л 4,0 -8,9 9,0 -15,0 16,0-50,0 < 4,0
Нейтрофилы, 109/л 1,6 -6,1 Более 6,1 - < 1,5
Лимфоциты, 109/л 0,5-5,0 Более 5,0 - < 0,5
NLR < 3,1 - > 3,13 -
Оценка показателей гемостаза и коагуляции
Тромбоциты,109/л 150,0-400,0 401,0-450,0 451,0-550,0 < 150,0
Фибриноген, г/л 1,8-4,0 - > 4,0 < 1,8
ПТВ, сек 11,0-16,0 - > 16,0 < 11,0
Оценка маркёров некроза миокарда
АЛТ, ЕД/л 5-40 41-74 75-110 < 41
АСТ, ЕД/л 6-40 36-75 76-120 < 6
КФК-МВ, МЕ/л 0,5-25 26-180 > 180 < 0,5
Миоглобин, мкг/л 50-85 86-120 >120 < 50
Тропонин I, нг/л 0-0,5 < 30 > 30 -
Примечание. NLR (Neutrophil-lymphocyte ratio) - соотношение нейтрофилов к лимфоцитам; ПТВ -протромбиновое время; АЛТ - аланинтрнасфераза; АСТ - аспартаттрансфераза; КФК-МВ - креатин-фосфокиназа МВ.
мужчин (36,3 и 19,7 %, соответственно) - в 1,8 раза (табл. 2).
Миоглобин умеренного уровня повышения преобладал у мужчин в сравнении с женщинами (41,1 и 30,9 %, соответственно), а высокого уровня - у женщин (33,8 %) в сравнении с мужчинами (29,7 %). Как и в случае с другими специфическими маркёрами, рейтинг миоглобина высокого уровня среди пациентов, перенёсших СОУГО-19. превосходил данные пациентов группы сравнения: у SARS-CoV-2-позитивных женщин (50,0 %) в 1,9 раза выше, чем SARS-CoV-2-негативных (26,6 %); у SARS-CoV-2-позитивных мужчин (50,9 %) в 2,7 раза выше, чем у мужчин группы сравнения (18,6 %) (табл. 2).
Неспецифические маркёры повреждения миокарда также варьировали в зависимости от пола и статуса SARS-CoV-2 пациентов. АСТ умеренного уровня повышения в 1,3 раза чаще была у мужчин, чем у женщин в когорте SARS-CoV-2-негативных пациентов (47,6 и 37,7 %, соответственно). Высокие значения АСТ фиксировались чаще у женщин, чем у мужчин в когорте SARS-CoV-2-позитивных (42,3 и 29,0 %, соответственно). Аналогичная закономерность для АЛТ: цитолиз высокого уровня чаще был у женщин, чем у мужчин в обеих когортах пациентов (табл. 2).
ОИМ проявился атипичным вариантом почти у каждого пятого пациента (19,0 %), у 19,8 % мужчин и 17,0 % женщин. У SARS-CoV-2-позитивных пациентов с атипичной клиникой, КФК-МВ высокого уровня фиксировалась у женщин (11,5 %) в 1,8 раза чаще, чем у женщин группы контроля (6,6 %), а у мужчин в 1,3 раза, соответственно (табл. 2).
Тропонин I менее 30 нг/л превалировал у женщин в сравнении с мужчинами в два раза у SARS-CoV-2-позитивных пациентов и в 1,4 раза в группе контроля. Тропонин I 30 нг/л и более у SARS-CoV-2-позитивных был выше у мужчин, чем у женщин (16,3 и 11,5 %, соответственно). Частота Тропонина I 30 нг/л и более у SARS-Со^2-позитивных пациентов была выше, чем в группе контроля: среди женщин в 2,6 раза (11,5 0 и 4,4 %, соответственно), среди мужчин в 1,6 раза (16,3 и 10,4 %, соответственно) (табл. 2).
Миоглобин высокого уровня в 2 раза чаще определялся у женщин (19,2 %), чем у мужчин (9,0 %) в группе SARS-CoV-2-позитивных пациентов, а среди женщин в 19 раз чаще у SARS-Со^2-позитивных, чем у женщин группы контроля. Миоглобин умеренного уровня превалировал у женщин группы контроля над показателями SARS-CoV-2-позитивных пациенток (15,5 и 3,8 %, соответственно). Показатель АСТ превалиро-
Таблица 2. Экспрессия маркёров некроза миокарда в зависимости от клинического варианта заболевания, статуса инфицирования SARS-CoV-2 пациентов и пола. Table 2. Expression of markers of myocardial necrosis depending on the clinical variant of the disease, the status of infection with SARS-CoV-2 patients and gender.
