CC BY
46
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
УДК 616-008.9-06-092
© Л.В. Лисьих, А.А. Панов, Н.В. Горбунов, 2013
Л.В. Лисьих1, А.А. Панов2, Н.В. Горбунов1 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
1ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 5», г. Астрахань 2ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России
Частота метаболического синдрома в индустриально развитых странах растет. В большинстве случаев развитие заболевания обусловлено снижением уровня физической активности, потреблением высококалорийной пищи, что приводит к комплексу метаболических, гормональных и клинических нарушений в организме, являющихся факторами риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии. В этой связи знание патогенеза метаболического синдрома, создание и внедрение комплексных программ диагностики, включающих в себя применение своевременных и эффективных методов лечения, чрезвычайно актуально и позволит улучшить качество жизни и повысить эффективность проводимой терапии.
Ключевые слова: метаболический синдром, патогенез.
L.V. Lisyikh, A.A. Panov, N.V. Gorbunov THE PATHOGENETIC BASIS OF METABOLIC SYNDROME
The frequency of metabolic syndrome in the industrialized countries is growing. In most cases of the disease caused by the decline in the level of physical activity, consumption of energy-dense food which lead to the complex metabolic, hormonal and clinical disorders in the organism which are risk factors for the development and progression of cardiovascular pathology. In this regard the knowledge of the pathogenesis of the metabolic syndrome, and the creation and implementation of complex programs of diagnostics including the application of proper and effective methods of treatment is extremely relevant and will improve the quality of life and increase the efficiency of the therapy.
Key words: metabolic syndrome, pathogenesis.
Сегодня хронические, социально обусловленные сердечно-сосудистые заболевания в экономически развитых странах мира занимают лидирующие позиции по утрате трудоспособности, инва-лидизации и смертности, представляют собой серьезную проблему [6, 7].
Основной причиной глобального кардиометаболического риска является метаболический синдром. Метаболический синдром (МС) - одна из наиболее актуальных проблем современной медицины, связанная с ведением нездорового образа жизни. В индустриальных странах среди населения старше 30 лет распространенность данного синдрома составляет, по данным различных авторов, 20-40 % [7].
Известно, что развитие абдоминального ожирения приводит к возникновению артериальной гипертензии, инсулинорезистентности, дислипидемии и сахарного диабета 2 типа, то есть к формированию кластера факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [3, 6]. Вместе с тем, роль многочисленных факторов, которые участвуют в возникновении и прогрессировании метаболического синдрома, не вполне идентифицирована.
Как следствие образа жизни (гиподинамия) и избыточное питание приводят к переполнению липидами (триглицеридами) жировой ткани и снижению числа рецепторов инсулина в качестве защитной реакции клетки, вследствие чего возникает инсулинорезистентность (ИР), дислипопротеиде-мия и гипергликемия с отложением липидов в стенке артерий. Что, в свою очередь, вызывает развитие реакций иммунологической защиты в самой сосудистой стенке. Этим объясняется формирование пенистых клеток и морфологическое сходство процесса атероматоза с картиной асептического воспаления. Таким образом, формируется «порочный круг», имеющий своим следствием развитие атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС). По данным литературы, среди больных с МС смертность от ИБС в 2-3 раза выше, чем в общей популяции [2, 4, 6].
В условиях ИР происходит снижение утилизации глюкозы периферическими тканями, повышается продукция глюкозы, что способствует развитию гипергликемии. Постоянная стимуляция
Ь-клеток в сочетании с вероятными генетическими нарушениями и воздействием повышенной концентрации свободных жирных кислот (СЖК) способствуют прогрессирующему нарушению секреции инсулина. С течением времени развивается сахарный диабет (СД) 2 типа [2, 3, 9].