Уровень повышения маркёров некроза миокарда % (n= количество случаев)
Все пациенты ОИМ (n =212) SARS-CoV-2 позитивные (n =81) SARS-CoV-2 негативные (n =131)
Муж.(141) Жен.(71) Муж.(55) Жен(26) Муж.(86) Жен.(45)
Типичный вариант: 68,3 (145), где мужчины 70,9 (100) и женщины 63,3 (45)
КФК-МВ умеренное 41,1 (58) 28,1 (20) 27,2 (15) 26,9 (7) 50,0 (43) 28,8 (13)1
высокое 30,4 (43) 36,6 (26) 49,0 (27) 50,0 (13) 18,6 (16) 28,8 (13)
ТропонинI < 30 нг/л 44,0 (62) 33,8 (24) 38,1 (21) 23,0 (6)1 47,6 (41) 40,0 (18)
> 30 нг/л 26,2 (37) 28,1 (20) 36,3 (20) 50,0 (13)1 19,7 (17) 15,5 (7)
Миогло-бин умеренное 41,1 (58) 30,9 (22) 23,6 (13) 23,0 (6) 52,3 (45) 35,5 (16)1
высокое 29,7 (42) 33,8 (24) 50,9 (28) 50,0 (13) 18,6 (16) 26,6 (12)
АСТ умеренное 39,7 (56) 38,0 (27) 27,2 (15) 34,6 (9) 47,6 (41) 37,7 (17)
высокое 31,2 (44) 26,7 (19) 29,0 (16) 42,3 (11) 20,9 (18) 17,7 (8)
АЛТ умеренное 49,6 (70) 33,8 (24)1 38,1 (21) 26,9 (7) 56,9 (49) 37,7 (17)1
высокое 21,2 (30) 29,5 (21) 36,3 (20) 46,1 (12) 11,6 (10) 20,0 (9)
Атипичный вариант: 19 (40), где мужчины 19,8 (28) и женщины 17 (12)
КФК-МВ умеренное 10,6 (15) 9,8 (7) 10,9 (6) 11,5 (3) 10,4 (9) 8,8 (4)
высокое 9,2 (13) 8,4 (6) 10,6 (6) 11,5 (3) 8,1 (7) 6,6 (3)
ТропонинI < 30 нг/л 7,1 (10) 11,2 (8) 5,5 (3) 11,5 (3) 8,1 (7) 11,1 (5)
> 30 нг/л 12,7 (18) 7,0 (5) 16,3 (9) 11,5 (3) 10,4 (9) 4,4 (2)
Миогло-бин умеренное 12,0 (17) 11,2 (8) 12,7 (7) 3,8 (1) 11,6 (10) 15,5 (7)
высокое 9,2 (13) 7,0 (5) 9,0 (5) 19,2 (5)1 9,3 (8) 0
АСТ умеренное 12,0 (17) 11,2 (8) 12,7 (7) 11,5 (3) 11,6 (10) 11,1 (5)
высокое 7,8 (11) 5,6 (4) 9,0 (5) 7,7 (2) 6,9 (6) 4,4 (2)
АЛТ умеренное 14,8 (21) 11,2 (8) 12,7 (7) 3,8 (1) 16,2 (14) 15,5 (7)
высокое 4,9 (7) 7,0 (5) 9,0 (5) 19,2 (5) 2,3 (2) 0
Смешанный вариант: 12,7 (27), где мужчины 9,2 (13) и женщины 19,7 (14)
КФК-МВ умеренное 6,4 (9) 14,0 (10) 1,8 (1) 0 9,3 (8) 22,2 (10)1
высокое 2,8 (4) 7,0 (5) 1,8 (1) 7,7 (2)1 3,4 (3) 6,6 (3)
Тропонин I < 30 нг/л 5,6 (8) 12,6 (9) 1,8 (1) 7,7 (2)1 8,1 (7) 15,5 (7)
> 30 нг/л 4,3 (6) 8,4 (6) 1,8 (1) 0 5,8 (5) 13,3 (6)
Миогло-бин умеренное 7,1 (10) 14,0 (10) 1,8 (1) 7,7 (2)1 10,4 (9) 17,7 (8)
высокое 2,1 (3) 5,6 (4) 1,8 (1) 0 2,3 (2) 8,8 (4)
АСТ умеренное 6,3 (9) 15,4 (11)1 0 0 10,4 (9) 24,4 (11)2
высокое 2,8 (4) 5,6 (4) 3,6 (2) 7,7 (2) 2,3 (2) 4,4 (2)
АЛТ умеренное 5,6 (8) 17,0 (12)1 3,6 (2) 0 7,0 (6) 26,6 (12)2
высокое 3,5 (5) 4,2 (3) 0 7,7 (2) 6,0 (5) 2,2 (1)
Примечание: 1 -уровень статистической значимости (р<0,05) между показателями у мужчин и женщин.