Инсулин является прямым вазодилатирующим агентом. Инсулининдуцируемая вазодилатация является полностью NO-зависимой. Определенный вклад в генез МС вносит дисфункция эндотелия сосудов. Одним из основных биохимических маркеров дисфункции эндотелия является дефицит оксида азота (N0). К дефициту N0 приводит образование избыточного количества свободных радикалов и деградация брадикинина [1, 4, 5, 6].
В норме инсулин подавляет стимулирующий эффект гипергликемии на экспрессию гена ангио-тензиногена (АТ) в клетках проксимальных канальцев почек и препятствует увеличению секреции АТ.
При ИР подавление инсулином глюкозо-стимулируемой экспрессии гена АТ в клетках проксимальных канальцев почек не происходит, экспрессия гена растормаживается, секреция АТ усиливается. Это вызывает снижение почечного кровотока и приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), повышению содержания внутриклеточного № и Са, что, в свою очередь, ведет к гиперволемии, увеличению объема циркулирующей крови, перераспределению кровотока преимущественно в кардиопульмональную область и повышению артериального давления (АД) [1, 2, 4].
Гиподинамия и избыточное потребление жира ведут к ожирению. Ожирение в области живота является ведущим признаком МС. Гиподинамия сопровождается снижением транслокации транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-4) в мышечных клетках, а избыточное потребление животных жиров приводит к структурным изменениям фосфолипидов мембран клеток и нарушению экспрессии генов, контролирующих проведение инсулинового сигнала внутрь клетки, что сопровождается избыточным отложением липидов в мышцах [3, 5, 6].
Итенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к выделению большого количества свободных жирных кислот (СЖК), преимущественно в портальную циркуляцию и печень. В печени СЖК препятствуют связыванию инсулина гепатоцитами, обусловливая развитие ИР на уровне печени, снижение экстракции инсулина печенью и развитие системной гиперинсулинемии (ГИ) [5, 9, 10].
В свою очередь, ГИ через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов усиливает периферическую ИР. СЖК также подавляют тормозящее действие инсулина на глюконеогенез, способствуя увеличению продукции глюкозы печенью. В мышечной ткани СЖК, конкурируя с субстратом в цикле глюкоза-жирные кислоты, они препятствуют утилизации глюкозы миоцитами, что также способствует развитию гипергликемии и ГИ [7, 8, 9].
Как показали исследования последних лет, жировая ткань обладает ауто-, пара - и эндокринной функцией и секретирует большое количество веществ, обладающих различными биологическими эффектами, которые могут вызывать развитие сопутствующих ожирению осложнений [6, 7, 8].
Наиболее изученными на сегодняшний день является фактор некроза опухоли-а (ФНО-а) и лептин. Многие исследователи рассматривают ФНО-а как медиатор ИР при ожирении [7, 8]. ФНО-а снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора и фосфолирирование тирозина субстрата инсулинового рецептора, а также тормозит экспрессию внутриклеточных переносчиков глюкозы ГЛЮТ-4 в мышечной и жировой ткани.
Лептин, секретируемый преимущественно адипоцитами, осуществляет свое действие на уровне гипоталамуса, регулируя пищевое поведение и активность симпатической нервной системы. Многими исследователями показано, что в печени он может тормозить действие инсулина путем влияния на активность фермента, ограничивающего скорость глюконеогенеза. В жировой ткани лептин может подавлять стимулированный инсулином транспорт глюкозы (аутокринное действие) [6, 8, 9].
В условиях ИР при абдоминально-висцеральном ожирении вследствие изменения активности липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы замедляется распад липопротеидов, богатых триглицеридами, сопровождающийся повышением концентрации в крови липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и снижением липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Избыточное поступление СЖК в печень ведет к усилению синтеза триглицеридов и секреции ЛПОНП и алипопро-теина В, а также увеличению общего холестерина. Данные нарушения способствуют раннему развитию ИБС [3].
Нарушения со стороны свертывающей системы крови при МС характеризуются повышением уровня фибриногена и содержания уровня ингибиторов фибринолиза - фактора VII и ингибитора активатора плазминогена 1 (ПАИ-1). Высокий уровень ПАИ-1, секретируемого преимущественно вис-
церальной жировой тканью, как свидетельствуют исследования, является независимым предиктором инфаркта миокарда [4, 6, 10].
В настоящее время большое внимание уделяется изучению молекулярно-генетических основ развития МС. Ведется поиск генов предрасположенности к метаболическим нарушениям. Имеются данные, свидетельствующие о связи МС с полиморфными вариантами некоторых генов, продукты экспрессии которых играют важную роль в адипогенезе, регуляции углеводного и липидного обменов. К ним относятся: гены адипонектина, лептина, резистина, алипротеина А1, параоксоназы 1 и другие [7].
Метаболический синдром, будучи генетически детерминированным, может изменять обмен веществ или подключаться к уже имеющимся метаболическим нарушениям. В результате запускаются саморазгоняющиеся механизмы повреждения, и в этом опасность МС [6, 7].
Исходя из этого, исследования возможных причин и механизмов развития МС, изучение особенностей индивидуальных, генетических и метаболических профилей пациентов для раннего выявления, своевременного лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний являются актуальной проблемой в науке и современной медицине.
Список литературы
1. Агеев, Ф. Т. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессировании сердечнососудистых заболеваний / Ф. Т. Агеев. // Сердечная недостаточность. - 2003. - Т. 4, № 1. - С. 22-25.
2. Маколкин, В. И. Необходимость гликемического контроля при лечении метаболического синдрома / В. И. Маколкин // Consilium medicum. - 2007. - Т. 9, № 5. - С. 58-62.
3. Мамедов, М. Н. Диагностика и лечение метаболического синдрома / М. Н. Мамедов // Кардиология. - 2005. - № 4. - С. 77.
4. Мамедов, М. Н. Особенности структурно-функциональных изменений миокарда и гемоди-намических нарушений у больных с метаболическим синдромом / М. Н. Мамедов, Н. В. Горбунов, Н. В. Киселева и др. // Кардиология. - 2005. - Т. 45. - С. 34-40.
5. Новгородцева, К. П. Роль свободных и эстерифицированных жирных кислот при формировании метаболического синдрома / К. П. Новгородцева, Ю. К. Караман, М. В. Антонюк и др. // Клиническая медицина. - 2009. - № 5. - С. 33-37.
6. Чазова, И. Е. Метаболический синдром / И. Е. Чазова, В. Б. Мычка. - М. : Медиа Медика, 2004. - 168 с.
7. Шальнова, С. А. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР/ С. А. Шальнова, А. Д. Деев // Обзоры клинической кардиологии. - 2006. - № 5. - С. 58-63.
8. Alberti, K. G. The metabolic syndrome - a new worldwide definition / K. G. Alberti, P. Z. Zimmet, J. Е. Shaw // Lancet. - 2005. - Vol. 366, № 9491. - Р. 1059-1062.
9. Boden, G. Lipids and glucose in type 2 diabetes : what is the cause and effect? / G. Boden, M. Laakso // Diabetes Care. - 2004. - Vol. 27, № 9. - Р. 2253-2259.
10. Cameron A. J. The metabolic syndrome: prevalence in worldwide populations. / A. J. Cameron, J. E. Shaw, P. Z. Zimmet // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. - 2004. - Vol. 33, № 2. - Р. 351-375.
Лисьих Людмила Васильевна, заведующая отделением функциональной диагностики, ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 5», Россия, 414042, г. Астрахань, проспект Бумажников, д. 12-а, тел.: (8512) 57-10-63, e-mail: [email protected].
Панов Анатолий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet. ru
Горбунов Николай Васильевич, главный врач, ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 5», Россия, 414042, г. Астрахань, проспект Бумажников, д. 12-а, тел.: (8512) 59-40-01, e-mail: [email protected].