вал у мужчин в сравнении с женщинами. АЛТ нами, так и в сравнении с SARS-CoV-2 негатив-высокого уровня достоверно преобладал у жен- ными женщинами (табл. 2). Смешанный вариант щин после COVID-19, как в сравнении с мужчи- клиники ОИМ был редким (12,7 %), особенно у
мужчин (9,2 %), у большинства пациентов установлен умеренный уровень повышения специфических и неспецифических маркёров некроза миокарда (табл. 2).
У каждого второго пациента с ОИМ уровень маркёров воспаления был выше нормальных значений. СРБ умеренного уровня преобладал у мужчин, а высокого и очень высокого у женщин. У SARS-CoV-2 позитивных пациентов доля больных с СРБ умеренного уровня ниже, чем в группе контроля, как у мужчин (52,7 и 69,7 %, соответственно), так и у женщин (42,3 и 62,2 %, соответственно). Вместе с тем, среди SARS-Со^2 позитивных пациентов чаще, чем в группе сравнения определялся СРБ высокого уровня у мужчин (18,1 и 11,6 %, соответственно), а очень высокого уровня у женщин (7,7 и 2,2 %, соответственно) (табл. 3).
Лейкоцитоз имели 59,0 % пациентов генеральной совокупности: высокий чаще встречался у женщин, чем у мужчин (14,2 и 10,2 %), умеренный и высокий чаще у SARS-CoV-2-негативных пациентов. Увеличение доли нейтрофилов чаще отмечалось у SARS-CoV-2-позитивных женщин, чем у SARS-CoV-2-позитивных мужчин (в 2 раза 61,5 и 31,0 %) и чем у женщин группы контроля (в 1,5 раза, 42,2 %). Максимальная частота увеличения доли нейтрофилов фиксировалась у SARS-Со^2-негативных мужчин (86,0 %). Показатели лимфоцитов были в норме у большинства мужчин (92,2 %) и женщин (94,4 %). Случаи высокого лимфоцитоза преобладали среди SARS-CoV-2-позитивных больных: 7,2 % у мужчин (в контроле 2,3 %), 7,6 % - у женщин (в контроле - 2,0 %), а лимфопении у SARS-CoV-2-позитивных мужчин (5,4 %). Показатель NLR более 3,13 доминировал среди SARS-CoV-2-позитивных пациентов: 85,4 % у мужчин (в контроле - 51,1 %), 80,7 % у женщин (в контроле - 40,0 %). Умеренные и высокие значения СОЭ отмечались чаще у мужчин, чем у женщин вне зависимости от статуса пациентов по COVID-19 (табл. 3).
Тромбоцитопения чаще выявлялась у женщин (30,9 %), чем у мужчин (25,5 %), при сопоставлении показателя Со^2-позитивных пациентов с группой контроля, выявлены существенные различия среди мужчин в 9,7 раза выше (56,3 и 5,8 %, соответственно) и среди женщин - в 17,5 раз (77,0 и 4,4 %). Умеренный тромбоцитоз в два раза чаще встречался у SARS-CoV-2-позитивных женщин (23,0 %) в сравнении с SARS-CoV-2-позитивными мужчинами (11,0 %) и в 2,6 раза чаще, чем у женщин группы контроля (8,8 %) (табл. 3).
Высокий фибриноген чаще фиксируется у женщин (59,1 %), чем у мужчин (27,8 %). Однако доля SARS-CoV-2-негативных пациентов с высоким фибриногеном существенно выше, чем
SARS-CoV-2-позитивных пациентов: в 3,5 раза у женщин (66,6 и 19,2 %) и в 1,9 раза у мужчин (42,0 и 21, 8%). Укорочение ПТВ у SARS-CoV-2-позитивных пациентов при сопоставлении с группой контроля определяется чаще в 4,7 раза у мужчин (32,7 и 7,0 %) и в 2 раза у женщин (23,0 и 11,1 %). Удлинение ПТВ также превалирует у пациентов после COVID-19: у женщин (27,0 и 4,4 %), у мужчин (21,8 и 8,1 %) (табл. 3).
D-димер был исследован только у 38,0 % (п=80) пациентов с ОИМ, его увеличение чаще фиксировалось у женщин, чем у мужчин: в 1,5 раза при уровне D-димера менее 2 ВГН и в 1,8 раза при уровне D-димера более 2 ВГН. При повышении D-димера менее 2 ВГН, SARS-CoV-2-позитивных мужчин (25,4 %) было больше, чем SARS-CoV-2-позитивных женщин (3,8 %) и мужчин группы контроля (14,0 %). Максимальная частота увеличения уровня D-димера менее 2 ВГН (42,2 %) и более 2 ВГН (31,1 %) зафиксирована среди SARS-CoV-2-негативных женщин, она была выше, чем у женщин группы контроля и мужчин в двух группах (табл. 3).
ОБСУЖДЕНИЕ
Системный воспалительный ответ при COVID-19 может провоцировать развитие ОИМ и отягощать состояние пациентов [9]. Цитокино-вый шторм приводит к повреждению и апоптозу кардиомиоцитов [10; 11]. Активность воспаления в патогенезе ОИМ имеет прогностическую ценность [3]. Показана релевантность лейкоцитоза в течение первых 30 дней и 6 месяцев в качестве фактора риска смерти от ОИМ. Инвазия лейкоцитов в клетки эндотелия инициирует патофизиологические реакции [12; 13], вызывающие восприимчивость атеросклеротических бляшек к разрыву [3; 4; 14; 15]. Существенным негативным вкладом в ухудшение состояния пациента является может быть воздействие COVID-19 на повреждение Т-лимфоцитов и высокая частота лимфопении [7]. Отношение нейтрофилов к лимфоцитам идентифицировано как независимый фактор риска развития критических заболеваний у таких пациентов [16].
Сильным независимым предиктором тяжести заболевания и повышения смертности у пациентов с COVID-19 является высокий уровень тро-понинов [17]. Зафиксирован более высокий уровень смертности (51,2%), чем у пациентов с нормальным уровнем тропонина I и без повреждения миокарда (4,5%) [18]. В ряде работ показано прогностическое значение КФК-МВ при COVID-19, уровни фермента были значительно выше у пациентов с более тяжелым течением COVID-19 и у летальных пациентов, также они чаще имели ОИМ [19; 20; 21].
Таблица 3. Экспрессия маркёров воспаления и показатели гемостаза при остром инфаркте миокарда в зависимости от статуса инфицирования SARS-CoV-2 пациентов и пола. Table 3. Expression of inflammation markers and hemostasis parameters in acute myocardial infarction depending on the infection status of SARS-CoV-2 patients and gender.
Уровень повышения маркёров некроза миокарда % (n= количество случаев)
Все пациенты ОИМ (n =212) SARS-CoV-2 позитивные (n =81) SARS-CoV-2 негативные (n =131)
Муж.(141) Жен.(71) Муж.(55) Жен(26) Муж.(86) Жен.(45)
Маркёры воспаления
СРБ нормальный 21,2 (30) 19,7 (14) 25,4 (14) 30,7 (8) 18,6 (16) 13,3 (6)
умеренный 63,1 (89) 54,9 (39) 52,7 (29) 42,3 (11) 69,7 (60) 62,2 (28)
высокий 14,2 (20) 21,1 (15) 18,1 (10) 19,2 (5) 11,6 (10) 22,2 (10)
оч. высокий 1,5 (2) 4,3 (3) 3,6 (2) 7,7 (2) 0 2,2 (1)
Лейкоциты нормальный 40,4 (57) 36,6 (26) 45,4 (25) 50,0 (13) 37,2 (32) 28,8 (13)
умеренный 48,9 (69) 47,8 (34) 43,6 (24) 42,3 (11) 52,3 (45) 51,1 (23)
высокий 10,0 (14) 14,2 (10) 9,0 (5) 7,7 (2) 10,4 (9) 17,7 (8)
низкий 0,7 (1) 1,4 (1) 1,8 (1) 0 0 2,2 (1)
Нейтрофилы нормальный 36,8 (50) 50,7 (36) 1 69,0 (38) 38,4 (10) 1 46,1 (12) 57,7 (26)
высокий 64,5 (91) 49,2 (35) 1 31,0 (17) 61,5 (16) 1 86,0 (74) 42,2 (19)
Лимфоциты нормальный 92,2 (130) 94,4 (67) 87,2 (48) 88,4 (23) 95,3 (82) 98,0 (44)
высокий 4,2 (6) 4,2 (3) 7,2 (4) 7,6 (2) 2,3 (2) 2,0 (1)
низкий 3,6 (5) 1,4 (1) 5,4 (3) 3,8 (1) 2,3 (2) 0
СОЭ нормальный 16,3 (23) 32,4 (23) 1 27,2 (15) 50,0 (13) 1 9,3 (8) 22,2 (10) 1
умеренный 54,6 (77) 46,5 (33) 36,3 (20) 35,0 (9) 66,2 (57) 53,3 (24)
высокий 29,1 (41) 21,1 (15) 36,3 (20) 15,3 (4) 1 24,5 (21) 24,4 (11)
NLR <3,13 35,5 (50) 36,9 (32) 14,5 (8) 19,2 (5) 48,8 (42) 60,0 (27) 1
>3,13 64,5 (91) 63,4 (39) 85,4 (47) 80,7 (21) 51,1 (44) 40,0 (18) 1
Показатели гемостаза
Тромбоциты низкий 25,5 (36) 30,9 (22) 56,3 (31) 77,0 (20) 1 5,8 (5) 4,4 (2)
нормальный 61,7 (87) 46,4 (33) 1 25,4 (14) 0 84,8 (73) 73,3 (33)
умеренный 8,5 (12) 14,0 (10) 11,0 (6) 23,0 (6) 1 7,0 (6) 8,8 (4) 2
высокий 4,2 (6) 8,4 (6) 7,2 (4) 0 2,3 (2) 13,3 (6)
Фибриноген нормальный 58,1 (82) 40,8 (29) 1 78,1 (43) 77,0 (20) 46,5 (40) 33,3 (15) 1
высокий 27,8 (59) 59,1 (42) 1 21,8 (12) 19,2 (5) 42,0 (36) 66,6 (30) 1
ПТВ нормальный 69,5 (98) 71,8 (51) 45,4 (25) 50,0 (13) 84,8 (73) 84,4 (38)
низкий 17,0 (24) 15,4 (11) 32,7 (18) 23,0 (6) 7,0 (6) 11,1 (5)
высокий 13,4 (19) 12,6 (9) 21,8 (12) 27,0 (7) 8,1 (7) 4,4 (2)
D-димер < 2 ВГН 18,4 (26) 28,2 (20) 25,4 (14) 3,8 (1) 1 14,0 (12) 42,2 (19) 1
> 2 ВГН 12,7 (18) 22,5 (16) 7,2 (4) 7,6 (2) 16,2 (14) 31,1 (14) 1
Примечание: 1 -уровень статистической значимости (р<0,05) между показателями у мужчин и женщин.
Аномальные параметры свертывания крови при COVID-19 предполагают худший сценарий заболевания [3; 22]. Среди возможных механизмов обсуждается дисфункция эндотелия, вызванная воспалением и переходом системы гемостаза
в протромботическое состояние [23], поражаются не только артерии и вены, но и система микроциркуляции. Последствиями эндотелиита могут быть генерализованный спазм сосудов, патологический ангиогенез и тромбозы на всех уров-
нях [15]. SARS-CoV-2 приводит к активации и агрегации тромбоцитов. Снижение тромбоцитов в крови часто наблюдаются у пациентов со злокачественным течением COVID-19 [2], в таких случаях заболевание сопряжено с госпитальной смертью и ОИМ [21]. У умерших пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 фиксировался избыток фибриногена. Степень повышения D-димера ассоциирована с острым повреждением миокарда и коррелирует с риском смерти [3; 4; 24]. Увеличение ПТВ также связано с ОИМ [25] и часто выявлялось у пациентов с COVID-19 [3; 21]. Роль вирусной инфекции в активации воспаления и усилении потенциала факторов риска, ведущих к острому повреждению миокарда вследствие ишемии, в нашем исследовании получила подтверждение.
ОИМ типично манифестировал у 68,3 % пациентов (у 70,9 % мужчин, у 63,3 % женщин); атипичный вариант встречался у каждого пятого (19,0 %, чаще у мужчин - 19,8 %), смешанный вариант был редким (12,7 %), у женщин проявлялся более часто - 19,7 %.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Экспрессия специфических и неспецифических маркёров некроза миокарда, воспаления и показателей гемостаза варьировала в зависимости от статуса пациентов по SARS-CoV-2 и их полу. В большинстве случаев после вирусной инфекции у пациентов с типичным и атипичным вариантом ОИМ уровень/степень повышения биологических маркёров в сыворотке крови доминировали. У SARS-CoV-2-негативных пациентов преобладал умеренный и высокий лейкоцитоз, высокий фибриноген (в 3,5 раза у женщин, в 1,9 раза у мужчин); фиксировалась максимальная частота увеличения уровня D-димера среди женщин.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Конради А. О., Виллевальде С. В., Дупляков Д. В., Козленок А. В., Мельник О. В. Открытое наблюдательное многоцентровое исследование (регистр) больных, перенесших новую корона-вирусную инфекцию (COVID-19) с поражением сердечно-сосудистой системы или на фоне тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы: обоснование, дизайн, значение для клинической практики. Российский кардиологический журнал. 2021;26(1):4287. doi:10.15829/1560-4071-2021-4287.
2. Макацария А. Д., Слуханчук Е. В., Бицадзе В. О., Хизроева Д. Х., Третьякова М. В. COVID-19,
нарушения гемостаза и риск тромботических осложнений. Вестник РАМН. 2020;75(4):306-317. doi:10.15690/vramn1368.
3. Гумеров Р. М., Гареева Д. Ф., Давтян П. А., Рахимова Р. Ф., Мусин Т. И. Предикторные сывороточные биомаркеры поражения сердечнососудистой системы при COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2021;26(S2):4456. doi:10.15829/1560-4071-2021-4456.
4. Чаулин А. М., Дупляков Д. В. Биомаркеры острого инфаркта миокарда: диагностическая и прогностическая ценность. Часть 1. Клиническая практика. 2020;11(3):75-84.
5. Абдрахманова А. И., Амиров Н. Б., Цибуль-кин Н. А. С-реактивный белок при остром коронарном синдроме (обзор литературы). Лечебное дело. 2020;4:83-85.
6. Liu J., Liu Y., Xiang P., Pu L., Xiong Ch. Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts critical illness patients with 2019 coronavirus disease in the early stage. Transl. Med. 2020;18:1-12. doi:10.1186/ s12967-020-02374-0.
7. Lasbleiz A., Gaborit B., Soghomonian A., Bartoli A. COVID-19 and Obesity: Role of Ectopic Visceral and Epicardial Adipose Tissues in Myocardial Injury. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:1-9. doi:10.3389/fendo.2021.72696.
8. Абугов С. А., Алекян Б. Г., Архипов М. В., Барбараш О. Л., Бойцов С. А. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4103. doi:10.15829/1560-4071-2020-4103.
9. Штыгашева О. В., Агеева Е. С., Пузако-ва З. Ю., Пронькина К. В. Клиническая и ла-бораторно-рентгенологическая манифестация COVID-19 среди пациентов Республики Хакасия в 2020 году. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2022;12(3):63-71. doi:10.29039/2224-6444-2022-12-3-63-71.
10. Никитина Е. А., Мелетев И. С., Соловьев О. В., Чичерина Е. Н. Прогнозирование риска неблагоприятных сердечнососудистых событий в отдаленном периоде после эпизода острого коронарного синдрома на фоне сахарного диабета 2 типа. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(3):2357. Cardiovascular therapy and prevention. 2020;19(3):2357. (In Russ.). doi:10.15829/1728-8800-2020-2357.
11. Петриков С. С., Иванников А. А., Василь-ченко М. К., Эсауленко А. Н., Алиджанова Х. Г. COVID-19 и сердечно-сосудистая система. Часть 1. Патофизиология, патоморфология, осложнения, долгосрочный прогноз. Журнал им.
Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2021;10(1): 14-26. doi:10.23934/2223-9022-2021-10-1-14-26.
12. Verdecchia P., Cavallini C., Spanevello A., Angeli F. The Pivotal Link Between ACE2 Deficiency and SARS-CoV-2 Infection. Eur. J. Internal Med. 2020;76:14-20. doi:10.1016/j.ejim.2020.04.037
13. de Andrade S. A., de Souza D. A., Torres A. L., de Lima C. F. G., Ebram M. C. Pathophysiology of COVID-19: Critical Role of Hemostasis. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:896972. doi:10.3389/ fcimb.2022.896972.
14. Canto J., Kiefe C. I., Rogers W. J., Peterson E. D., Frederick P. D. Number of Coronary Heart Disease Risk Factors and Mortality in Patients With First Myocardial Infarction. JAMA. 2019;306(19):2120-2127. doi:10.1001/jama.2011.1654.
15. Harrison S. L., Buckley B. J. R., Rivera-Caravaca J. M., Zhang J., Lip G. Y. H. Cardiovascular risk factors, cardiovascular disease, and COVID-19: an umbrella review of systematic reviews. Eur. Heart J. Qual. Care Clin. Outcomes. 2021;7(4):330-339. doi:10.1093/ehjqcco/qcab029.
16. Чащин М. Г., Горшков А. Ю., Драпкина О. М. Острый коронарный синдром у пациентов с COVID-19. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(5):2806. doi:10.15829/1728-8800-2021-2806.
17. Хамитова А. Ф., Лакман И. А., Ахметва-леев Р. Р., Тулбаев Э. Л., Гареева Д. Ф. Многофакторная прогностическая модель у пациентов с инфарктом миокарда в отдаленном периоде на основе современных биомаркеров. Кардиология. 2020;60(3):14-20. doi:10.18087/cardio.2020.3. 2593.
18. Saeed М., Faisal A. Differences in Clinical Nature and Outcome Among Young Patients Suffering from an Acute Coronary Syndrome. J. Blood Med. 2021;12:1011-1017. doi:10.2147/JBM. S336050.
19. Song C., Fu R., Dou K., Yang J., Xu H. Association between smoking and in-hospital mortality in patients with acute myocardial infarction: results from a prospective, multicentre, observational study in China. BMJ Open. 2019; 9(8): 1-7. doi:10.1136/bmjopen-2019-030252.
20. Шляхто Е. В., Конради А. О., Арутюнов Г. П., Арутюнов А. Г., Баутин А. Е. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3801. doi:10.15829/1560-4071-2020-3-3801.
21. Wang J, Li L., Ma N., Zhang X. Clinical investigation of acute myocardial infarction according to age subsets. Exp. Ther. Med. 2020;20(5):120. doi:10.3892/etm.2020.9248.
22. Lin J., Yan H., Chen H., He C., Lin C. [et al.]. COVID-19 and Coagulation Dysfunction in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Med. Virol. 2021;93 (2):934-944. doi:10.1002/jmv.26346.
23. Magadum A., Kishore R. Cardiovascular Manifestations of COVID-19 Infection. Cells. 2020;9(11):2508. doi:10.3390/cells9112508
24. Rodriguez-Ramos M. Effect of COVID-19 Pandemic on Performance Measures in Acute Myocardial Infarction. Kardiologiia. 2020;61(3):52-56.
25. Zou F., Qian Z., Wang Y., Zhao Y., Bai J. Cardiac injury and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. CJC Open. 2020;2(5):386-394. doi:10.1016/j.cjco.2020.06.010.
REFERENCES
1. Konradi A. O., Villevalde S. V., Duplyakov D. V., Kozlyonok A. V., Melnik O. V. An open observational multicenter study (register) of patients who underwent a new coronavirus infection (COVID-19) with a lesion of the cardiovascular system or against the background of severe pathology of the car-diovascular system: justification, design, significance for clinical practice. Rus-sian Journal of Cardiology. 2021;26(1):4287 (In Russ.). doi:10.15829/1560-4071-2021-4287.
2. Makatsaria A. D., Slukhanchuk E. V., Bitsadze V. O., Khizroeva J. K., Tretyakova M. V. COVID-19, haemostasis disorders and the risk of thrombotic complications. Bulletin of RAMN. 2020;75(4):306-317 (In Russ.). doi:10.15690/vramn1368.
3. Gumerov R. M., Gareeva D. F., Davtyan P. A., Rakhimova R. F., Musin T. I. Predictor serum biomarkers of cardiovascular disease in COVID-19. Russian journal of cardiology. 2021;26(S2):445 (In Russ.). doi:10.15829/1560-4071-2021-4456.
4. Chaulin A. M., Duplyakov D. V. Biomarkers of acute myocardial infarction: diagnostic and prognostic value. Part 1. Clinical practice. 2020;11(3):75-84. (In Russ.). doi:10.17816/ clinpract34284.
5. Abdrakhmanova A. I., Amirov N. B., Tsibulkin N. A. C-reactive protein in acute coronary syndrome (literature review). General Medicine. 2020;4:83-85. (In Russ.). doi:10.24412/2071-5315-2020-12277.
6. Liu J., Liu Y., Xiang P., Pu L., Xiong Ch. Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts critical illness patients with 2019 coronavirus disease in the early stage. Transl. Med. 2020;18:1-12. doi:10.1186/ s12967-020-02374-0.
7. Lasbleiz A., Gaborit B., Soghomonian A., Bartoli A. COVID-19 and Obesity: Role of Ectopic Visceral and Epicardial Adipose Tissues in Myocardial Injury. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:1-9. doi:10.3389/fendo.2021.72696.
8. Abugov S. A., Alekyan B. G., Arkhipov M. V., Barbarash O. L., Boytsov S. A. Acute myocardial infarction with elevation of the ST segment of the electrocardiogram. Clinical guidelines 2020. Russian Society of Cardiology, Association of Cardiovascular Surgeons of Russia. Russian journal of cardiology. 2020;25(11):4103. (In Russ.). doi:10.15829/1560-4071-2020-4103.
9. Shtygasheva O. V., Ageeva E. S., Puzakova Z. Yu., Pronkina K. V. Clinical and laboratory-radiological manifestation of COVID-19 among patients of the Republic of Khakassia in 2020. Crimean Journal of Experimental and Clinical Medicine. (In Russ.). doi:10.29039/2224-6444-2022-12-3-63-71.
10. Nikitina E. A., Meletev I. S., Soloviev O. V., Chicherina E. N. Predicting the risk of adverse cardiovascular events in the long-term period after an episode of acute coronary syndrome on the background of type 2 diabetes mellitus. Cardiovascular therapy and prevention. 2020;19(3):2357. (In Russ.). doi:10.15829/1728-8800-2020-2357.
11. Petrikov S. S., Ivannikov A. A., Vasilchenko M. K., Esaulenko A. N., Alidzhanova H. G. COVID-19 and the cardiovascular system. Part 1. Pathophysiology, pathomorphology, complications, long-term prognosis. N.V. Sklifosovsky Journal Emergency Medical care. 2021;10(1):14-26. (In Russ.). doi:10.23934/2223-9022-2021-10-1-14-26.
12. Verdecchia P., Cavallini C., Spanevello A., Angeli F. The Pivotal Link Between ACE2 Deficiency and SARS-CoV-2 Infection. Eur. J. Internal Med. 2020;76:14-20. doi:10.1016/j.ejim.2020.04.037.
13. de Andrade S. A., de Souza D. A., Torres A. L., de Lima C. F. G., Ebram M. C. [et al.]. Pathophysiology of COVID-19: Critical Role of Hemostasis. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:896972. doi:10.3389/fcimb.2022.896972.
14. Canto J., Kiefe C. I., Rogers W. J., Peterson E. D., Frederick P. D. [et al.]. Number of Coronary Heart Disease Risk Factors and Mortality in Patients With First Myocardial Infarction. JAMA. 2019;306(19):2120-2127. doi:10.1001/ jama.2011.1654.
15. Harrison S. L., Buckley B. J. R., Rivera-Caravaca J. M., Zhang J., Lip G. Y. H. Cardiovascular risk factors, cardiovascular disease, and COVID-19: an umbrella review of systematic reviews. Eur. Heart J. Qual. Care Clin. Outcomes. 2021;7(4):330-339. doi:10.1093/ehjqcco/qcab029.
16. Chashchin M. G., Gorshkov A. Yu., Drapkina O. M. Acute coronary syndrome in patients with COVID-19. Cardiovascular therapy and prevention. 2021;20(5):2806. (In Russ.). doi:10.15829/1728-8800-2021-2806.
17. Khamitova A. F., Lakman I. A., Akhmetvaleev R. R., Tulbaev E. L., Gareeva D. F. Multivariate prognostic model in patients with myocardial infarction in the long term based on modern biomarkers. Cardiology. 2020;60(3):14-20. (In Russ.). doi:10.18087/cardio.2020.3.2593.
18. Saeed M., Faisal A. Differences in Clinical Nature and Outcome Among Young Patients Suffering from an Acute Coronary Syndrome. J. Blood Med. 2021;12:1011-1017. doi:10.2147/JBM. S336050.
19. Song C., Fu R., Dou K., Yang J., Xu H. Association between smoking and in-hospital mortality in patients with acute myocardial infarction: results from a prospective, multicentre, observational study in China. BMJ Open. 2019; 9(8):1-7. doi:10.1136/bmjopen-2019-030252.
20. Shlyakho E. V., Konradi A. O., Arutyunov G. P., Arutyunov A. G., Bautin A. E. Myocardial infarction in patients with COVID-19. Guidelines for the diagnosis and treatment of circulatory system diseases in the context of the COVID-19 pandemic. Russian journal of cardiology. 2020;25(3):3801. (In Russ.). doi:10.15829/1560-4071-2020-3-3801.
21. Wang J, Li L., Ma N., Zhang X. Clinical investigation of acute myocardial infarction according to age subsets. Exp. Ther. Med. 2020;20(5):120. doi:10.3892/etm.2020.9248.
22. Lin J., Yan H., Chen H., He C., Lin C. [et al.]. COVID-19 and Coagulation Dysfunction in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Med. Virol. 2021;93 (2):934-944. doi:10.1002/jmv.26346.
23. Magadum A., Kishore R. Cardiovascular Manifestations of COVID-19 Infection. Cells. 2020;9(11):2508. doi:10.3390/cells9112508.
24. Rodriguez-Ramos M. Effect of COVID-19 Pandemic on Performance Measures in Acute Myocardial Infarction. Kardiologiia. 2020;61(3):52-56.
25. Zou F., Qian Z., Wang Y., Zhao Y., Bai J. Cardiac injury and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. CJC Open. 2020;2(5):386-394. doi:10.1016/j.cjco.2020.06.010.
